Bioquìmica Flashcards
Osmolaridad plasmática
270-285 mOsm/kg H2O
Determinantes de la osmolaridad
Concentraciones de Na, glucosa y urea
Fórmula de osmolaridad sérica calculada
Osm sérica calculada: 2 x Na + (glucosa/18) + (BUN/2.8)
Fórmula presión osmótica efectiva
2 x Na + Glucosa/18
VN: 270-285
Principal causa de hiponatremia hipotónica euvolémica
Secreción inapropiada de hormona antidurética (SIADH)
Otras: hipotiroidismo y deficiencia de glucocorticoides
Manejo de hiponatremia severa sintomática
Bolo de 100 ml de sol. salina al 3% para 10 min
Objetivo: aumentar 2-3 mEq/l el nivel de sodio
Complicaciones de hiponatremia severa
Edema cerebral
Daño neuronal irreversible
Paro respiratorio
Herniación del tronco cerebral
Muerte
Porcentaje del peso que representa el agua corporal total en un hombre joven
60%
Grados de hipernatremia
Leve: 146-150
Moderada: 151-159
Severa: >160
Manifiestaciones severas de hipernatremia
Disfunción cerebral resultando en una hemorragia intracraneal
Manejo hipernatremia
Tratar causa desencadenante y corrección del déficit de agua
Sol. glucosada al 5% (sol. hipotónica)
Corregir 1 mEq/L/h con sol. salina isotónica
K total coporal en el adulto
40-50 mEq
Primera manifestación ekg de hipokalemia
Descenso de la onda T
Prominencia de la onda U
Depresión del ST
Inversión de la onda T
Prolongación del PR
Signo de Chvostek
espasmos de los músculos faciales cuadno se golpea el nervio facial por delante del oído
Chvostek + Trousseau= tetania latente
Primer estudio dx en hipokalemia
Evaluación de la excreción de K
Relación K/creatitina:
>1.5 mEq por mmol es indicativo de pérdida renal de K
Punto de corte hipokalemia severa
<2.5 mEq
Velocidad máxima de infusión IV de K por vía central
20 mEq/h
Osmol no efectivo
urea
Principal hormona reguladora de la osmolaridad plasmática
Vasopresina ADH (aumenta para disminuír osmolaridad)
Causa de hipernatremia típica
Pérdida de agua
P. Ej. Diabetes insípida
Punto de corte hiperkalemia severa
> 6.5
Manifestaciones hiperkalemia severa
Debilidad muscular
Parálisis ascendente
Parestesias
Arritmias
Excreción mínima de los riñones
500-800ml
pérdida normal 800-1200ml
Hallazgos en el Ekg por hiperkalemia
6.5-7: T acuminada en V2 y V3
7-7.5: alargamiento del PR y acortamiento QT
7.5-8: aplanamiento de la onda P y alargamiento del QRS
>8 asistolia
Manejo hiperkalemia
Gluconato de calcio al 10% para estabilización de la membrana
¿Cuánto reduce de K el salbutamol?
0.5-1.5 mEq/L
inicia su acción en 30 min, el efecto dura de 2 a 4h
Fórmula fracción excretada de sodio
FeNa: (Na orina x creatinina plasmática/Na plasma x creatinina orina) x 100
MA de los vaptanos (Conivaptan y Tolvaptan)
antagonsitas del receptor de vasopresina para hiponatremia severa hipovolémica y euvolémica
Causa más común de hiponatremia hipertónica
Hiperglucemia
¿cuánto disminuye el Na sérico por cada 100 mg/dl de aumento de la glucosa?
Na disminuye de 1.6-2.2 mEq/l
Causas de hiponatremia hipervolémica
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis
Daño renal
Componente activo fisiológfico del calcio en sangre
calcio ionizado
Hormonas reguladoras de calcio sérico
PTH y calcitriol
Signo de Trousseau
Es la aparición de un espasmo del carpo cuando se infla un manguito de presión arterial por encima de la presión sistólica durante 3 minutos.
Manejo iniciar para corregir hipocalcemia + hipomagnesemia
En primer lugar se corrige la hipomagnesemia
¿Cómo se identifica una hiponatremia hipotónica?
Euvolémica:
Niveles séricos de ác. úrico bajos, una relación de urea-creatinina normal y Na urinario >20 mEq
Primer paso en el tratamiento de hiponatremia euvolémica hipotónica
Restricción de líquidos 500 ml menos del volumen urinario diario
En caso de no responder a la restricción de líquidos:
Administrar Demeclocina, antagonista de la acción de la hormona antidiurética a concentración tubular
Predictor de falla de tratamiento de hiponatremia euvolémica
Incremento de osm urinaria mayor de 500 mOsm por kg
Volumen urinario <1.5L
Incremento de Na sérico menor de 1 mEq en 24 a 48h
Osm de sol. salina al 3%
1026 mOsm/l
Contenido de sodio por L en una sol. salina al 0.9%
154 mEq
Dosis estándar de sol. salina al 3% para el tx de la hiponatremia severa?
