HC 11.8 Chirurgische behandeling van endocriene aandoeningen

Question 1

Waaruit bestaat de schildklier?

Answer 1

Schildklier bestaat uit een linker en rechterlob en in het midden is die smal: dat noemen we de isthmus

Question 2

Wat voor operaties voeren we op dit moment uit voor de schildklier?

Answer 2

We doen meestal nu de hele of de halve schildklier verwijderen, enkele knobbels doen we eigenlijk niet meer.

Question 3

Wat zijn de operatie indicaties voor een benigne schildklierafwijking?

Answer 3

• Symptomatische benigne nodus
• Nodus van onduidelijke aard
• Multinodulair struma met mechanische klachten (moeilijk slikken/slecht platliggen)
• M. graves (therapieresistent / zwangerschapswens) en thyreotoxicose, doen we steeds minder operaties voor, dit wordt veel meer medicamenteus behandeld.

Question 4

Wat zijn de operatie indicaties voor een maligne schildklierafwijking?

Answer 4

• Goed gedifferentieerde schildkliertumor (papillair en folliculair): hiervoor doen we de meeste operaties, papillair (65%) en folliculair (20%) schildkliercarcinoom komen namelijk het meeste voor.
• Medullair schildkliercarcinoom
• Slecht gedifferentieerd schildkliercarcinoom
• Anaplastisch schildkliercarcinoom (heel soms): het is meestal al zo uitgebreid dat een operatie niet werkt, en daarnaast komt het heel zelden voor.

Question 5

Wat kun je zeggen over de 10 jaars overleving bij een goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom?

Answer 5

Bij de goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen is de 10 jaarsoverleving heel goed.

Question 6

Wat zijn de operatie indicaties voor een primaire hyperparathyreoïdie?

Answer 6

Oorzaak in bijschildklier zelf: teveel PTH-productie –> hypercalciëmie
- 80-90% 1 adenoom (maar 1 bijschildklier verwijderen)
- 10-15% meerdere adenomen (meerdere bijschildklieren verwijderen)
- 5-10% hyperplasie (meerdere bijschildklieren verwijderen)
- Bijschildkliercarcinoom: zeer zeldzaam!

Question 7

Wat zijn de operatie indicaties voor een secundaire hyperparathyreoïdie?

Answer 7

Overmatige PTH-productie als reactie op nierfalen en stoornissen in de calcium- en fosfaathuishouding. (meerdere bijschildklieren verwijderen).

Question 8

Voor welke aandoeningen in de bijschildklieren opereren we vooral?

Answer 8

We opereren vooral voor een primaire hyperparathyreoïdie. Bijna altijd als iemand een bijschildklier heeft die te veel PTH produceert dan is het benigne want een bijschildkliercarcinoom is heel zeldzaam.

Question 9

Hoe ziet de anatomie waar je doorheen gaat bij de operatie naar de schildklier eruit?

Answer 9

Als je de huid weghaalt kom je eerst bij de m. platysma terecht, die spier moet je doorhalen. Daarnaast liggen er twee venen de v. jugularis anterior, die moet je heel proberen te houden.
Een laagje dieper dan kom je bij de grote spier: m. sternocleidomastoïdeus, m. sternohyoideus en de m. sternothyroïdeus.
De schildklier ligt dan hoog om de trachea heen gewikkeld.

Question 10

Hoe vindt de embryonale ontwikkeling van de schildklier plaats en wat zie daarvan nog terug?

Answer 10

De schildklier wordt embryologisch bij het hyoid gemaakt en dan zakt die helemaal naar beneden. Tijdens die ontwikkeling naar beneden kunnen er nog wat resten van schildklier overblijven zoals de lobus pyramidalis en een thyreoglossus cyste (een blaasje schildklierweefsel).

Question 11

Hoeveel venen en hoeveel arteriën heeft de schildklier?

Answer 11

De schildklier heeft 3 venen: een superior, inferior en media. En twee arteriën: superior en een inferior (die niet helemaal van onder komt maar meer dorsaal ligt).

Question 12

Hoe lopen de zenuwen rondom de schildklier en waar liggen de bijschildklieren?

Answer 12

Je ziet aan de dorsale zijde van de schildklier de bijschildklieren (meestal heb je er vier), je ziet de n. laryngeus recurrens en de n. vagus. De n. laryngeus gaat recht onder de a. subclavia door en links onder de aortaboog door. De n. laryngeus loopt door de groeve van de trachea en de slokdarm in naar boven en bereikt zo de larynx waar die de stembanden innerveert.

Question 13

Welke bijschildklier operaties kunnen we doen?

Answer 13

• Slechts 1 afwijkende bijschildklier? –> minimaal invasieve doelgerichte operatie.
• Meerdere afwijkende bijschildklieren? Inconclusieve beeldvorming? –> conventionele halsexploratie –> identificatie van alle bijschildklieren.

Question 14

Wat voor diagnostiek kun je nog tijdens de bijschildklier operatie doen?

Answer 14

Als je het niet zeker weet kun je tijdens de operatie nog PTH metingen doen. Dit doen we aan het begin van de operatie en als we de bijschildklier hebben verwijderd, dan meten we 3 keer om de vijf minuten het PTH (halfwaardetijd is 5 minuten van PTH).

Question 15

Welke localisatietechniek van de bijschildklieren zijn er? En welke gebruiken we vooral?

