43. Derrame pleural Flashcards
Definición derrame pleural:
Acumulación de líquido en el espacio pleural, delimitado por la pleura parietal y visceral que recubre la caja torácica y pulmones respectivamente. Cualquier valor pobre los 7-15 ml de líquido pleural se considera un derrame pleural.
**No corresponde a una patología en sí, por lo que su presencia obliga a buscar la causa.
¿Cuál es la principal causa a nivel mundial de derrame pleural?
La insuficiencia cardiaca cronica
Fisiopatología derrame pleural:
Se produce cuando existe una disociación entre la tasa de formación de líquido pleural con la tasa de reabsorción del mismo.
2 mecanismos: desbalance hidrostático e incremento de la permeabilidad
Fisiopatología: Causas del desbalance hidrostático o coloide-osmótico
3
– Incremento de la presión hidrostática capilar (por activación del SRAA, en casos de IC, ERC, DHC)
– Disminución de la presión oncótica capilar: la pº oncótica se determina por la albúmina y proteínas, por lo que se afecta en casos de pérdida de proteínas (sd. neurótico), sd de malabsorción disminución de síntesis o poca ingesta, etc.
– Disminución de presión del espacio pleural y compromiso del drenaje linfático: cáncer y sd de vena cava o masa mediastínica
Fisiopatología: incremento de permeabilidad capilar y paso de líquido desde el espacio peritoneal
– Incremento permeabilidad capilar: procesos inflamatorios (infecciones, cáncer, neumonía, pancreatitis, etc.)
–Paso de líquido desde el espacio peritoneal: pacientes con DHC que desarrollan hidrotórax, pancreatitis, sd nefrotico
Síntomas derrame pleural:
5
– Disnea (la presencia de líquido a nivel pleural dificulta el proceso respiratorio)
– Dolor pleurítico (por la inflamación de estructuras pleurales)
– Ortopnea
– Tos: es refleja a la irritación de la pleura parietal que induce la irritación de estructuras más centrales
– Fatiga (puede o no estar presente dependiendo de la cantidad de liquido y velocidad de instauración del cuadro)
Signos derrame pleural:
Inspección: Cianosis, disminución expansión torácica y asimetría entre ambos hemitorax
Palpación: disminución de vibraciones vocales y disminución de la expansión torácica por el dolor
Percusión: matidez
Auscultación: Disminución MP y ruidos agregados dependiendo de la causa
¿Cómo se realiza el diagnóstico de Sd de ocupación pleural?
Clínico - imagenológico
Características de las técnicas de imagen disponibles para evaluar el derrame pleural:
– Rx de tórax PA: evidencia derrame por sobre los 200ml
– Rx de tórax lateral: permite observar derrames desde los 100 ml
– Ecografía y TAC de tórax: son positivos desde los 50-70ml
Hallazgos en la radiografía en derrame pleural:
4
– Borramiento de los recesos costofrénicos, asociados a opacidad de las bases pulmonares
– Presencia de la curva de Damoisseau
– Aplanamiento del diafragma
– Desplazamiento de estructuras hacia contralateral
¿Qué exámenes se realizan ante un derrame pleural?
5
– Estudio citoquímico y citológico: informa tipo de líquido, color y muestra la cantidad estudiada
– Cultivo
– Gasometría
– Estudios de TBC: Gen Xpert o ADA
– Pruebas de sangre: cantidad de células leucocitarias (mononucleares vs polimorfonucleares) y eritrocitos
¿Qué nos permite conocer la toracocentesis? ¿Cuáles son sus complicaciones?
Esta puede ser diagnostica o terapéutica, y permite evidenciar el tipo de liquido y su etiología
Complicaciones: dolor por la punción si se hace mal y neumotórax si se hace una toracocentesis evacuada y no se clampea o cierra la llave de 3 pasos.
¿Qué indica la presencia de leucocitos mononucleares o polimorfonucleares?
Mononucleares: proceso inflamatorio CRÓNICO
Polimorfonucleares: proceso inflamatorio AGUDO
Pasos en la evaluación de laboratorio ante un derrame pleural:
- Estudio del líquido (trasudado vs exudado)
- Identificar qué leucocitos predominan (mononucleares vs polimorfonucleares)
- Identificar patologías en exudado y trasudado
- Realizar otras pruebas específicas
¿Para qué sirve el estudio del líquido en derrame pleural?
Para diferenciar un trasudado de un exudado.
– Trasudado: por alteraciones en las presiones hidrostáticas y oncóticas
– Exudado: producto de lesiones a nivel de membrana pleural, produciendo el paso del líquido a la cavidad
¿Cuáles son los criterios de Light y qué permiten saber?
Permiten diagnosticar un trasudado vs exudado
– Proteínas líquido pleural/ proteínas plasma >0.5
– LDH líquido pleural/ LDH plasma >0.6
– LDH líquido pleural > 2/3 límite normal
BASTA 1 CRITERIO PARA CLASIFICAR COMO EXUDADO PLEURAL Y NO DEBE HABER NINGÚN CRITERIO PARA CLASIFICAR COMO TRASUDADO
¿Qué puede indicar que haya predominio de leucocitos mononucleares en el contexto de un exudado?
Patologías más crónicas, como neoplasias, TBC, patologías reumatoideas (artritis, vasculitis, etc.)
¿Qué patologías pueden corresponderse con un TRASUDADO?
Insuficiencia cardiaca, hidrotorax hepático, hipoalbuminemia, sd nefrotico, dialisis peritoneal, atelectasia, pericarditis constrictiva, pulmón atrapado, obstrucción vena cava superior
¿Qué patologías pueden corresponderse con un EXUDADO?
Neoplasias, infecciones, mesenquimopatías, asbestosisbenigna, patología abdominal (pancreatitis), IAM/cx cardiaca, linfopatías, endocrinopatías, drogas
¿Qué pruebas específicas se pueden solicitar en derrame pleural?
Ante sospecha de TBC puede solicitarse un GenXpert y un ADA.
– Si el GenXpert está positivo se confirma derrame en contexto de TBC
– ADA >40U/L apoyan el diagnóstico de TBC pleural (S 92% y E 90%)
¿Qué diagnóstico tener en cuenta ante un derrame paraneumónico o neumonía complicada con derrame?
Empiema (cuando se produce una colonización bacteriana y se infecta el líquido)
Criterios de empiema:
– Gram: Si el Gram está positivo (crecen bacterias) el líquido corresponde a un empiema
– Si al tomar la muestra sale pus corresponde a un empiema
– Fijarse en:
*Glucosa <40mg/dL
*pH <7
*LDH >1.000 U/L
Basta con 1 criterio para que sea empiema
¿Cómo se trata el empiema?
Se drena y se desfoca, NO se trata con ATB
Indicaciones para pinchar un derrame:
4
– Cuando el derrame se asocia a fiebre
– Cuando el derrame se asocia a clínica de dolor torácico o disnea importante y descarto que el paciente tenga patologías de base descompensadas
– Si no responde a la optimización de tratamiento de sus patologías de base en 48 hrs
– Si el derrame es predominante a izquierda