0.5 a 2 ml/kg/h hasta la resolución de los síntomas
¿Cuántos mEq de Na deben de incrementarse en las primeras 24 h?
6-12 mEq (suficiente para reducir los síntomas de hiponatremia aguda)
¿Cuántos mEq de Na deben de incrementarse a las 48h?
18 mEq
Osm de sol. salina al .9%
308
Complicación de hiponatremia severa
Edema cerebral
Daño neuronal irreversible
Paro respiratorio
Herniación del tronco cerebral
Muerte
Causa de hiponatremia hipovolémica
Asociados con depleción de volumen, vómito o diarrea
Fórmula déficit de Na
Déficit de Na= [Coeficiente x (peso en kg)] x (Na deseado- Na del paciente)
Coeficiente hombres 0.6
Coeficiente mujeres 0.5
Manifestación gastrointestinal de hipokalemia
Íleo metabólico
¿A qué nivel de hipokalemia puede ocurrir parálisis de los músculos respiratorios?
en niveles menores de 2 mEq
Cantidad máxima a infundir de K a través de un acceso venoso central por cada L de solución
100 mEq
Indicativo de pérdida renal de K
K/creatinina >1.5 en orina de 24 h
Manifestación renal de hipokalemia
Poliuria
En qué sol. debemos de infundir el K
Sol. salina al 0.9%
¿Qué provoca la insulina respecto al K?
Hipokalemia por desplazamiento transcelular
Alteración electrolítica más peligrosa
Hiperkalemia
Diurético que puede causar hiperkalemia
Espironolactona
Principal y más grave consecuencia de hiperkalemia
Trastornos de la conducción cardiaca
Antihipertensivo asociado a hiperkalemia
Captopril, reduce la excreción urinaria de K
Por cada descenso de 0.1 a nivel del pH sérico, los niveles de K incrementan;
0.5 mEq/L
Medidas farmacológicas antihiperkalémicas
Insulina .65 a 1 mEq
Agonistas B-adrenérgicos (salbutamol) .5-1.5
Indicaciones para diálisis en hiperkalemia
En px con insuficiencia renal y para aquellos con hiperkalemia grave potencialmente mortal que no responde a medidas conservadoras
Fármaco útil en presencia de hiperkalemia secundaria a déficit de mineralocorticoides
Fludrocortisona
Acción farmacológica de los B-agonistas en el tx de hiperkalemia
Promueven la captación celular de K
¿En qué casos es eficaz el bicarbonato?
En caso de hiperkalemia grave asociada a acidosis metabólica
Mecanismo de acción del Sulfonato de Poestireno sódico
Elimina el K por intercambio de sodio por potasio en el tubo digestivo
Hipercalcemia
Ca sérico >10.3
Calcio ionizado >5.2
¿A partir de qué nivel de Ca sérico se observan manifestaciones clínicas usualmente?
> 12 mg/dl
Manifestaciones en EKG por hipercalcemia
Acortamiento del QT
PR prolongado
aplanamiento de la onda T
Arritmias ventriculares
Bradicardia
Bloqueo de rama
Neoplasia maligna que puede causar hipercalcemia
Mieloma múltiple
¿A partir de qué nivel se considera hiperfosfatemia?
> 4.5 mg/dl
Principal anión intracelular
Fosforo
Niveles normales de fósforo
2.7-4.5 mg/dl
Tejido principal donde se almacena el fósforo
Hueso
tx de elección en hiperfosfatemia
Potenciar fosfaturia con sol. salina y/o acetazolamida
Hemodiálisis en insuficiencia renal irreversible o hipocalcemia sintomática
Principal hormona que regula el metabolismo del fósforo
Paratohormona
Hipomagnesemia
<1.3 mEq/L suele acompañarse de deficiencia de K y F
se observa en malnutrición, es frecuente en caso de alcoholismo crónico o síndromes de mala absorción y el aumento de excreción renal
EKG en hipomagnesemia
Intervalo PR y QT prolongado
Ensanchamiento del QRS
Depresión del segmento ST
Inversión de la onda T
Manejo inmediato en hipomagnesemia
1-2 g de sulfato de Mg durante 15 min
Hallazgo que indicaría hipermagnesemia durante la reposición del Mg IV
Hiporreflexia
Complicación asociada a una rápida corrección del Na sérico en hiponatremia crónica grave
Desmielinización osmótica
(mielinolisis pontina central)
Objetivo del manejo a corto plazo de la hipernatremia
Reducir el Na en 0.5 mEq/L/h, no más de 8 a 10 mEqL7 en 24h
hasta un objetivo de 145 mEq/L
¿Cuándo debe tenerse en cuenta la diabétes insípida como dx principal?
Poliuiria <50 ml/kg/24h
Osm urinaria <800 mOsm/kg
Na sérico >147 mEq/l
Fármaco de elección para diabetes insípida central
Desmopresina
Manejo inicial de Hipokalemia
Los resultados son mejor alcanzados en combinación IV+oral
Sales de K oral (40 mEq) combinado con KCl IV (40 mEq)
Medicamentos que pueden producir Hiperkalemia
IECAS (propanolol)
Diuréticos ahorradores de K (espironolactona)
Trimetoprim
Heparina
B-bloqueadores
Digoxina
AINES
Particularmente en disfunción renal
Evaluación de hipercalcemia
Se debe de solicitar la medición de la PTH intacta
A partir de qué nivel de Ca podríamos encontrar Insuficiencia renal con nefrocalcinosis ectópicas en tejidos?
