Cirrose e Encefalite Hepática

Question 1

Conceito

Answer 1

• Lesão hepática resultante de
  diversos mecanismos de
  necroinflamação e fibrogênese
  caracterizada por transformação
  nodular do parênquima hepático
  resultando em hipertensão portal
  e insuficiência hepática.
  1
• Estágio terminal de qualquer
  hepatopatia crônica

Question 2

Fisiopatologia

Answer 2

Question 3

Cirrose

Compensada X Descompensada

Answer 3

Compensada
-Recente: F4>12,5kPa, HVPG 6-10mmHg, VE-, Child A5 Meld<10

-Tardia: HVPG > 10mmHg, VE+, plaquetas < 100.000, Albulmina < 3,5 e Child A6 ou B7

Descompensada
-Child > B7, Meld >15 e lista Tx

Hepatopata crônica -> Cirrose compensada -> Descompensada -> óbito

Question 4

Cirrose

Suspeita

Answer 4

• Adinamia, fadiga, anorexia, emagrecimento
• Dispepsia e dor abdominal
• Icterícia, colúria e acolia
• Ascite e edema membros inferiores
• Hemorragia (gengival, nasal, hematêmese,
  melena, cutânea)
• Redução libido, impotência
• Antecedentes: etilismo, drogadição, hepatite, icterícia, medicamentos, hereditariedade
• Estigmas de hepatopatia crônica (eritema palmar,
  spiders, hipotrofia muscular)
• Lobo hepático esquerdo palpável
• Esplenomegalia
• Redução volumétrica do fígado
• Sinais de descompensação (icterícia, ascite, flapping)

Hepatopata crônica -> Cirrose compensada -> Descompensada -> óbito

Question 5

Diagnóstico

Answer 5

• Histológico (Não necessário para lista de transplante) -> Biópsia padrão ouro
• Usar métodos não invasivos antes da biópsia
• Investigação laboratorial:
  -Insuf Hepática: Albulmina < 2,8, TTPA(INR > 1,3), Bilirrubina > 1,5
  -Hipertensão portal: Plaqueta <150.000
  -Elevação persistente de TGO e TGP e AST:ALT >1

Question 6

Diagnóstico

Investigação Laboratorial

Answer 6

• Sorologia viral (HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBs,Anti-HCV)
• Auto-anticorpos (FAN, anticorpo anti-músculo liso,
  anticorpo anti-mitocôndria)
• Ferro sérico, ferritina, saturação da transferrina
• Ceruloplasmina, cobre urinário
• α1 antitripsina

Question 7

Avaliação Funcional

Child-Pugh

Answer 7

Meld: 3,8 x Bb + 11,2 (logINR) + 9,6(log Cr) + 6,4

Question 8

Diagnóstico

Métodos de Imagem

Answer 8

-US / TC/ RNM -> Não adequados para estágios iniciais
- Fígado nodular
- Esplenomegalia
- Circulação colateral
- Ascite
-> Elastografia -> Bom exame, pode ainda sugerir varizes de esôfago, realizar antes da biópsia

Investigar doença de wilson: Ceruloplasmina e cobre U

Question 9

Tratamento

Answer 9

• Dieta - restrição calórica e de carboidrato - 4 a 5 refeições por dia (lanche noturno)

Doença Hepática Alcoólica Abstinência
Hepatite B Entecavir, Tenofovir
Hepatite C DAA
Hepatite Auto-Imune Prednisona, Azatioprina
Hemocromatose Flebotomia
Doença de Wilson Penicilamina
Colangite Biliar Primária Ácido Ursodesoxicólico

Question 10

Encefalopatia Hepática

Conceito

Answer 10

Disfunção cerebral em pacientes com
insuficiência hepática e/ou shunt porto-sistêmico
com ampla manifestação de sintomas
neuropsiquiátricos subclínicos à desorientação,
confusão mental e coma
- Encefalopatia aguda, recorrente e
persistente.1
- A: Aguda, B: By-pass portossistêmico, C: Cirrose.2
- Episódica, persistente, mínima

Question 11

EH

Amônia

Answer 11

• Vem da urease da flora colônica e catabolismo de proteínas
• EH: maior permeabilidade a barreira HE
• Nos astrócitos: Age como falso neurotransmissor, altera perm mitocondrial por geração de glutamina e redução neuronal de O2 e glicose
• Altera receptores gaba por inf e citocinas

Question 12

EH

Manganês

Answer 12

• Redução de escreção biliar-> Deposita nos gg da base gerando sintomas extrapiramidais

Question 13

Quadro Clínico

Answer 13

*Asterixis e fetor hepaticus.
*Testes neuropsicológicos:
conexão numérica de Reitan,
desenhos.
*Potencial evocado auditivo e
visual.
*Encephalapp - Stroop Test
* Avaliação Hematológica
*Avaliação Bioquímica (função hepática, renal, glicemia, eletrólitos, proteína C reativa, TSH, vitamina B12)
* Gasometria Arterial
* Avaliação Líquor (febre, leucocitose, meningismo)
*Paracentese, hemocultura, urina I e urocultura, radiografia
tórax
* Dosagem Amônia
*Eletroencefalograma (# status epilepticus não
convulsivante

Question 14

EH

Neuroimagem

Answer 14

*Tomografia Computadorizada
*Ressonância Nuclear
Magnética
- Edema cerebral baixo grau
*Tomografia com Emissão de Pósitrons

Question 15

EH

Tratamento

Answer 15

• Dieta
• Esvaziamento colônico - dissacarídeos não-absorvíveis(Lactulose e lactitol)
• Antibióticos(Rifaximina)
• Redutores da hiperamoniemia(LOLA-> Aumenta transf em glutamato)
• Moduladores da neurotransmissão(Flumazenil-> Antagonista ao benzodiazepínico-> Usar em intoxicação por benzodiazepínico)
• Terapêutica dos Shunts Portossistêmicos
• Tratar causa precipitante
• Encefalopatia aguda: jejum oral, aporte calórico IV 24-48h,
  dieta enteral.
  Encefalopatia crônica: 35-40 kcal/Kg/dia, 1,2- 1,6g/proteína/Kg/dia (vegetal), solução enteral
  aminoácidos cadeia ramificada, acetato de zinco.

Diálise com Albumina
* MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System)
* Remoção de toxinas hidrossolúveis (amônia) e
ligadas a albumina (triptofano, benzodiazepínicos, citocinas, NO).
* Encefalopatia grave (graus III e IV)