Clase 10 --> trombofilia primaria (congénita) y secundaria (adquirida) Flashcards
definicion de trombofilia
Son estados hipercoagulables: tendencia a
desarrollar eventos trombóticos (venosos y/o
arteriales).
la trombofilia puede ser…
- adquirida
- neoplasia maligna
- embarazo/puerperio
- Síndrome mieloproliferativo Cr
(PV/TE)
- Hemoglobinuria paroxística nocturna
- Sindrome antifosfolipídico - Hereditaria
- Déficit de proteina C
- déficit de proteína S
- Déficit de antitrombina
..
que estados de hipercoagubilidad no se asocian a eventos trombóticos venosos
- Síndrome antifosfolipídico
- Hemoglobinuria paroxística nocturna
segun el doc y un cuadrito, la trombofilia adquirida solo es por
sindrome antifosfolipídico
hablame acerca de trombofilia adquirida por neoplasia maligna
- Pacientes con NM tienen > riesgo de eventos trombóticos venosos (son protrombóticas)
ETV idiopático puede ser señal de
neoplasia maligna oculta
factores que predisponen a trombofilia adquirida por neoplasia maligna
- neoplasia por sí sola
- quimioterapia
- cirugía
- catéter venoso central
neoplasias malignas más frecuentes en trombofilia secundaria o adquirida
- Varones
- pulmón
- próstata
- colorrectal - Mujeres
- ovario
- mama
- pulmón
Tratamiento de trombofilia adquirida por neoplasia
- Elección: HBPM (Enoxaparina a 1 mg/Kg c/12h por 7 - 10 días, luego 1 mg/Kg c/24h) mientras NM activo
- Pacientes estables, sin Qt, podrían pasar a ACODs
características de trombofilia adquirida por el embarazo y puerperio
- Gestación aumenta el riesgo de trombosis en 3 a 6 veces
- 1 a 2 casos/1000 embarazos
- Riesgo permanece incrementado (hasta 4 veces) hasta las 6 semanas post-parto.
factores de riesgo para trombofilia adquirida por el embarazo y puerperio
− Presión del Feto sobre las venas
− Cambios hormonales
− Aumento de peso
− Inactividad
localizacion mas frecuente de trombofilia adquirida por embarazo y puerperio
- Miembro Inferior Izquierdo
- Síndrome de May-Thurner
- e produce cuando la arteria ilíaca común derecha comprime la vena ilíaca común izquierda, restringiendo el drenaje de la sangre de las extremidades inferiores
tratamiento de trombofilia adquirida por embarazo y puerperio
- Elección: Enoxaparina durante todo el embarazo, post parto puede utilizarse Warfarina (hasta por lo
menos 6 semanas) - Contraindicado uso de Warfarina y ACODs
que es el SAF
El síndrome antifosfolípido ( SAF ) es una enfermedad autoinmune asociada con un mayor riesgo de trombosis debido a la presencia de anticuerpos procoaguladores
Se debe sospechar SAF en pacientes con antecedentes
- trombosis
- aborto espontáneo
etiología del SAF
- Primario
- idiopático - Secundario
- LES
- AR
- neoplasias
- VIH, hepatitis A, B y C
- infecciones bacterianas
causa más común de SAF
LES
fisiopatología de SAF
- Formación de anticuerpos antifosfolípidos procoaguladores.
- Los anticuerpos forman complejos con proteínas anticoagulantes , inactivándolas así (p. ej., proteína C , proteína S , antitrombina III )
- Los anticuerpos activan las plaquetas y el endotelio vascular . - Inducción de un estado de hipercoagulabilidad → ↑ riesgo de trombosis y embolia
en la clase, el enfoque del espectro clínico de síndrome antifosfolipídico es para:
- morbilidad obstétrica
- evento vascular (trombosis)
diagnóstico de SAF
Diagnóstico se realiza con 1 criterio clínico + 1 criterio laboratorial (serológico)
- criterios clínicos
- Trombosis vascular
-> uno o más episodios clinicos de trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos en cualquier tejido u órgano
- Morbilidad obstétrica
a) una o mas muertes inexplicables de un feto morfológicamente normal de 10 semanas o más de embarazo con morfología fetal normal documentada por ultrasonido o por exámen directo al feto
b) uno o más partos prematuros de recién nacido morfológicamente normal antes de las 34 semanas de gestacion por eclampsia o preeclampsia severa o manifestaciones compatibles con insuficiencia placentaria
c) tres o más pérdidas reproductivas espontáneas consecutivas antes de las 10 semanas de embarazo, excluidas anomalías maternas anatómicas u hormnales y causas cromosómicas paternas y maternas - Criterios serológicos
− aCL + (IgG ó IgM)
− AL +
− aB2-GP1 + (IgG o IgM) - Para tener in diagnóstico establecido
- Repetir la serología 12 semanas después y si vuelve a salir positivo –> SAF confirmado
cuando pido serología para SAF
- cuando tengo criterios clínicos
- si no tengo criterios clínicos NO PEDIR SEROLOGÍA
tratamiento de SAF
- asintomático pero con serología positiva
- Típico paciente que tiene TTP alargado y cuando le pedimos anticuerpo de anticoagulante lúpico sale positivo
- La mayoría se observan - Enfermedad tromboemólica
− HBPM / Warfarina
− No usar ACODs. - Eventos obstétricos
- − El objetivo es hacer viable el embarazo
− Profilaxis c/ HBPM (Enoxaparina 40 a 60 mg SC c/dia) + AAS
cómo manejamos un PTI asociado a SAF
- criterios
- * Similar a PTI idiopático.
