Hématologie - Cours 7 Pathologie Flashcards
Quelles sont les indication d’un examen extemporané?
-
Diagnostic histopathologique rapide
- Type de tumeur?
- Bénin/malin?
-
Opinion macroscopique rapide
- Taille de la tumeur
- État des marges de résection chirurgicales (en enlever plus?)
- Indication principale!
-
Prélèvement particulier
- Congélation à -80°C, microbiologie
- Certains tests sont incompatibles avec le formol (perte de sensibilité) Ex : Bio mol
Nommer différents types de spécimens reçus au laboratoire de pathologie
- Types de prélèvement :
- Biopsie
- Pièces chirurgicales
- Liquides (cytologie)
- État du prélèvement :
- Frais
- Tx rapide requis! Ajout de fixateur rapide pour limiter l’altération du spécimen
- Dans un fixateur (formol, alcool)
- Frais
Quelle étape suit l’étape de circulation (avant la coupe du tissus) ?
Inclusion/enrobage en paraffine
- Tissus déposé dans un moule
- Paraffine coulée dans le moule
- Doit refroidir
- Support pour couper l’échantillon
Discuter de l’importance de l’étape de fixation
Important pour immobiliser les composantes cellulaires d’un tissus dans un état aussi proche que possible de l’état vivant tout en assurant sa conservation
- Base du processus en pathologie
-
Qualité de la fixation est capitale pour le bon déroulement des étapes subséquentes
- Impact le reste du processus et l’interprétation du spécimen (limité si dégradé)
- Les gros spécimens doivent être coupés pour permettre de préserver les parties centrales
Quel instrument est utilisé pour effectuer des coupes très minces de tissus pour produire les lames d’histologie?
Un microtome
Qu’est-ce qu’un examen extemporané?
Interprétation rapide (< 20 mins) d’un prélèvement frais dans un contexte chirurgical. Préparation de la lame d’histologie par congélation
- Pathologiste de garde
- Examen macroscopique rapide
Nommer les procédés de routine en pathologie, de la réception des prélèvements à l’obtention des lames histologiques
Préanalytique :
- Réception
- Fixation (formol)
- Description macroscopique
- Circulation (paraffine)
- Coupe
- Coloration et montage
Analytique et post-analytique :
- Analyse des lames
- Dictée/transcription
- Validation/envoi des rapports
Qui effectue l’étape de description des spécimens?
Variable selon le type de prélèvement :
- Biopsie = équipe technique
- Pièce chirurgicale = Patho ou assistant Patho
Quels sont les rôles du pathologiste?
- Rôle diagnostic
- Temps d’analyse important
- Rôle en recherche clinique et fondamentale
- Enseignement et formation
- Examen extemporané : Diagnostics rapides sur place (garde)
- Fait parti d’équipes multidisciplinaire (collaborateur pour Tx)
Quelles sont les étapes d’un examen extemporané?
- Prélèvement sur la pièce fraiche (résection chirurgicale)
- Congélation rapide (azote liquide)
- Coupe au cryostat
- Température froide dans l’appareil
- Étalement sur la lame
- Coloration express
- Lecture au microscope
- Communication des résultats en < 20 minutes
Combien de temps est requis pour préparer une lame d’histologie?
24h + le temps de fixation (variable selon la grosseur du tissus)
Quelles étapes aditionnelles doivent être effectuées lors de la description des pièces chirurgicales et qui n’est pas effectuée lors de la description des biopsie?
- Examen macriscopique comprenant la mesure des lésions si présentes
- Sélection des prélèvements qui seront envoyés pour l’examen histologique
**Protocoles standardisés
Quels sont les inconvénients de la cytologie?
- Diagnostic difficile et limité : Absence d’architecture tissulaire
- Peut être moins précis (défi)
- Codes Dx plus flous
- Fixation à l’alcool rend les immunohistochimies difficiles
- Nombre de tests limité
Vrai ou faux : La description des prélèvements peut être effectuée avant ou après l’étape de fixation
FAUX
L’étape de description s’effectue une fois que les spécimens sont fixés
Quelle est l’utilité de l’étape de circulation?
