פרק 21.1 אנטי-פסיכוטיות Flashcards
עלייה של דופמין באיזו מערכת במוח קשורה לתסמינים חיוביים
ואיזה מערכת במוח קשורה לתסמינים השליליים
Mesolimbic pathway- elevation in activity
Mesocortical- lower activity of dopamine
מבחינת תופעות לוואי למה גורמות תרופות דור ראשון עם High potency vs low potency
High potency:
EPS
NMS
less hyperprolactinema
anti-cholinergic effect
cardiac effect, sedation, sezuries
low poteny:
sedation
hypostatic hypotension
cardiac effect
seziures
photo-sensetivity
skin pigmentation
lessEPS
אותם התייצגויות פשוט תמונה ראי אחת של השניה- כמעט
Which medications from the High potency typical AP have the most EPS and sadetive effect
Haloperidol
(PO)
Which are the mediaction of 1st generatgion (typical AP) with high potency
- Haldol / peridor/ haldol decanoate (IM, IV)
- Fluphenazine (Fludecate, modeatem (both IM) sediten (PO)
Whice 1st generation AP hat the least EPS ?
and hoe can in be given
Perhenan (Perhpenazine)
IV or PO
which 1st generation AP can cause benign pigmentation of the eye
Chloropromazine (Tarcotyl, largactyl)
PO
also have very storng anti-cholinergic effect
which 1st generation AP can cause Retinitis pigmentosa
Thiorodazine
(melleril, ridazin)
which 1st generation AP have a high risk to cause long QT (TdPm SCD) = heart risk
Thiorodazine
(melleril, ridazin)
which 1st generation AP can cause retrograde ejaculation
Thiorodazine
(melleril, ridazin)
Which 1st generation AP is used for torrete syndrome and refactory tics
Pimozide (orap)
מהו מנגנון הפעולה של
1st generation AP
inhibit D2 receptors
מהו מנגנון הפעולה של
1st generation AP
למה גורמת חסימת רצפטורים דופמינרגיים ב-
Mesolimbic pathway
מועילה נגד הסימפטומים החיוביים אך מגביר את הסיכון להופעת סימפטומים שליליים
מהו מנגנון הפעולה של
1st generation AP
למה גורמת חסימת רצפטורים דופמינרגיים ב-
Nigrostiratal patheway
EPS
כוללת את גרעיני הבסיס שמעורבים בתנועה
מהו מנגנון הפעולה של
1st generation AP
למה גורמת חסימת רצפטורים דופמינרגיים ב-
Tuberinfundibular pathway
עלייה ברמות הפרולקטין
כמה % מקולטני ה-
D2
צריכה תרופה לחסום כדי לגרום להשפעה אנטי-פסיכוטית
לפחות 75%
בחסימה של כמה % מסך הקולטני D2
יופיעו תופעות לוואי אקסטרא-פרמידליות
80%
כיצד נקבעת הפוטנטיות של ה-
typical AP
יכולת חסימת רצפטורים:
אנדרנרגיים
היסטמיניים
כולינרגיים
לאיזו תרופה של
typical 1st generation
יעילות הכי גבוהה
לאף אחת, למרות השוני בפוטנטיות לכל האנטי-פסיכוטיים הטיפיים יעילות זהה
מהם ההתוויות המרכזיות ל-
typical AP
- , כל מה שקשור לפסיכוזה וסכיזופרניה כולל עקב מצבים של מחלה אורגנית ברקע
- הפרעת אישיות גבולית
- דלריום ודמנציה
- Pervasive development disorder- Rett syndrome + ASD
- torrete
- Huntignton
אילו תרופות מורידות ריכוז של
typical AP
ברביטורטים, עישון
Cimetidine
carbamazepine
אילו תרופות מעלות ריכוז של
AP
SSRI
TCA
all effect Cyp2d6
טיפול באנטי-פסיכוטיים
כמה % מהמטופלים עמידים לטיפול / מגיבים חלקית / לא מגיבים כלל
30%
מהם 4 המאפיינים של
EPS
ומה סדר הופעתן
Dystonia: When your muscles contract involuntarily. (hrs- days)
Parkinsonism: Symptoms are similar to Parkinson’s disease. (days-wks)
Akathisia: Feeling restless like you can’t sit still. (days)
Tardive dyskinesia: Facial movements happen involuntarily (> 6months)
רשומות לפי סדר הופעתן
EPS
Neuroleptic induced acute dystonia
מי בסיכון גבוה יותר
כלומר גברים / נשים / גיל/ טיפול קודם..(הרמזים)
- גברים מתחת לגיל 30
- חולים שטופלו במינון גבוה של אנטי-פסיכוטיות טיפיקליות עם פוטנטיות גבוהה IM
EPS
Neuroleptic induced acute dystonia
מתי מופיעה
ראשונה מבין ה-4
בשעות או ימים ראשונים לטיפול
EPS
Neuroleptic induced acute dystonia
ביטוי קליני
ספאזם שרירי פתאומי ממושך שמוביל לתנועות לא רצוניות.
