1.8 - Anémies par défaut de prolifération Flashcards
p. 141 à 147
Indicateurs biologiques
Les anémies par défaut de prolifération font partie des anémies :
A. Régénératives
B. Non-regénératives
B. Non-regénératives
- C’est-à-dire dont la réticulocytose 100x10^9 /L, ce qui constitue une réponse médullaire inadéquate en présence d’anémie.
- Le degré d’anémie (concentration d’hémoglobine) peut être très variable selon la cause et la durée.
Indicateurs biologiques
Les anémies par défaut de prolifération sont habituellement :
1. Micro-/Normo-/Macrocytaires
2. Hypo-/Normochromes
- Normocytaires
- Normochromes
(VGM & CGMH normaux)
Ce type d’anémie ne s’accompagne généralement pas d’anomalie morphologique très frappante des érythrocytes à l’examen du frottis sanguin.
Indicateurs biologiques
Que pourrait-on voir à l’examen de la moelle osseuse en présence d’une anémie par défaut de prolifération?
- Cellularité globale
- Rapport M/E
- Infiltration de la moelle
Après aspiration & biopsie
- ↓ cellularité globale
- Modification rapport M/E (du nombre relatif d’érythroblastes)
> ↑ rapport M/E si hypoplasie érythroïde (ex : défaut de prolifération)
> ↓ rapport M/E si hyperplasie érythroïde (ex : survie raccourcie) - Infiltration par de la fibrose ou par des cellules tumorales
Indicateurs biologiques
Vrai ou Faux
Dans les anémies par défaut de prolifération, on retrouve dans le sérum de produits témoignant d’une destruction accélérée des érythroblastes ou des érythrocytes circulants.
Faux
On n’en retrouve pas.
Atteinte primitive de la moelle
Dans les anémies par défaut de prolifération en lien avec une atteinte primitive de la moelle, il s’agit presque toujours de proliférations malignes originant d’où?
2 réponses
- Cellules hématopoïétiques (leucémies ou lymphomes)
- Métastases à distance d’autres cancers
Parfois, il s’agit d’une prolifération fibroblastique (myélofibrose) ou, plus rarement, d’un infiltrat granulomateux, comme dans la tuberculose ou la sarcoïdose.
Atteinte primitive de la moelle
Comment se manifestent l’anémie par défaut de prolifération liée à une atteinte primitive de la moelle sur le frottis sanguin?
Cellules hématopoïétiques immatures d’origine médullaire (érythroblastes, myélocytes, etc.; cellules qu’on ne retrouve pas normalement dans le sang périphérique)
On qualifie ce phénomène de “leuco-érythroblastose”.
On croit que la délicate barrière anatomique qui sépare normalement la moelle du sang circulant a été endommagée par le processus qui infiltre l’espace hématopoïétique.
Atteinte primitive de la moelle
La présence au frottis sanguin d’une leuco-érythroblastose doit toujours évoquer quoi comme mécanisme de production d’une anémie?
Possibilité d’une infiltration de la moelle par des cellules anormales
Classification
Quelles sont les 2 grandes causes d’anémies par défaut de prolifération?
- Atteinte primitive de la moelle
- Défaut de stimulation érythropoïétique
Classification
Une atteinte primitive de la moelle menant à une anémie par défaut de prolifération peut être explicable par quelles 4 causes?
Espace médullaire :
- Remplacement
- Envahissement
Cellule-souche & progéniteurs (CFU-E) :
- Aplasie
- Hypoplasie
Classification
Un défaut de stimulation érythropoïétique menant à une anémie par défaut de prolifération peut être explicable par quelles 4 causes?
Fer sérique normal :
- Maladies rénales
- Maladies endocriniennes
Fer sérique ↓ :
- Maladies inflammatoires
- Carence en fer
Aplasie médullaire
De quel type d’aplasie parle-t-on?
- La lignée érythroblastique est la seule à disparaître de la moelle, qui semble par ailleurs normale.
A. Aplasies sélectives (« érythroblastopénies »)
B. Aplasies globales («anémie aplasique» ou «aplasie médullaire»)
A. Aplasies sélectives (« érythroblastopénies »)
Aplasie médullaire
Cette maladie fait-elle partie :
1. Des aplasies sélectives ou globales?
2. Congénitales ou acquises?
- Anémie de Blackfan-Diamond
- Aplasies sélectives (« érythroblastopénies »)
- Congénitales
- Maladie transmise selon le mode autosome dominant avec pénétrance variable.
