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Cours A2020 > Endocrinologie - Cours 12 Méthodes de dosage > Flashcards

Endocrinologie - Cours 12 Méthodes de dosage Flashcards

1
Q

Quelle est la définition typique des hormones?

A

Substances produites par les glandes endocrines, relâchées dans le sang et transportées vers les tissus où elles exercent une action régulatrice de certaines fonctions spécifiques

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Q

Nommer les différentes familles d’hormones selon leur nature chimique

A
  • Protéines et peptides
  • Stéroïdes et dérivés
  • Autres
    • Dérivés d’acides aminés..
    • Dérivés d’acides nucléiques
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Q

Nommer des hormones dosées au laboratoire (peptide ou protéine)

A
  • ACTH
  • hCG
  • FSH, LH, TSH
  • Insuline, peptide C, IGF-I
  • PTH
  • Glucagon, gastrine
  • Calcitonine
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Q

Nommer des hormones dosées au laboratoire (stéroïdes et dérivés)

A
  • Cortisol, DHEA, DHEAS
  • Testostérone, Estradiol
  • Progestérone
  • Androstènedione
  • Vitamine D
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Q

Nommer des hormones dosées au laboratoire (autre dérivé)

A
  • Dérivés d’acides aminés : T3, T4, catécholamines, sérotonine
  • Dérivés de nucléotides : AMPc
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6
Q

Vrai ou faux : Les petits peptides (Ex : ADH) ont tendance à être plus stables que les grosses protéines (Ex : hCG)

A

FAUX

Les petits peptides ont plus tendance à être facilement dégradés; plus instables

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7
Q

Compléter la phrase :

Les stéroïdes sont des molécules qui partagent tous le même squelette de base : __________

A

Les stéroïdes sont des molécules qui partagent tous le même squelette de base : le noyau stérol

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8
Q

Vrai ou faux : La vitamine D est dérivée du cholestérol

A

VRAI

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9
Q

Quelles propriétés des hormones peuvent jouer sur la capacité de la méthode de dosage à doser la molécule en question?

A
  • Poids moléculaire
  • Variations et transformations de structure :
    • Formes atypiques (mutées)
    • Modifications post-traductionnelles
      • Glycosylation, phosphorylation
      • Prépro et prohormones
      • Disproportion des SU
      • Dimères, macro-hormones
      • Formes partiellement métabolisées (oxydée)
      • Formes conjuguées
      • Formes libres ou liées à des protéines

**Quelles formes sont pertinentes à mesurer? Sont-elles reconnues par la méthode ou pas? Utilité clinique/interférence?

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10
Q

Nommer des considérations cliniques à prendre en considération pour le dosage des hormones (et nommer un exemple pour chacun

A
  • Sexe (testo)
  • Âge :
    • Période de croissance rapide (GH)
    • Évolution puberté (GH)
    • Ménopause, andropause (testostérone)
  • Cycle circadien : heure de prélèvement (cortisol)
  • Cycle menstruel (progestérone)
  • Ovulation (LH)
  • Grossesse (hCG)
  • Allaitement (prolactine)
  • Niveau de stress (cortisol, prolactine)
  • Aliments
    • À jeun (ghréline, CCK, somatostatine)
    • Restrictions alimentaires à considérer
  • Médicaments : impact physiologique sur sécrétion hormonale (pillule contraceptive)
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11
Q

Nommer 3 Rx qui peuvent causer une hyperprolactinémie

A
  • Estrogènes
  • Antidépresseurs (antidép tricycliques)
  • Antipsychotiques (thioxanthène)
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12
Q

Discuter des généralités à propos de la fraction libre et liée des peptides hormones

A

Petites hormones (stéroïdes et thyroïdiennes) avec transporteurs

  • Activité biologique proportionnelle à la concentration de l’hormone libre dans le sang
  • Influence de la fonction hépatique sur la synthèse des transporteurs et sur la concentration de l’hormone totale en circulation
  • Demie vie plus longue des fractions liées
  • Fraction biodisponible = fraction libre + fraction liée faiblement à des protéines
    • t 1/2 de dissociation relativement courte
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13
Q

Nommer différents milieux de dosage des hormones

A
  • Prélèvement sanguin (plasma, sérum, sang total)
  • Urine (collecte 24h ou miction)
  • Autres liquides
    • Salive
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14
Q

Pourquoi certaines hormones sont prélevées sur tube lavande EDTA?

