Cours 13 - L'ictère en Clinique Flashcards by Julien Bélanger

QU’EST-CE QUE L’ICTERE?

se définit comme étant une coloration jaunâtre de la peau secondaire à l’élévation de la bilirubine sérique.

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QUELLE EST LA CONCENTRATION SÉRIQUE DE LA BILIRUBINE QUI DOIT ÊTRE ATTEINTE POUR QUE LES YEUX SOIENT TOUCHÉS?

50 UMOL/L

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VRAI OU FAUX POUR AVOIR DE L’ICTERE CONJONCTIVAL IL FAUT QUE LA CONCENTRATION SÉRIQUE DE BILIRUBINE SOIT 2X PLUS QU’À LA NORMALE?

FAUX :
VALEURS NORMALES: 7-21 UMOL/L
VALEUR SX CONJONCTIVAL : 50 UMOL/L

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QUELS SONT 3 SX QUI PEUVENT ÊTRE ACCOMPAGNÉS DE L’ICTERE?

PRURIT
URINES FONCÉES
SELLES PÂLES

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QU,EST-CE QUE LA BILIRUBINE?

un pigment de la bile qui est toxique et qui doit être évacuée du corps.

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VRAI OU FAUX CE SONT LES REINS QUI ÉVACUENT LA BILIRUBINE? IMPORTANT

FAUX
produite et transformée par le foie et elle est excrétée par les voies biliaires
il n’y a pas de bilirubine non conjuguée dans l’urine, car l’albumine ne traverse pas la barrière glomérulaire.

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QUELLE SONT LES ÉTAPES PRÉ-HÉPATIQUES DU MÉTABOLISME DE LA BILIRUBINE?

Hémoglobine–>hème–>biliverdine–>bilirubine non conjuguée (libre).

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QU’EST-CE QUE LA BILIVERDINE?

hémoglobine à laquelle on a enlevé le fer et la globine

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QUEL EST UN SYNONYME DE BILIRUBINE NON CONJUGUÉE?

BILIRUBINE LIBRE

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QUELS SONT 2 EVENEMENTS QUI PEUVENT FAIRE AUGMENTER LA BILIRUBINE LIBRE?

hémolyse intravasculaire –> globinopathie

hemolyse extravasculaire–> hematome

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SI LES ALT ET LES GGT SONT HAUTES DE FACON RELATIVEMENT PROPORTIONNELLE QUELLE PARTIE DU SYSTEME DIGESTIF EST PROBABLMENT PROBLÉMATIQUE?

VOIES BILIAIRES

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COMMENT EST-CE QUE LA BILIRUBINE PENETRE LE FOIE?

la bilirubine non conjuguée parvient à l’hépatocyte PAR VEINE SPLENIQUE. Il y a entrée dans l’hépatocyte via la membrane sinusoïdale.

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QUELLES SONT LES ÉTAPES DU METABOLISME HEPATIQUE DE LA BILIRUBINE ?

CAPTATION
LIAISON
CONJUGAISON
EXCRETION

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QUELLE EST L’ENZYME RESPONSABLE DE LA LIAISON? IMPORTANT

glutathions-S- transférase

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QUELLE EST L’ENZYME RESPONSABLE DE LA CONJUGAISON? IMPORTANT

glucoronyl-transférase

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AVEC QUOI EST CONJUGUÉE LA BILIRUBINE PAR LA GLUCORONYL-TRANSFERASE? QU’EST-CE QUE LA CONJUGAISON PERMET?

l’acide glucuronique –> PERMET LA SOLUBILITÉ ET EXCRETION BILIAIRE

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QUEL EST LE TRANSPORTEUR QUI PERMET L’EXCRETION DE LA BILE CONJUGUÉE?

MRP2

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PAR QUELLES STRUCTURE EST-CE QUE LA BILIRUBINE CONJUGUÉE PASSE AVANT D’ÊTRE EXCRÉTÉE AU NIVEAU DES SELLES?

des canalicules/ductules
biliaires versa–>les voies biliaires intra-hépatiques
–>voies biliaires extra- hépatiques –> duodénum –> selles

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QUELS SONT LES FACTEURS QUI DIMINUENT LA CONJUGAISON DE LA BILIRUBINE? IMPORTANT

a. Réduction/absence de l’activité de la glucoronyl transférase
b. Réduction de la capacité de captation/conjugaison (ex : certains médicaments)
c. Immaturité de la glucoronyl transférase (ex : ictère néonatal)

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QUELLES SONT 2 CONDITIONS OÙ IL Y A ABSENCE OU RÉDUCTION DE LA GLUCORONYL-TRANSFERASE? IMPORTANT

SYNDROME GILBERT

CRIGLER-NAJAR

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QU’EST-CE QUE LE SYNDROME DE GILBERT?

condition bénigne qui ne signe pas de maladie hépatique. L’ictère survient lorsque ces gens sont soumis à un stress
(ex : fatigue, stress, jeûne, infection).