- צוואר- טורטיקוליס, רטרו-קוליס
עיניים- oculogyric crisis
לסת- טריסמוס, דיסלוקציה של הלסת
עפעפיים
לוע- larengeal dystonia, חשש מספאזם ולכן נבקש מהחולה לשתות מולנו
opisthotonus- הקשתה של כל הגוף בשכיבה
EPS
Neuroleptic induced acute dystonia
מה הטיפול
ואם יש צורך להחליף תרופה
anti-cholinergic IM- Biperiden / benztropine
אם יש כשלון ניתן:
BZD
בנדריל
לרוב אין צורך בהחלפה לאחר רזולוציה, לרוב מתפתחת סיבולת והישנות נדירה.
EPS
מהי
ה-EPS
השכיחב ביותר ובאיזו אוכלוסייה שכיחה יותר (גיל ומין)
acute parkinsonism
most common 15%
שכיחה יותר בנשים מבוגרות
EPS
Neuroleptic induced acute parkinsonism
מהי ההתייצגות הקלינית ומה משך התייצגות התסמינים
כמו פרקינסון אבל נוטה להיות סימטרית בניגוד פרקינסון
rabbit syndorme- רעד גס באזור הפה
פני מסיכה, ברדיקינזציה, ריגידיות גלגל שיניים וכדומה:
TRAP:
Tremor (resting)
Rigidity
Akinesia
Postural instability
יכולה להימשך שבועיים - 3 חודשים
EPS
Neuroleptic induced acute parkinsonism
מהו הטיפול
- הפחתת מינון
- אנטי-כולינרגי (דקינט, ארטן, קוגנטין = בנזוטרופין וביפרידן) , אגוניסט לדופמין (אמנטדין) או אנטי היסמין.
- מעבר לתרופה עם אפיניות נמוכה יותר לחסימת D2
4-6 שבועות ואז בודקים אם אפשר להפסיק, 50% יצטרכו המשך טיפול
EPS
Neuroleptic induced acute akathisia
מהו המנגנון להופעתה ואיזו אוכלוסייה בסיכון גבוה יותר
מנגנון- דופמינרגי וסרוטוגני
בסיכון גבוה- נשים בגיל הביניים 40-60
EPS
Neuroleptic induced acute akathisia
מהי ההתייצגות הקלינית
אי שקט פסיכומוטורי
לרוב תחושה ממוקמת- למשל פלג גוף תחתון, יתקשו לשבת על הכסא
EPS
Neuroleptic induced acute akathisia
מהו הטיפול
אופציות טיפוליות
- Beta-blockers- deralin
- הפחתת מינון
- לאחר רזולוציה מעבר לתרופה עם אפיניות נמוכה יותר ל-D2
EPS
Neuroleptic induced tardive dyskinesia
מדוע נגרמת- מבחינת מנגנון פרמקולוגי
מהם גורמי הסיכון
- מנגנון פרמקולוגי- upregulation of D2 after prolong inhibiton
- risk factors:
נטילה ממושכת (10-20% בשימוש מעל שנה, 20-30% בשימוש ממושך יותר), נשים, קשישים, ילדים, הפרעת מצב רוח, פגיעת ראש אורגנית, רגישות ל-EPS
EPS
Neuroleptic induced tardive dyskinesia
מהי ההתייצגות קלינית
- תנועות ריקודיות וחוזרות של שרירי הראש, גפיים וגוף
- תנועות סביב הפה והלשון- הוצאת לשון, קיפוץ שפתיים, חיוכים מעוותים
- מוחמר בסטרס ונעלם בשינה
EPS
Neuroleptic induced tardive dyskinesia
מהו הטיפול
- הורדת מינון התרופה
- מעבר לתרופה א-טיפית- עדיפות לקלוזפין (אם מפסיקים ליטול התופעה חוזרת)