A

EDTA principalement pour inhiber les protéases

  • Dosage des hormones plus fragiles
  • Tube peut être prérefroidit avant le prélèvement
  • Tube conservé sur glace et centrifugé sans délais (< 30 mins)
  • Au besoin ajouter un inhibiteur de protéases (aprotinine)
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15
Q

Nommer différents sites de prélèvement sanguin

A
  • Veine périphérique
  • Cathétérisme sélectif : site de prélèvement très près de la glande endocrine
    • Ex : sinus pétreux ACTH pour
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16
Q

Compléter la phrase :

De façon générale, le dosage d’une hormone sur une miction est un test _________ alors qu’un dosage sur une collecte 24h est un test __________

A

De façon générale, le dosage d’une hormone sur une miction est un test qualitatif** alors qu’un dosage sur une collecte 24h est un test **quantitatif

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17
Q

Quelles sont les préoccupations à avoir au sujet des prélèvements urinaires pour s’assurer de l’exactitude des dosages?

A

Surveiller la température et les agents de conservation

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18
Q

Quelles sont les caractéristiques associées à un dosage de salive?

A
  • Prélèvement facile et non invasif
  • Reflet de l’hormone libre dans le sang
  • Exige une méthode plus sensible car faibles concentrations
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19
Q

Quelle est la définition d’un immunoessais?

A

Technique où des anticorps sont utilisés comme réactifs pour identifier ou quantifier un constituant présent dans un liquide biologique

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20
Q

Discuter de la considération de la taille des molécules pour les essais immunologiques

A

Grosseur de la molécule teinte le type de méthode immunologique à utiliser

  • Très petites molécules (Ex: catécholamines)
    • Essais non-immunologique
  • Petites molécules (Ex : stéroïdes, T4/T3, ADH, Vit D)
    • Essais non-immunologique
    • Essais immunologique à 1 Ab (compétitif)
  • Grosses molécules (Ex : hCG, prolactine, insuline, ACTH, PTH, TSH)
    • Essais immunologique de type compétitif (1 Ab)
    • Essais immunométrique (2 Ab)
  • Très grosses molécules (Ex : IgM, IgG)
    • Néphélométrie
    • Turbidimétrie
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21
Q

Qu’est-ce que l’affinité de l’anticorps?

A

L’affinité c’est la mesure de la force d’attraction de l’Ab pour l’Ag.

  • Plus la constante d’affinité (Ka) est élevée, plus l’Ab a de l’affinité pour l’Ag, plus il se lie complètement et rapidement et moins il permet la liaison avec d’autres Ag ou protéines
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22
Q

Vrai ou faux : Lorsque l’affinité de l’anticorps est grande, la sensibilité et la spécificité de l’immunoessai s’améliorent et les effets matrice sont moindres

A

VRAI

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23
Q

Dans les immunoessais, de quelle façon la formation de la composante Ab-Ag peut être quantifiée?

A
  • En mesurant la lumière dispersée ou absorbée
    • Néphélémétrie, turbidimétrie
  • En mesurant le signal produit par un maruquer fixé sur l’Ag ou l’Ab
    • Immunoessais avec marqueur
  • En visualisant la précipitation du complexe immun formé
    • Immunodiffusion double ou radiale
    • Électroimmunoessais
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24
Q

Compléter la phrase :

En néphélémétrie, on mesure la lumière ___________ alors qu’en turbidimétrie on mesure la lumière ___________

A

En néphélémétrie, on mesure la lumière dispersés** alors qu’en turbidimétrie on mesure la lumière **absorbée

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25
Q

Sur un Ab, comment appelle-t-on la partie appartenant à une espèce animale et la partie contenant les sites de liaison à l’Ag?

A

Fc : Espèce animale

Fab : site de liaison à l’Ag

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26
Q

Décrire les caractéristiques d’un immunoessais compétitif

A
  • Sensibilité dépend grandement de l’affinité de l’Ab
  • Ab en concentration fixe et limitante
  • Ag marqué en concentration fixe
  • Ag* et Ag doivent saturer les sites sur les Ab
  • Ab avec la même affinité pour Ag* et Ag
  • Élimintation des composantes libres
  • Mesure de Ab-Ag*
  • Signal inversement proportionnel à la concentration de l’Ag à doser
  • IE peut être en 1 ou 2 étapes :
    • One step : Ag* et Ag ajoutés en même temps. Méthode hétérogène. Capable d’éliminer ce qui est libre
    • Two step : Ag incubé avec Ab en 1er. Ag* ajouté en excès ensuite et liaison aux sites de liaison résiduels
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27
Q

Quelle est la plus grande limite des immunoessais compétitifs?