VRAI OU FAUX IL EST POSSIBLE QUE LES AST, OU ALT SOIENT HAUTES DANS LE SYNDROME DE GILBERT?

NON –> PAS DE MALADIE HEPATIQUE DONC NORMAUX

QUELS SONT LES FACTEURS QUI AUGMENTENT LA BILIRUBINE CONJUGUÉE?

1. Maladie hépatique
Elle empêche le cheminement de la bilirubine conjuguée dans l’hépatocyte
a. Hépatite b. Cirrhose
2. Diminution de l’excrétion
3.Obstruction des voies biliaires

QUELLES SONT 2 MALADIES CONGÉNITALES QUI DIMINUENT L’EXCRETION DE BILIRUBINE CONJUGUÉE?

a. Syndrome de Dubin-Jonhson (défaut expression MRP2, le transporteur)
b. Syndrome de Rotor

QUELLES SONT LES CAUSES PRINCIPALES D'OBSTRUCTION INTRINSEQUE DES VOIES BILIAIRES MENANT À UNE HAUSSE DE LA BILIRUBINE CONJUGUÉE?

i. Calcul/lithiase +++ FRÉQUENT ii. Sténose inflammatoire (ex : cholangite sclérosante primitive, cholangite à IgG4 etc.) iii. Sténose néoplasique (ex : cholangiocarcinome) iv. Ampullome (tumeur de l’ampoule de V ater)

QUELLES SONT LES CAUSES PRINCIPALES D'OBSTRUCTION EXTRINSEQUE DES VOIES BILIAIRES MENANT À UNE HAUSSE DE LA BILIRUBINE CONJUGUÉE?

i. Cancer du pancréas, œdème important sur le pancréas (ex : pancréatite aiguë, pancréatite auto-immune) ii. Ganglion ou adénopathie (ex: lymphome ou ADNP d’une autre néoplasie) iii. Adénocarcinome du duodénum