- הוספת- Sufrexal/ ketaserine
- ליתיום, קרבאמאזפין , בנזו
איזו ת”ל שקשורה להשפעה האנטי-אדרנגית על אלפא1 של תרופות אנטי-פסיכוטיות טיפיקליות הינה מצב חירום רפואי שדורש ניקוז
Priapism
זקפה ממושכת וכואבת, דורש ניקוז מצב חירום רפואי
מהם הסיבות המרכזיות לפגיעה בהענות והפסקת נטילת התרופה בקרב תרופות אנטי-אפליפטיות עם פוטנטיות נמוכה (טיפיות)
- הפרעה בתפקוד המיני- receptor M1
- עליה במשקל- receptor H1
מהי ההתייצגות של הרעלה בתרופות אנטי-פסיכוטיות טיפיות
EPS
הרחבת אישונים
טכיקרדיה
תת לחץ דם
במקרי קיצון- הפרעות לבביות, פרכוסים, דיכוי נשימתי, קומה ודיליריום
Neuroleptic malignant syndrome
מה השכיחות ומדוע נגרמת
ומהו % התמותה
שכיחות- 0.02-2.4%
עלייה מהירה / חדה במינון או הפסקה פתאומית
10-20% תמותה
Neuroleptic induced tardive dyskinesia
באיזו אוכלוסייה נפוצה
מתי מופיעה
תוך כמה זמן מתפתחת
כמה זמן תימשך ללא טיפול
נפוצה בגברים צעירים
1. מופיעה ימים- חודשים לאחר הטיפול
2. מתפתחת תוך 24-72 שעות
3. ללא טיפול נמשכת 10-14 ימים
מהו גורם סיכון משמעותי
Neuroleptic induced tardive dyskinesia
תרופות בעלות פוטנטיות גבוהה כמו הלופרידול
Neuroleptic induced tardive dyskinesia
מהי ההתייצגות הקלינית
- היפרתרמה
- החמרה של EPS
- שינוי במצב ההכרה
- אגיטציה
- חוסר יציבות של מע’ עצבים אוטונומית
מה ההבדל המרכזי בין
NMS VS seratonin syndrome
Seratonin synd- hyperflexia + dilated pupils
NMS- hyporeflexia + normal pupil
NMS
מהם סיבוכים אפשריים
3
- רבדומיוליזיס- יביא להיפרקלמיה ומיוגלובנימיה ואס”כ חריפה
- התפתחות זיהומים משניים
- כשל לבבי/ מוות בגלל היפרתרמיה
NMS
מהו הטיפול
- הפסקת התרופה באופן מיידי
- טיפול תומך
- טיפול תרופתי- Dantrolene IV , Bromocroptine (dopaminergic agonist) or anti-cholinergic for few wks
אבחנה על דרך השלילה
חייב לעשות עיבוד למצב של ספסיס ממקור אחר- אבחנה על דרך השלילה
לאחר החלמה מעבר לתרופות א-טיפיות במינון הנמוך ביותר האפשרי ולשקול ECT
מהו מנגנון הפעולה של תרופות דור ראשון א-טיפיות
blockage of 5HT-2A and D2 receptors
Antagonist of post synaptic D2
מונעות קישור של סרטונין וע”י כך תומכות בהפרשת דופמין
מהם ההתוויות לשימוש באנטי-פסיכוטיות דור 2 (א-טיפיות)
- הפרעות פסיכוטיות על כל מצביהן
- הפרעות מצב רוח (גם ללא מרכיב פסיכוטי), בעלות אפקט מייצב
- הפרעת אישיות גבולית
- דלריום ודמנציה
- Pervasive development disorder
- ADHD
- הפרעות התנהגות
- PTSD- mainly risperidone
- OCD
- torette
- Huntington
איזו תרופה אנטי-פסיכוטית דור 2 בעלת אפיניות גבוהה ל-
D4
and low affinity for D2?