A

Coube de signal sigmoïdale et fenêtre dynamique de mesure restreinte

  • Couvre une échelle de concentration relativement petite
  • Déterminant dans le développement de la méthode
  • On doit être suffisamment sensible, sans devoir faire constamment des dilutions
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28
Q

Quels sont les avantages des immunoessais compétitifs?

A
  • Seule approche immunologique valide pour certaines molécules < 3000 daltons
  • Pas d’effet crochet
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29
Q

Quelles sont les limites/inconvénients des immunoessais compétitifs?

A
  • Sensibilité affinité-dépendante
  • Liaison du marqueur à l’Ag peut modifier et réduire sa capacité de liaison
  • Signal vs concentration est peu linéaire
    • S’améliore un peu avec saturation séquentielle (two step)
    • Ne pas diluer
  • Spécificité limitée et moins grande que les essais immunométriques pour les hormones protéiques
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30
Q

Pour quelles molécules utilise-t-on surtout les immunoessais compétitifs?

A
  • Hormones thyroïdiennes totales
  • Hormones thyroïdiennes libres
  • Stéroïdes
  • Vitamine D
  • Autres petites molécules
  • Polypeptides et protéines
31
Q

Quelle sont les caractéristiques d’un essais immonométrique (sandwich)?

A
  • 2 Ab d’affinité peu élevée contre des épitopes différents sur l’Ag à doser
  • Ab capteur : Ab lié à un support solide
  • Ab* : Ab lié à un marqueur (signal)
  • Lavage pour élimitation des Ab* libres
  • Mesure des complexes Ab-Ag-Ab*
  • Signal directement proportionnel à la concentration à doser

*Possible d’utiliser 3 Ab. le 3e Ab serait marqué et pourrait reconnaitre Ab 2°

32
Q

Quels sont les avantages d’une méthode immunométrique (2 Ab)?

A
  • Plus sensible que l’immunoessai compétitif
  • Liaison du marqueur * n’affecte pas la stabilité de l’Ab
  • Utilisation de 2 Ab augmente la spécificité de la méthode pour l’Ag à doser
  • Relation nettement plus linéaire entre le signal et la concentration de l’Ag à doser
33
Q

Quelles sont les limites/inconvénients des méthodes immunométriques (2 Ab)?

A
  • Exige l’utilisation de 2 Ab dirigés contre 2 épitopes antigéniques distincts
  • Méthode limitée à la mesure des protéines > 3000 Da
  • Sujet à l’effet crochet
34
Q

***Qu’est-ce que l’effet crochet?

A
  • Effet observé dans les essais immunométriques lorsque la concentration de l’Ag est trop élevée p/r à celle des Ab
  • Les Ab sont saturés par les Ag.
    • Empêche formation du sandwich
  • Les Ag en excès ne sont pas captés par les 2 Ab et le signal plafonne ou s’abaisse de manière paradoxale
  • Résultat sous-estimé
    • Donne des résultats paradoxalement normaux ou légèrement élevés en présence de concentration très élevées d’Ag
35
Q

Dans quel contexte rencontre-t-on généralement l’effet crochet?

A
  • Tumeur sécrétante : prolactine, hCG, FSH, LH
  • Cathétérisme sélectif : ACTH

**Détection exclusive par la clinique! Respecter leur demande de dilution

36
Q

Comment contourner ou identifier l’effet crochet?

A

Diluer l’échantillon jusqu’à l’obtention de résultats cohérents observés sur au moins 2 dilutions différentes

  • Minimum 2 dilutions successives avec un résultat linéaire
  • Attention, certaines compagnies ont vérifier l’effet crochet jusqu’à une concentration X qui peut être nettement inférieure à ce qu’on peut avoir dans nos labos
37
Q

Quelles sont les différentes molécules signal / marqueurs utilisés pour les immunoessais?