Essentielle pour solidifier le tissus et pouvoir couper le tissus en tranches minces (3-4 µm) pour préparer les lames d’histologie
En combien de temps un résultat préliminaire est-il normalement disponible pour une biopsie? pour une chirurgie?
- Biopsie : 24-48h
- Chirurgie : 2-3 jours
- *Possible d’avoir un résultat préliminaire au besoin*
- Lorsque les prélèvements ne sont pas urgents, environ 7 jours pour avoir un résultat de biopsie*
Qu’est-ce que la cytologie?
- Étalement sur lame à partir de spécimens liquides
- Spécialité en soi
- 1ere approche pour certaines choses (Ex : VPH)
En quoi consiste l’étape de coloration?
Coloration de base de la lame et montage :
- Coloration des tissus (automatisé, bacs)
- Montage de la lame : ajout d’une lamelle sur tissus coloré
En quoi consiste l’étape de circulation?
“Remplir le spécimen de paraffine”
- Remplacer l’eau des tissus par de la paraffine
- Cycle de 12h pendant la nuit
Quelles sont les étapes analytiques suite à l’obtention de la lame d’histologie?
- Interprétation au microscope par le pathologiste
- +/- demande de techniques supplémentaires!
- Dictée du compte rendu
- Transcription du compte rendu
- Validation
- Envoi du compte-rendu
Quelles sont les limites d’un examen extemporané?
- Technique grossière = réponse grossière
- Interprétation grossière!
- Ce qui est congelé est altéré
- Possibilité d’artéfact
- Morphologie cellulaire altérée
- Moins beau que fixation
- Plis, superposition de tissus/cellules
- Congélation n’est pas la méthode préférée (slmt/surtout lorsque Dx rapide nécessaire)
Comment les fines coupes de tissus sont-elles fixées sur les lames?
Fixation avec un bain d’eau
Quelles sont les conditions à respecter pour favoriser une bonne fixation?
- Volume de fixateur : 10x le volume du prélèvement
- Temps requis pour la fixation : 1 mm/h
- Couper les gros spécimen pour s’assurer de préserver l’intégrité des parties centrales
*Surfixation peu altérer les protéines (impact pour études immunohistochimie)
Quels sont les avantages de la cytologie?
- Prélèvement moins invasif, généralement facile à obtenir
- Rapide (Pas de circulation, inclusion, coupe)
- Recherche d’ADN HPV et autres agents infectieux
Quelle est la différence entre cytologie et histologie?
Cytologie : l’étude des cellules isolées
Histologie : l’étude morphologique des tissus biologiques
Quel est le but principal d’un examen extemporané?
Dans le but principal de modifier le geste chirurgical en cours. Diagnostic doit être émis en < 20 minutes
Quels sont les différents types de prélèvements pouvant être reçus pour un examen cytologique?
- Type exfoliatif
- gényco
- épenchement pleural
- Aspiration à l’aiguille fine
- Nodule thyroïdiens
Quelles sont les indications pour une cytologie?
Dépistage vs diagnostic
Quel est le protocole associé à un prélèvement pour une étude cytologique?
- Prélèvement reçu en tube
- Centrifugation
- Étalement sur lame et coloration
- Coloration vue par un cytotechnologiste en première ligne
- ID cellules et propose un Dx
- Pathologiste revoit les lames
Nommer différentes techniques complémentaires (à l’histologie/cytologie) en pathologie?
- Colorations spéciales
- Études immunohistochimiques
- Étude en immunofluorescence
- Hybridation in situ
Nommer des indications pour demander une coloration spéciale
- Agent infectieux
- Amyloïdose
- Envahissement vasculaire
- Pigments
- Mucine
- …
Plusieurs indications!
Quel est l’avantage de la coloration spéciale?
- Peut permettre de mettre en évidence certaines composantes sans devoir faire une étude immunohistochimique
- technique manuelle vs automatisée
Quel est le principe des études innumohistochimiques et de l’immunofluorencence?
