58.Enfrentamiento HDA Flashcards
¿Cuándo ocurre una HDA variceal? ¿Qué elemento es clave?
Cuando la tensión en las várices esofágicas rompe la pared.
La hipertensión portal es clave tanto en la rotura como en la gravedad del sangrado.
¿Cuál es la importancia clínica de una HDA variceal?
– El 70% de los episodios hemorrágicos GI se deben a varices esofágicas en pacientes con HTP.
– Es el segundo evento descompensante mas frecuente, luego de la ascitis.
– Es una complicación potencialmente mortal, más grave e inmediata.
¿En qué pacientes se podría evitar realizar una EDA?
Por bajo riesgo de varices esofágicas en: <20kPa en fibroscan y >150.000 plaquetas.
Clasificación várices esofágicas:
Características várices esofágicas de alto riesgo:
- Pequeñas + puntos rojos o grandes –> Independiente de Child-Pugh
- Pequeñas –> Child-Pugh C
¿Qué clasificación se utiliza cuándo las várices son esófago-gástricas o gástricas? ¿En qué consiste?
Clasificación de SARÍN:
- GOV1: várices van por la curvatura menor del estómago. SON LAS MÁS FRECUENTES.
- GOV2: várices van por la curvatura mayor del estómago.
- IGV1: várices aisladas en el fondo gástrico.
- IGV2: várices aisladas en la zona antropilórica. Son las menos frecuentes.
¿Qué pacientes con varices deberían recibir ATB profilaxis?
Se puede iniciar profilaxis primaria si se pesquisan várices de alto riesgo, debido al riesgo incrementado de HDV
*Todos los pacientes con varices deberían tratarse con ATB profilaxis
¿Qué pacientes debe tratarse con betabloqueo? ¿Por qué?
Todos los pacientes con varices pequeñas con puntos rojos o Child Pugh C.
Porque el betabloqueo ayuda a disminuir la hipertensión portal.
¿Cómo pueden tratarse las várices grandes?
Con betabloqueo o ligaduras.
¿Se prefiere profilaxis primaria con betabloqueo o ligaduras?
El betabloqueo y ligaduras son equivalentes en cuanto a efectividad en prevenir el primer evento descompensante de HDV en pacientes de alto riesgo.
¿La ascitis es contraindicación para uso de betabloqueadores?
NO, pero deben utilizarse con cautela en casos de ascitis severa o refractaria.
Se deben evitar dosis altas de BB.
*Carvedilol no se recomienda como profilaxis secundaria.
¿Cuándo se debe suspender el betabloqueo? ¿Cuándo se reiniciar? ¿Que hacer si existe contraindicación de BB?
– Se suspenden cuando existe hipotensión o complicaciones (HD, sepsis, PBE, AKI)
– Se reiniciar posteriormente a que pase el evento agudo.
– Si hay contraindicación a BB o intolerancia, el manejo es con ligadura endoscopia.
¿Qué BB se prefiere? ¿Cómo se controla?
Carvedilol es el más utilizado por su efecto alfa 1 y beta 1 (no selectivo).
Se inicia con dosis muy bajas (6.25 mg/día hasta 12.5 mg/día)
Se controla mediante la presión sistólica (NO debe ser <90)
¿Cuándo NO está indicado el uso de BB?
– Paciente en el que se tenga sospecha y la endoscopía muestra varices pequeñas
– Várices gástricas (IGV1 - IGV2)
¿Cuándo está indicado Carvedilol?
Para prevenir descompensaciones, prevenir sangrado, cuando el paciente se agrava y cuando existe gastropatía de la HTP.
¿Qué es la gastropatía de la hipertensión portal? ¿Cuál es el tratamiento?
Corresponde a cuando en la HTP los vasos sanguíneos submucosos del estomago se dilatan, la piel se extiende y aparecen puntitas rojas que sangran frecuentemente.
NO se puede ligar.
El tratamiento es con argón plasma.
¿Cuál es el target del BB?
Reducción del gradiente de presión venosa hepática (GPVH) <12mmHg o 20% del basal (lo que disminuye el riesgo de sangrado en 4 y 9% respectivamente)
¿Cuándo suspender o bajar la dosis de BB? IMPORTANTE
PAS <90
Creatinina sérica (Scr) >1.5 (Falla renal)
Hiponatremia <130
En contexto de DHC ¿Cada cuanto tiempo se debe hacer una EDA?
– Sin várices: cada 2 - 3 años
– En várices de bajo riesgo: cada 1 - 2 años
¿Qué medidas se toman ante varices de alto riesgo?
Si el paciente sangra se liga y se mantiene betabloqueo de por vida: terapia combinada porque es más efectivo.
Clasificación de Sarin :)
¿Qué opciones existen en caso de sangrado? ¿Cuál es la más costoefectiva?
- Ligadura endoscópica: es la más costoefectiva.
- Balón Sengstaken: se instala vía nasooral
- Prótesis SEMS ELLA Danis
- TIPS: se utiliza en caso de que el paciente sangre en un contexto de urgencia mientras se espera para un trasplante hepático. Este va entre la porta y la suprahepática, descomprimiendo la presión portal.
