3b) Leki hamujące czynność płytek krwi: ASA i inhibitory P2Y12

Question 1

Leki przeciwpłytkowe ogólnie

Answer 1

Leki hamujące agregację płytek
- z tego względu Anagrelid (hamuje dojrzewanie megakariocytów i tworzenie płytek) NIE jest zaliczany do tej grupy leków

• stosuje się w celu zapobiegania agregacji płytek, np. przy pęknięciu niestabilnej blaszki miażdżycowej

Question 2

Grupy leków przeciwpłytkowych

Answer 2

1) Kwas Acetylosalicylowy
2) Tienopirydyny
3) inne blokery rec. ADP
4) blokery rec. dla fibrynogenu (GP IIb/IIIa)
5) inhibitory sytazy i/lub rec. TXA2
6) inhibitory fosfodiesterazy
7) Prostacyklina
8) nowe leki

Question 3

Kwas acetylosalicylowy

Answer 3

NIEODWRACALNY inhibitor COX-1 (hamuje produkcję TXA2 oraz agregację płytek)

• wydłuza czas krwawienia
• dzięki nieodwracalności długo działa (do czasu wymiany płytek, 7-10 dni); pozostałe NLPZ odwracalne, dlatego nie takie fajne
• 10% płytek wymienia się w ciągu dnia (20% funkcjonalnych wystarczy żeby nie było efektu)
• nie hamuje syntezy prostacykliny w śródbłonku, który szybko produkuje działającą COX-1
• niskie dawki (75-300mg/dzień)

Question 4

Kwas acetylosalicylowy oporność

Answer 4

Epizody sercowo-naczyniowe u osób stosujących (5-40% populacji)

1) kliniczna

2) laboratoryjna:
- farmakokinetyczna (typ I)
- farmakodynamiczna (typ II)
- pseudooporność (typ III)

Question 5

Kwas acetylosalicylowy oporność kliniczna

Answer 5

Brak spodziewanego efektu ochronnego, szczególnie we wtórnej prewencji chorób układu krążenia

Question 6

Kwas acetylosalicylowy oporność laboratoryjna farmakokinetyczna (typ I)

Answer 6

NIE działa u pacjenta in vivo, działa in vitro

• osobnicza zmienność wchłaniania i dystrybucji (przełamuje większa dawka)
• przy zwiększonym obrocie płytek (operacje, cukrzyca) pomiędzy dawkami do krwioobiegu trafiają nowe płytki (przełamuje częstsze podawanie leku)
• częstą przyczyną jest niestosowanie leku (XD)

Question 7

Kwas acetylosalicylowy oporność laboratoryjna farmakodynamiczna (typ II)

Answer 7

NIE działa u pacjenta in vivo, NIE działa in vitro

• wiele czynników biologicznych
• ingerencja w oddziaływanie na COX-1
• kompensacja zahamowanego szlaku przez inne

Question 8

Kwas acetylosalicylowy pseudooporność (typ III)

Answer 8

NIE hamuje agregacji in vivo i in vitro; blokuje syntezę TXB2

• farmakologiczny efekt jest zachowany
• brak wpływu na szlaki aktywacji płytek
• atywacja płytek u tych pacjentów zależy od innych niż TXA2 szlaków (np. ADP, trombiny, hiperadrenalinemii, aktywacji zależnej od erytrocytów)

Question 9

Kwas acetylosalicylowy wskazania

Answer 9

Zahamowanie agregacji płytek

1) stabilna dławica piersiowa
2) przewlekłe AF
3) ostry zawał serca i po nim
4) świeży i przebyty udar niedokrwienny mózgu
5) zarostowa miażdżyca tętnic obwodowych
6) profilaktyka zawału w grupie ryzyka

Przeciwzapalnie

1) rzut gorączki reumatycznej
2) przeziębienie
3) nerwobóle
4) bóle głowy
5) zapalenia lub zwyrodnienia stawów

Question 10

Kwas acetylosalicylowy przeciwwskazania

Answer 10

1) ryzyko krwawień (pooperacyjnie, skazy krwotoczne, krwawienia maciczne, miesiączka, krwawienia z pp)

2) nadwrażliwość (ASA, Salicylany i inne NLPZ)
3) polipy w nosie (astma aspirynowa)
4) choroba wrzodowa żołądka i XII
5) stany zapalne pp

6) zaburzenia równowagi kwas/zas (cukrzyca, mocznica, tężyczka)
7) niewydolność nerek i wątroby

Question 11

Kwas acetylosalicylowy nowinki

Answer 11

Hamuje powstawanie zakrzepu włóknikowego

• wskazanie do stosowania w profilaktyce i leczeniu średnio ciężkiego zapalenia zakrzepowo-zatorowego żył głębokich