- Mise en évidence d’un Ag tissulaire (protéine) par une réaction Ag-Ab
- Ab dirigé contre un Ag que l’on recherche sur la lame histologique
- Mise en évidence de la fixation Ab-Ag par
- Un chromogène (immunohistochimie)
- Un fluorochrome (immunofluorescence)
Nommer un avantage et un inconvénient aux techniques complémentaires
- Permet un meilleur Dx
- Ajoute un délai de réponse et $$$
Sur quel type de lame/prélèvement effectue-t-on une immunohistochimie normalement? Une immunofluorescence?
IHC : Coupe en paraffine
IF : Tissus congelé
Vrai ou faux : Les immunofluorescences (IF) et les immunohistochimies (IHC) utilisent toujours un Ab primaire et un Ab secondaire
FAUX
Les IF et IHC peuvent être effectuées avec 1 seul Ab couplé à un fluorochrome
Quels sont les 2 types d’Ab primaire pouvant être utilisés pour faire une immunohistochimie (IHC)? Quels sont les avantages et inconvénients pour chaque type
-
Polyclonaux
- Généralement moins cher
- Plusieurs épitopes reconnus = marquage + intense
-
Monoclonaux
- Spécificité définie (1 épitope ciblé)
- Moindre sensibilité en cas d’altération des épitopes
Combien de temps est requis minimalement pour effectuer une immunohistochimie?
Au moins 24h (processus automatisé)
Vrai ou faux : Les immunohistochimies sont rarement demandées par les pathologistes puisque c’est trop dispendieux
FAUX
C’est la base en pathologie. Ils se fient beaucoup sur ça pour leur diagnostics
Quels sont les avantages/désavantages des immunohistochimies (IHC)?
Très utile, mais l’interprétation n’est pas toujours facile
- Bruit de fond
- Cas douteux
- Sensibilité/spécificité variable
Vrai ou faux : Pour chaque technique complémentaire en pathologie on doit avoir des contrôles positifs sur chaque lame
VRAI
Quelle est la différence entre une immunofluorescence directe et indirecte?
- Directe : Ab primaire marqué
- Indirecte : Ab primaire reconnu par un Ab secondaire marqué
Quelles sont les principales indications d’une étude immunohistochimique?
- Diagnostic :
- Diagnostic de malignité/bénignité
- Tumeur indifférenciée
- Ex : mélanome, carcinome, adénome
- Tumeur d’origine inconnue (métastase)
- Tumeur avec différenciation particulière
- Ex : typage d’un lymphome (pour spécificité Tx)
- Infection
- Ex : CMV, Herpès, p16
- Marqueurs pronostiques/réponse thérapeutique
Nommer quelques marqueurs pronostiques ou de réponse thérapeutique qui peuvent être recherchés par immunohistochimie
- Ki-76
- HER2
- Récepteurs hormonaux
- MSI
- C-Kit
- ALK, EGFR
Quel pourcentage des tumeurs sont d’origine inconnue ou indifférenciée?
5-15% des tumeurs
- Adénocarcinomes 80-90%
- Carcinome squameux 5-10%
- Néoplasmes indifférenciés 5-10%
- Carcinome, lymphome malin, carcome, mélanome malin, tumeur cellules germinales
Quel est le principe de la technique d’hybridation in situ?
Identification de séquence d’ADN/ARN
- Application sur lame de sondes d’ADN ou d’ARN monocaténaire marquées qui sont complémentaires de séquences d’ADN ou d’ARN que l’on recherche sur la coupe
- Effectué sur coupe en paraffine
Quels sont les 2 principes de détection du signal en hybridation in situ?