¿En qué consiste la terapia puente BRTO?
Consiste en la anulación por vía femoral de la vena renal, la cual se ocluye para generar una disminución de la presión de las varices gástricas y esofágicas.
– Canulación retrógrada de vena renal
– Oclusión con balón e infusión de esclerosante en várices esofágicas y colaterales gastrorrenal y/o gastrocava
Riesgo de sangrado por año en DHC:
– DHC compensado: 7-8% de mortalidad al año
– Várices pequeñas: 12% de mortalidad al año
– Várices medianas-grandes: 30% de mortalidad al año
¿A qué se encuentra asociada la mayor mortalidad en DHC?
A HDA.
Determinantes de HDA variceal: Tamaño variceal, intensidad DHC y puntos rojos.
¿En qué posición las ligaduras son más efectivas? ¿Por qué?
Es más efectivo ubicarlas de manera distal, porque las várices que MÁS sangran son las DISTALES
Manejo HDV:
Tratamiento HDV:
– DVA + ligadura se recomienda como primera opción terapéutica en HDV
– TIPS temprano recubierto (24-72hrs) se sugiere en pacientes de alto riesgo (Child Pugh < 14 pts)
¿Qué realizar en caso de sangrado persistente?
Hasta un 10-15% de pacientes tienen hemorragia persistente o temprana a pesar del tratamiento con fármacos vasoactivos, ligadura y ATB profilaxis.
*TIPS de rescate en caso de sangrado persistente o resangrado temprano
*En sangrado incontrolable se puede utilizar balón por máximo de 24 hrs: prótesis expansible es alternativa
*En contexto de sangrado puede aparecer encefalopatía: se puede usar lactosa profiláctica
Suspender BB y vasodilatadores durante episodio de sangrado agudo
¿Qué droga vasoactiva es la más utilizada?
Terlipresina.
Dosis: 2mg IV cada 4 hrs hasta control de sangrado. Mantención 1mg c/4h
Por 2-5 días
¿Se puede utilizar ácido tranexámico en HDA?
NO, no funciona en HDAV y no variceal.
Causas HDA NO variceal:
– Úlcera péptica
– Úlcera duodenal
– Úlcera gástrica
– Erosiones
– Sd de Mallory Weiss
– Causas neoplásicas
Clasificación HDA según signos vitales y % de pérdida volemia:
¿Con qué escala se prefiere clasificar la gravedad?
Escala de Glasgow Blatchford.
¿Se puede egresar a un paciente sin realizarle EDA?
Glasgow Blatchford <= 1 pto podría darse de alta sin estudios.
¿Qué fluido se utiliza en la reanimación/reposición de volumen?
Ringer lactato.
**En el fluido fisiologico la hipercloremia genera que el endotelio se despliegue más facilmente (efecto tóxico)
¿Cuándo se realiza transfusión en contexto de HDA?
– Target: Hb 7-8
– Perseguir mayor meta si persiste hipotension
– Si hay patología CVS >8hb
Indicaciones EDA muy temprana (<12h)
– Escala G-B 8-12 (muy alto): 6-13 hrs
– Persistencia de hematemesis intrahospitalario
– Mantención de taquicardia e hipotensión a pesar de reanimación
– Si persiste con hipotension a pesar de reanimacion enérgica: plantear EDA urgente
– Paciente cirrótico
Indicaciones EDA temprana (=<24h)
- ASA I - II (Paciente sano (I) o con enfermedad sistémica leve con limitaciones en actividades diarias(II))
- Estabilidad hemodinámica
Indicaciones EDA electiva (>48h)
– Estabilidad hemodinámica
– Sin comorbilidades
Clasificación de FORREST y probabilidad de recidiva:
Ia: úlcera en jet –> probabilidad de resangrado 90%
Ib: sangrado en sábana –> hasta 80% de recidiva
IIa: vaso visible –> 50% de recidiva
¿En qué grados de la clasificación de FORREST se indica EDA y qué terapia se utiliza?
Se indica endoscopia para Ia-Ib-IIa-
Se realiza doble terapia: adrenalina (1ml diluido hasta 10 cc de suero) + clip o electrocoagulación.
¿Qué pacientes tienen mayor riesgo de resangrado?
– Pacientes con coagulopatías
– Pacientes en grado Forrest I y II
Esquema terapeutico en HDA péptica:
Si se evidencia/sospecha HD de origen ulceroso:
1. Se coloca bolo y luego infusión de IBP
2. Se pide endoscopía
3. Dependiendo si hay sangrado o no se da vasoactivo.
4. Se trata endoscópicamente con adrenalina + termocoagulación, clips, inyección de trombina o algún esclerosan (doble terapia)
5. Si hay coágulo adherido se puede desprender.
6. Si el paciente fracasa se puede solicitar un segundo control endoscópico. Si el endoscopista no puede realizarlo se debe ir a cirugía o embolizar el vaso
