CIDP Flashcards
Epidemiologia
- 2H:1M
- incidência 1,6 a cada 100 mil/ano
- prevalência 8,9 a cada 100 mil mas aumenta com idade
- idade pico 40-60 anos
- 19-32% antecedente inflamatório
- início insidioso ou agudo (16%)
Patogênese
Upregulation de células T e citocinas inflamatórias; provável envolvimento de respostas mediadas por Ac e complemento
Evolução clínica
- forma lentamente progressiva 65-85% (> 2m), subaguda e aguda (A-PIDC - suspeitar se mais de 3 episódios de SGB ou se duração > 8 sem)
- pode ser progressiva crônica, remitente recorrente 13-26% ou monofásica com remissão 12% (crianças)
PIDC típico
- 50-60% dos casos de CIDP
- pares cranianos geralmente poupados mas descrito raramente III e VII
Critérios clínicos:
- fraqueza (com atrofia desproporcional) proximal e distal não comprimento dependente em MMSS e MMII, simétrica, progressiva ou recorrente + envolvimento sensitivo em pelo menos 2 membros
- instalação > 8 semanas
- reflexos diminuídos ou ausentes
- autonômico incomum
ENMG - Critérios CIDP
Somente aplicados para condução motora:
- prolongamento de latência motora distal > 50% do limite da normalidade em 2 nervos (excluindo neuropatia do mediano de Sd túnel do carpo)
- redução da velocidade de condução > 30% em 2 nervos
- prolongamento da latência da onda F > 20% em 2 nervos
- ausência de onda F em 2 nervos + pelo menos 1 outro parâmetro de desmielinização em pelo menos um outro nervo
- bloqueio de condução motor: > 30% redução da amplitude do CMAP em relação proximal-distal (excluindo n tibial) + amplitude do pico negativo CMAP distal > 20% em 2 nervos ou em 1 nervo + outro parâmetro desmielinizante (exceto ausência onda F)
- dispersão temporal anormal: aumento duração > 30% entre pico negativo CMAP proximal e distal em 2 nervos
- duração CMAP (início do pico negativo até o retorno ao basal do último pico negativo) prolongada em mais de 1 nervos e mais um parâmetro desmielinizante em outro nervo
Diagnóstico
- CIDP = todos os critérios clínicos + ENMG condução motora + alterações de condução sensitiva em pelo menos 2 nervos (prolongamento latência distal, amplitude SNAP reduzida ou redução velocidade de condução)
OU se CIDP possível + 2 critérios de suporte (LCR, USG/RM,bx nervo ou resposta a tratamento) = CIDP
CIDP possível = todos os critérios clínicos + critérios de condução motora em apenas 1 nervo + alterações sensitivas em 2 nervos
Se quadro clínico sugestivo, mas sem sem preencher critérios de ENMG para CIDP possível -> pode ser CIDP possível se resposta a tratamento + 1 critério de suporte
Tem escalas objetivas para aval melhora: INCAT e I-RDOS
Variantes PIDC
- PIDC distal: comprometimento sensitivo mais predominante que motor, distal (sintoma motor) e simétrico, 2/3 IgM paraproteina; DD: neuropatia anti-MAG (DADS-M) - não faz parte mais do PIDC - ENMG com aumento lat distais maior do que redução das velocidades
- PIDC multifocal (MADSAM ou Lewis Sumner): parece mononeuro múltipla (assimétrico, em geral com início MMSS) mas com bloqueios multifocais na enmg persistentes, responsiva a CE
DD: NMM - mas só motor e piora com CE - PIDC motor: relativamente simétrico, pode piorar com CE - ENMG com bloqueios de condução
- PIDC sensitivo: acredita-se que seja uma forma transitórias (sural sparing), tem acometimento motor na ENMG
- PIDC focal: raro, acometimento focal de um plexo ou nervo mais insidioso, sem dor, boa resposta a imunoterapia
Outros exames
- LCR -> dissociação proteína-citológica (sobretudo se proteína > 100) - menos comum em formas multifocais
VR (sensibilidade 68%) > 50 em < 50 anos ou > 60 em > 60 anos // em DM duvidoso, sugerido > 130 - USG -> espessamento em dois sítios do n mediano (proximal e distal) ou no plexo braquial
- RM -> hipersinal e realce das raízes/plexos
- bx nervo: desmielinização em casca de cebola