- Fixation révélée par histoenzymologie (chromogène) ou par un fluorochrome (FISH : Fluorescent hybridation in situ)
- Nom de la technique change selon la nature du marquage (système de détection)
Donner un exemple d’utilisation de l’hybridation in situ
Identification du nombre de copie d’un gène pour déterminer s’il y a amplification du gène :
- Sonde spécifique à un gène
- Sonde spécifique au centromère
- Ratio entre # de gène et # de centromère
Ex : HER-2/Neu
Discuter de l’utilité clinique de l’investigation des marqueurs HER2/Neu (technique complémentaire)
Her2/Neu :
- Amplifié dans 15% des carcinomes mammaires
- Récepteur membranaire (localisé aux membranes en IHC)
- Facteur pronostic
- Tumeurs HER2 + sont associées à une survie plus courte, récidives précoces (faible pronostic)
- Facteur prédictif fort pour Tx ciblé
- HER2 + = réponse au Herceptin et aux anthracyclines
- HER + = réponse faible à l’hormonothérapie
- Résultats gradés (0, 1+, 2+, 3+)
- Recommandations strictes
- Algorithme à suivre pour les résultats douteux (2+)
Discuter des limites d’interprétation du Her2
Faux négatifs
- Faible sensibilité
- Erreurs techniques (Ab non ajouté…)
Faux positifs :
- Interprétation carcinome in situ au lieu de carcinome infiltrant
- Interprétation réaction cytoplasmique comme positif
- Edge Artifact
- Technique trop sensible (CQ neg normalement négatif)
Dans quelle circonstance un FISH est-il nécessaire pour HER2/Neu (Carcinome mammaire)?
Lorsque l’immunohistologie classifie le résultat de douteux (2+). Référé en FISH
Discuter de l’utilité du marqueur HER2-Neu dans le carcinome gastrique/gastro-oesophagien
- Prédit une réponse thérapeutique au trastuzumab (Herceptin)
- Facteur pronostif négatif
- Algorithme pour Dx (résultat 2+ nécessite FISH)
- Critères de positivité différents
- Patron de marquage différent, moins souvent circonstentiel
- Plus grande hétérogénéité d’expression
Qu’est-ce que le syndrome de Lynch (HNPCC)?
- Autosomal dominant (implique une composante héréditaire)
- Les patients atteints de mutations impliquant les gènes de la réparation des mésappariement de l’ADN
- Perte de fonction de protéine : MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2
- Accumulation d’une variété de mutations à travers le génome, incluant une altération dans la longueur des séquences répétitives microsatellites (MSI)
Quelles sont les complications associées au syndrome de Lynch?
- Jeune âge d’apparition
- Plusieurs types de cancers possibles :
- Cancer colorectal
- Cancer de l’endomètre
- Cancers synchrones/métachrones
Important d’identifier la mutation héréditaire car ça nous dit que toutes les cellules de l’organisme contiennent 1 copie mutée du gène. Pas les mêmes probabilités de développer un cancer
Pourquoi faut-il investiguer l’instabilité microsatellite chez un patient atteint d’adénocarcinomes colorectaux?
- Adénocarcinomes colorectaux :
- 3% causés par syndrome de Lynch
- 13% ont une instabilité microsatelittaire
- La perte d’expression en immunohistochimie et la présence d’instabilité microsatellite ne sont pas Dx du syndrome de Lynch
- Mutations sporatiques peuvent causer instabilité microsatellite
- Pourquoi tester?
- Pronostic favorable chez patients avec instabilité microsatellite
- Prédiction de la réponse thérapeutique
- Orientation du patient vers le séquençage pour l’ID d’une mutation germinale du syndrome de Lynch
Quels sont les tests complémentaires à faire sur des prélèvements d’adénocarcinome colorectal?
- Immunohistochimie pour vérifier la perte d’expression des protéines MLH1/PMS, MSH2/MSH6
- 83% sensibilité
- 89% spécificité
- Recherche d’instabilité microsatellite
- Recherche d’expension/réduction des régions microsatellites par PCR en comparant avec tissus normal
- 80-91% de sensibilité lorsque mutation MLH1 ou MSH2
- 90% spécificité
Quelle peut être l’utilité clinique d’effectuer une immunohistochimie sur un carcinome pulmonaire non à petites cellules?
- Mutations sont mutuellement exclusives pour le type de carcinome non à petites cellules
- Associées à des Tx et Px uniques
- Permet classifier type de carcinome pulmonaire non à petite cellules
- Gènes KRAS, EGFR, ALK
Quel tyoe de prélèvement doit être utilisé pour effectuer une immunohistochimie sur un carcinome pulmonaire non à petites cellules?
- Spécimen de résection pulmonaire
- Biopsies bronchique ou trans-thoracique
- Spécimen de cytologie (liquide pleural, EBUS, lavage bronchique)
- DOIVENT ÊTRE MIS EN BLOCS CELLULAIRES (Pour coupe au cryostat)
- Cancer primaire ou métastases
Nommer des exemples de spécimen rejeté pour l’étude immunochimique d’un carcinome pulmonaire non à petites cellules?
