HC 11.4 Diagnostiek en behandeling gelokaliseerd colorectaal carcinoom Flashcards
Wat is de epidemiologie van het colorectaal carcinoom?
- 15.000 in NL
- 90% > 50 jaar
- 25 – 30% rectumcarcinoom
- Overlijden 5000/jaar
- ca. 50% stadium I/II (vroegstadium colorectaal carcinoom)
Wat is de 5 jaarsoverleving voor de verschillende stadia van het colorectaal carcinoom?
- Stadium I (T1,2 N0 M0) 80-90%
- Stadium II (T3,4 N0 M0) 70-80%
- Stadium III (Tx N1 M0) 60-70%
- Stadium IV (Tx Nx M1) 5%
Wat zijn de symptomen van een colorectaal carcinoom?
Symptomen
- Bloedverlies per anum
- Wisselende defaecatie: obstipatie - diarrhee
- Buikpijn
- Loze aandrang
- Vermoeidheid: ijzergebreks anaemie
- Onverklaarde gewichtsdaling
–> DD colorectaalcarcinoom => colonoscopie
Geen symptomen
- colonoscopie in kader van bevolkingsonderzoek (55-75 jr)
Wat zijn de stappen van diagnostiek van het colorectaal carcinoom?
Stap 1: stellen van diagnose
Colonoscopie
- Volledige colonoscopie t/m coecum
- Biopt(en)
Stap 2: stageringsonderzoek
Disseminatieonderzoek
- CT-thorax/abdomen (Longmetastasen, Levermetastasen, Peritoneaalmetastasen, Overig)
- MRI-bekken bij rectumcarcinoom
Bij welke stadia doen we een primaire operatie?
Stadium 1-3. (we verwijderen hierbij niet alleen de tumor, maar ook het drainerende lymfekliergebied = oncologische resectie). *bij gunstige pT1N0M0 volstaat lokale resectie (poliepectomie). Bij stadium 3 en ongunstige stadium II geven we adjuvante chemotherapie.
- Colon zaait als eerste uit naar de lymfeklieren.
Welke vormen van coloncarcinoom resecties zijn er?
- Hemicolectomie rechts
- Colon transversum resectie
- Hemicolectomie links
- Sigmoidresectie
Doel: resectie tumor met drainerende lymfklieren = ‘oncologische resectie
Waarom resectie tumor met drainerende lymfklieren?
- (micro)metastastasen
- Voorkomen lymfklierrecidief
- Stagering pN-stadium
Wanneer geven we adjuvante chemo na een in opzet curatieve chirurgische resectie?
pTNM bepaalt indicatie adjuvante therapie
- Stadium I (T1,2 N0 M0): geen adjuvante therapie
- Stadium II (T3,4 N0 M0): soms adjuvante therapie
- Stadium III (Tx N1 M0): adjuvante therapie
Op welke manier doen we een colonresectie?
- Open of laparoscopisch
- Geen verschil oncologisch
- Voordelen laparoscopie
o Sneller herstel
o Cosmetiek - Nadelen van laparoscopie: het is duurder en niet bij iedereen mogelijk. Daarnaast zijn er ook robotresecties mogelijk.
Wat zijn de kenmerken en complicaties van een colectomie?
- Duur: 1-3 uur
- Bloedverlies: ca. 200 cc
- Opnameduur ongecompliceerd 3-5d
- Complicaties: Naadlekkage 5-10%, Wondinfectie 20%, Platzbauch 1.5%, Langdurige paralytische ileus/gastroparese: 10-20%
Waarom is de behandeling van het rectumcarcinoom moeilijker?
Een resectie van het rectum is lastiger, omdat er minder ruimte is voor ruime resectiemarges (door andere organen in de omgeving), wat de kans op een irradicale resectie vergroot. Ook heeft men te maken met lymfeklieren in het mesorectum. Hierdoor is er een relatief grote kans op een lokaal recidief, ook bij ‘beperkte’ rectumcarcinomen. Om deze redenen wordt altijd een MRI-scan van te voren gemaakt voor het cTN stadium. Er wordt nooit adjuvante chemotherapie gegeven, ongeacht het tumorstadium.
Wat zijn de behandelingsstrategieën voor operatie zonder voorbehandeling?
- Lokaal (TEM)
- Oncologische resectie: tumor en lymfklieren
Wat zijn de behandelingsstrategieën voor operatie met voorbehandeling?
- Korte voorbehandeling: radiotherapie 5x5 Gy
- Doel: voorkomen lokaal recidief - Lange voorbehandeling: chemoradiotherapie: 25x2.4 Gy + capecitabine + na 6 weken nieuwe MRI/CT –> operatie 10-12 wk na laatste radiotherapie
- Totale neoadjuvante therapie (TNT): chemotherapie + (chemo)radiotherapie.
- Doel voorkomen van lokaal recidief en kleiner maken van de tumor waardoor grotere kans op radicale resectie.
