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440 - GG monochoriale Flashcards

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1
Q

À quoi est associée morbidité et la mortalité foetales et périnatales relatives à la grossesse gémellaire?
(4 causes)

A
  1. Chorionicité
  2. Prématurité
  3. RCIU
  4. Anomalies congénitales
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Q
  1. % de survie des 2 jumeaux dans une grossesse monochoriale
  2. % de survie d’un seul jumeaux
  3. % de survie d’aucun foetus
A

1.85%
2. 7.5%
3. 7.5%

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3
Q

Naissances de jumeaux monochorial en % :
1. après 32 semaines
2. entre 28-32 semaines
3. avant 28 semaines

A
  1. 85% après 32 semaines
  2. 10% entre 28-32 semaines
  3. 5% avant 28 semaines
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4
Q

Quelles sont les complications spécifiques aux GG monochoriales?

A

STT (10-15%)
Séquence d’anémie-polycythémie (TAPS 4-5%)
RCIU sélectif (10-15%)
TRAP (2.5%)

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Q

Quand déterminer l’âge gestationnel d’une GG ?

A

lorsque le LCC est entre 45 et 84 mm donc entre 11 SA 0 j et 13 SA 6 j

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6
Q

Lors d’une grossesse spontanée de jumeaux, on utilise quel LCC pour déterminer l’âge gesta?

A

la plus longue entre les 2 jumeaux

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7
Q

Quand doit-on déterminer la chorionicité?

A

entre 11 SA 0 j et 13 SA 6 j

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8
Q

Comment fait-on le diagnostic de placentation bichoriale ?

A

Le parenchyme chorial s’insère entre les couches de la membrane interamniotique, ce qui produit le signe du lambda.

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9
Q

Comment fait-on le diagnostic de placentation monochoriale ?

A

Il n’y a pas de tissu chorial dispersé entre les couches de la membrane, ce qui produit un raccord en T

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10
Q

Que fait s’il est impossible de déterminer la chorionicité avec certitude

A

La grossesse doit être prise en charge comme s’il s’agissait d’une grossesse monochoriale.

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11
Q

Quel est le jumeau A?

A

Le jumeau du coté latéral droit de la maman.
Dans les cas où ils sont orientés verticalement, le jumeau A est le plus bas.

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12
Q

Dans combien de % les jumeaux vont changer de place s’ils sont orientés latéralement?

A

8.5% des cas

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13
Q

Comment faire la surveillance échographique des GG monochoriale NON compliqué?

A

Q 2 semaines à partir de 16 + 0 semaines.

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14
Q

Quel est le 1er signe de STT?

A

Discordance de LA et/ou du volume vésical

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15
Q

En cas de soupçons d’apparition du STT, du RCS ou de TAPS, la surveillance doit se faire quand?

A

Au moins une fois par semaine

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16
Q

Le DV est un excellent indicateur de quoi?

A

la fonction cardiaque droite

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17
Q

Quoi évaluer à l’échographie lorsque suspicion de STT ou RCs

A
  1. Biométrie fœtale
  2. LA (PGP)
  3. Doppler IP de l’Ao, DV, PSV ACM
  4. Le volume et le remplissage des vessies fœtales
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18
Q

Qu’est-ce que le TAPS?

A

Discordance significative du taux d’Hb entre les jumeaux sans serte nécessairement associé au VLA et est causé par la présence d’une anastomose de moins de 1mm AV sans des AA

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19
Q

Quand de devrait être l’accouchement pour un GG monochoriale non compliquée?

A

36-37 semaines

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20
Q

Est-ce que l’échographie cardiaque foetale est recommandée pour toutes les grossesses monochoriales biamniotiques ?

A

NON

seulement si soupçons à l’écho de morphologie

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21
Q

Le STT est une complication grave qui touche environ combien des grossesse monochoriales (%)?

A

10-15 %

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22
Q

Par quoi est causé le STT?

A

Elle est causée par des anastomoses vasculaires placentaires déséquilibrées surtout artério-veineuse

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23
Q

Le diagnostic de STT repose sur quel constat (général)

A

Polyhydramnios polyurique chez le receveur et l’oligohydramnios oligurique chez le donneur

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24
Q

Le diagnostic de STT repose sur quel constat (échographique)

A
  1. Discordance significative de VLA, avec un oligoamnios (PGC < 2 cm) dans la cavité du jumeau donneur et un polyhydramnios dans la cavité du jumeau receveur (PGC > 8 cm avant et > 10 cm après 20 SA)
  2. Discordance de volume vésical, avec une vessie fœtale vide ou subjectivement petite chez le jumeau donneur et une vessie distendue (ou à cycle rapide en bas âge gestationnel) chez le jumeau receveur (figure C2 en annexe C).
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25
Q

À quoi fait référence le signe du « cocon »?

A

Les deux couches d’amnios sont complètement accolées, et le jumeau donneur peut avoir l’air suspendu au placenta ou à la paroi utérine par une fine membrane

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26
Q

Quel est le système pour classer le STT?