Leponex (Clozapine)
AP
איזו תרופה בעלת הכי פחות תופעות לוואי אקסטרא-פרמידליות
Clozapine
. איזו תרופה משמשת לטיפול ב-Tardive dyskinesia
clozapine
מהם תופעת הלוואי המסכנות חיים של קלוזפין
מה השכיחות
Agranulocytosis
2% within 1st year, 1% total risk
מהם תופעות לוואי של קלוזפין
תסמונת מטבולית
מיוקרדיטיס, Dilated cardiomypathy
חולשת שרירים
הפרשת רוק מוגברת
א-גרנולוציטוזיס
השפעה אנטי-כולינרגית גבוהה- ריור, בחילות , הקאות ושלשולים
2nd generation AP
מהם האינדיקציות להפסקת טיפול מיידית של קלוזפין
**סימני דיכוי מח עצם- **
WBC < 3K
granulocytes < 1500
PLT < 100k
A-granulocytosis ANC < 500 = never exposed to medication again
signs of myocarditis / Dilated cardio- מחייב הערכה מידיית של טרופונין, אק”ג, CPK
החמרה במצב נפשי למרות הטיפול
ת”ל קשות אחרות (פרכוס לא מחייב הפסקת טיפול)
Quetipine
מה השימושים במינונים נמוכים, בינונים וגבוהים
- מינונים נמוכים- מרגיעה
- מינונים בינוניים- נוגדת דכאון ומייצבת
- מינונים גבוהים- אנטי-פסיכוטי
אילו תופעות לוואי מזוהות עם
Quetiapine
ומדוע זה קורה (אותם תופעות)
עייפות ושינוניות, אורתוסטטיזם, סחרחורת
הודות להשפעה המשמעותית על הרצפטורים להיסטמין
איזו תרופה דור 2 אנטי-פסיכוטית מהווה לרוב קו ראשון לטיפול
ומה המינון ההתחלתי
Risperidone
1 mg , AP affect in 2-6mg
איזו תרופה מהדור השני תציג שכיחות הכי גבוהה של ת.ל אקסטרא-פרימדליות במינונים גבוהים
Risperidone
איזו תרופה אנטי-פסיכוטית עשויה להגביר סימפטומים של OCD
ועליה משמעותי בפרולקטין
Risperidone
איזו תרופה מבין אנטי-פסיכוטיות דור 2 תוביל הכי הרבה לעלייה במשקל
Olanzapine
איזו תרופה ניתן במאניה ופסיכוזה עם אי-שקט בולט, מרכיבים מאניפורמיים כמו דלוזיות
Olanzapine
איזו תרופה מהא-טיפיות דור 2 דורשת מעקב אק”ג כחלק מהטיפול
2 תרופות
Clozapine
ziprasidone- prolong QT
איזו תרופה מבין הא-טיפיות דור 2 לא גורמת לעלייה במשקל ואף יכולה לגרום לירידה במשקל
Ziprasidone
AP
איזו תרופה מוציאה ממצב קטטוני במהרה אם נתנת בזריקות
Ziprasidone
איזו תרופה יעילה כטיפול אחזקתי לבי-פולר סוג 1 בשילוב עם ליתיום / ולפוראט
Ziprasidone
איזו תרופה גורמת לאגיטציה ועוררות ולכן לא מתאימה לטיפול באי שקט קיצוני ואלים
Aripiprzaole
באילו משפחה של תרופות אנטי-פסיכוטיות תת לחץ דם אורתוסטטי הכי שכיח ובאיזה 3תרופות
אנטי-פסיכוטיות טיפיות עם פוטנטיות נמוכה
Choloropromazine, chloropothixene, thioridazine
איזו תרופה אנטי-פסיכוטית נמנע באנשים עם
long QT syndrome
or
history of arrytmhia’s
Ziprasidone
אילו 2 תרופות אנטי פסיכוטיות הכי גורמות להשמנה
- Clozapine
- olanzapine
מהם הקריטריונים של תסמונת מטבולית
- עמידות לאינסולין- סכרת סוג 2 או גלוקוז מוגבר בצום / בהעמסת סוכר
- שניים לפחות מהבאים:
השמנה בטנית
טריגליצרדים > 150
יל”ד > 140/90
חלבון בשתן > 20
low HDL < 40 in men / 50 in women
בחולים פסיכוטיים, ריכוז הפרולקטין נמצא בקורלציה חיובית לאיזה התבאטויות
- TD
- negetive symptoms
למה גורם עודף פרולקטין
דכאון
עודף רגזנות
חרדה
פגיעה בתפקוד המיני
מהו הסיכון א-גרנולוציטוזיס בשנה השנייה לשימוש
0.07%
השלם:
ככל שתרופה יותר ^^^^^^ ככה היא עושה יותר תסמיני ^^^^^ אבל פחות תסמינים ^^^^^^^
אנטי-כולינרגיים, אקסטרא-פרמידאליים, פוטנטית / לא פוטנטית
ככל שתרופה יותר פוטנטית = יותר תסמינים אקסטרא-פרמידליים ופחות תסמינים אנטי-כולינרגיים
מהו הסיכון לפרכוס בשימוש בקלוזפין מעל 600 מ”ג
ומה הטיפול בפרכוס
4%
טיפול:
1. הורדת מינון
2. הוספת תרופה נוגדת פרכוס- Valporate
באיזו משפחה של תרופות ה-FDA
דורש בירור של סכרת והשמנה במשפחה ובדיקת היקף מתניים
AP a-typical (2nd generation)
במיוחד קלוזפין (לפונקס, אולנזפין (זיפרקסה)
אילו 4 תרופות יכולות לגרום לאגרנולוציטוזיס
קלוזפין
מירטאזפין
Valporic acid
Carbamazapine