- Cette maladie très rare est habituellement diagnostiquée durant l’enfance.
- Elle est souvent améliorée par l’administration de corticostéroïdes.
Aplasie médullaire
Cette maladie fait-elle partie :
1. Des aplasies sélectives ou globales?
2. Congénitales ou acquises?
- Érythroblastopénie auto-immune
Parfois associée à la présence d’un thymome ou d’une leucémie lymphoïde chronique
- Aplasies sélectives (« érythroblastopénies »)
- Acquises
Peut également survenir à la suite d’une infection par le Parvovirus B19 pour lequel les progéniteurs (CFU-E) & précurseurs (érythroblastes) de l’érythropoïèse sont dotés de récepteurs spécifiques. La liaison du virus à ce récepteur entraîne habituellement une suppression sélective et transitoire de l’érythropoïèse.
Aplasie médullaire
De quel type d’aplasie parle-t-on?
- Les 3 lignées hématopoïétiques (érythroblastique, granulocytaire et mégacaryocytaire) disparaissent plus ou moins complètement de l’espace médullaire, témoignant d’une déficience de la cellule-souche multipotentielle myéloïde.
- Dans le sang périphérique, la maladie se manifeste non seulement par une anémie, mais par une pancytopénie (diminution simultanée du nombre des érythrocytes, des leucocytes et des plaquettes).
A. Aplasies sélectives (« érythroblastopénies »)
B. Aplasies globales («anémie aplasique» ou «aplasie médullaire»)
B. Aplasies globales («anémie aplasique» ou «aplasie médullaire»)
Aplasie médullaire
Cette maladie fait-elle partie :
1. Des aplasies sélectives ou globales?
2. Congénitales ou acquises?
- Maladie de Fanconi
- Aplasies globales («anémie aplasique» ou «aplasie médullaire»)
- Congénitales
- Aplasie médullaire observée chez le nourrisson et parfois associée à des anomalies de la formation osseuse (ex : absence de radius).
- Une forme frustre de la maladie de Fanconi peut parfois être diagnostiquée à l’âge adulte seulement.
- Il s’agit d’une maladie très rare.
Aplasie médullaire
Quel type d’aplasie médullaire est le plus fréquent?
A. Sélectives congénitales
B. Sélectives acquises
C. Globales congénitales
D. Globales acquises
D. Globales acquises
- Ce sont les formes observées le plus souvent bien que leur prévalence ne dépasse guère 4 à 5 cas par million de population par année en Amérique du Nord.
- Néanmoins, comme cette maladie au pronostic redoutable peut être maintenant traitée avec succès dans une proportion importante de cas, il importe d’en connaître les principales caractéristiques.
Aplasie médullaire
Nommez 4 étiologies d’aplasie globale acquise.
- Agents toxiques
- Médicaments
- Infections virales
- Idiopathiques
Aplasie médullaire
Nommez des exemples d’agents toxiques pouvant mener à une aplasie globale acquise.
- L’exposition à certaines substances chimiques a été associée de façon régulière au développement d’aplasies médullaires.
- De la même manière, les radiations ionisantes (rayons X, gamma, bêta & neutrons) sont reconnues capables de produire des aplasies en fonction de la dose reçue (pensez à Tchernobyl!).
- Dérivés du benzène (solvants domestiques type Varsol)
- Dérivés de l’arsenic
- Insecticides comme Chlordane, DDT et malathion
Aplasie médullaire
Nommez des exemples de médicaments pouvant mener à une aplasie globale acquise.
Effet est prévisible & lié à la dose :
- Chimiothérapie du cancer (ex : alkylants & antimétabolites (cyclophosphamide, méthotrexate, etc.)
Effet est imprévisible et résulte d’une idiosyncrasie :
- Chloramphénicol
- Antithyroïdiens de synthèse (certains)
- Anticonvulsivants
- Sulfas
- Près de 150 autres médicaments courants
Aplasie médullaire
Nommez des exemples d’infections virales pouvant mener à une aplasie globale acquise.
- Hépatites virales
- Mononucléoses infectieuses (virus d’Epstein-Barr)
- Grippes banales
Aplasie médullaire
Expliquez l’hypothèse pour la cause de l’aplasie globale acquise idiopathique.
- Résulterait d’un phénomène auto-immun où un clone anormal de lymphocytes T autoréactifs s’attaquerait à la cellule souche ou aux progéniteurs très immatures de l’hématopoïèse
- Dans certains cas, le facteur déclenchant pourrait être une infection virale passée cliniquement inaperçue.