A

Stadification de Quintero

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27
Q

Stadification de Quintero
Stade 1

A

La vessie est toujours visible chez le donneur, mais aucun signe de répercussions hémodynamiques;
c’est la séquence polyhydramnios-oligoamnios : PGC < 2 cm chez le jumeau donneur
PGC > 8 cm chez le receveur (<20 SA) OU > 10 cm chez le receveur (>20 SA)

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28
Q

Stadification de Quintero
Stade 2

A

La vessie du donneur est vide; aucun signe de répercussions hémodynamiques

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29
Q

Stadification de Quintero
Stade 3

A

Signes de répercussions hémodynamiques : vélocité télédiastolique absente ou inversée (VTD-A/I), onde a inversée dans le spectre Doppler du DV, flux veineux pulsatile chez l’un ou l’autre des jumeaux

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30
Q

Stadification de Quintero
Stade 4

A

Anasarque chez un jumeau ou les deux

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31
Q

Stadification de Quintero
Stade 5

A

Un des deux jumeaux qui est décédé

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32
Q

Quoi doit-on vérifier à l’échographie avant le transfert dans un autre centre pour un tx au laser?

A

La longueur du col doit toujours être vérifiée avant de transférer la patiente pour un traitement laser.

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33
Q

Définition du retard de croissance sélectif (RCS)

A

PFE < 3e percentile
OU combinaison au moins 2/4 parmi :
1) PFE >10e percentile
2) CA >10e percentile
3) Discordance PFE >= 25%
4) IP DAO du plus petit jumeau >95e

34
Q

Quel seuil de discordance de PFE utiliser pour demander consultation MFM ?

A

20%

35
Q

Prévalence RCS

A

15-20% des GG monochoriales

36
Q

Quels sont les deux FDR indépendants d’issues périnatales défavorables ?

A

1) Discordance PFE >25%
2) Anomalie DAO

37
Q

Comment calculer discordance PFE ?

A

[(PFE gros jumeau - PFE petit jumeau)/PFE gros jumeau] x 100

38
Q

Décrire les 3 types de RCS

A

Type 1 : DAO vélocité télédiastolique (VTD) positive
Type 2 : DAO VTD absent/inversé
Type 3 : Schéma cyclique/intermittent VTD-A/I

39
Q

Quelle est la cause du schéma intermittent de VTD-A/I dans le DAO ?

A

Unique au GG monochoriales.
Causée par une anastomose AA de grande taille (habituellement une seule)

40
Q

De quoi dépende l’évolution du RCS (2)

A

1) Partage inégal du placenta
2) Déséquilibre transfusionnel entre jumeaux via anastomoses vasculaires placentaires

Évolution différente que discordance de Cx dans GG bichoriale.

41
Q

Quel type de RCS est le plus fréquent ?

A

Type 1, 15%.

42
Q

Quel est le taux de survie du RCS type 1 ?

A

> 90%.
Issues favorables.

43
Q

Quel type de RCS est associé aux issues les plus défavorables ?

A

Type 2. Survie 55-60%.

44
Q

Quelle est la prévalence du RCS type 2 ?

A

1,5%

45
Q

Quelle est la prévalence RCS type 3 ?

A

5%

46
Q

Quel est le taux de survie RCS type 3 ?

A

80-90%

47
Q

Quelle est l’évolution du RCS type 2 ?

A

Prévisible car détérioration des Doppler graduelle semblable à celle des RCIIU des Gx monofoetales.

48
Q

Quelle est l’évolution du RCS type 3 ?

A

Imprévisible. MIU de l’un ou des deux jumeaux subite peut survenir sans signe de détérioration chez le plus petit jumeau.

Taux MIU 11%. >2% après 28 SA.

49
Q

Quel est l’objectif d’AG pour les RCS selon le type ?

A

34-36 SA pour type 1 et 32-34 SA pour type 2 et 3.

But = prolonger Gx ad seuil viabilité en évitant MIU et le risque associé de lésions euros hypotensives.

50
Q

Quel est le mode d’accouchement des RCS ?

A

Selon la réserve placentaire du plus petit jumeau. Souvent césarienne.

51
Q

V ou F : le rôle du Tx laser est bien démontré dans la PEC du RCS

A

faux. Extrêmement controversé. Diminue la survie mais peut diminuer la morbidité.

52
Q

Quel Tx doit être envisagé s’il y a décès imminent du plus petit jumeau avant seuil viabilité ?

A

Interruption sélective par occlusion du cordon (ARF, bipolaire).
Permet de protéger cojumeau des lésions hypotensives.

53
Q

Quels éléments sont pris en compte pour déterminer le moment de l’accouchement dans le RCS ?

A
  • AG
  • Signes de répercussions HD (ACM, DV, DAO)
  • Bien-être biophysique
54
Q

Prévalence du TRAP

A

2,5% des GG monochoriales
Dx T1

55
Q

Quel est le critère pathognomonique du TRAP ?

A

Présence d’une masse cardiaque perfusée par jumeau anatomiquement normal.
Perfusion en flux rétrograde du jumeau pompe au jumeau cardiaque via anastomose AA.

56
Q

Quel est l’impact du TRAP sur le jumeau pompe ?

