7.5 Urineweginfecties

Question 1

Wat voor soort UWI is een urineweginfectie (Urethritis) of blaasontsteking (Cystitis)?

Answer 1

Lage UWI

Question 2

Wat zijn tekenen van weefselinvasie?

Answer 2

• Koorts
• Rillingen
• Algemeen ziek zijn
• Flank of perineumpijn
• Acute (Toename van) verwardheid/delier

Dit gebeurt meestal wanneer de nieren erbij betrokken zijn en dus het sprake is van een hoge UWI. Bij ouderen kan delier soms de enige presentatie te zijn.

Question 3

Wat is bacteriurie, significatie bacteriurie en asymptomatische bacteriurie?

Answer 3

Bacteriurie: Bacteriën in de urine (Normaal worden bacteriën uitgespoeld uit de urine, dus wanneer dit wordt gezien is het vreemd)
Significatie bacteriurie: >10^5 kve/ml
Asymptomatische bacteriurie: Significante bacteriurie zonder klachten of tekenen van infectie

Question 4

Wat zijn uropathogenen?

Answer 4

Micro-organismen die UWI’s kunnen veroorzaken

Question 5

Wat is de epidemiologie van cystitis bij mannen en vrouwen?

Answer 5

Vrouw:
- 70/1000 patiënten per jaar
- Piek tussen 15-24 jaar
- Hoogste incidentie >60 jaar
- Meest frequentie klachten bij de huisarts

Man:
- 10/1000 patiënten per jaar

Question 6

Welke uropathogenen veroorzaken >95% van de UWI’s?

Answer 6

Enterobacteriaceae (Gramnegatief, bacteriën uit de darm):
- Escherichia Coli
- Klebsiella spp
- Proteus spp

Question 7

Residuvorming speelt een rol bij de pathogenese van UWI’s. Hoe komen die residuvormingen?

Answer 7

Residuvorming speelt belangrijke rol en kan komen door:
- Obstructie (Bijv. prostaatvergroting, nierstenen)
- Neurogene blaasfunctiestoornis
- Te geringe mictiefrequentie
- Niet volledig ledigen van de blaas
- Zwangerschap

Question 8

Bij pathogenese UWI zijn ook overige predisponerende factoren. Welke factoren zijn dit?

Answer 8

• Postmenopauzale atrofie tractus urogenitalis
• Blaas- of nierstenen
• Verblijfskatheters (Lichaamsvreemd trekt bacteriën aan -> Biofilm en katheter zorgt bijv. bij obstructie/letsel voor mogelijkheid binnendringen van bacteriën)
• Verminderde weerstand (Diabetes Mellitus, Bestraling, Gebruik immuunsuppressiva)
• Genetische factoren (Non-secretor van antigenen door mucosa)
• Anatomische afwijkingen (Bijv. uretherkleppen reflux)

Question 9

Hoe zorgen bacteriën voor een UWI?

Answer 9

Bacteriën hebben fimbriae of pili die zorgen voor adherentie van de bacteriën aan de mucosa. Ze verspreiden zich vanaf darm, via mucosa naar de blaas. En kunnen zich zo vermenigvuldigen. . Besmetting gaat van buiten naar binnen

Doordat ze zich kunnen hechten worden ze niet weggespoeld door urine.

Question 10

Pathogenese kan ook hematogeen zijn. Hoe kan dit?

Answer 10

Bacteriële verwekkers kunnen zich ook hematogeen verspreiden (Komen dan dus niet uit de darm.) Komt veel, veel minder vaak voor

Kan door nierabcessen (TB, Candida) of virussen (CMV, adenovirus)

Question 11

Wat zijn de klachten die optreden bij cystitis?

Answer 11

• Dysurie: Pijnlijke of branderige mictie
• Pollakisurie: Kleine beetjes plassen
• Toegenomen mictiefrequentie
• Hematurie
• Pijn in de rug of onderbuik
• Afwezigheid van nieuw ontstane of veranderde vaginale afscheiding (!) -> Kan aanwijzing geven op een SOA

Kleine kinderen <12 maanden: Slecht groeien, braken, koorts gedurende >3 dagen

Question 12

Wat wordt er LO gedaan van cystitis?

Answer 12

Tekenen van weefselinvasie -> Wees alert op flankpijn, retentieblaas, peritoneale prikkeling, dehydratie of shock
Vrouwen met recidiverende infecties (Min. 3x per jaar)
Mannen
Kinderen

Question 13

Hoe wordt de diagnose cystitis opgesteld?

Answer 13

Dipstick (Urinestick): (!)
- Nitriettest (Omgezet uit nitraat door bacteriën)
- Leukocyten esterase test (Leukotest): Wanneer leukocytentest negatief is, is het sowieso geen UWI. Als het positief is, hoeft het niet per se een UWI te zijn

Als een dipstick positief is wordt er overgegaan op urinesedement:
- Celtelling
- Bacterietelling
- Kristallen door flowcytometrie

Question 14

Wat zijn de valkuilen bij sediment en dipstick?

