Exame Físico Do Coma Flashcards
Propedêutica clínica
1) Anamnese (com acompanhantes, familiares que conhecem a história do paciente, pessoas que presenciaram o evento, profissionais que fizeram o resgate)
2) Exame físico geral
3) Exame neurológico
Odor da respiração
1) Álcool: alcoolismo
2) Ceto/acetona: diabetes, uremia
3) Gás veicular: intoxicação monóxido de carbono
Cor pele e mucosas
1) Hiperêmica: alcoolismo
2) Vermelho-cereja: intoxicação monóxido de carbono
3) Cianose: descompensação cardíaca, pneumonia
4) Palidez: hemorragia, anemia perniciosa
5) Icterícia: distúrbios hepatobiliares
6) Lesões focais: trauma, queimaduras, hemorragias, convulsões
Temperatura
1) Aumentada: infecção do SNC, sepsis
2) Diminuída: intoxicação monóxido de carbono. Sepsis em extremos de idade (é comum idosos e bebês NÃO TEREM febre)
Pulso
1) Rápido: SIRS
2) Irregular: hipóxia, descompensação cardíaca
3) Lento: Síndrome de Stoke-Adams
Respiração
Cheyne-Stokes. Kussmaul. Aumentada
- Distúrbios do SNC
- Distúrbios metabólicos
- SIRS
Hemiplegia
Lesões do SNC
Convulsões
1) Epilepsia
2) Lesões do SNC
3) Distúrbios metabólicos
Rigidez do pescoço
Sinal de Kernig positivo
Meningites, lesões hemorrágicas cerebrais, hemorragia meníngea
Tremores musculares
Encefalopatias metabólicas
Pressão sanguínea aumentada
Lesões vasculares cerebrais, hipertensão intracraniana, uremia, eclâmpsia
Pressão sanguínea diminuída
Traumatismos
Avaliação inicial no exame neurológico
1) Atitude
2) Regulação térmica
3) Padrão circulatório
Tempestade neurovegetativa
Pressão arterial elevada, temperatura elevada e pulso rápido
Se o paciente estiver hipotenso, bradicárdico e com hipotermia, isso pode ser sinal de lesão do hipotálamo (pode indicar morte encefálica)
Padrão respiratório na lesão diencefálica
1) Apneia pós hiperventilação
- a lesão no tálamo faz com que aumente a concentração da pressão de CO2 até mais de 47 mmHg, causando uma hiperventilação. Com isso, o nível de pO2 aumenta muito enquanto de pCO2 cai e, a partir disso, o paciente entra em apneia
2) Respiração de Cheyne-Stokes
- quadro exacerbado de apneia após hiperventilação, em que o paciente apresenta um aumento da frequência respiratória progressivamente até chegar em um pico máximo, passando a declinar, até que o paciente entre em apneia
Padrão respiratório na lesão do teto do mesencéfalo - face anterior da ponte
1) Hiperventilação neurogênica central: ritmo de alta frequência e regular (“cachorro ofegante”)
A lesão ocorre nos núcleos parabraquiais do mesencéfalo, responsáveis por detectar PO2 e PCO2. Essa lesão leva esses núcleos a detectarem alta PCO2 (hipercapnia) e baixa PO2 (hipóxia). Como consequência, ocorre esse padrão respiratório, que leva o indivíduo a uma hiperóxia hipocápnica
Padrão respiratório na lesão do teto inferior da ponte
1) Respiração apnêustica (Kussmaul): respiração superficial com episódios de apneia entre a inspiração e expiração, sendo o pulmão não apresenta uma expansão completa
2) Respiração em salvas (Biot): cerca de 3 sequências de inspiração e expiração curtas, rápidas (suspiros) e de amplitudes variáveis, seguidos de apneia
3) Atáxica: padrão respiratório caótico e desorganizado, seguido de apneias prolongadas, o que ocorre caso a lesão seja na região mais baixa da ponte ou no bulbo
Padrão respiratório na lesão bulbar
Respiração atáxica
Motricidade ocular intrínseca na lesão diencefálica
Contraída (miose) e reagente à luz (a miose ocorre por causa de uma depressão do simpático)
Motricidade ocular intrínseca na lesão mesencefálica
1) Tectal: pouco dilatada - Hippus (indicando uma lesão na bioeletrogênese nos núcleos pré-tectais, colículos superiores ou em estruturas do mesencéfalo posterior)
2) Central: pupila médio fixa (não contrai nem relaxa): lesão no centro do mesencéfalo, acometendo todos os núcleos do oculomotor (efeito parassimpático) e das fibras simpáticas, fazendo com que a pupila torne-se paralítica
Motricidade ocular intrínseca na lesão da ponte
Pupila contraída e puntiforme (em ponta de agulha): há lesão do circuito simpático, localizado na ponte, já que o parassimpático está no mesencéfalo. Por conta disso, a pupila permanece em miose
Motricidade ocular intrínseca na lesão do III nervo (uncal)
Anisocoria, midríase unilateral. Dilatação fixa. Pensar em hérnia do úncus em um caso assim (hipertensão intracraniana em fase de elastância)
Motricidade ocular intrínseca por causas metabólicas
Pupila contraída (miose) e reativa
Pupila do morto
Midríase bilateral.