A
  • RIA : radio-isotope
  • EIA : Enzyme (activité enzymatique)
    • Peroxydase, PAL
    • Selon le substrat et l’enzyme utilisée, l’activité de l,enzyme sera mesurée en photométrie, en fluorométrie ou en chimiluminescence
  • FIA : Fluorophore
    • Fluorescéine, rhodamine, Eu3+ (europium)
  • CIA : Chimiluminescence
    • Luminol, ruthénium
38
Q

Quelles méthodes peuvent être utilisées par les fabricants d’immunoessais pour séparer la phase libre de la phase solide?

A

Très peu de limites. Beaucoup d’options

  • Ab de capture lié à une phase solide
    • Paroi d’un tube
    • Bille à haute densité
    • Bille magnétique
  • Utilisation d’un agent précipitant ou d’un 2e Ab
    • Compteur gamma
  • Utilisation d’un pont streptavidine-biotine
39
Q

Quelles techniques sont disponibles pour l’estimation de la fraction libre d’une hormone?

A
  • Dialyse à l’équilibre (méthode de référence)
  • Technique IE compétitif
  • Technique par calcul
  • Technique de précipitation
    • Ex fraction biodisponible testo avec précipitation au sulfate d’ammonium
40
Q

Quelle est la principale difficulté associée au dosage de la franction libre d’une hormone par immunoessais?

A

La fraction libre est généralement un faible pourcentage de la concentration totale de l’hormone

  • L’IE ne doit pas perturber l’équilibre de la fraction liée <-> libre
  • Demeure une estimation souvent imparfaite de la fraction libre
41
Q

Quelles sont les 2 principales méthode immunologiques pour le dosage de la fraction libre des hormones?

A

Immunoessais compétitif

  • One step (analogue)
    • Ajout de l’échantillon patient en même temps que l’Ag*
    • Utilisation d’un analogue (Ag*) ayant peut d’affinité pour les protéines de liaison de l’Ag
    • Lavage
    • Mesure du signal
  • Two step (séquentiel)
    • Liaison de l’analyte libre aux AB fixés sur support solide
    • Lavage de l’échantillon patient contenant l’Ag lié
    • Ajout de l’Ag*
    • Lavage de l’excédant non lié
    • Mesure du signal
42
Q

Quels types de marqueurs sont les plus répendus pour les immunoessais?

A
  1. Chimiluminescent
  2. Fluorescents
43
Q

Quels sont les avantages de l’automation des immunoessais?

A
  • Permet l’analyse en mode sélectif (du test) plutôt qu’en batch
  • Améliore la précision (en principe)
  • Cadence élevée
  • Intégration aux systèmes préanalytiques automatisés pour un meilleur temps réponse
  • Parfois accessible en péri-opératoire ou au chevet du patient
44
Q

Nommer des essais non-immunologiques

A
  • Essais biologiques
  • Essais utilisant des récepteurs ou protéines liantes
  • chromatographie sur minicolonne et colorimétrie
  • Séparation LC ou GC couplée à détection UV, MS, MS/MS ou ampérométrie

**Défi : rendre ces méthodes automatosables, moins complexes avec une meilleure cadence et des TAT plus rapides

45
Q

Quel est l’avantage principal de la LC-MS/MS par rapport aux immunoessais?

A

Plus grande spécificité

  • Intérêt marqué pour les petites molécules comme les stéroïdes
  • Coût élevé à l’achat, mais compensé par le faible coût des réactifs
46
Q

Nommer des critères de qualités associés aux dosages hormonaux

A
  • Sensibilité
  • Précision
  • Exactitude
  • Erreur totale
  • VR
47
Q

Quelle est la différence entre la sensibilité analytique et la sensibilité fonctionnelle?

A
  • Sensibilité analytique (LOD) : La plus petite concentration que l’on peut statistiquement distinguer du bruit de fond
  • Sensibilité fonctionnelle (LOQ) : La plus petite concentration que l’on peut mesurer avec < 10 ou 25% d’imprécision
48
Q

Discuter de l’imprécision et de l’erreur totale acceptable pour les dosages immunologiques des hormones

A
  • La plupart des tests endocriniens ont un CV de 5-15% pour les valeurs normales ou élevées
  • CV double lorsque valeurs < VR
  • Les résultats entre les méthodes ne peuvent souvent pas être comparés d’un lab à l’autre
    • Ab différents
      • ​Affinité différente
      • Épitope différent
    • Fenêtre dynamique différente
49
Q