Answer 14

• Leukocyten negatief: Kans op UWI klein, maar weinig specifiek
• Nitriet fout-negatief bij:
  -> Bacteriën die geen nitraatreductase bezitten
  -> Korte verblijfsduur urine in de blaas
• Niet bruikbaar bij aanwezigheid van urinekatheter (Want Leukocyten test zal altijd positief zijn bij een urinekatheter)
• Alleen een positief sediment en geen klachten duidt op bacteriurie

Question 15

Wat is een dipslide onderzoek?

Answer 15

Urine in potje met agar: Direct geïncubeerd. De huisarts leest dit af. Indien positief -> Eventueel naar lab voor analyse

Question 16

Wat zijn de indicaties voor kweek en gevoeligheidstherapie?

Answer 16

• 2x therapie falen bij cystitis bij gezonde, niet -zwangere vrouwen
• 1x therapie falen bij cystitis bij kwetsbare ouderen
• Cystitis bij patiënt die antibiotische profylaxe gebruikt in verband met recidiverende UWI’s
• Cystitis bij patiënt uit risicogroep met uitzondering van vrouwen met Diabetes Mellitus die verder gezond zijn en geen zieke indruk maken
• Cystitis bij kinderen <12 jaar
• UWI met tekenen van weefselinvasie
• Bij aanhoudend vermoeden van een UWI, terwijl urinestick en dipslide of sediment negatief blijven

Question 17

Wat is Kweek + gevoeligheidsbepaling?

Answer 17

Belangrijk contaminatie van genitale flora te vermijden: (!)
- ‘Midstream’ urine (Gewassen plas)
- Clean cath indien niet zindelijk

Alternatieven:
- Plaszakje
- Eenmalige katheterisatie
- Suprapubische punctie

Er wordt gesproken over groei op de kweek als deze >100 kve/ml heeft. Wanneer de kweek 10^5 kve/ml of hoger is wordt het significant genoemd. Geen groei bij <100 kve/ml

NB: First-void urine voor urethritis diagnostiek

Question 18

Wat wordt er gedaan als behandeling bij ongecompliceerde UWI?

Answer 18

Niets doen heeft de voorkeur. Antibiotica geven die gramnegatieve bacteriën dekt als het alsnog niet overgaat

Voorkom resistentie (!)

Question 19

Wat is de behandeling bij cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen?

Answer 19

Hinderlijk, maar niet besmettelijk. Kan vanzelf genezen binnen 1 week. Afwachtend beleid is mogelijk

Question 20

Wat is de 1e keus empirische therapie van cystitis?

Answer 20

Nitrofurantoïne per os (Kan alleen worden gebruikt bij UWI’s), gedurende 5 dagen:
- Therapeutische actieve concentraties alleen in de urine (Want komt niet terecht in de weefsels dus alleen gegeven bij UWI)
- Contra-indicatie: Ernstige nierinsufficiëntie en G6PD deficiëntie
- Risicogroepen: Langere behandelduur

Empirische hoeft niet per definitie breed te zijn. Zoveel mogelijk oraal toedienen omdat het goedkoper is met minder complicaties. Bij ernstig zieke patiënten vrijwel altijd intraveneus

Question 21

Wat is de 2e en 3e keus emperische therapie bij cystitis?

Answer 21

2e: Een gift met forformycine (Niet bij zwangeren, mannen en kinderen)
3e: Trimethoprim (Niet bij zwangeren en kinderen)

Question 22

Wat wordt er gedaan bij een UWI met tekenen van een weefselinvasie?

Answer 22

Voldoende penetratie van weefsel is nodig, daarom wordt er geen nitrofurantoïne gegeven

Bruikbare middelen:
- Ciprofloxacine
- Augmentin (Amoxicilline en clavulaanzuur)
- Cotrimoxazol

Question 23

Wanneer wordt er verwijzen naar de 2e lijn?

Answer 23

Volwassenen:
- Zwangeren met tekenen van weefselinvasie
- Patiënten met vermoeden van UWI en ernstig ziek en/of braken
- Patiënten met weefselinvasie die niet binnen 48 uur reageren op antibiotica
- Patiënt met vermoedelijke sepsis

Kinderen:
- Koorts indien <1 maand of tussen 1-3 maanden zonder focus
- Vermoeden van UWI en ernstig ziek en/of braken
- Niet binnen 48 uur verbeterend op antibiotica

Question 24

Wat is de behandeling op urosepsis?

Answer 24

Empirisch beleid:
Ceftriaxon IV + Eenmalig gentamicine IV (CAVE bekende resistentie op basis van oude kweekuitslagen)

Behandeling stroomlijnen op basis van kweekuitslagen -> Duur behandeling is 10-14 dagen en switch naar oraal als mogelijk

Urinewegen en bloedbaan zijn de doelorganen

Question 25

Wat is het probleem bij een hoge UWI?

Answer 25

De nieren (Pyelum) doet dan mee, vaak sprake van pyelonefritis.