- Nombre insuffisant de cellules tumorales (100 cellules)
- Cellules tumorales dispercées sur la lame
- Spécimen épuisé (couvent biopsie): on ne peut pas faire l’IHC
- Absence de bloc cellulaire (cytologie)
- Présence de nombreux lymphocytes qui viennent diluer l’ADN tumoral
La qualité du spécimen est très importante!
Quel est l’avantage de procéder par l’immunohistochimie/IF plutôt que l’extraction d’ADN pour l’étude des lésions tumorales de carcinome pulmonaire non à petites cellules?
Plus rapide (3-5 jours pour IHC vs 5-10 jours pour séquençage)
- L’immunohistochimie/IF permet de
- IHC : Détecter la présence ou l’absence de la protéine d’intérêt
- IF : Détecter des réarrangements des gènes
Discuter de la détection de réarrangements du gène ALK par immunohistochimie (carcinome pulmonaire non à petites cellules)
La présence d’un réarrangement du gène ALK cause une surexpression de la protéine ALK visible en immunohistochimie
- Les résultats douteux ou positifs sont confirmés par FISH
- Utilise 2 sondes qui sont collées si pas de réarrangement, mais espacées si présence d’un réarrangement
- Positif si > 15 cellules sont positives
- Option rapide et efficace de détecter les réarrangements géniques
Quel est l’intéret d’investiguer le marqueur PD-L1 dans le carcinome pulmonaire non à petites cellules?
PD-L1 :
- Ligand du récepteur PD-1
- Régule l’activité à la baisse des lymphocytes T
- Surexpression dans les carcinomes pulmonaires non à petites cellules
- Protège les cellules tumorales en inhibant l’activation des lymphocytes Tc
- Impact Px et Tx pour les patients
- Facteur prédictif de la réponse au Pembrolizumab (inhibe activité du récepteur PD-1 : réactivation des cellules Tc)
- Si forte expression de PD-1 = Px thérapeutique
Nommer 3 techniques d’analyse des biopsies rénales
- Microscopie optique (fixation au formol)
- Immunofluorescence (tissus congelé)
- Microscopie électronique (fixation à la glutaraldéhyde)
Nommer un exemple de diagnostic différentiel sur les biopsie rénales nécessitant un examen en immunofluorescence
Glomérulonéphrite à croissants
- Maladies des Ab anti-membranes basale glomérulaire
- Vasculite à ANCA
- Maladie à dépôts de complexes immuns (Ex: lupus)
Nommer des voies de l’avenir en pathologie
- Marqueurs pronostique / réponse thérapeutique
- Biologie moléculaire
- Pathologie numérique et télépathologie
Qu’est-ce que la pathologie numérique?
Acquisition, partage et interprétation des données pathologiques dans un environnement digital (sur l’ordi!)
- Lames de verre sont scannées pour produire des images digitales de haute résolution
- Lames digitalisées sont visualisées sur un écran (à distance!)
Quels sont les bénéfices de la pathologie numérique?
Amélioration de la qualité des soins :
- Diminution du délai de production des rapports de pathologie
- Augmente productivité des pathologistes
- Accessibilité simplifiée aux cas courants et aux cas archivés
- Amélioration de la qualité des données inclues au rapport de pathologie :
- Facilite les mesures, anotation
- Plusieurs lames observées côte à côte
- Outils d’analyse d’image
- Ajout d’image aux rapports (macro et microscopique)
- Possibilité de consulter des collèques inter-établissements
- Disponibilité en continu des sous-spécialités
- Diminution du temps associé aux envois
- Palie aux indisponibilités (congrès/vacances..)
- Maintient de la mission d’enseignement
- Enseignement à distance
- Standardisation de la pratique en CHU
- Atout pour le recrutement
- Partage d’image lors de réunions multidisciplinaires
- Contexte de recherche
Quelles sont les limites de la pathologie numérique?
Limite financière d’implantation
- Équipements
- Stockage des données