A

Insuffisance cardiaque haut débit secondaire à circulation hyperdynamique.

57
Q

V ou F : Il faut r/o TRAP si on soupçonne mort d’un jumeau.

A

Oui, avec doppler couleur.
TRAP = vélocité inversée.

58
Q

Quels sont les facteurs Px défavorables en cas de TRAP ?

A

1) Ratio élevé CA jumeau acardiaque/CA jumeau pompe
* Si >50%, intervention urgente recommandée.
2) Polyhydramnios +/- atteinte cardiovasculaire jumeau pompe

Mortalité 30% à 18 sem si PEC conservatrice.

59
Q

Quelles sont les indications d’intervention intra-utérine en cas de TRAP (3) ?

A

1) Atteinte cardiaque du jumeau pompe.
2) Polyhydramnios
3) Croissance marquée du jumeau acardiaque.

60
Q

Quelle est la PEC lors MIU d’un jumeau en GG monochoriale et pourquoi ?

A

Conservatrice.
Agression hypotensive survient immédiatement post-décès (risque morbidité neurologique et décès). Si provoquons accouchement, risque ajouté de prématurité.

61
Q

Quelle imagerie est recommandée suite MIU d’un jumeau en GG monochoriale ?

A

Échographie cérébrale foetale +/- IRM foetale dès MIU et au moins 4 sem après (car lésions peuvent prendre du temps à apparaître).

62
Q

Que doit-on mesurer à l’écho le plus tôt possible après le décès d’un jumeau ?

A

PSV ACM.
Anémie foetale corrèle avec risque lésions neurologiques hypotensives.

63
Q

Prévalence GG monoamniotique parmi GG monochoriales.

A

5%

64
Q

Quels sont les marqueurs échographiques d’une GG monoamniotique (5) ?

A

1) Absence de membrane interamniotique
2) Présence 1 seul placenta
3) Proximité insertion placentaire des cordons
4) Même sexe
5) Emmêlement des cordons

65
Q

Quelle est la prévalence d’anomalie chez les GG monoamniotiques ?

A

15-25%
Les anomalies cardiaques représentent le 1/3.

Donc -> Écho cardiaque foetale recommandée.

66
Q

À quels facteurs est attribuable le taux de mortalité élevé dans les GG monoamniotiques (3) ?

A

1) Incidence accrue anomalies congénitales
2) MIU 1 ou 2 jumeau.x 2ndaire emmêlement des cordons
3) Prématurité

Mortalité diminue après 20 sem

67
Q

Pour les jumeaux monoamniotiques font moins de STT (2-4%) ?

A

À cause d’une anastomose AA de grande taille (souvent unique)

68
Q

Quand planifie-t-on la c/s des monoamniotiques ?

A

33 SA

Gx doit être surveillée dès seuil viabilité soit en externe ou hospitalisation.

69
Q

Quelles sont les options de dépistage d’aneuploïdies dans les GG monochoriales (4) ?

A

1) Dépistage combiné T1 (Cn + PAPP-A + BhCG)
2) CN selon âge maternel
3) ADN libre circulant
4) Dépistage prénatal intégré CN + PAPP-A entre 11-13.6 et AFP + oestriol non-conjugué + bhCG entre 15-21) * pas approuvé pour GG*

70
Q

Comment peut-on procéder à une interruption sélective d’un jumeau ?

A

JAMAIS par injection vasculaire ou intra-péritonéale en cas de GG monochoriale.

Méthode occlusion vasculaire à privilégier.

71
Q

Est-il recommandé de procéder à une amniocentèse dans les 2 poches de liquide ou dans 1 seule ?

A

Les 2 pour r/o anomalie foetale discordante (rare mais possible).

72
Q

Quel est le taux de survie après interruption sélective ?

A

85% des cojumeaux survivent.
20% TPT avant 32 SA.

73
Q

Quelle est la prévalence des jumeaux conjoints ?

A

1/200 000 Gx

74
Q

Quel est le taux de mortalité des jumeaux conjoints ?

A

60% sont morts-nés.

75
Q

Quel est le mode d’accouchement pour des jumeaux conjoints ?

A

césarienne

76
Q

Quelles sont les indications de dépistage prénatal invasif (2) ?

A

1) Anomalie structurelle
2) Résultat anormal au dépistage d’anomalies génétiques

77
Q

Quels sont les indicateurs d’une atteinte au coeur droit ?

A

1) Onde a absente ou inversée pour le DV
2) flux monophonique du remplissage tricuspide
3) sténose pulmonaire fonctionnelle ou atrésie

78
Q

Quels sont les plus grands prédicateurs de mort périnatale en cas de STT avec le tx laser ?

A

1) Grande prématurité à l’accouchement
2) pour le donneur = discordance de croissance de plus de 30% et une vélocimétrie Doppler anormal de l’AO

79
Q

Quel est le traitement de première intention pour le STT?

A

Le laser foetoscopique

80
Q

Quand doit-on prévilégier l’amniodrainage?

A

1) Si la coag laser n’est pas facilement accessible
2) si le STT est dx trop tard au 3ième trimestre

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