* < 50 mil plaquetas - Manejo
-Primera línea: corticoides
¿Porque las neoplasias son trombogénicas?
Hace que se activen los factores de la coagulación
La quimio lesiona los endotelios y generan trombos
Muchos pacientes oncológicos necesitan catéteres y esto trombos
anticoagulante usado en la gestación
- Enoxaparina
porque no usar warfarina en la gestación
teratogénico
eventos mas frecuentes de SAF
Trombosis y morbilidades obstétricas
etiología de trombofilia hereditaria
− Deficiencia de AT
− Deficiencia Proteína C
− Deficiencia Proteína S
− Resistencia a la Proteína C activada
* F. V Leiden, F. V Cambridge, F. V Hong Kong
− Mutación del gen de protrombina G20210A
causas mas frecuentes de trombofilia hereditaria
- Factor V Leiden
- − Mutación del gen de protrombina G20210A
frecuencia de trombofilias hereditarias
- Presentes en mas del 50% de pacientes jóvenes con trombosis idiopática
- Las causas más frecuentes son:
- Factor V leiden
- Mutación del gen protrombina
ver fisiología de los factores de la coagulación
…
a que factores de la coagulación inhibe la antitrombina? y donde se sintetiza?
- en el higado
- Inhibe: FIIa, FXa, FIXa, FXIa
que trombofilia hereditaria es la más trombogénica?
deficiencia de antitrombina III
hay que tener cuidado, pues aparte puede haber una deficiencia de antitrombina III en las siguientes situaciones…
- hepatopatía
- sindrome nefrótico
- coagulación intravascular diseminada
- anticonceptivos
características congénitas de la deficiencia de antitrombina III
− 250 mutaciones puntuales
− Patrón autosómico dominante
− Homocigoto: incompatible con la vida
caracteristicas de la proteína C y que factores inhibe
- Proteína Vit. K dependiente, sintetizada en el hígado.
- Inactiva factores Va y VIIIa
características del déficit congénito de la deficiencia de proteína C
− 161 mutaciones
− Patrón autosómico dominante
− Homocigótico: Púrpura fulminante neonata
tener cuidado con la deficiencia de proteína C, porque puede estar disminuida en…
− Deficiencia de Vit K
− Tratamiento con Warfarina
− CID
− Enfermedad hepática severa
características de la proteína S
- Proteína Vit. K dependiente, sintetizada en el hígado.
- Cofactor proteína C: inactivación factor Va y VIIIa
características del déficit congénito de proteína S
− Patrón autosómico dominante
− Homocigótico: Púrpura fulminante neonatal
aparte del déficit congénito de proteína S
¿dónde más se encuentra disminuido?
− CID
− Embarazo
− Anticonceptivos orales
− Uso de Warfarina/Deficiencia de Vitamina K
− Sd. Nefrótico
− Enfermedad hepática severa
características del factor V leiden
… ppt
en quienes estudiar trombofilias primarias?
- Personas jóvenes (< 50 años) con Eventos Tromboembólicos (ETE), especialmente si es idiopático.
- 1er ETE en paciente con fuerte Historia Familiar de trombosis (familiar de 1er grado).
- ETE de localización poco frecuente: venas mesentéricas, Porta, hepáticas, esplénicas
- ETE recurrentes (inexplicables)
- Severidad del evento: trombosis extensa o TEP bilateral
- Eventos obstétricos.
- ETEV durante gestación o por uso de anticonceptivos orales
cuándo estudiar al paciente en trombofilia primaria
- No realizar en el momento agudo del ETE
- No realizar mientras pacientes esté en tratamiento anticoagulante.
