408 Maladies gestationnelles trophoblastiques Flashcards
Par quoi sont caractérisées les MGT ?
Prolifération anormale du trophoblaste placentaire.
V ou F : Les môles hydatiformes sont considérées comme des états pré-malins.
Vrai, vu leur potentiel de persistance et d’invasion.
Quelle est l’explication génétique des môles hydatiformes complètes ?
Absence lot haploïde chromosomes maternels + présence deux lots haploïdes chromosomes paternels.
1 ovule vide fécondé par 1 spermatozoïde qui se duplique (monospermie) ou 1 ovule vide fécondé par 2 spermatozoïdes (dispermie). 46 XX ou 46 XY.
Quelle est l’explication génétique des môles hydatiformes partielles ?
Lot haploïde de chromosomes maternels + deux lots haploïdes paternels. Triploïdie (69 XXX, 69 XXY, 69XYY)
Quel marquage immunohistochimique peut être utilisé pour différencier les môles complètes des môles partielles ?
Protéine p57 du gène CDKN1C.
Gène d’empreinte paternelle exprimé maternellement. Protéine p57 est donc absente de la môle complète, car pas de matériel génétique maternel.
Qu’est ce que la môle hydatiforme complète diploïde biparentale ?
Maladie héréditaire autosomale récessive.
Touche gènes NLRP7 et KHDC3L.
Patientes incapables de concevoir gx normale sans don ovule.
Quel % des patientes atteintes d’une môle récidivante ont une maladie de la môle hydatiforme complète diploïde biparentale ?
50-80%
Quelles sont les 4 entités qui sont incluses dans le diagnostic de néoplasmes gestationnelles trophoblastiques (NGT) ?
1) Môle invasive
2) Choriocarcinome
3) Tumeur trophoblastique du site placentaire
4) Tumeur trophoblastique épithélioïde
Quelles sont les complications pouvant survenir en raison de la sursimulation des taux élevés de hCG (>100 000 mUI/mL) ?
1) Kystes lutéiniques de l’ovaire (torsion, compression, rupture)
2) Hyperémèse gravidarum
3) Pré-éclampsie
4) HyperT4 (crise thyréotoxique)
Quelle est la physiopathologie des complications secondaires au taux élevés de hCG avec les môles hydatiformes ?
Glycoprotéine hCG : sous-unité bêta simple et sous-unité alpha partagée avec d’autres hormones (ex : LH et TSH).
Quel est le Ddx d’une élévation du taux de hCG ?
1) Grossesse
2) MGT
3) Production hypophysaire hCG
4) hCG fantôme due à une réaction croisée avec un anti-corps hétérophile circulant
5) Sécrétion ectopique hCG (ex : choriocarcinome non gestationnel)
Quelle est l’incidence des MGT ?
1/1000 Gx
Étude canadienne : 1/454
Quels sont les FDR (2) des MGT ?
1) Extrêmes de l’âge ( <20 ans you >40 ans). Surtout >45 ans.
2) Populations asiatiques.
Quel est le risque de môle invasive après une môle partielle et complète, respectivement ?
Partielle : 0,5-1%.
Complète : 15-20%.
Quels sont les FDR entraînant augmentation du risque de môle invasive à 40-50% (4) ?
1) Âge > 40 ans
2) Volume utérin >= 4 SA p/r AG
3) hCG >= 100 000 mUI/mL
4) Kystes lutéiniques >= 6 cm
Quelles sont les NGT les moins fréquentes ?
Tumeurs trophoblastiques du site placentaire et tumeurs trophoblastiques épithélioïdes (<1%)
Quelle est la fréquence du choriocarcinome ?
1/20 000 Gx
Quel est l’examen diagnostique à faire si les PS persistent >6 sem après une IVG, évacuation Gx non viable ou a/s ?
hCG
Quelles sont les caractéristiques échographiques d’une môle complète ?