Mechanizm:

• acetylacja czynnika tkankowego (tissue factor, TF), zmniejsza jego aktywację
• acetylacja fosfolipidów na powierzchni płytek (zmniejsza liczbę miejsc wiążących dla kompleksów protrombinazy i tenazy)
• acetylacja fibrynogenu (zaburzenia tworzenia się fibryny i zmniejszenie gęstości czopu zakrzepowego)

Question 12

Tienopirydyny

Answer 12

1) Tiklopidyna
2) Klopidogrel
3) Prasugrel
4) Elinogrel

Question 13

Tienopirydyny mechanizm

Answer 13

• selektywna i nieodwracalna blokada P2Y12 (rec dla ADP)

- upośledzają aktywacji kompleksu GP IIb/IIIa (rec. dla fibrynogenu)

Question 14

Tienopirydyny efekty

Answer 14

• wydłużenie czasu krwawienia
• hamowanie agregacji płytek
• opóźnienie obkurczenia się zakrzepu

Question 15

Tienopirydyny farmakokinetyka

Answer 15

• działanie pojawia się po pewnym czasie (aktywny metabolit wątrobowy, aktywuje CYP2C19)
• efekt utrzymuje się wiele dni po zaprzestaniu podawania (do czasu wymiany PLT)
• doustnie (z wyjątkiem Elinogrelu który moze być też dożylnie)

Question 16

Tienopirydyny zastosowanie

Answer 16

1) zapobieganie powikłaniom naczyniowym przy objawowej miażdżycy

Łącznie z Kwasem Acetylosalicylowym:

1) NSTEMI
2) STEMI
3) leczenie interwencyjne (PCI)
4) leczenie zachowawcze (terapia trombolityczna)

Question 17

Tienopirydyny oporność

Answer 17

Na Klopidogrel nawet 30%

Kliniczne czynniki sprzyjające:

• niestosowanie leku
• zbut niska dawka nasycająca i/lub pdtrzymująca
• leki zaburzające wchłanianie i/lub metabolizm (inhibitory pompy protonowej)
• cukrzyca lub insulinooporność
• otyłość
• palenie tytoniu (może nasilać odpowiedź)

Czynniki genetyczne

1) zmienność białek wchłaniających (ABCB1)
2) zmiennośc białek aktywujacych:
- CYP2C192 (ubytek funkcji enzymu)
- CYP2C1917 (nasilenie aktywności enzymu)
3) zmiennosć P2Y12

Question 18

Tiklopidyna

Answer 18

Tienopirydyny

• działanie po 3-5 dniach
• T1/2=30-50h
  odstawić ok 10-14 dni przed zabiegiem (pytania!)
• najcięższe powikłanie: zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP, zespół Moschcowitza)

Question 19

Klopidogrel

Answer 19

Tienopirydyny

• działanie po kilku h
• T1/2=8h
  odstawić ok 5-7 dni przed zabiegiem (pytania!)

Powikłania:

• cieżka neutropenia
• krwawienie z pp, nosa, w miejscu podania
• rzadko hematuria
• wyjatkowo krwotok śródczaszkowy

Question 20

Tienopirydyny przedawkowanie

Answer 20

• wydłuzenie czasu krwawienia
• nie ma swoistego antidotum
• przetoczenie masy płytkowej może odwrócić efekt

Question 21

Prasugrel

Answer 21

Tienopirydyny

• III generacja
• lepsza farmakokinetyka niż Klopidogrel

Question 22

Elinogrel

Answer 22

Tienopirydyny

• podobny do Klopidogrelu
• może być dożylnie!
• dożylny ma mieć duze znaczenie w nagłych stanach kardiologicznych

Question 23

Blokery receptora dla ADP niebędące Tienopirydynami

Answer 23

1) Kangrelor

2) Tykagrelor

Question 24

Kangrelor

Answer 24

Blokery receptora dla ADP niebędące Tienopirydynami

• krótko działający analog ATP
• odwracalny antagonista
• dożylnie
• działa bezpośrednio na P2Y12 (nie wymaga aktywacji)

Question 25

Tykagrelor

Answer 25

Blokery receptora dla ADP niebędące Tienopirydynami

• doustny
• działa bezpośrednio na P2Y12 (nie wymaga aktywacji)
• odwracalny antagonista P2Y12
• szybsze i skuteczniejsze hamowanie płytek niż Klopidogrel
• najnowszy lek niebędący Tienopirydyną

Question 26

Anagrelid

Answer 26

NIE jest zaliczany do leków przeciwpłytkowych

• hamuje dojrzewanie megakariocytów i tworzenie płytek
• stosowany w nadpłytkowości