Doenças Mitocondriais

Question 1

Patogênese

Answer 1

• redução da produção de energia aeróbica -> aumento de radicais livres, maior dependência de fontes alternativas de energia (ex. fosfocreatina) e aumento glicólise (elevação lactato)

Question 2

Quadro Clínico

Answer 2

• sintomas podem aparecer em contexto de jejum, infecção, exercícios de longa duração
• manifestações fixas em tecidos com alta demanda metabólica: neuropatias intracranianas (II, VIII), TGI (náuseas, vômitos)
• intolerância ao exercício com mialgia e fraqueza proximal - podem ser fixos
• rabdomiólise induzida por ex. - mais rara, mas pode acontecer em mutações COX, TK2 e MELAS
• suspeitar se associadamente: déficit auditivo, atrofia óptica, baixa estatura, ptose/oftalmoparesia, DM2, enxaqueca, crises, AVCs, lipoma em cabeça e pescoço, neuropatia periférica ataxia, espasticidade, cardiomiopatia/bloqueio de condução e pseudo-obstrução intestinal

Question 3

MELAS

Answer 3

• mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis and stroke like episodes
• mutações de ponto
• heterogeneidade fenotípica: assintomática, diabetes e surdez (MIDD) até AVCs, crise, baixa estatura, cardiomiopatia e demência na infância

Question 4

OEPC (Kearns-Sayre)

Answer 4

• oftalmoplegia externa progressiva crônica
• geralmente deleção em larga escala
• heterogeneidade genotípica: mesmo fenótipo com deleção esporádica ou deleção secundária a mutação herdada ou mutação de ponto
• hipoacusia, retinite pigmentar, endocrinopatias, dist cardiacos
• seguimento: atentar apneia sono, aval endocrino e cardiologica

Question 5

LHON

Answer 5

• Leber hereditary optic neuropathy
• mutações de ponto
• geralmente sem heteroplasmia, diferentemente de outras mitrocondropatias

Question 6

TK2

Answer 6

• autossômica recessiva
• nascimento normal e ganha marcos, mas depois início até 2a de rápida evolução (meses): hipotonia, disfagia, insuficiência respiratória e CPK alta
• possível melhora com reposição de nucleotídeos

Question 7

Outras Doenças Mitocondriais

Answer 7

• MERFF: epilepsia mioclonia progressiva
• MNGIE: encefalopatia, miopatia, quadro intestinal
• Leigh: necrose putamen bilat e atrofia optica bilateral

Question 8

Exames Laboratoriais

Answer 8

• lactato sérico -> elevado em 65% dos pacientes com mitocondriopatia
  Falsos positivos: coleta não adequada (deve ser colocado no gelo e analisado prontamente), diabetes, dificuldade durante coleta, consumo alto de carboidratos recente < 1h
• CPK alterada cronicamente ou normal (< 3x VR)
• alanina sérica elevada em 20% e elevações na urina de ác 3-metil glucatônico e/ou intermediários ác tricarboxílico (fumarato, malato, citrato)

Question 9

Exames complementares

Answer 9

• ENMG normal ou padrão miopático não específico (TK2); pode haver neuropatia sensitiva axonal (ex. POLG) ou sensitivo motora (MERRF, MNGIE e NARP)
• Bx: fibras rasgadas vermelhas = acúmulo subsarcolemal de mitocôndria no Gomori e/ou fibras COX negativas (mais claras ou em azul se SDH)
• sequenciamento mtDNA ou painéis NGS mitocondriais - idealmente obtido de célula muscular

Question 10

Tratamento

Answer 10

• exercícios de resistência lentamente progressivos, evitar jejum
• succinato e riboflavina para bypass complexo I e coenzima Q10 para bypass I e II
• antioxidantes: vit E, vit C, ácido alfa lipoico, idebenone (análise subgrupo mostrando benefício em LHON) e coenzima Q10
• creatina como fonte alternativa energia

Estratégia pode ser um cocktail: coenzima Q10 (200mg 2xd), ácido alfa lipoico (200mg 2xd), vit E (400UI 1xd ou 200UI 2xd) e monohidrato creatina (75-100 mg/kg/dia até max 5g/dia)

Question 11

DD - Distrofia Oculofaríngea

Answer 11

• maioria autossômica dominante; mut gene PABPN1
• é uma expansão GCN (> 10 repetições), precisa de pesquisa específica
• acometimento bulbar e ocular sem diplopia
• Bx muscular: padrão miopático, vacúolo marginado (igual IBM), sem disfunção mitocondrial importante
• seguimento cardíaco, oftalmologico com reab da palpebra, fono (GTT precoce)