Answer 15

• MIBI-scintigrafie of 18F-choline-PET-CT
• Echo hals (deze doen we altijd als we iemand opereren aan de bijschildklier, ook om te weten hoe de schildklier eruit ziet)
• CT-bijschildklieren
• Peroperatieve PTH-meting
  We doen meestal een Echo en dan daarbij één van de twee nucleaire technieken.

Question 16

Waar moet je op letten bij het verwijderen van de schildklier?

Answer 16

Tijdens het verwijderen van de schildklier moet je goed opletten dat je niet de n. laryngeus recurrens raakt en de gezonde bijschildklieren laat zitten en ook de doorbloeding van deze bijschildklieren in stand houdt.

Question 17

Wat zijn de meest voorkomende complicaties van een thyreodectomie?

Answer 17

• Laesie n. laryngeus recurrens (1-10% tijdelijk, 1-2% permanent): kan leiden tot heesheid. Tijdelijks kan door tractie, permanent dan is de zenuw doorgehaald (expres of perongeluk).
• Hypoparathyreoïdie (tot 25% tijdelijk, tot 10% permanent), bij bilaterale resectie (links en rechts de schildklier verwijderen). Dit komt omdat de bijschildklieren gekneusd zijn of de bloedvoorziening beschadigd. Bij unilateraal gebeurt dit niet omdat je dan nog twee andere goed werkende bijschildklieren hebt.

Question 18

Wat zijn zeldzamere complicaties van een thyreodectomie?

Answer 18

Zeldzaam, maar in potentie ernstig:
- Bloeding en nabloeding: gevaar op stikken!
- Beschadiging trachea of slokdarm
Zeldzaam: wondinfectie

Question 19

Wat is nog een andere complicatie die kan optreden bij een thyreoidectomie?

Answer 19

Dus als er post-operatief hypocalciëmie ontstaat kun je tintelingen krijgen in de vingers en rondom de mond en als het verder gevorderd is spierkrampen (Chvostek’s Sign en Trousseau Sign), maar het kan ook leiden tot hartritme stoornissen want de hart is ook een spier.

Question 20

Wat is het Chvostek’s Sign?

Answer 20

Tikken op de masseter spier leidt tot spasme spier trekking aan die kant (Chvostek’s Sign).

Question 21

Wat is het teken van Trousseau?

Answer 21

Spierkrampen ontstaan, omdat calcium een rol speelt in de neuromusculaire junctie. Geen controle meer over de vingers, dit is het teken van Trousseau.

Question 22

Wat zijn de operatie-indicaties voor de bijnieren?

Answer 22

• Hypercortisolisme
• Feochromocytoom
• Ziekte van Conn (primair hyperaldosteronisme)
• Massa-effect / Klachten van benigne bijnierlaesie (dit gebeurt zelden)
• Vergrote bijnier met verdachte kenmerken –>
• Verdenking bijnierschorscarcinoom
• Solitaire bijniermetastase

Question 23

Wat is de behandeling voor de Ziekte van Conn? Wat voor diagnostiek doen we? Wat zien we peri-operatief?

Answer 23

Primair aldosteronisme wordt deels met medicamenten behandeld en een deel van de patiënten komt ook aan een operatie toe. Als de afwijking niet goed op de CT zichtbaar is kunnen we nog een bijniervene sampling doen. Post-operatief zie je bij deze mensen: een snelle correctie van het kalium, maar een trage correctie van de bloeddruk.

Question 24

Wat moet je altijd doen als iemand een adenoom van de bijnierschors heeft of een hyperplasie en je wilt een adrenalectomie doen?

Answer 24

Als iemand een adenoom van de bijnierschors heeft of een hyperplasie. Dan moet je voor de adrenalectomie hypercortisolisme uitsluiten. Want dan moet je peri-operatief glucocorticosteroïden suppleren. Anders heb je het risico op een Addisons crise: als je de bron weghaalt van het cortisol dan keldert dat naar beneden en kan het lichaam niet meer goed reageren op de stress reactie.

Question 25

Wat is een feochromocytoom? En waar moet je daarmee op letten?

Answer 25

Feochromocytoom = tumor van het bijniermerg. Deze tumor produceert meestal adrenaline en niet noradrenaline. Het is meestal benigne maar het kan ook maligne kenmerken hebben.
- Je mag geen invasieve diagnostiek of behandeling doen in de bijnier voordat een feochromocytoom is uitgesloten.
Preoperatief geven we alfablokkers (soms bètablokkers) om te voorkomen dat de bloeddruk te hoog stijgt. Het belangrijkste risico tijdens deze operatie is dan ook een hypertensieve crisis.

Question 26

Wat is de vascularisatie voor de bijnieren?

Answer 26

De bijnieren worden van bloed voorzien door een tak uit de nier-arterie uit de aorta en uit het diafragma. De bijnieren geven uit bloed af door 1 vene: de vene links gaat naar de v. renalis en de vene rechts gaat naar de v. cava inferior.

Question 27

Wanneer is er geen risico meer op een hypertensieve crisis bij een feochromocytoom?

Answer 27

De kans op een hypertensieve crisis bij een feochromocytoom is voorbij als je de bijniervene dichthoudt.

Question 28

Wanneer opereren we afwijkingen aan de bijnier open en wanneer laparoscopisch?

Answer 28

Laparoscopisch opereren we tumoren tot aan 6 cm in diameter en benigne tumoren. Grotere tumoren opereren we open en maligniteiten opereren we eigenlijk ook altijd open. Mensen die open geopereerd worden liggen wel langer in het ziekenhuis en hebben meer kans op complicaties: pulmonale complicaties, blaasontsteking, littekenbreuken.