HC 10.3 Hypercortisolisme Flashcards
Waarin kun je bij de oorzaken van een te hoog cortisol onderscheid in maken?
ACTH-afhankelijk (overproductie van ACTH waardoor er teveel cortisol wordt geproduceert):
- Hypofyse adenoom (ziekte van Cushing)
- Ectopische ACTH productie
ACTH-onafhankelijk:
- Bijnier adenoom
- Bilaterale bijnier hyperplasie
- Bijnier carcinoom (zeldzaam en een slechte prognose)
Wat zijn de typische kenmerken van een patiënt met Cushing?
- Buffalo hump: accumulatie van vet hoog thoracaal/achter de nek.
- Moon facies: rond gezicht omdat je meer vetopslag krijgt in je gezicht.
- Patiënten hebben een hogere risico op osteoporose en wervelfracturen. Wat die kyphose nog wat kan aansterken.
- Je krijgt met name centrale adipositas: overgewicht van de romp, en je benen en je armen blijven vaak gespaard.
Wat zie je naast lichamelijke afwijkingen nog meer bij de ziekte van Cushing?
- Je hebt daarnaast ook een verhoogd risico op andere endocriene afwijkingen (hypothyroïdisme en hypogonadisme).
- Cortisol is een sterk hormoon en heeft sterke effecten met name ook op het brein (hebbe een hoger risico op depressie, psychose, verslechterd geheugen, slaapproblemen), na curatie van het hypercortisolisme houden de mensen nog steeds door langdurige blootstelling gedragsverandering over.
- Veel metabole complicaties, dit heeft er onder andere mee te maken dat je meer vetopslag hebt maar ook met de directe effecten van cortisol: insulineresistentie (diabetes mellitus), hypertensie, dyslipidemia.
- Daarnaast heeft cortisol ook effecten op de stolling –> hypercoagulabiliteit: veneuze trombose, longembolieën.
Wat is het gevolg van de ziekte van Cushing op de levensverwachting?
Een ACTH producerende tumor in de hypofyse gaat ook gepaard met een reductie van levensverwachting, dit komt mede ook door de cardiovasculaire complicaties of cerebrovasculaire complicaties. Een hoog cortisol kan ook het immuunsysteem onderdrukken, hierdoor overlijden er ook mensen aan infecties. 3 tot 10 keer zo hoog risico op overlijden onbehandeld vs. behandeld.
Zijn de afwijkingen bij de ziekte van Cushing in de hypofyse groot?
Kermerkend aan de ziekte van Cushing is dat het maar kleine afwijkingen (millimeters) in de hypofyse zijn. Omdat het zulke krachtige hormonen zijn zie je daar al grote consequenties van.
Wat zijn de klinische kenmerken van het syndroom van Cushing?
- Centrale adipositas
- Moon facies (plethorisch gelaat)
- Glucose intolerantie
- Spierzwakte: vooral van je proximale spieren (bovenarm/bovenbeen)
- Hypertensie
- Psychopathologie
- Overbeharing (door meer ACTH meer testosteron productie)
- Osteoporose
Hoelang duurt het gemiddeld voordat na het beginnen van de klachten de diagnose van het Syndroom van Cushing komt?
4 jaar, dit is één van de redenen waarom de levensverwachting lager is. Omdat het zo lang duurt om de diagnose te stellen.
Wanneer moet je screenen voor het syndroom van Cushing?
- Aanwezigheid van meerdere en progressieve symptomen
- Ongebruikelijke symptomen in relatie tot de leeftijd
- Therapie-resistentie DM en/of hypertensie
- Patiënten met een bijnierincidentaloom
- Kinderen met groeiretardatie (veel aankomen en weinig groeien): typisch voor het syndroom van Cushing
Wat zijn de eerstelijns screeningstesten voor CS?
- Cortisol excretie in 24h urine: 2-3 verzamelingen, beperkte sensitiviteit (op het moment dat het negatief is heb je er niet zo veel aan, maar op het moment dat het positief is wel), niet als enige test gebruiken.
- 1 mg dexamethason (sterke synthetische vorm van cortisol) suppressie test om de ACTH productie te onderdrukken: dan meten we in de ochtend het cortisol en dan verwachten we dat het heel laag is, cut-off waarde: 50 nmol/L
- Middernachts speeksel cortisol concentratie: hoge sensitiviteit en specificiteit. Als deze speeksel concentratie dan hoog is zegt het weer iets over overproductie van cortisol.
Deze drie testen doen we altijd, twee van de drie positief –> hypercortisolisme.
Wanneer kan er een valse hoge waarde van speeksel cortisol worden gemeten?
- De concentratie cortisol in het bloed is hoger dan in het speeksel, soms na het tandenpoetsen meten kan daarom een hogere uitslag geven.
- Nachtwerk, dan is je dag- en nachtritme anders en daarmee ook je cortisolspiegel.
- Co-morbiditeit, leeftijd, medicijngebruik.
Wat is het pseudo-cushing syndroom? En wat zijn de specifieke oorzaken hiervan?
Pseudo-Cushing syndroom = een syndroom waarbij het hypercortisolisme wordt veroorzaakt door een toename in de productie van CRH. Het is een normale reactie van het lichaam op stress waardoor je ook hoge cortisol waardes kan krijgen. Op het moment dat je een chronische oorzaak hebt van toename in CRH productie kun je ook verschijnselen krijgen van het syndroom van Cushing. Specifieke oorzaken van een pseudo-Cushing: psychiatrische ziektebeelden, alcohol abusis en mensen met morbide obesitas hebben een hogere CRH productie en kunnen daarbij een pseudo-Cushing ontwikkelen.
Hoe kan zwangerschap leiden tot hypercortisolisme?
De placenta kan tijdens de zwangerschap ACTH en CRH produceren. Dit voor de eventuele stress die gepaard kan zijn met de bevalling.
Wat zijn de klinische kenmerken van een Pseudo-Cushing syndroom?
De klinische kenmerken komen overeen met het syndroom van Cushing alleen de verhoudingen zijn anders.
- Ze hebben de morbide obesitas, de moon facies en de buffalo hump.
- Maar hebben minder diabetes, hypertensie en osteoporose
- De helft van de mensen heeft verhoogde cortisol waardes in de urine
- En 80-90% heeft een abnormale dexamethason suppressie test.
Hoe kun je een pseudo-cushing syndroom uitsluiten?
De speeksel cortisol test is dan de beste test om het onderscheid te maken tussen een syndroom van Cushing of een pseudo-Cushing. En daarna kijken we of dit past bij de specifieke oorzaken voor een pseudo-cushing. Als dit er allebei niet bij past dan heb je het pseudo-cushing uitgesloten.
Hoe doe je de differentiatie van een ACTH-afhankelijk Cushing syndroom?
Kan in de hypofyse zitten of elders. Dus eerst kijken we in de hypofyse met behulp van een MRI. We kunnen ook een bilaterale sinus petrosus inferior sampling (BSPIS) doen bij: hypofyse laesies van kleiner dan 6 mm of bij een niet zichtbaar hypofyse adenoom. De radioloog gaat dan via het veneuze systeem naar de hypofyse en ter plekke meet die dan de ACTH afgifte. We zien vaak dat de ACTH afgifte aan de ene kant heel erg stijgt dus dat betekend dat de afwijking zich dan aan die kant bevindt.
Als er sprake is van een ectopische ACTH productie dan zie je bij een BSPIS nauwelijks verschil in ratio tussen hypofyse en perifeer. Dan moet je kijken naar andere oorzaken van ACTH overproductie.
