1.8 - Anémies par défaut de prolifération

Question 1

Indicateurs biologiques

Les anémies par défaut de prolifération font partie des anémies :

A. Régénératives
B. Non-regénératives

Answer 1

B. Non-regénératives

• C’est-à-dire dont la réticulocytose 100x10^9 /L, ce qui constitue une réponse médullaire inadéquate en présence d’anémie.
• Le degré d’anémie (concentration d’hémoglobine) peut être très variable selon la cause et la durée.

Question 2

Indicateurs biologiques

Les anémies par défaut de prolifération sont habituellement :
1. Micro-/Normo-/Macrocytaires
2. Hypo-/Normochromes

Answer 2

1. Normocytaires
2. Normochromes

(VGM & CGMH normaux)

Ce type d’anémie ne s’accompagne généralement pas d’anomalie morphologique très frappante des érythrocytes à l’examen du frottis sanguin.

Question 3

Indicateurs biologiques

Que pourrait-on voir à l’examen de la moelle osseuse en présence d’une anémie par défaut de prolifération?
- Cellularité globale
- Rapport M/E
- Infiltration de la moelle

Après aspiration & biopsie

Answer 3

• ↓ cellularité globale
• Modification rapport M/E (du nombre relatif d’érythroblastes)
  > ↑ rapport M/E si hypoplasie érythroïde (ex : défaut de prolifération)
  > ↓ rapport M/E si hyperplasie érythroïde (ex : survie raccourcie)
• Infiltration par de la fibrose ou par des cellules tumorales

Question 4

Indicateurs biologiques

Vrai ou Faux
Dans les anémies par défaut de prolifération, on retrouve dans le sérum de produits témoignant d’une destruction accélérée des érythroblastes ou des érythrocytes circulants.

Answer 4

Faux

On n’en retrouve pas.

Question 5

Atteinte primitive de la moelle

Dans les anémies par défaut de prolifération en lien avec une atteinte primitive de la moelle, il s’agit presque toujours de proliférations malignes originant d’où?

2 réponses

Answer 5

• Cellules hématopoïétiques (leucémies ou lymphomes)
• Métastases à distance d’autres cancers

Parfois, il s’agit d’une prolifération fibroblastique (myélofibrose) ou, plus rarement, d’un infiltrat granulomateux, comme dans la tuberculose ou la sarcoïdose.

Question 6

Atteinte primitive de la moelle

Comment se manifestent l’anémie par défaut de prolifération liée à une atteinte primitive de la moelle sur le frottis sanguin?

Answer 6

Cellules hématopoïétiques immatures d’origine médullaire (érythroblastes, myélocytes, etc.; cellules qu’on ne retrouve pas normalement dans le sang périphérique)

On qualifie ce phénomène de “leuco-érythroblastose”.

On croit que la délicate barrière anatomique qui sépare normalement la moelle du sang circulant a été endommagée par le processus qui infiltre l’espace hématopoïétique.

Question 7

Atteinte primitive de la moelle

La présence au frottis sanguin d’une leuco-érythroblastose doit toujours évoquer quoi comme mécanisme de production d’une anémie?

Answer 7

Possibilité d’une infiltration de la moelle par des cellules anormales

Question 8

Classification

Quelles sont les 2 grandes causes d’anémies par défaut de prolifération?

Answer 8

• Atteinte primitive de la moelle
• Défaut de stimulation érythropoïétique

Question 9

Classification

Une atteinte primitive de la moelle menant à une anémie par défaut de prolifération peut être explicable par quelles 4 causes?

Answer 9

Espace médullaire :
- Remplacement
- Envahissement
Cellule-souche & progéniteurs (CFU-E) :
- Aplasie
- Hypoplasie

Question 10

Classification

Un défaut de stimulation érythropoïétique menant à une anémie par défaut de prolifération peut être explicable par quelles 4 causes?

Answer 10

Fer sérique normal :
- Maladies rénales
- Maladies endocriniennes
Fer sérique ↓ :
- Maladies inflammatoires
- Carence en fer

Question 11

Aplasie médullaire

De quel type d’aplasie parle-t-on?
- La lignée érythroblastique est la seule à disparaître de la moelle, qui semble par ailleurs normale.