- Realizar para valorar si debe suspenderse o continuarse el tratamiento anticoagulante:
− Realizar cuando se considere suspender el tratamiento anticoagulante - Realizar después de suspendido el tratamiento anticoagulante:
− Warfarina: al menos 10 días
− ACODs: al menos 3 días - Conocer el estatus clínico al momento del estudio:
− CID/Hepatopatía: Disminuyen PC/PS
− Sd. Nefrótico: Disminución de AT
− Anticonceptivos orales/Embarazo: Disminuyen PS
en quienes continuar el tto anticoagulante en trombofilia primaria?
- déficit de antitrombina
- trombosis recurrente
- trombosis en sitios infrecuentes (no provocados
Si se nos vuelve a salir positiva la deficiencia de antitrombina
anticoagulación de por vida
monitorización en la coagulación
- HBPM
- no necesita monitorización - heparina no fraccionada
- Tenemos que monitorizar el efecto –> con el TTPA - Warfarina
- monitorizar con tiempo de protrombina
- INR: 2-3
que anticoagulante dijeron que no se da en falla renal
- HBPM
- si damos heparina no fraccionada
plaquetopenia con trombosis
trombocitopenia inducida por heparina
necrosis cutáneas por warfarina
- Se ve en pacientes que tienen deficiencia de proteína C y que le damos warfarina
Bebes con necrosis cutánea
por deficiencia de proteína C
FA con valvulopatía
sólo damos warfarina
ver fisiopatología de trombofilias hereditarias en amboss
…..
definicion de SAF trombótico y obstétrico
- SAF trombótico : el SAF trombótico se utiliza para describir a los pacientes diagnosticados con SAF basándose en trombosis venosa y/o arterial y criterios de laboratorio persistentes para aPL
- SAF obstétrico : el SAF obstétrico se utiliza para describir a pacientes diagnosticadas con SAF en función de ciertos resultados adversos del embarazo (p. ej., muerte fetal después de las 10 semanas de gestación, parto prematuro debido a preeclampsia grave o insuficiencia placentaria, o pérdidas embrionarias múltiples [antes de las 10 semanas de gestación]). y criterios de laboratorio persistentes para aPL.
Los dos escenarios clínicos que deben hacer sospechar clínicamente del síndrome antifosfolípido (SAF) son los siguientes:
- Uno o más eventos trombóticos arteriales o venosos inexplicables, especialmente en pacientes jóvenes.
- Uno o más resultados adversos específicos relacionados con el embarazo, incluidas pérdidas embrionarias múltiples <10 semanas de gestación, muerte fetal después de las 10 semanas de gestación o parto prematuro debido a preeclampsia grave o insuficiencia placentaria.
paciente que también manifiesta livedo, valvulopatía cardíaca y/o hallazgos neurológicos como déficits cognitivos y lesiones de la sustancia blanca, entonces la sospecha diagnóstica de
SAF
criterios dx de SAF segun uptodate
- criterios clinicos
*Trombosis vascular : uno o más episodios de trombosis venosa, arterial o de vasos pequeños en cualquier tejido u órgano, con imágenes inequívocas o evidencia histológica de trombosis. La trombosis venosa superficial no cumple este criterio.
*Morbilidad del embarazo : una o más muertes inexplicables de un feto morfológicamente normal con ≥10 semanas de gestación o uno o más nacimientos prematuros de un recién nacido morfológicamente normal <34 semanas de gestación debido a eclampsia, preeclampsia o insuficiencia placentaria o tres o más pérdidas espontáneas consecutivas de embarazos. en <10 semanas de gestación, sin explicación por anomalías cromosómicas o por causas anatómicas u hormonales maternas. - criterios de laboratorio: uno o más de los siguientes anticuerpos antifosfolípidos (aPL) en dos o más ocasiones con al menos 12 semanas de diferencia:
*Anticuerpos anticardiolipina (aCL) IgG y/o IgM en títulos moderados o altos (>40 unidades GPL o MPL, respectivamente, o un título >percentil 99 para el laboratorio de pruebas), medidos mediante un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas estandarizado (ELISA) .
*IgG y/o IgM anti-beta2 glicoproteína I (anti-beta2GPI) >40 unidades GPL o MPL, respectivamente, o un título >99 percentil para el laboratorio de pruebas, medido mediante un ELISA estandarizado de acuerdo con los procedimientos recomendados [ 6,20 ] .
*Anticoagulante lúpico (LA) detectado