Discuter des limites des valeurs de référence des dosages immunologiques

A

À cause des coûts élevés, peu de labo valident leurs valeurs de référence proposées par les manufacturiers des trousses

  • VR souvent californiennes ou européennes!!!
  • BIAIS
50
Q

Nommer les différents types d’interférence qu’on peut avoir dans les essais hormonaux immunologiques

A
  • Réactivité croisée
  • Anticorps hétérophiles et anti-animaux
  • Masquage des Ag
  • Interférence avec le système indicateur
  • Effets de matrice
51
Q

De quel type peuvent être les interférences des essais immunologiques?

A
  • Positives ou négatives
  • Ampleur variable
  • Patient et système dépendants
52
Q

Qu’est-ce que la réactivité croisée en immunoessais? Donner des exemples

A

Capacité de molécules distinctes de réagir avec un Ab

  • Ex : Cortisol et désoxycortisol (urine)
  • Ex : FSH, TSH, LH, hCG (SU alpha)
  • Ex : Métabolites inactifs
53
Q

Qu’est-ce qu’une interférence par hétérogénéité moléculaire? Donner des exemples

A

Présence de formes modifiées de la molécule d’intérêt

  • Ex : hCG hyperglycosylée, clivée, fragment
  • Ex : prolactine, dimère, macro-prolactine
  • Ex : Métabolites inactifs
54
Q

Identifier un défi particulier relié à la réactivité croisée dans l’urine

A

Les trousses sont validées pour le sérum (Ex : cortisol)

  • Réactivité croisée avec des métabolites ou des formes conjuguées par toujours investigué
  • Méthode non-immunologique à envisager pour contourner le problème de réactivité croisée dans une matrice autre que la matrice validée
    • Toujours consulter le feuillet des manufacturiers, en particulier lorsqu’ils changent leur formulation!
55
Q

Vrai ou faux : Il est peu probable que 2 systèmes différents “cross-réagissent” de la même façon

A

VRAI

56
Q

Discuter de la stratégie de dosage par une autre méthode en cas d’interférence

A

Le dosage sur une autre méthode peut seulement nous indiquer s’il y a ou non possibilité d’une interférence.

  • EN AUCUN CAS ON NE PEUT SAVOIR QUELLE MÉTHODE DIT VRAI!!
57
Q

VRAI OU FAUX : L’hétérogénéité moléculair est méthode dépendant

A

VRAI

**C’est important de savoir ce que notre méthode reconnait et ne reconnait pas.

Ex : Insuline synthétique détectée ou pas pour ID cas d’hyperinsulinémie factice

58
Q

Pourquoi est-il important de faire le suivi des patients avec la même méthode immunologique?

A

Les VR, interférents et LOD dépendent des méthodes.

  • Les CQ externes témoignent bien de l’hétérogénéité des dosages avec les différentes méthodes. On ne doit pas transposer un résultat obtenu avec une autre méthode avec nos VR
    • Malheureusement, les MD regardent plutôt uniquement le résultat que les VR pour certains dosages, surtout en cas de suivi endocrinologique
59
Q

Vrai ou faux : Les macro-hormones sont reconnues par toutes les méthodes immunologiques

A

FAUX

Des résultats de CQ externes contenant des macro-hormones ont révélé que certaines méthodes les détectent alors que d’autres pas.

60
Q

Quelle est la stragégie pour éliminer une interférence par une macro-hormone? Quelle est la limite de cette stratégie?

A

Précipitaiton au PEG pour éliminer la pro-hormone et doser uniquement la forme monomérique

  • Cependant, le dosage n’est potentiellement pas exacte (précipitation complète? pas validé)
  • On peut seulement dire qu’on avait une interférence.
61
Q

Nommer 2 analytes biens connus pour avoir des interférences par des macro-hormones

A

hCG et prolactine

62
Q

Que sont les Ab hétérophiles?

A

Ab qui réagissent contre différentes parties de l’Ab réactif de la méthode immunologique (faible affinité)

  • Ab naturels ou auto-immuns
63
Q

Qu’est-ce qu’un Ab idiotypique?

A

Ab qui reconnait la partie Fab de l’Ab de la méthode

  • Interférence avec la partie des sites de liaison à l’Ag
64
Q

Quels types d’ab hétérophiles peuvent causer des interférences?