A. Aplasies sélectives (« érythroblastopénies »)
B. Aplasies globales («anémie aplasique» ou «aplasie médullaire»)

Answer 11

A. Aplasies sélectives (« érythroblastopénies »)

Question 12

Aplasie médullaire

Cette maladie fait-elle partie :
1. Des aplasies sélectives ou globales?
2. Congénitales ou acquises?
- Anémie de Blackfan-Diamond

Answer 12

1. Aplasies sélectives (« érythroblastopénies »)
2. Congénitales

• Maladie transmise selon le mode autosome dominant avec pénétrance variable.
• Cette maladie très rare est habituellement diagnostiquée durant l’enfance.
• Elle est souvent améliorée par l’administration de corticostéroïdes.

Question 13

Aplasie médullaire

Cette maladie fait-elle partie :
1. Des aplasies sélectives ou globales?
2. Congénitales ou acquises?
- Érythroblastopénie auto-immune

Parfois associée à la présence d’un thymome ou d’une leucémie lymphoïde chronique

Answer 13

1. Aplasies sélectives (« érythroblastopénies »)
2. Acquises

Peut également survenir à la suite d’une infection par le Parvovirus B19 pour lequel les progéniteurs (CFU-E) & précurseurs (érythroblastes) de l’érythropoïèse sont dotés de récepteurs spécifiques. La liaison du virus à ce récepteur entraîne habituellement une suppression sélective et transitoire de l’érythropoïèse.

Question 14

Aplasie médullaire

De quel type d’aplasie parle-t-on?
- Les 3 lignées hématopoïétiques (érythroblastique, granulocytaire et mégacaryocytaire) disparaissent plus ou moins complètement de l’espace médullaire, témoignant d’une déficience de la cellule-souche multipotentielle myéloïde.
- Dans le sang périphérique, la maladie se manifeste non seulement par une anémie, mais par une pancytopénie (diminution simultanée du nombre des érythrocytes, des leucocytes et des plaquettes).

A. Aplasies sélectives (« érythroblastopénies »)
B. Aplasies globales («anémie aplasique» ou «aplasie médullaire»)

Answer 14

B. Aplasies globales («anémie aplasique» ou «aplasie médullaire»)

Question 15

Aplasie médullaire

Cette maladie fait-elle partie :
1. Des aplasies sélectives ou globales?
2. Congénitales ou acquises?
- Maladie de Fanconi

Answer 15

1. Aplasies globales («anémie aplasique» ou «aplasie médullaire»)
2. Congénitales

• Aplasie médullaire observée chez le nourrisson et parfois associée à des anomalies de la formation osseuse (ex : absence de radius).
• Une forme frustre de la maladie de Fanconi peut parfois être diagnostiquée à l’âge adulte seulement.
• Il s’agit d’une maladie très rare.

Question 16

Aplasie médullaire

Quel type d’aplasie médullaire est le plus fréquent?

A. Sélectives congénitales
B. Sélectives acquises
C. Globales congénitales
D. Globales acquises

Answer 16

D. Globales acquises

• Ce sont les formes observées le plus souvent bien que leur prévalence ne dépasse guère 4 à 5 cas par million de population par année en Amérique du Nord.
• Néanmoins, comme cette maladie au pronostic redoutable peut être maintenant traitée avec succès dans une proportion importante de cas, il importe d’en connaître les principales caractéristiques.

Question 17

Aplasie médullaire

Nommez 4 étiologies d’aplasie globale acquise.

Answer 17

• Agents toxiques
• Médicaments
• Infections virales
• Idiopathiques

Question 18

Aplasie médullaire

Nommez des exemples d’agents toxiques pouvant mener à une aplasie globale acquise.

Answer 18

• L’exposition à certaines substances chimiques a été associée de façon régulière au développement d’aplasies médullaires.
• De la même manière, les radiations ionisantes (rayons X, gamma, bêta & neutrons) sont reconnues capables de produire des aplasies en fonction de la dose reçue (pensez à Tchernobyl!).

• Dérivés du benzène (solvants domestiques type Varsol)
• Dérivés de l’arsenic
• Insecticides comme Chlordane, DDT et malathion

Question 19

Aplasie médullaire

Nommez des exemples de médicaments pouvant mener à une aplasie globale acquise.

Answer 19

Effet est prévisible & lié à la dose :
- Chimiothérapie du cancer (ex : alkylants & antimétabolites (cyclophosphamide, méthotrexate, etc.)
Effet est imprévisible et résulte d’une idiosyncrasie :
- Chloramphénicol
- Antithyroïdiens de synthèse (certains)
- Anticonvulsivants
- Sulfas
- Près de 150 autres médicaments courants

Question 20

Aplasie médullaire

Nommez des exemples d’infections virales pouvant mener à une aplasie globale acquise.