- sempre realizar pesquisa de proteína monoclonal: EFP, IFX sérica e urinária e pesquisa cadeias leves
- VEGF na suspeita de POEMS
- Anti-MAG em paciente com IgM aumentado
- se IgA ou IgG aumentados: pesquisar plasmocitoma e mieloma
- se pouca resposta a imunoterapia: pesquisar CMT e TTR
Red Flags
- PIDC típico: distal, ataxia marcada e desproporcional/achados cerebelares (nodopatias), Hb glicada elevada (DM - pode ter padrão desmielinizante, sobretudo se descontrole e LOA), gamopatia IgA ou IgG (mieloma, amioloidose AL, POEMS)
- PIDC distal: história familiar (TTR, CMT), sintomas autonômicos e dor (TTR, DM), gamopatia IgA ou IgG (mieloma, amioloidose AL, POEMS), IgM (MAG)
- PIDC multifocal: dor (radiculoplexoneuropatia DM, amiotrofia neuralgia), sem sintomas sensitivos (NMM), história familiar (HNPP), se focal (tumor), FAN/ANCA (vasculites)
- PIDC motor: dispneia e sintomas bulbares (neurônio motor, MG), história familiar (ELA,AME), CPK elevada (miopatia inflamatória)
- PIDC sensitivo: história familiar, Hb glicada/B12, anti-MAG, ENMG normal (CISP), ataxia cerebelar (CANVAS), gangliono (ENMG padrão axonal)
Tratamento Fase Aguda
Indução:
- IVIG 2g/kg em 4-5 dias seguida de 2-5 doses de 1g/kg a cada 3-4 semanas ou CE pulso a cada 4 sem (exceto em formas motoras puras - pode ser associado com ciclofosfamida 1g por ) ou PLEX
Mecanismo de ação: Ac da IVIG que se ligam a Ac patogênicos (ação anti-idiótípica), bloqueio de receptores FcRn endoteliais (acelera turnover de Ac circulantes) e sequestro de C3b (evita complexo de ataque a membrana)
Manutenção
- 1a linha manutenção: IVIG ou Ig subcutânea, pred 20-60mg/dia
- 2a linha: PLEX
Por pelo menos 6 meses - após, reduzir ou dose ou aumentar freq e reiniciar se recidiva
Tratamento Fase Crônica
- poupadores de CE (azatioprina, micofenolato e ciclosporina) por até 2 anos
Dra Angelina usa MTX - ciclofosfamida, ciclosporina e RTX para casos refratários
Manejo
- 80-90% dos pacientes apresentam melhora com 1a linha
- melhora em 3-6m de tratamento
- escalas para acompanhamento I-RODS e INCAT
Diagnósticos Diferenciais PIDC
- auto-imunes (AIDP, anti-MAG, NMM, POEMS, induzidas por drogas ex. Anti-TNF alfa, tacrolimus, bortezomib, pembrolizumab), sarcoidose (axonal; multifocal ou comprimento dependente)
AIDP com flutuação relacionada a IVIG - a piora se dá dentro de 4 semanas da IVIG e nunca volta ao nadir inicial - metabólicas (DM, urêmica) - pode haver redução da velocidade de condução leve-moderada em ambas e dispersão temporal em DM mas suspeitar de CIDP se déficit motor proximal, evolução subaguda e DM bem controlado sem lesões de órgão alvo
- tóxicas: amiodarona, etilene glicol (axonais), difteria (parece CIDP)
- genéticas: amiloidose TTR, HNPP (em sítios compressíveis), CMT1 (sem bloqueio de condução ou dispersão temporal), Fabry, Refsum, MLD, Krabbe
- mitocondriais: MNGIE
Nodopatias e Paranodopatias
- Ac contra proteínas do nodo e parando de Ranvier -> nodal neurofascin 186 (NF 186), paranodo contactin-1 (CNTN1), contactin-associated protein (CASPR1) ou neurofascin 155 (NF 155)
- maioria IgG4 -> pouca resposta aos tratamentos para PIDC
- adultos, homens, sintomas mais graves, simétricos, distais, predominantemente motores e rapidamente progressivos + tremores e ataxia sensitiva/cerebelar
- CNTN1 -> também cursam com Sd nefrótica
- Panneurofascin -> linfoma, mieloma, leucemia
- T: RTX
Neuropatia Motora Multifocal
- neuropatia desmielinizante de evolução crônica assimétrica e distal, com predomínio nos MMSS (parece MADSAM, mas só motor)
- preservação relativa dos flexores dos dedos
- homens, em torno 40 anos
- 40% com fasciculações e cãimbras, reflexos ausentes ou reduzidos
- dx: alterações em nn motores (pelo menos 2) > 1 mês
- Anti-GM1 positivo em 30-80%
- ENMG: alt desmielinizantes com bloqueios de condução
- T: IVIG