1) Absence de foetus et de LA avec volume utérin accru
2) Masse hétérogène échogène en tempête de neige
3) Espaces kystiques (aspects en grappe)
4) Kystes lutéiniques possibles
Quelles sont les caractéristiques échographiques des môles hydatiformes partielles ?
1) Sac gestationnel vide ou sac avec parties foetales informes ou foetus avec RCIU
2) Volume LA moindre
3) Espaces kystiques avec aspect fromage suisse
4) Placenta volumineux p/r taille utérus
5) Sac gestationnel peut être ovoïde (rapport dm transverse/AP > 1,5)
Absence kystes lutéiniques
Quels bilans/imagerie doivent être demandé en cas de MGT ?
1) FSC, ions, INR/TCA, créat, bilan hépatique, TSH, hCG, protéines urinaires
2) Échographie pelvienne. Imagerie supplémentaire selon Sx.
Quelles imageries doivent être demandées en cas de NGT ?
Rx poumons
Échographie pelvienne avec Doppler
Si Rx poumons négative, pas autre imagerie de recherche de métastases.
Si la Rx poumons est positive pour des métastases dans le bilan NGT, quels examens d’imagerie doivent être demandés ?
1) TDM thoraco-abdominal avec phase artérielle hépatique,
2) IRM cérébrale
Si suspicion de choriocarcinome ou de NGT après une Gx non-môlaire, quel bilan doit être demandé vu la fréquence d’apparition de métastases qui excède 40% ?
Échographie pelvienne
TDM Thoraco-abdominal avec phase artérielle hépatique
IRM cérébral
Quelles sont la voie de dissémination métastatique des NGT ?
Hématogène
Quels sont les sites métastatiques les plus fréquents ?
Poumons et vagin !
Autres : cerveau et foie.
V ou F : il faut biopsier les lésions métastatiques des NGT ?
Faux !! Lésions hautement vascularisées, risque hémorragique très important.
Quel est le traitement #1 de la môle hydatiforme ?
D&C sous guidage écho.
Hystérectomie aussi possible (méthode idéale si >40 ans et pas de désir de Gx). Morcellation CI.
CI méthodes médicamenteuses car besoin de patho!
Quelles sont 3 complications graves possibles lors du D&C d’une môle ?
1) Hémorragie massive
2) Crise thyréotoxique
3) Dysfct respiratoire aigue secondaire à embolie trophoblastique
Quelles sont les options pour prévenir/contrôler une hémorragie lors du D&C pour môle ?
1) Perfusion ocytocine dès début du curetage
2) Sonde à ballonnet
3) Angioembolisation
Massage si utérus > 12-14SA
V ou F : Pas besoin d’administrer le Winrho si Rh - et môle complète vu pas tissu foetal
Faux. Toutes les F Rh - doivent avoir Winrho dans les 72h. Tant que pas de patho, Dx officiel présumé et pas certain.
Quel suivi organiser pour les môles post évacuation?
hCG quantitatif 2 sem post évacuation. Tjrs prendre même labo.
Complète : q 1 sem ad négatif x 3 puis q mois x 6 mois.
Partielle : q 1 sem ad négatif x 3 puis 4 sem après premier taux indétectable.
Est-ce possible de raccourcir la période de surveillance post môle ? Si oui, quand et pourquoi?
À envisager si môle complète, désir de grossesse, surtout si >= 35 ans ou ATCD infertilité.
Risque de NGT <1% quand taux hCG niveau indétectable, encore plus faible si hCG normalisé en <56 jours.
Qu’est ce qui doit absolument être instauré avant le congé de l’hôpital pour s’assurer que le suivi de hCG sera fiable ?
Contraception!
Contraception hormonale pas CI.
Stérilet CI ad normalisation hCG pour réduire risque perforation.
Quels risques sont accrus chez les patientes avec MGT en cas de Gx gémellaire ou multiple ?
PE, hémorragie, thyréotoxicose, acc. prématuré, NGT ultérieure (46%).
60% des Gx donnent lieu à des naissances vivantes.
Quel est le risque de MGT récidivant ?