Answer 20

• Hépatites virales
• Mononucléoses infectieuses (virus d’Epstein-Barr)
• Grippes banales

Question 21

Aplasie médullaire

Expliquez l’hypothèse pour la cause de l’aplasie globale acquise idiopathique.

Answer 21

• Résulterait d’un phénomène auto-immun où un clone anormal de lymphocytes T autoréactifs s’attaquerait à la cellule souche ou aux progéniteurs très immatures de l’hématopoïèse
• Dans certains cas, le facteur déclenchant pourrait être une infection virale passée cliniquement inaperçue.

• Dans plus de la moitié des cas rapportés, aucune des causes énumérées ci-dessus n’a pu être identifiée ni même sérieusement soupçonnée.
• Malgré plusieurs efforts déployés en ce sens, il n’existe encore aucun test de laboratoire courant qui permette d’identifier un tel mécanisme avec certitude.

Question 22

Aplasie médullaire

Décrire la présentation clinique des aplasie médullaires globales acquises.
- Apparition
- GR
- GB
- Plaquettes

Answer 22

• Apparition insidieuse
• Anémie
• Neutropénie (infections)
• Thombocytopénie (hémorragies anormales)

S&S sont directement liés à la ↓ graduelle du nombre des cellules sanguines circulantes

Question 23

Aplasie médullaire

Décrire le pronostic des aplasie médullaires globales acquises.
- Sévère & non traitée
- N’est pas sévère & est traitée

Answer 23

• Sévère & non traitée : ~80% risque de mourir d’infection ou d’hémorragie dans les 12 mois qui suivent le diagnostic
• Chez les autres, une rémission spontanée, partielle ou complète, peut être espérée.

Malheureusement, il est impossible de prédire avec exactitude l’évolution dans un cas particulier.

Question 24

Aplasie médullaire

Décrire les principales mesures thérapeutiques de l’aplasie médullaires globale acquise.

Answer 24

• Retrait immédiat de tout médicament, même anodin en apparence
• Traitement de support :
  > Isolement de protection
  > ATB à large spectre
  > Transfusions d’érythrocytes & de plaquettes PRN
• Si pas de rémission spontanée après retrait du Mx : Traitement immunosuppresseur (cyclosporine &sérum anti-lymphocytaire)
• Si < 40 ans : Allogreffe de moelle osseuse peut être envisagée d’emblée (donneur compatible dans la fratrie)

La recherche d’un tel donneur dans la fratrie doit donc être entreprise très tôt après le diagnostic.

Question 25

Aplasie médullaire

Vrai ou Faux
Dans le traitement de l’aplasie médullaire globale acquise, un traitement immunosuppresseur à base de cyclosporine et de sérum anti-lymphocytaire peut conduire à une rémission partielle ou complète dans la majorité des cas.

Traitement utilisé après le retrait des médicaments, mais sans rémission spontanée

Answer 25

Vrai

60% à 90%

Question 26

Aplasie médullaire

Dans le traitement de l’aplasie médullaire globale acquise, sur quoi dépend la décision de procéder ou non à la greffe?

2 réponses recherchées

Answer 26

• Sévérité de l’aplasie
• Évaluation soigneuse du rapport risque/bénéfice

C’est du cas par cas!

Question 27

Défaut de stimulation

Une atteinte suffisamment importante de la fonction rénale (débit de filtration glomérulaire < 35 mL/min), quelle qu’en soit la cause, s’accompagne presque toujours d’une anémie. Pourquoi?

Answer 27

Insuffisance de production / secrétion d’érythropoïétine

par les cellules juxtaglomérulaires rénales

L’observation d’une anémie sévère (Hb de 60 ou 70 g/L) & chronique associée à une diminution importante des taux d’érythropoïétine circulante était jusqu’à récemment monnaie courante chez les patients qui fréquentaient les unités d’hémodialyse.

Question 28

Défaut de stimulation

Expliquez les principes de traitement de l’anémie liée à l’insuffisance rénale sévère.

