57.Cirrosis y complicaciones Flashcards
¿Con cuántos mmHg de gradiente de presión venosa hepática (GPVH) se define hipertensión potal?
HTP: > 6mmHg.
¿Con cuántos mmHg de gradiente de presión venosa hepática (GPVH) se define hipertensión potal clínicamnete significativa?
HTPCS: > 10 mmHg.
¿Con cuántos mmHg de gradiente de presión venosa hepática (GPVH) ya existe riesgo de complicaciones (HDA)?
HDA: > 12 mmHg.
¿Cómo se define un paciente con DHC descompensado?
Si presenta cualquiera de los siguientes:
* HDA.
* Encefalopatía.
* Ascitis.
Dato: Podría revertirse si se suspende OH, se trata VHB o VHC, etc.
¿A partir de qué gradiente de presión venosa hepática (GPVH) hay mayor riesgo de resangrado y mayor mortalidad?
GPVH > 20-22 mmHg.
¿Cúal es la relevancia de tener un paciente compensado vs descompensado?
Un evento descompensante es marcador de mortalidad:
Paciente compensado → sobrevida media de 12 años.
Paciente descompensado → sobrevida media de 2 años.
Mencionar las características clínicas de los estadíos de la cirrosis
Estadío 0 - 6
- 0: no várices, leve HTP.
- 1: no várices, HTPCS.
- 2: várices.
- 3: sangrado variceal.
- 4: 1° descompensación no HDA.
- 5: 2° evento descompensante.
- 6: descompensación tardía (ascitis refractaria, encefalopatía persistente, ictericia, infecciones, falla renal, etc).
Nombrar complicaciones del DHC:
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-
Ascitis
↳ No complicada
↳ Refractaria - Hiponatremia
- ACLF (acute-on-chronic liver failure / insuficiencia hepática aguda sobre crónica)
- Insuficiencia adrenal relativa
- Hidrotórax hepático
- Hemorragia digestiva
-
Injuria renal
↳ AKI
↳ CKD (Enferemedad Renal Crónica) - Bacterianas
-
Cardiopulmonar
↳ Miocardiopatia del cirrótico.
↳ Síndrome hepatopulmonar.
↳ Síndrome portopulmonar.
¿Con qué imagen se hace tamizaje para hepatocarcinoma?
Ecotomografía.
¿Cuál es la mejor imagen para caracterizar tumores el hígado?
RNM.
¿Qué examen sirve para cuantificar la cirrosis?
- Elastografía de transición: FIBROSCAN.
↳ A mayor cantidad de kPa (más rígido), mayores posibilidades de complicaciones. - Otros: ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse), MR elastography.
Fibroscan:
* Ondas de vibración servo-controladas de frecuencia y amplitud conocida.
* Mide velocidad de desplazamiento, estimando muy fidedignamente la rigidez (fibrosis-cirrosis).
* Tiene una asociación de 95% con la biopsia.
Según el score de METAVIR, describa estadíos de fibrosis:
F0 - F4
- F0 - F1: nada - leve fibrosis.
- F2 - F3: fibrosis significativa - severa.
- F4: Cirrosis
¿Cúando solicitar biopsia de hígado?
3
- Dudas diagnósticas.
- Cambio en la terapia.
- Hepatitis Autoinmune (HAI).
Biopsia: S 80 - 100%.
¿Cómo se manejan las complicaciones del DHC?
Evitar progresión del DHC.
↳ Suprimir agente etiológico (bajar de peso y dieta, suspender OH, tratar VHB y VHC).
↳ Punto gatillo patogénico.
¿Cómo se previene la progresión de las complicaicones?
- Evitar traslocación.
↳ Encefalopatía: lactulosa o PEG (1ras opciiones), Rifaximina, derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). - Mejorar disfunción circulatoria.
↳ Ascitis a repetición: albúmina exógena (ambulatorio 2 veces/semana). - Tratar estado inflamatorio: Estatina (Simvastatina).
- HTP: Betabloqueo (Carvedilol).
¿En qué situaciones se drena la ascitis? ¿Cómo es el manejo?
Se drenan ascitis intratables (c/complicaciones) o resistentes (pese a dosis máxima).
Manejo:
* SIEMPRE CON REPOSICIÓN DE VOLUMEN.
* Drenaje de >5 Lt → 6 - 8 gr de albúmina por litro extraído.
¿Qué pacientes NO requieren pesquisa de várices?
- Sin HTPCS: <10 mmHg (NO tienen VE)
-
Cirrosis compensada:
↳ Control anual de elastrografía y plaquetas.
↳ Elastografía < 20 kPA y plaquetas > 150.000.