1%
Quoi faire lors d’une Gx subséquente chez une patiente avec ATCD môle ?
Échographie précoce.
Examen attentif placenta, envoyer en patho si aN clinique.
Si GEU , IVG ou A/S, envoyer en patho.
Si MGT récidivante, référence génétique pour r/o môle hydatiforme héréditaire récidivante.
Quels sont les critères Dx de NGT (5) ?
1) > 10% hCG x 2 sem consécutives (donc 3 valeurs)
2) Plateau (variation <10%) hCG 3 sem consécutives (4 valeurs)
3) Dx choriocarcinome à la patho
4) Signes atteinte métastatique
5) hCG >= 20 000 mUI/mL plus de 4 sem post évacuation
Quelle est la définition d’un faible taux d’hCG persistant ?
hCG persistant < 1 000 mUI/mL pendant au moins 3 mois consécutifs sans claire tendance à la hausse ou à la baisse et sans signe de maladie
20% auront NGT plusieurs mois ou années après manifestation initiale.
Quel est le Ddx d’un faible taux de hCG persistant ?
1) NGT
2) MGT quiescente (souvent 55 mUI3ml, pas Tx outre suivi)
3) Production hypophysaire hCG (10-11 mUi3ml si ménopausée, < 35 mUI3l si péri-ménopause. Se normalise avec prise COC x 3 sem).
4) hCG fantôme (secondaire Ac hétérophiles circulants. Analyse urine sera négative pour hCG, car Ac trop gros pour passer dans les urines).
Quels sont le stades FIGO des NGT ?
- Atteinte limitée utérus.
- Atteinte étendue au-delà de l’utérus, mais limitée aux structures génitales
- Atteinte étendue aux poumons
- Atteinte étendue à d’autres foyers métastatiques
S’applique à toutes les NGT.
V ou F : La présence de métastases pulmonaires < 2 cm n’a pas d’incidence sur la résistance à la chimiothérapie ni sur le délai de rémission.
Vrai !
Quand faire un TDM TAP avec phase artérielle abdominale et une IRM cérébrale ?
1) Métastases pulmonaires + à la RX poumons
2) NGT après Gx non-môlaire
3) Choriocarcinome, tumeur trophoblastique du site placentaire ou tumeur trophoblastique épithélioïde à la patho
4) Rechute de NGT Dx antérieurement
Envisager IRM pelvienne.
Est-ce que les métastases cérébrales sont asymptomatiques ?
Non, Sx présents 87-100% des cas.
Que faire si imagerie cérébrale équivoque pour les métastases cérébrales ?
Ponction lombaire.
Rapport en LCR/hcg sérique > 1:60.
Quels sont les 8 éléments du système de notation pronostique de l’OMS pour les NGT ?
Âge
Gx précédente
Nbr mois x gx précédente
Taux hCG sérique pré Tx
Plus grande taille tumorale (cm)
Foyers métastatiques
Nombre de métastases
Échec d’une chimie antérieure
** S’applique seulement pour les môles invasives et les choriocarcinomes.
*Seules les lésions pulmonaires visibles au RX poumons sont comptées dans le score.
Quel score obtenu au système de notation pronostique de l’OMS confère un bas risque vs haut risque vs ultra haut risque ?
Bas risque 0-6
Haut risque >= 7
Ultra haut risque >12
Quel est le traitement proposé aux patientes à bas risque vs aux haut risque ?
Bas risque : Monochimiothérapie ou hystérectomie.
Haut risque : polychimiothérapie.
Ultra haut risque : soins tertiaires, équipe multi.
Quels sont les deux agents de chimiothérapie offerts dans le tx des NGT bas risque ?
Méthotrexate
Dactinomycine
Quel est le protocole de monochimiothérapie ayant démontré des résultats supérieurs ?
Dactinomycine q 2 sem.
Taux réponse complète 70% vs 53% pour le MTX.
Quel est l’ES le plus fréquent avec le MTX et avec la dactinomycine, respectivement ?
