Distrofias Miotônicas Flashcards
1
Q
Aspectos Genéticos e Epidemiológicos
A
- DM1 = distrofia mais prevalente (1:2500)
- autossômico dominantes
- normal < 35 repetições
- DM1 = repetição CTG no gene DMPK cromossomo 19 e DM2 = repetição CCTG no gene CNBP no cromossomo 3
- muita heterogeneidade clínica em DM1 - tamanho da expansão pode variar entre órgãos- pouco correlato com gravidade clinica
De modo geral: 50-150 = late onset, oligossintomático; 150-1000 = forma do adulto e > 500 forma congênita ou infantil, mas existem outros fatores que interferem (ex. presença de interrupções que estabilizam as expansões) - risco de antecipação maior se herança materna
- DM2: sem correlato, sem antecipação, sem forma congênita, possíveis modifiers = mutações concomitantes CLCN1 e SCN4A
2
Q
Patogênese
A
- expansões em regiões não codificadoras -> transcritos em RNA que formam focos nucleares -> sequestro de proteinas ligadoras de RNA (família MBNL) prejudicando o alternate splicing de vários genes (ex. SCN5A, CLCN1A, INSR)
- ganho de função tóxico
3
Q
Quadro Clínico - DM1 de início não adulto
A
- forma congênita (sintomas em até 1 mês de vida): menor movimentação fetal/polidrâmnio, hipotonia, insuficiência respiratória, problemas alimentação, deformidades (pé torto) -> geralmente com atraso motor e sintomas cognitivos, pode ter melhora motora na infância, mas com desenvolvimento de fraqueza e fenótipo semelhante ao do adulto após
- forma infantil (1m-10 anos de idade): TDAH, TEA, hipotonia facial, pode não ter miotonia no começo
4
Q
Quadro Clínico - DM1 de início adulto
A
- fraqueza distal + atrofia proeminente (flexores longos dos dedos e dorsiflexores) + face (com ptose leve e atrofia temporal) e pescoço/orofaringe (dificuldade em flexão pescoço, disartria e disfagia)
- miotonia em mãos e lingua (piora com o frio - pesquisar em região tenar, compartimento extensor MMSS e lingua)
- CPK tocada (<500)
- distúrbios de condução (BAV, doença do nó sinusal, FA, flutter e arritmias ventriculares), disfunção sistólica VE em 10% (pior prognóstico)
- fadiga, depressão, apatia
- distúrbios do sono (SAOS, narcolepsia, apneia central, hipoventilação noturna)
- perda auditiva neurossensorial (geralmente leve)
- alterações cognitivas variáveis (principalmente executiva e visuoespacial) - Na RM: atrofia fronto parietal, alt de subst branca
- DRGE, constipação, quadro SII like (por fraqueza mm e miotonia)
- DM1, hipogonadismo primário em homens (testosterona baixa, atrofia testicular, infertilidade) e distúrbios da tireoide
- catarata precoce (antes 55 anos e em aspecto de árvore de natal), distrofia endotelial córnea de Fuchs
- dislipidemia (aumento CT e TG), alteração das enzimas hepáticas e caniculares, esteatose
- maior risco de câncer maligno (timo, útero, tireoide, melanoma e TGI) e benigno (ex.pilomatricomas)
5
Q
Quadro Clínico - DM2
A
- início geralmente 10 anos depois do DM1 (34-48 anos)
- fraqueza proximal início MMII (flexores pescoço e flexores e extensores do quadril)
- miotonia menos comum
- mialgia mais comum - pode ser desencadeada pela palpação, atividade física ou frio
- progressão mais lenta
- distúrbios de condução menos comuns
- pode haver déficits executivos e avoidant personality, muito raro comprometimento intelectual
- também com alterações oftalmológicas, risco aumentado de endocrinopatias e malignidade
6
Q
Diagnóstico
A
- ENMG: miopatia e miotonia (descargas espontâneas com variabilidade de frequência e amplitude - padrão dive bomber)
- Bx (pouco útil): padrão miopático com núcleos centrais e aglomerados picnóticos inespecíficos ou normal
- teste genético sérico (PCR para pesquisa da expansão)
7
Q
Manejo
A
- atividade aeróbica baixa-moderada intensidade e exercícios de resistência são seguros e podem melhorar funcionalidade em DM1 e DM2
- aval neuropsiquiátrica anual - CBT parece ter benefício em fadiga, apatia
- para miotonia: mexiletine 150mg 3xd para formas não congênitas e sem arritmias mais graves (FA, flutter, BAV 2 ou 3o grau, arritmias ventriculares) - inibidor canal Na
- exame clinico de dispneia + aval CVF posição supina e sentada (avalia fraqueza diafragmática) e Peak cough flow (avalia mm expiratória) a cada 6m em sintomáticos ou a cada 1-2 anos assintomáticos
- PSG no dx e se sintomas (perguntar sobre sintomas de SAOS)
- ECG anual
- seguimento com Fono
- aval Oftalmo (slit lamp examination) anual
- painel hormonal (TSH e Hb glicada anual, CT e frações a cada 3 anos)
- screening neoplasia para idade incluindo dermatoscopia anual, considerar USG tireóide
- vacinação adequada para idade
- arritmias com anestésicos (ver melhor)
8
Q
Anestesia e Gravidez
A
- risco aumentado de anestesia geral: sensibilidade a opioides, BZD, reação paradoxal a bloqueadores neuromm despolarizantes, apneia pós operatória, risco de arritmias, dificuldade de desmame de VM
- gravidez piora sintomas - puerpério melhora
9
Q
Prognóstico
A
- mortalidade relacionada a falência respiratória e problemas cardíacos no DM1
- mediana de sobrevida DM1 = 70 anos; DM2 = 80 anos (igual a população saudável)
10
Q
Terapia Gênica
A
- ASO targeting DMPK - não atingiu desfecho primário
