HC 11.7 Schildkliernodus & schildklierkanker Flashcards
Tussen welke twee noduli maken we onderscheid?
We maken onderscheid tussen een functionele (2%) en een niet-functionele noduli (98%).
Wat zijn niet-functionele noduli en wat zijn functionele noduli?
Bij een niet-functionele noduli, is er geen overproductie van het schildklierhormoon. Dit kan een adenoom, cyste, overige (inflammatoir), maligniteit (carcinoom, lymfoom, metastase) zijn. De functionele nodus ook wel autonome of hete nodus genoemd, die zorgt wel voor een overproductie van het schildklierhormoon en dit doet het onafhankelijk van regulatie door de hypofyse en hypothalamus.
Wat vraag je bij verdenking tot schildkliernoduli?
- Komt er in de familie schildklierkanker voor.
- Bestraling hals: geeft grotere kans op schildklierkanker.
- Heesheid: n. recurrens zorgt voor aansturing van de stembanden die kan zijn aangedaan.
- Thyreotoxische symptomen: om te kijken of je op het spoor zit van een functionele nodus.
Wat is het lichamelijk onderzoek bij verdenking op schildklierkanker?
- Palpatie schildklier: diffuus vergroot vs solitaire nodus vs MNS
- Fixatie: als het heel vast aanvoelt pleit het voor een maligniteit.
- Lymfeklieren: aan/afwezig
Fixatie en lymfklier hebben de beste voorspellende waarde voor een maligniteit.
Op welke manier is Nederland streng als het gaat om schildkliernoduli en waarom is dat zo?
De schildklier heeft de neiging om noduli te vormen, dus als je voor iedereen een echo gaat doen worden en veel noduli gevonden waarvoor allemaal diagnostiek moet worden gedaan. Maar niet alle noduli zijn relevant, zelfs niet alle schildklierkanker is relevant.
- Dus als er in Nederland in incidentaloom op een CT of MRI wordt gevonden: dan vinden we deze niet relevant, maar wordt die op een FDG-PET gevonden: dan wel (want dat duidt op een verhoogd metabolisme) mits het een palpabele nodus is.
Dus wanneer vindt er alleen vervolgonderzoek plaats naar een noduli?
In Nederland is alleen een palpabele nodus een reden voor vervolgonderzoek.
Wat is het vervolgonderzoek naar een palpabele noduli?
De eerste stap is dan TSH om te kijken of je een functionele nodus hebt. Is het TSH normaal dan zet je pas de volgende stap naar de echo + fine Needle Aspiration. FNA doen we als de nodus groter is dan 1 cm. Cellen worden dan uit de schildklier gehaald en naar de patholoog gebracht.
Als het TSH verlaagd is dan gaan we opzoek naar de oorzaak. We kijken dan eerst naar de TSHr antistoffen. Als dit negatief is dan doen we een I-123 scintigrafie.
Welke classificatie gebruiken we voor de echografie en welke gebruiken we voor FNA?
- Er komt nu een classificatie TiRADS en dan geef je punten het beeld dat je hebt verkregen met de echografie en hoe hoger het aantal punten hoe groter de verdenking op een maligniteit.
- Bij een Bethesda classificatie geef je punten aan de cellen die je met FNA hebt verkregen en hoe hoger het aantal punten hoe groter de verdenking op een maligniteit.
Welke typen schildkliermaligniteiten onderscheiden we?
We maken onderscheid in gedifferentieerd schildkliercarcinoom en de andere vormen. Gedifferentieerd schildkliercarcinoom zijn de vormen papillair (70%) en folliculair (15%). Deze gedragen zich goed gedifferentieerd (rustig). Medullair carcinoom (5-10%) kan zich goed gedifferentieerd gedragen maar ook agressief. Het anaplastisch carcinoom (5%) is daarentegen weer de aller agressiefste kankervorm die je kunt hebben. Het heeft een verdubbelingstijd van dagen tot weken.
Heeft de overdiagnostief invloed op de mortaliteit van schildkliercarcinomen?
We zien over de afgelopen jaren dat er door overdiagnostiek meer mensen gediagnostiseerd worden met schildklierkanker, maar dit heeft geen effect op de mortaliteit.
Wat is de behandeling van een schildkliercarcinoom?
Stap 1: chirurgie
Totale thyreoidectomie +/- halsklierdissectie (als de lymfeklieren zijn aangedaan)
Stap 2: nucleaire geneeskunde
Radioactief jodium (I131) ablatie: je geeft wel van tevoren de schildklierkankercellen een stimulatie met TSH door: recombinant TSH of het onttrekken van schildklierhormoon (hypothyreoot). Dit is nodig zodat de schildkliercellen hongerig worden voor het jodium.
Stap 3: endocrinologie
We geven net iets meer levothyroxine waardoor er suppressie plaats vindt van het TSH. Je wilt namelijk de TSH stimulans zo laag mogelijk hebben in deze groep patiënten.
Hoe evalueer je de behandeling van een schildkliercarcinoom?
- Afbeeldend onderzoek: echo
- Biochemisch: thyroglobuline meten, dit komt alleen in de schildklier voor en in de kankercellen dus we verwachten dat dit na behandeling 0 is.
- Dynamische risico stratificatie (DRS): na een jaar geven we weer recombinant TSH en dan kijken we naar de thyroglobuline, want TSH kan de productie daarvan stimuleren. Pik je dat niet op na een jaar dan ben je vrij van ziekte.
Wat is de behandeling van een gemetastaseerd schildkliercarcinoom?
- Lymfogeen: Resectie & radioactief jodium
- Afstand: Radioactief jodium
- Jodium-refractair (kankercellen hebben de NIS-transporter gedownreguleerd): (Resectie, lokale therapie), Radiotherapie, Systemisch (tyrosinekinaseremmers)
Wat zijn de kenmerken van een medullair schildkliercarcinoom?
Ontstaat uit de parafolliculaire C-cellen. Deze soort tumor bevat twee categorieën:
- Sporadische tumoren
- Familiale tumoren: 2 autosomaal dominante tumorsyndromen
Hematogene en lymfogene metastasering. Tumormarker: calcitonine (differentiatie) en carcinoembyonaal antigen (CEA) (de-differentiatie). Deze tumor produceert namelijk calcitonine en CEA.
Wanneer moet je denken aan een tumorsyndroom?
Als iemand zich presenteert met een medullair carcinoom of met een feochromocytoom dan moet je denken aan een tumorsyndroom.