Answer 28

• Traitement de l’IR ad greffe rénale
• Administration parentérale d’EPO humaine biosynthétique → Très efficace

(Eprex™ ou Aranesp™)

Question 29

Défaut de stimulation

Les états inflammatoires chroniques associés à certaines infections ou maladies chroniques (tuberculose, arthrite rhumatoïde, artérite temporale, polymyalgia rhumatica) de même qu’à certains cancers (lymphomes, hypernéphromes) s’accompagnent presque toujours d’une anémie _____ (#1) d’intensité modérée (90-100 g/L) et de caractère :

1. Regénérative ou Non-regénérative
2. Micro-/Normo-/Macrocytaire
3. Hypo-/Normochrome

Dans les maladies inflammatoires, le recyclage normal du fer est perturbé.

Answer 29

1. Non-regénérative
2. Normocytaire
3. Normochrome

Question 30

Défaut de stimulation

Expliquez le lien entre les états inflammatoires chroniques et le développement d’une anémie par défaut de prolifération.

Answer 30

• Production & sécrétion en grande quantité par les macrophages “activés” de certaines cytokines dont IL-1, IL-6, TNF & interféron-gamma
• Ces médiateurs inflammatoires possèdent de multiples effets biologiques
  > Le mieux connu est celui de stimuler la synthèse hépatique du fibrinogène = ↑ de la vitesse de sédimentation des érythrocytes
  > Influence directe sur l’érythropoïèse :
  → ↓ légère (mais significative) de la durée de vie des érythrocytes
  → ↓ sensibilité des CFU-E médullaires à l’érythropoïétine
  → Maintien d’un taux anormalement faible d’érythropoïétine circulante pour le degré d’anémie
  → Inhibition du recyclage normal du fer pour l’érythropoïèse

• IL-1 : Interleukine-1
• TNF : Tumor necrosis factor

Question 31

Défaut de stimulation

Décrire les principes de traitement de l’anémie par défaut de prolifération en lien avec les états inflammatoires chroniques.

Answer 31

Traitement de la maladie causale
- Si impossible & patient présente des symptômes suffisamment importants → Transfusion sanguine (parfois)

Administration d’EPO synthétique aux doses recommandées dans l’insuffisance rénale généralement peu efficace dans ce type d’anémie

Question 32

Défaut de stimulation

Expliquez le lien entre les maladies endocriniennes et l’anémie par défaut de prolifération.

Ex : Hypogonadisme, Hypopituitarisme, Hypothyroïdie

Answer 32

• Plusieurs hormones endocrines (dont testostérone, thyroxine & hormone de croissance) sont capables de moduler l’effet d’une quantité donnée d’érythropoïétine sur les progéniteurs BFU-E et CFU-E.
• À l’état physiologique, ces hormones jouent un rôle complémentaire à celui de l’érythropoïétine elle-même.

• On explique ainsi le fait que plusieurs maladies caractérisées par une insuffisance hormonale quelconque s’accompagnent d’un degré variable d’anémie.
• Dans les déficiences isolées (thyroxine ou testostérone), on constate souvent une baisse de l’ordre de 10 à 30g/L de la concentration d’hémoglobine circulante.
• Dans les déficiences combinées, comme le panhypopituitarisme, la diminution du taux d’hémoglobine peut atteindre des valeurs allant jusqu’à 60g/L.

Question 33

Défaut de stimulation

Concernant les valeurs normales de l’Hb, quel phénomène expliquerait que les hommes possèdent des valeurs normales plus élevées que les femmes?

Answer 33

Serait due à l’existence d’un taux physiologiquement plus élevé de testostérone chez l’homme

Question 34

Défaut de stimulation

Décrire les principes de traitements des anémies par défaut de prolifération en lien avec les maladies endocriniennes.

Answer 34

Traitement de la maladie causale

(remplacement par des préparations hormonales d’origine naturelle ou synthétique)

Question 35

Défaut de stimulation

Vrai ou Faux
Le fer est capable de moduler la réponse des progéniteurs médullaires à l’érythropoïétine.

Answer 35

Vrai

Question 36

Défaut de stimulation

Pourquoi la 1^ère phase d’une carence en fer (état ferriprive) se manifeste toujours par le développement d’une anémie normocytaire-normochrome?

Answer 36

Effet du fer sur la prolifération des érythroblastes est le 1^er à disparaître lors de l’installation d’une carence en fer dans l’organisme

Effet sur la maturation surviendra plus tard

Question 37

Défaut de stimulation

Comment peut-on distinguer l’anémie ferriprive à sa 1^ère étape d’une anémie liée à une maladie inflammatoire?

Answer 37

Les signes morphologiques caractéristiques (défaut de maturation) apparaîtront plus tard au cours de l’évolution de la carence en fer

Donnera une anémie microcytaire hypochrome