Wat voor operatie doen we als de tumor niet in een gunstige T1 zit of een in situ carcinoom is?
Bij alle andere tumoren moeten we een oncologische resectie doen waarbij we ook de vetmantel met lymfeklieren meenemen.
- cT1-4 –> totale mesorectale excisie (TME) = rectumresectie inclusief mesorectale vet met locoregionele lymfklieren
o Geen TME chirurgie: local recurrence 25-45%
o TME chirurgie local recurrence 4-9%
Bij welke tumoren is een transanale endoscopische microchirurgie mogelijk?
In situ carcinoom (cTis) / ‘gunstige’ T1 –> transanale endoscopisch microchirurgie (TEM)
Wat betekend MRF? En welke tumoren behandelen we wel met voorbehandeling en welke niet?
Mesorectale fascie (MRF): heel dun laagje wat om de vetmantel zit. cT3N0, afstand MRF > 1mm, deze patiënt geven we geen voorbehandeling omdat we deze veilig volgens de fascie kunnen verwijderen. cT3N1, afstand MRF > 1mm, deze mensen geven we wel voorbehandeling, omdat er lymfeklier metastasen zijn: 5x5 Gy radiotherapie, hierdoor is het risico op recidief lager.
cT3, afstand MRF < 1mm, de tumor zit dus tegen het vlies aan, dan geven we chemoradiotherapie en wachten we twaalf weken (omdat het nog even doorwerkt). We zien bij 20% complete pathologische respons. Daarom kiezen we bij deze mensen een optie watch en wait, deze mensen kunnen dan hun rectum behouden en krijgen hierdoor geen stoma. Nadelen: Intensieve follow-up: MRI/scopie, 25% recidief < 2 jaar → alsnog rectumresectie.
Wat is de behandeling voor cT4?
cT4: doorgroei buiten de fascie. TME na chemoradiotherapie
- Eventueel intra operatieve radiotherapie (IORT)
- Multiviscerale resectie (exenteratie)
Welke chirurgische behandelingen zijn er voor een rectumcarcinoom?
- Low anterior resectie (LAR): open/laparoscopisch
o Mid-proximaal-distaal rectumcarcinoom - Abdominoperineale resectie (APR): open/laparoscopisch
o Distaal rectumcarcinoom - Exenteratie
o T4 of lokaal recidief rectumcarcinoom
Wat is een LAR?
Low anterior resectie (LAR)
1. Anastomose (de tumor wordt verwijderd en de twee stukken darm worden weer aan elkaar gemaakt)
- NB: 10-15% kans naadlek
- Vaak met (tijdelijk) dubbelloops ileostoma
o Voorkomt naadlek niet!
o Naadlek minder gecompliceerd
2. Eindstandig colostoma
- Zeer distaal gelegen rectumcarcinoom: hoge kans op continentieklachten igv anastomose (60%!)
- Preoperatief bestaande fecale incontinentie
- (Ernstige) comorbiditeit (minimaliseren operatierisico)
Wat is een APR?
De sphincter is bij deze patiënten betrokken. Hierbij moet je het gehele rectum weghalen. Deze mensen krijgen altijd een eindstandig colostoma.
Abdominoperineale resectie (APR): LAR + anus/sfincter/bekkenbodem
- Buikwond én perineale wond voor de laparoscopie.
- Altijd eindstandig colostoma
Wat zijn de complicaties van een APR?
- Wondinfectie
- Abces
- Ileus
- Blaasretentie
- Seksuele dysfunctie
Wat is een exenteratie?
Definitie: resectie van meerdere organen compartimenten in het kleine bekken
Hoe werkt een exenteratie bij een man?
Man 2 compartimenten
- Blaas/prostaat/vesikels
- Rectum
Kleinere tumor: moet je 1 compartiment weghalen, grotere tumor / die naar voren groeit, 2 compartimenten weghalen.
Hoe werkt een exenteratie bij een vrouw?
Vrouw 3 compartimenten
1. Blaas
2. Uterus/cervix/vagina
3. Rectum
- Tumor beperkt tot 1 compartiment/orgaan –> resectie 1 orgaan
- Tumor in 2 compartimenten: middelste en achterste –> achterste exenteratie
- Tumor 3 compartimenten –> totaal exenteratie
Hoe doen we een blaasreconstructie na exenteratie?
Neoblaas
- Ileumconduit, Bricker
- Colonconduit
Wat zijn de resultaten van een exenteratie?
- Mediane operatieduur 448 minuten (range, 300–670)
- Bloedverlies 6300 ml (range, 750–21000)
- Ziekenhuismortaliteit
o Algeheel: 1%
o 70+: >10% - 67% complicaties!
De mensen die het overleven hebben een 5-jaarsoverleving van 60%
Hoge morbiditeit, maar bij goede selectie van patiënten relatief hoge survival. NB: geen alternatieve curatieve behandeling.