A morte dos neurônios simpáticos descarrega uma quantidade maciça de adrenalina, a qual permanece lá e não é degradada (ausência de metabolismo), resultando em pupilas midriáticas
Síndrome de Foville (Motricidade ocular extrínseca)
Anormalidade da mirada lateral
Síndrome de Parinaud (Motricidade ocular extrínseca)
Anormalidade da mirada vertical
Movimentos oculares errantes (Motricidade ocular extrínseca)
Fisiológico durante o sono (ocorrem por relaxamento dos músculos extrínsecos dos olhos durante o sono profundo, levando a movimentos aleatórios dos olhos, como se eles estivessem “boiando”)
Nistagmo no coma (movimentos oculares extrínsecos)
Todos os nistagmos indicam lesão cerebelar, mesencefálica ou pontina.
No coma, ocorre uma disfunção do disparo da bioeletrogênese com estímulo espontâneo, fazendo com tenha um nistagmo que não deveria existir.
Nistagmo retrátil
O olho se desloca no sentido ântero-posterior
Nistagmo convergente
As pupilas batem para a região medial
Oscilação ocular ou bobbing (nistagmo)
O olho é desviado para baixo e bate para cima
Nistagmo em gangorra (seesaw)
um olho bate para para cima enquanto o outro bate para baixo para baixo (igual as 2 partes da gangorra)
Reflexos do tronco
Reflexos cujas vias aferentes e eferentes se localizam no tronco, especialmente na ponte (se estão ausentes, “a ponte quebrou”)
Fazem parte do checklist de morte cerbral. São eles:
1) Reflexo oculocefalógiro
2) Reflexo oculovestibular
3) Reflexo corneano
4) Reflexo corneomandibular
Reflexo oculocefalógiro
Também chamado de Reflexo dos Olhos de Boneca.
Ao virar a cabeça do paciente para um lado, seus olhos viram para o outro lado (em pessoas em sono profundo, isso acontece)
Se a pessoa não tem esse reflexo, tem reflexo dos olhos de boneca NEGATIVO
Reflexo oculovestibular
Ao se colocar água gelada no ouvido da pessoa em sono profundo ou coma, seus olhos viram para o mesmo lado. Se coloca água morna, para o lado oposto.
A pessoa em coma ou sono profundo NÃO TEM nistagmo, pois não está olhando para nada
Reflexo corneano
Toca alguma coisa na córnea, a pessoa pisca os 2 olhos
Reflexo corneomandibular
Desvio contralateral da mandíbula após o estímulo de uma das córneas
Paratonia (padrão motor)
contração efusiva dos membros, sendo uma reação contrária a um toque reativo em uma situação de alerta
Resposta apropriada (padrão motor)
ocorre quando o sistema nervoso central consegue identificar o local do corpo que está sendo incomodado dolorosamente. Isso é realizado através do sistema multimodal, a qual é capaz de captar o local do estímulo, e da córtex, a qual identifica, associa o estímulo e estimula uma resposta motora adequada
(Se algo te machuca, vc sabe onde é)
Resposta inapropriada (padrão motor)
acometimento da circuitaria multissináptica, com uma captação adequada do estímulo doloroso porém incapacidade de identificar o local, fazendo com que o indivíduo se mova desordenadamente e não produza uma ação direcionada ao estímulo
(Se algo te machuca isso te incomoda, mas vc não sabe onde é)
Rigidez de descoticação (Padrão motor)
1) Ocorre devido a uma secção entre o diencéfalo e mesencéfalo, provocando uma liberação dos núcleos extrapiramidais (síndrome de liberação)
2) Membros superiores aduzidos e os cotovelos, punhos e dedos flexionados
3) Membros inferiores estendidos
Rigidez de descerebração (padrão motor)
1) Fenômeno de liberação decorrente da secção entre o mesencéfalo e ponte, com liberação principal da resposta vestibular
2) Extensão de todos os membros (postura “Petrificus Totalus”)
Sinal de Lázaro
Sinal de automatismo medular, caracterizado pela flexão dos membros superior e inferiores decorrente da morte cerebral, porém com funcionamento da medula
Descerebração em um hemicorpo e descorticação no outro ?????
É possível, caso a lesão seja diagonal no mesencéfalo
Abordagem do paciente
Inclui os princípios do ATLS, com manutenção da via aérea, perfusão, imobilização cervical, administração e glicose, redução da pressão intracraniana, cessação das crises convulsivas, tratamento das infecções, restauração do equilíbrio ácido-base, ajuste da temperatura corporal, administração de tiamina, controle da agitação e administração de antídotos específicos. Os exames complementares incluem análise do sangue venoso (hemograma, glicose, ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, fosfato, cloro, osmolaridade e enzimas hepáticas) e do sangue arterial (gasometria), assim como um eletrocardiograma, tomografia de crânio, radiografia de tórax, líquor e dosagens toxicológicas