MTX = stomatite.
Dactinomycine = alopécie.
À qui pouvons-nous proposer l’hystérectomie et à qui pouvons-nous proposer un 2e curetage dans le Tx des NGT?
Hystérectomie : Stade 1 et pas de désir de Gx. 82% n’auront pas besoin chimie de rattrapage.
2e curetage : <= 35 ans et score pronostique <= 4. 40% n’auront pas besoin de chimie ensuite.
V ou F : Si NGT résistante, il faut réviser le score pronostique avant de proposer un nouveau Tx.
V.
Si score de risque révisé <= 6, autre type monochimio.
Sinon, polychimiothérapie.
Quand cesser la chimiothérapie pour les NGT bas risque ?
Ad normalisation taux hCG sérique puis 2-3 cycles supplémentaires (4-6 sem).
Quel est le taux de guérison global des NGT bas risque ?
Approche le 100% avec tx primaire et ultérieur PRN.
Quelles sont les patientes à risque de NGT résistante (Dx par plateau ou augmentation hCG critères FIGO) ?
1) Échographie Doppler avec vascularisation tumorale
2) Score pronostique modifié OMS 5-6
3) Taux hCG avant Tx >400 000 mUI/mL
4) Choriocarcinome non môlaire
5) Réponse sous-optimale selon étude hCG
Quels facteurs (2) entraînent un risque de résistance de 100% au MTX ?
Score px OMS 6 + IP artère utérine <=1
Vs 20% chez patientes avec IP-AU >1.
Quels sont les deux protocoles de polychimiothérapie utilisés pour les NGT haut risque ?
1) EMA-CO (étoposide, MTX, dactinomycine, cyclophosphamide, vincristine)
2) EMA-EP (étoposide, MTX, dactinomycine, étoposide, cisplatine)
Quels sont les ES préoccupants de la polychimiothérapie offerte pour les nGT haut risque (4) ?
Myélosuppression, alopécie, mucosité, apparition tumeurs malignes secondaires.
Quand cesser la chimiothérapie pour les NGT haut risque ?
Surveillance hebdomadaire hCG ad normalisation puis 3 cycles chimioTx (6 sem) post normalisation hCG.
Quand cesser la chimiothérapie pour les NGT ultra haut risque ?
8 sem post normalisation hCG
Quel est le plan de Tx pour les NGT ultra haut risque ?
Chimiothérapie d’induction (étoposide-cisplatine) x 1-3sem puis EMA-EP.
Quel est le potentiel de guérison des patientes avec NGT haut risque ?
70-95%
Similaire pour ultra haut risque si chimioTx induction offerte.
Qu’est ce qui distingue les tumeurs trophoblastiques du site placentaire et les tumeurs trophoblastiques épithélioïdes (3) ?
1) Croissance lente
2) Métastases tardives
3) Résistance accrue à la chimiothérapie.
Quels sont les Tx offerts au TTSP et aux TTE ?
Stade 1 : Hystérectomie avec préservation ovarienne
Si FDR ex Gx >48 mois avant Dx, chimiothérapie adjuvante EMA-EP ou paclitaxel-cisplatine/paclitaxel-étoposide (TP/TE).
Stade 2 à 4 : chx + chimiothérapie EMA-EP ou TP/TE. Puis chimiothérapie consolidation 8 sem.
Quel est le suivi post tx des NGT ?
Examens imagerie pour comparaison.
hCG q 1 sem x 4-6 sem puis q1 mois x 12 mois (bas risque) ou 24 mois (haut risque)
Quel est le % de récidive des NGT ?
3%, survient généralement dans les 12 mois.
Quels sont les risques obstétricaux des Gx conçues <6 mois post chimiothérapie (5) ?
1) A/S
2) Môle récidivante
3) PE
4) Pathologies placentaires
5) MTPT
Diminués si gx conçue >= 12 mois post chimiothérapie.
Que faire si récidive NGT ?
Restadification + TDM cérébral + TAP.