A
  • Facteur rhumatoïde
  • Ab itiodype
  • Ab anti-animaux
65
Q

Quel est le mécanisme d’interférence causé par les Ab hétérophiles et les Ab anti-animaux?

A
  • Peuvent interférer en créant un pont entre l’Ab de capture et l’Ab marqué (fausse augmentation)
  • Peuvent interférer en neutralisant un ou les 2 Ab empêchant leur réaction (fausse diminution)
66
Q

Comparer les Ab hétérophiles et les Ab anti-animaux (provenance/origine)

A

Ab anti-animaux :

  • Ab spécifiques produits chez des individus après une exposition à des préparations d’origine animale ou suite à un contact prolongé avec des animaux

Ab hétérophiles :

  • Ab naturels non spécifiques présents chez tous les individus
  • Certains types sont associés à des maladies auto-immunes
67
Q

Comparer les Ab hétérophiles et les Ab anti-animaux (spécificité/affinité)

A

Ab anti-animaux :

  • Ab dirigés spécifiquement contre les protéines d’espèce animale en cause
  • Affinités élevées
  • Peuvent interférer dans tous les types d’IE

Ab hétérophiles :

  • Ab de faible affinité
  • Généralement pas spécifiques
  • Interfèrent surtout dans les Ie de type immunométriques
68
Q

Comparer les Ab hétérophiles et les Ab anti-animaux (blocage de l’interférence)

A

Ab anti-animaux :

  • Interférence plus facile à bloquer
  • Ajouter aux réactifs des protéines sériques de même source animale que celle des Ab

Ab hétérophiles :

  • Interférences plus difficiles à bloquer
  • Ab peuvent réagir avec plusieurs types d’Ab
69
Q

Quelle est la fréquence estimée des Ab hétérophiles?

A

Environ 0,05%. Peut être plus, peut être moins

  • Dépend aussi de la population/clientèle de l’hôpital
    • Ex : beaucoup de maladie auto-immune, hopital en région avec des agriculteurs…
70
Q

Comment détecter une interférence?

A
  • Dépister l’erreur
    • Résultat incohérent avec la clinique (CLINICIEN)
    • Dilutions sériées qui ne concordent pas (LABO)
    • Différente avec une autre technique
  • Confirmer le bon résultat
    • Résultat alternatif conforme à la clinique
  • Éliminer l’interférence
    • Techniques physiques ou agents bloquants
      • *Certaines compagnies ont déjà des agents bloquants dans leur préparation
71
Q

Comment éliminer les interférences hétérophiles?

A
  • Par élimination des Ab avant dosage
    • Ultracentri
    • Chauffage 90°C
    • PEG
  • Par blocage non-spécifique des Ab pendant le dosage
    • Globulines non immunes
    • Sérum animal (> 2 espèces)
    • Dilution sériées avec sérum animal
  • Par blocage spécifique des Ab pendant le dosage
    • Ig anti Ab hétérophile et HAMA
    • IgG monoclonales de souris anti IgM humaines
72
Q

Nommer des interférences possibles avec le système indicateur (sinal) en IE

A
  • Radioactivité dans le spécimen
  • Augmentaiton pathologique de l’enzyme utilisée dans un EIA (Ex : PAL)
  • Ab anti-ruthénium
  • Substances fluorescentes ou atténuantes en FIA
  • Substances atténuantes dans les CIA
73
Q

Discuter de l’interférence de la biotine avec les dosages hormonaux

A

Biotine exogène peut interférer avec le système de détection utilisant la liaison biotine-streptavidine

  • Interférences peuvent causer des profils pathologiques!
    • TSH dosée en sandwich. Biotine = fausse diminution du signal. Signal directement proportionnel. TSH diminuée
    • T4L dosée en compétitif. Biotine = fausse diminution du signal. Signal inversement proportionnel. T4L augmentée
    • Dx d’hyperthyroïdie crée par une interférence à la biotine!!!
74
Q

Quelles sont les utilisations pharmacologiques de la biotine?

A
  • Déficience génétique en biotinidase
  • Maladies métaboliques mitochondriales
  • Crampes chez les hémodialysés
  • Sclérose en plaque évolutive
  • Syndromes de malabsorption
  • Nutrition parentérale totale

Cours A2020 (27 decks)

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