> 13 mg/dl
Primer paso en el manejo de hipercalcemia severa
Se tiene que restaurar el volumen extracelular con Sol. salina al 0.9% IV
Fármaco de primera línea para el manejo de hipercalcemia asociada a malignidad
Pamidronato (bifosfonatos de alta potencia)
Alteración a nivel celular que produce la hipofosfatemia
Incapacidad para formar ATP
tx hipofosfatemia (<1mg/dl)
fosfato IV a 0.16 mmol/kg durante 6 h
En caso de producirse hipotensión en la resposición de fosfato en qué debemos de sospechar?
Hipocalcemia aguda por hiperfosfatemia
hiperfosfatemia
> 4.5 mg/dl
Causas de hiperfosfatemia
Síndrome de lisis tumoral
Rabdomiólisis
ERC
Hemólisis masiva
Sitio de reabsorción renal de Mg
Túbulo proximal
Porción gruesa del asa de Henle
Túbulo distal
¿Qué indica la hiporreflexia?
Hipermagnesemia
En un px con hipermagnesemia ¿qué alteración ekg puede encontrar?
Bradicardia
Prolongación PR, QRS, QT en Mg >5
En Mg >15 mEq puede encontrarse bloqueo cardiaco completo o asistolia
Tiempo de respuesta del sistema de amortiguación del centro respiratorio
3 a 12 minutos
Amortiguador importante en la regulación del pH
Amonio, juega un papel fundamental en la excreción de H+ y la formación de HCO3
Rango de pH compatible con la vida
6.8-7.8
Nivel de PaO2 para considerar insuficiencia respiratoria
<60mmHg
Definición de hipoxemia
Leve: PaO2 71-80 mmHg
Mod: 61-70 mmHg
Severa: <60 mmHg (insuficiencia respiratoria)
Niveles de PaCO2 para hipercapnia
> 45 mmHg
Rango normal de PaCO2
35-45 mmHg
Sistema de amortiguación más efectivo
Renal
Actúa de 3 maneras:
1. secreción de H+
2. reabsorción de bicarbonato filtrado
3. producción de bicarbonato
Fórmula Anión Gap
AG: Na - (Cl+HCO3)
valor normal de +- 12
¿Qué fórmula determina la compensación en acidosis metabólica?
La fórmula de Winter
pCO2 (1.5 x HCO3) + 8 +- 2
VN: entre 32 +- 2
Posibles causas de acidosis metabólica
Sepsis grave
Choque hipovolémico
Choque cardiogénico
Choque distributivo
Choque obstructivo
La acidosis respiratoria simple se caracteriza por:
Aumento de PaCO2
¿Qué alteración electrolítica se asocia a acidosis metabólica?
Hiperkalemia
La reducción del pH en 0.1 sobre su nivel normal genera una elevación en el nivel de K de 0.5 mEq/L
Principal efecto deletéreo de alcalosis respiratoria
Disminución del flujo cerebral
Mecanismo compensatorio de alcalosis respiratoria
Excreción de bicarbonato
Característica de la alcalosis respiratoria
PaCO2 disminuida
El flujo cerebral basal se reduce hasta un 50% cuando la PaCO2 disminuye a:
20 mmHg
¿Cómo se clasifica la alcalosis metabólica?
De acuerdo al Cl urinario:
<15 mEq: pérdida de ácidos renales o digestivos
>15 mEq: exceso de actividad mineralocorticoide o hipopotasemia severa
Complicación más temida de alcalosis metabólica
Arritmias ventriculares refractarias a tx
¿Cuánto incrementará la PaCO2 por cada 7 mEq/L de bicarbonato en alcalosis metabólica?
10 mmHg
En acidosis metabólica cuánto disminuirá el HCO3 por cada mmHg de PCO2?
Se espera que HCO3 disminuya 1 mEq
Fórmula déficit de base
Déficit de HCO3 (mEq)= EB* (mEq/L) x 0.3 x peso (kg)
Posibles causas de brecha aniónica elevada
Cetosis
Ác. láctica
Insuficiencia renal
Acumulación de ácidos orgnánicos como metanol y salicilatos
Determina si existen trastornos adicionales cuando la brecha aniónica es elevada
Cálculo delta gap
¿En qué circunstancia se encuentra indicado el uso de bicarbonato de sodio?
pH <6.9 por acidosis metabólica
Causas principales de elevación de la brecha aniónica
nemotecnia MUDPILES
Metanol
Uremia
Cetoacidosis Diabética
Paraldehído
Isoniazida
Iron (hierro)
Acidosis Láctica
Etilenglicol
Salicililatos
Parámetros necesarios para el cálculo del Anion Gap
Sodio, Cloro y Bicarbonato
Valor normal del anion GAP
12 + mmol