QU'EST-CE QUE COMPREND LE BILAN HEPATIQUE COMPLET? important

``` • Bilirubine conjuguée et bilirubine non conjuguée • AST/ALT • Phosphatase alcaline • GGT • INR • Albumine • Glycémie et lactates au besoin -Lipase au besoin ```

QUELLES SONT LES 3 PRINCIPALES CAUSES D'AUGMENTATION DE BILIRUBINE NON CONJUGUÉE? IMPORTANT

- NOUVEAU NÉ -->PHOTOTHÉRAPIE - HEMOLYSE --> FSC --> RX - SYNDROME GILBERT : BILI <80 --> RÉASSURANCE

QUELS SONT LES EXAMENS PERTINENTS SI LA BILIRUBINE CONJUGUÉE EST ÉLEVÉE AINSI QUE LES AST ET LES ALT (CYTOLYSE) ?

- BILAN VIRAL, IMMUNO ET TOXIQUE | - BIOPSIE DU FOIE AU BESOIN

QUEL EXAMEN EST PERTINENT SI LA BILIRUBINE CONJUGUÉE EST ÉLEVÉE AINSI QUE LA PHOSPHATASE ALCALINE (CHOLESTASE)?

1. ECHO DES VOIES BILIAIRES

QUEL EST LE DX SI LA BILIRUBINE CONJUGUÉE EST ÉLEVÉE AINSI QUE LES AST ET LES ALT , MAIS QUE LA VÉSICULE BILIAIRE EST NORMALE?

CBP : CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE

QUELS SONT LES EXAMENS PERTINENTS SI LA BILIRUBINE CONJUGUÉE EST ÉLEVÉE AINSI QUE LES AST ET LES ALT , MAIS QUE LA VÉSICULE BILIAIRE EST AUGMENTÉE DE VOLUME?

TDM MRCP ECHO-ENDO

QUEL EST LE TX POUR UN PT AVEC BILIRUBINE CONJUGUÉE EST ÉLEVÉE AINSI QUE LES AST ET LES ALT , MAIS QUE LA VÉSICULE BILIAIRE EST AUGMENTÉE DE VOLUME EN RAISON D'UN OBSTACLE AU NIVEAU BILAIRE OU PANCRÉATIQUE?

CPRE --> SPHINCTEROTOMIE OU ENDO-PROTHESE

QUELS SONT LES ELEMENTS DE LABO À FAIRE POUR LE DX D'HEPATITE B?

ANTI-HBS AG HBS ANTI-HBC

QUELS SONT LES ELEMENTS DE LABO À FAIRE POUR LE DX D'HEPATITE C?

ANTI-VHC

QU'EST-CE QUE SUGGERE UNE HAUSSE DES ANA, Anti-muscle-lisse, Anti-LKM, Électrophorèse des protéines sériques, IgG?

HEPATITE CHRONIQUE AUTO-IMMUNE

QU'EST-CE QUE QU'IL FAUT VÉRIFIER POUR UNE CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE?

Anticorps anti-mitochondrie, IgM

QU'EST-CE QU'IL FAUT FAIRE POUR UN DX D'HEMOCHROMATOSE?

BILAN MARTIAL : ferritine, Fer sérique, saturation du fer

QU'EST-CE QUE TÉMOIGNE UNE BAISSE DE LA CERULOPLASMINE?

MALADIE DE WILSON

QU'EST-CE QU'ON DOIT VÉRIFIER DANS LES LABOS D'UN PT AVEC UN NASH?

Glycémie, HbA1c, bilan lipidique complet

QU'EST-CE QUE TÉMOIGNE UNE HAUSSE DES | Anticorps anti-transglutaminases et IgA?

MALADIE COELIAQUE

QUELLE EST LA PRISE EN CHARGE PAR UN MD DE FAMILLE QUI RECOIT LES LABOS D'UN PT DONT LES ENZYMES HEPATIQUE SONT MOINS DE 2-3 FOIS LA NORMALE SANS ATCD ET SANS SX?

CONTROLE DANS 3 MOIS

QU'EST-CE QU'IL FAUT FAIRE SI LES ENZYMES PERSISTENT À ÊTRE HAUTES?

RECHERCHER ETIOLOGIES SPECIFIQUES DANS LES LABOS | FAIRE ECHO FOIE OU TDM OU IRM

QUELLES SONT LES ENZYMES QUI TEMOIGNENT DAVANTAGE D'UNE CHOLESTASE? IMPORTANT

PHOSPHATASE ALCALINE | GGT

QUELLES SONT LES ENZYMES QUI TÉMOIGNENT DAVANTAGE D'UNE CYTOLYSE? IMPORTNAT

AST | ALT

QUELS SONT LES ELEMENTS QUI TEMOIGNENT D'UNE ALTERATION DE LA FONCTION HEPATIQUE?

8. INR 9. Albumine 10. Bilirubine 11. Glycémie 12. Lactate

QU'EST-CE QUE TÉMOIGNE UNE AUGMENTATION DE LA PHOSPHATASE ALCALINE SANS UNE AUGMENTATION DES GGT?

ORIGINE NON HEPATIQUE - OS - REINS - PLACENTA - CELL INTESTINALES

VRAI OU FAUX UNE AUGMENTATION DES ALT ET AST TÉMOIGNE D'UNE CYTOLYSE ET DONC D'UNE ALTERATION DE LA FCT HEPATIQUE?

``` FAUX : LES ELEMENTS DE LA FCT HEPATIQUE COMPRENNENT - ALBUMINE - INR - BILIRUBINE ET LES AUTRES CRITERES PEUVENT ÊTRE - GLYCÉMIE - LACTATES - ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE ```

QUELLES SONT 3 AUTRES MALADIES QUI PEUVENT FAIRE AUGMENTER LES AST ET ALT SANS ATTEINTE HEPATIQUE?

- Maladie cœliaque (AST/ALT) - Maladie de la thyroïde (AST/ALT) - Maladie musculaire ( AST, CK, aldolase)

QUELLE EST LA CAUSE LA PLUS FRÉQUENT D'ÉLÉVATION CHRONIQUE DES TRANSAMINASES?

STÉATOSE HEPATIQUE --> SYNDROME METABOLIQUE

QU'EST-CE QUE COMPREND LE BILAN D'HEPATOPATHIE CHRONIQUE COMPLET?

HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc Anti-HCV Électrophèrese des protéines sériques Anticorps anti-nucléaire, Anti muscle-lisse, Anti-LKM, Anticorps anti-mitochondries Ferritine, fer sérique, saturation de la transferrine Céruloplasmine Dosage de l'alpha-1-antitrypsine Glycémie, HbA1c, bilan lipidique Anticorps transglutaminases Créatinine Kinase (CK)