HC 12.7 Osteoporose: medicamenteuze behandeling Flashcards
Wat is de niet-medicamenteuze behandeling voor osteoporose?
- Lichaamsbeweging: beweging stimuleren, inactiviteit vermijden. Lopen is beter dan fietsen en fietsen is beter dan zwemmen.
- Niet roken en geen overmatig alcohol
- Niet te veel afvallen: te laag gewicht is een risicofactor voor osteoporose en te snel afvallen ook.
Hoe kun je zorgen voor preventie van osteoporotische fracturen?
- Valpreventie (sanering medicatie, visuscorrectie, fysiotherapie): eventueel valpolikliniek
- Verminderen valimpact (heupbeschermers)
Wat is de aanbeveling voor inname van calcium bij mensen met osteoporose?
Beveel een dagelijkse calciuminname van 1000 tot 1100 mg aan middels de voeding. Geef calciumsuppletie van 1000 mg/dag bij minder dan 2 zuivelproducten per dag (150 mL melk, kwark of yoghurt of 20 gram kaas of ca-bevattende zuivelvervangers per dag). Geef calciumsuppletie van 500 mg/dag bij minder dan 2-3 zuivelproducten per dag.
Wat is de aanbeveling voor inname van vitamine D bij mensen met osteoporose?
Adviseer iedereen met een verhoogd fractuurrisico dagelijks 20 microgram (=800IE) vitamine-D te gebruiken. Dagdoseringen van >75 microgram vitamine-D (=3000IE) en periodieke hoge doseringen worden afgeraden omdat zij mogelijk een verhoogd valrisico geven.
Welke niet-medicijnen schrijven we het meeste voor voor osteoporose?
Vitamine D en calcium zijn de niet-medicijnen die we het meest voorschrijven voor osteoporose.
Wat zijn de medicamenteuze behandelopties in Nederland? In welke categorieën zijn ze verdeeld?
Remmers van de botafbraak (antiresorptiva):
- Oestrogenen (HRT)
- SERM’s (Raloxifene)
- Bisfosfonaten oraal dagelijks, wekelijks, maagdelijks en intraveneus 1x/jaar
- Antilichamen tegen RANKL (Denosumab), subcutaan, twee maal per jaar
Stimulatoren van botaanmaak (anabolica)
- Teriparatide (h PTH 1-34)
- Abaloparatide (r PTH related peptide 1-34 ) niet in NL
- Romosozumab (Antilichaam tegen sclerostine) recent
Wat is het effect van oestrogenen op osteoporose? En wat zijn de twee nadelen?
- Verlagen het fractuurrisico, met name het risico op heupfracturen maar ook op alle andere fracturen.
- Nadeel meer risico op borstkanker en colorectaalcarcinoom
- Cardiovasculair risico neemt toe
Wanneer stoppen we met het geven van oestrogenen en waarom is dat?
Na de menopauze geven we geen oestrogenen meer voor de behandeling vanwege het risico op mammacarcinoom en hart- en vaatziekten. Maar hiervoor geldt wel dat als vrouwen vervroegd in de overgang komen dat ze wel de behandeling blijven volgen tot een normale leeftijd om in de overgang te komen (50-55 jaar).
Wat is het effect van SERM’s (selectief oestrogeen receptor modulatoren)? En aan wie geven we dit alleen?
Hiervan is raloxifene een van de bekendste. Het zorgt voor netto meer botvorming.
- Significante reductie aantal wervelfracturen
- Geen reductie aantal niet-wervel en heupfracturen
- Significante reductie kans mammacarcinoom
- Geeft wel een verhoogd risico op trombose (LE, DVT)
We geven dit alleen bij vrouwen, want het heeft niet zoveel nut om op de oestrogeen receptor te gaan zitten bij mannen.
Wat doen bisfosfonaten?
Medicament dat we het meeste voorschrijven voor osteoporose.
- Remmen functioneren osteoclasten
- Verlaging van de botturnover: minder botombouweenheden (BMU’s), minder diepe “resorptie putjes”, minder negatieve balans in de putjes, met toegenomen secundaire mineralisatie.
- Lichte stijging van de BMD en verbetering van de microarchitectuur (de botbalkjes worden weer wat dikker en zijn weer wat beter met elkaar verbonden).