Pesquisa de VE → EDA.
¿En qué casos se realiza ligadura de várices esofágicas?
- Várices grandes (c/signos de riesgo, CHILD B o C).
- Hemorragia.
Várices grandes s/signos de riesgo es dudoso, ya que el betabloqueo vs ligadura tienen la misma eficacia.
¿Cuál es la causa más común de descompensación en un paciente con cirrosis?
Ascitis.
Describir clasificación de la ascitis + conducta
Grado 1 - 3
- Grado 1: sólo detectable por ecografía. Se evalúa si es necesario tratamiento.
- Grado 2: observable en el paciente. Se trata.
- Grado 3: a tensión. Se trata
¿Qué es el GASA? ¿Cómo se interpreta?
GASA = albúmina sérica - albúmina de líquido ascítico.
* > 1.1 g/dL → Hipertensión portal.
* < 1.1 g/dL → Cáncer, infecciones, pancreatitis.
¿Cómo se define ascitis recurrente?
3 episodios en 12 meses a pesar de restricción de Na y adecuada dosis de diuréticos.
¿Cuándo se debe realizar una paracentesis en un paciente con ascitis?
3
- Ascitis grado 2 a 3 con diagnóstico de novo.
- Todo paciente que se hospitaliza por ascitis (descatar PBE).
- Todo paciente que se hospitaliza por cualquier descompensación por ascitis (causa infecciosa descompensación es la más frecuente).
¿Qué parámetro del estudio del líquido ascítico indica mayor riesgo de PBE?
< 1,5 gr/dl de albúmina en ascitis.
¿Cómo se realiza el manejo farmacológico de la ascitis?
Objetivo: pérdida de 0,5 - 1 kg/día.
Anti-mineralocorticoides: Espironolactona o eplerenona.
↳ Comenzar con 100 mg e incrementar 100 mg cada 72 hrs (máx 400 mg).
↳ Si no responde o hiperkalemia: agregar Furosemida 40 mg con incrementos de 40 mg (máx 160 mg/día).
¿Cuándo se deben suspender los diuréticos en un paciente que está siendo tratado por ascitis?
5
Suspender si:
* Hiponatremia severa: Caída de natremia > 10 meq/l o natremia < 125 meq/l.
* Falla renal aguda: Incremento de Scr al doble del basal o sobre 2 mg/dl.
* Empeoramiento de encefalopatía.
* Calambres incapacitantes.
* Si con furosemida el K < 3 (hipokalemia) y/o si con espironolactona K > 6 (hiperkalemia).
¿Cómo se maneja la ascitis grado 3?
Paracentesis evacuadora + volumen.
¿En qué condiciones está contraindicada la paracentesis evacuadora?
5
- Paciente no cooperador.
- Infección cutánea en sitio punción.
- Embarazo.
- Severa coagulopatía.
- Distensión abdominal severa.
Definir ascitis refractaria
- Resistente a diuréticos: no responde a restricción de sodio (50 mEq/d) y a la máxima dosis de diuréticos (furosemida 160 mg/d y espironolactona 400 mg/d) administrada un mínimo de 7 días, o que recurre tempranamente a pesar de tratamiento diurético.
↳ Falta de respuesta: Pérdida de peso < 0,8 kg en 4 días y Na urinario < que Na ingerido.
↳ Recurrencia temprana de ascitis: aparición grado 2 o 3 en menos de 4 semanas previo retiro ascitis. - Intratable a diuréticos: no puede ser eliminada o recurre tempranamente debido a que el desarrollo de complicaciones secundarias a los diuréticos impide alcanzar una dosis eficaz
¿Cuáles son factores de mal pronóstico de ascitis?
6
- Scr ≥ 1,2.
- Na plasmático < 130 meq/lt.
- Na Urinario < 10 meq/lt.
- PAM < 80.
- Meld Na o Child-pugh avanzado (C).
- Historia de PBE.
Definir peritonitis bacteriana espontánea (PBE).
Infección bacteriana liquido ascítico sin ninguna fuente de infección intraabdominal tratable quirúrgicamente.
¿Cuál es la clínica de la PBE? ¿Qué hallazgo de laboratorio orientan a PBE?
Clínica:
* Asintomático.
* Dolor abdominal.
* Temblor.
* Vómito.
* Diarrea.
* Íleo.
* Hipo - hipertermia.
LAB: leucocitosis
¿Cómo se realiza el diagnóstico de PBE?
Dg: > 250 neutrófilos/mm3 en paracentesis.
No es necesario el cultivo para dg.