Wat zijn de effecten van de verschillende bisfosfonaten?
- Alendronaat, risedronaat: verlaging risico op wervel fracturen, niet-wervel fracturen en heup fracturen. Geven we 1 keer per week.
- Ibandronaat: verlaging risico op wervel fracturen, niet-wervel fracturen, geen aangetoond effect heup fracturen. Schrijven we minder vaak voor. Geven we 1 keer per maand
- Zolededronaat: verlaging risico op wervel fracturen, heup fracturen en mortaliteit na heup fracturen. Geven we 1 keer per jaar intraveneus.
- Allen: sterker effect op wervel- dan niet wervelfracturen
- Door retentie in bot houden effecten op BMD en turnover enige tijd na staken aan.
Wat zijn de bijwerkingen van bisfosfonaten?
- Belangrijkste bijwerkingen maagdarm-klachten
- Inname volgens specifiek voorschrift op nuchtere maag: dagelijks/wekelijks/maandelijks. Na inname even blijven zitten (halfuur) omdat als het blijft hangen in de slokdarm kan het zorgen voor brandplekken.
- Recente concerns:
1) Osteonecrose van de kaak. Je krijgt dan een steriele ontsteking van het kaakbot. We zien dit vooral als mensen naar de tandarts gaan. Je ziet het vaker optreden bij intraveneuze toediening van bisfosfonaten.
2) Mogelijk relatie met atriumfibrillatie
3) Eveneens zeldzaam: Atypische fracturen bijvoorbeeld in femur die ontstaat op een plaats van verdikking van de cortex.
Hoe kunnen atypische fracturen ontstaan?
Atypische fracturen kunnen ontstaan doordat de microscheurtjes die ontstaan in het bot niet nauwkeurig kunnen worden verwijderd doordat de osteoclasten worden geremd. Hierdoor vindt er verdikking plaats van het bot op die plek. Die verdikking is niet bepaald stevig bot. Het risico hierop is klein maar bij langer bisfosfonaat gebruik zien we dat het risico hierop groter wordt. Daarom is het advies ook om de bisfosfonaten niet te lang achter elkaar te gebruiken.
Wat is Denosumab en wat is het effect van Denosumab?
Antilichamen tegen RANKL (Denosumab)
Bindt het RANKL zodat er minder RANKL beschikbaar is voor de activatie en de vorming van osteoclasten.
- Significante verbetering in botdichtheid
- Verlaging in de jaarlijkse incidentie van nieuwe wervelfracturen (ook na 10 jaar nog verlaagd).
- Verlaging in de jaarlijkse incidentie van nieuwe niet-wervelfracturen, we zien wel dat de reductie voor wervelfracturen hoger is.
Wat zijn de bijwerkingen die optreden bij Denosumab? En waarom mag je nooit acuut stoppen bij Denosumab?
Hier zien we ook als bijwerking de atypische femur fractuur en we zien ook de osteonecrose van de kaak.
Het stoppen van denosumab geeft een verhoogd risico op wervelfracturen. De botdichtheid daalt na het stoppen van het medicijn naar waar je begonnen was. Dit komt omdat de osteoclasten al die tijd zijn onderdrukt en dan vlammen ze op.
Wat zijn teraparatide en abaloparatumab? En hoe zorgt het voor een effect op osteoporose?
Humaan PTH. Je zou denken als je PTH zou geven dat je meer botresorptie krijgt. Maar wat blijkt als je dagelijks een injectie PTH geeft dat het leidt tot botformatie.
Wat er gebeurt als je continu PTH geeft zoals in het lichaam gebeurt, dan stijgt het RANKL en daalt het OPG, hierdoor stimuleer je de osteoclasten en daarmee de bot resorptie en hierdoor stijgt het serum calcium. Als je de PTH 1 keer per dag in hoge dosering daarbij geeft dan daalt het RANKL en stijgt het OPG. Dit heeft als gevolg minder osteoclasten maar het lijkt erop dat hierdoor het aantal osteoblasten en de werking hiervan toeneemt met als gevolg meer botformatie en meer botmassa. Later komt er wel nog wat activiteit van de osteoclasten maar er is nog steeds een netto positieve balans (botaanmaak > botafbraak).