Paracentesis se realiza a pacientes cirróticos con ascitis al ingreso hospitalario para descartar PBE. También en pacientes con HDA, shock, fiebre y otros signos de infección, empeoramiento de función hepática o renal y aumento de encefalopatía hepática.
¿Cuál es el tratamiento de PBE?
Cefalosporina 3° generación (CEFTRIAXONA) + albúmina (disminuye el riesgo de AKI y SHR).
Albúmina: 1,5 gr/Kg el primer día; 1 gr/kg el tercer día.
¿Cómo determinar si el tratamiento ATB está haciendo efecto?
Realizar paracentesis a las 48 hrs y debe ↓ al menos 25% el recuento de leucocitos.
¿Cuándo sospechar peritonitis secundaria?
3
- Ausencia de descenso del recuento de PMN a las 48 horas de iniciado tratamiento.
- Cultivo de LA no monomicrobiano.
- Al menos dos de los siguientes criterios:
→ Proteínas en LA >1g/dl.
→ Glucosa en LA < 50 mg/dl.
→ LDH > 225mU/ml.
¿A qué pacientes se les deja quimioprofilaxis ATB? ¿Qué ATB se indica?
Ciprofloxacino 500 mg.
* Todos los pacientes que hayan tenido PBE.
* Child > 9 puntos y BT > 3 mg/dl (bilirrubina total).
* Fx renal alterada o hiponatremia.
* Líquido ascítico con < 1,5 gr/dl de albúmina.
La quimioprofilaxis puede suspenderse su mejora el estado clínico y desaparece la ascitis.
¿Cómo se maneja la AKI asociada a cirrosis?
1°: Suspención de nefrotóxicos (vasodilatadores, AINES) + diminuir o retirar diuréticos + volumen + tratamiento de infecciones. Si progresa o creatinina > 1.5 continuar con …
2°: Suspender diuréticos + expansión de volumen con albúmina 1 gr/kg x 2 días. Si no responde sospechar SHR.
Criterios de Sd. Hepatorrenal (SHR)
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- Cirrosis y Ascitis.
- Diagnóstico de AKI.
- No responde con 2 días consecutivos al retirar diuréticos/nefrotóxicos y expandir volumen con albúmina 1gr/kg.
- Ausencia de Shock.
- NO existen drogas nefrotóxicas (AINES, Aminoglicósidos, Medios de contraste).
- NO debe haber signos estructurales de daño renal:
↳ Ausencia de proteinuria (>500 mg/día).
↳ Ausencia de macro hematuria (>50 eritrocitos por campo).
↳ Ultrasonografía normal.
¿Cómo se maneja el SHR?
Terlipresina en bolo (1 mg c/4-6 hrs) o en infusión (2 mg/día) + albúmina (solución al 20% en dosis de 20 - 40 mg/día).
Noradrenalina podría ser alternativa a terlipresina.
Dosis máx terlipresina: 12 mg/día.
¿Cuál es la mayor causa de mortalidad en contexto de descompensación aguda?
Falla hepática aguda sobre crónica (ACLF)
¿Cuáles son los precipitantes de la ACLF?
4
- Infecciones bacterianas (30-57%).
- Ingesta alcohol.
- Reactivación VHB.
- Superposición VHA y VHE.
¿Cuáles son los parámetros más categóricos del score de ACLF?
6
- Bilirrubina > 12.p mg/dL.
- Creatinina > 2.0 mg/dL (más sensible).
- Encefalopatía grado 3-4.
- INR > 2.5.
- Requerimiento de vasopresores.
- PaFi < 200.
¿Qué escalas se utilizan para estimar mortalidad por ACLF?
CLIF OF al ingreso del paciente:
↳ (+): paciente tiene ACLF. Se continúa aplicando el CLIF-C ACLF (más sensible para estimar mortalidad).
↳ (-): Se aplica el CLIF-CAD.
¿Cuál es el manejo del ACLF?
- Buscar y tratar factores descompensantes (ejm: VHB → administrar tenofovir o entecavir).
- Soporte de órganos y manejo de complicaciones.
Definir Sd. hepatopulmonar (SHP)
Es el resultado de un engrosamiento del endotelio alveolar el cual lleva a una hipoxemia crónica. Se presenta como un aumento de disnea e hipoxemia en posición sentada o en bipedestación (con mejoría en decúbito). Pueden desarrollarse dedos en palillo de tambor.
Es una contraindicación de trasplante.
Info agregada (fuente: https://empendium.com/manualmibe/compendio/chapter/B34.II.7.12.)
Definir Sd. Portopulmonar
Alteración en las presiones de la arteria pulmonar por alteraciones fibrinoides del endotelio vascular.