- Dans plus de la moitié des cas rapportés, aucune des causes énumérées ci-dessus n’a pu être identifiée ni même sérieusement soupçonnée.
- Malgré plusieurs efforts déployés en ce sens, il n’existe encore aucun test de laboratoire courant qui permette d’identifier un tel mécanisme avec certitude.
Aplasie médullaire
Décrire la présentation clinique des aplasie médullaires globales acquises.
- Apparition
- GR
- GB
- Plaquettes
- Apparition insidieuse
- Anémie
- Neutropénie (infections)
- Thombocytopénie (hémorragies anormales)
S&S sont directement liés à la ↓ graduelle du nombre des cellules sanguines circulantes
Aplasie médullaire
Décrire le pronostic des aplasie médullaires globales acquises.
- Sévère & non traitée
- N’est pas sévère & est traitée
- Sévère & non traitée : ~80% risque de mourir d’infection ou d’hémorragie dans les 12 mois qui suivent le diagnostic
- Chez les autres, une rémission spontanée, partielle ou complète, peut être espérée.
Malheureusement, il est impossible de prédire avec exactitude l’évolution dans un cas particulier.
Aplasie médullaire
Décrire les principales mesures thérapeutiques de l’aplasie médullaires globale acquise.
- Retrait immédiat de tout médicament, même anodin en apparence
- Traitement de support :
> Isolement de protection
> ATB à large spectre
> Transfusions d’érythrocytes & de plaquettes PRN - Si pas de rémission spontanée après retrait du Mx : Traitement immunosuppresseur (cyclosporine &sérum anti-lymphocytaire)
- Si < 40 ans : Allogreffe de moelle osseuse peut être envisagée d’emblée (donneur compatible dans la fratrie)
La recherche d’un tel donneur dans la fratrie doit donc être entreprise très tôt après le diagnostic.
Aplasie médullaire
Vrai ou Faux
Dans le traitement de l’aplasie médullaire globale acquise, un traitement immunosuppresseur à base de cyclosporine et de sérum anti-lymphocytaire peut conduire à une rémission partielle ou complète dans la majorité des cas.
Traitement utilisé après le retrait des médicaments, mais sans rémission spontanée
Vrai
60% à 90%
Aplasie médullaire
Dans le traitement de l’aplasie médullaire globale acquise, sur quoi dépend la décision de procéder ou non à la greffe?
2 réponses recherchées
- Sévérité de l’aplasie
- Évaluation soigneuse du rapport risque/bénéfice
C’est du cas par cas!
Défaut de stimulation
Une atteinte suffisamment importante de la fonction rénale (débit de filtration glomérulaire < 35 mL/min), quelle qu’en soit la cause, s’accompagne presque toujours d’une anémie. Pourquoi?
Insuffisance de production / secrétion d’érythropoïétine
par les cellules juxtaglomérulaires rénales
L’observation d’une anémie sévère (Hb de 60 ou 70 g/L) & chronique associée à une diminution importante des taux d’érythropoïétine circulante était jusqu’à récemment monnaie courante chez les patients qui fréquentaient les unités d’hémodialyse.
Défaut de stimulation
Expliquez les principes de traitement de l’anémie liée à l’insuffisance rénale sévère.
- Traitement de l’IR ad greffe rénale
- Administration parentérale d’EPO humaine biosynthétique → Très efficace
(Eprex™ ou Aranesp™)
Défaut de stimulation
Les états inflammatoires chroniques associés à certaines infections ou maladies chroniques (tuberculose, arthrite rhumatoïde, artérite temporale, polymyalgia rhumatica) de même qu’à certains cancers (lymphomes, hypernéphromes) s’accompagnent presque toujours d’une anémie _____ (#1) d’intensité modérée (90-100 g/L) et de caractère :
- Regénérative ou Non-regénérative
- Micro-/Normo-/Macrocytaire
- Hypo-/Normochrome
Dans les maladies inflammatoires, le recyclage normal du fer est perturbé.
- Non-regénérative
- Normocytaire
- Normochrome
Défaut de stimulation
Expliquez le lien entre les états inflammatoires chroniques et le développement d’une anémie par défaut de prolifération.
- Production & sécrétion en grande quantité par les macrophages “activés” de certaines cytokines dont IL-1, IL-6, TNF & interféron-gamma
- Ces médiateurs inflammatoires possèdent de multiples effets biologiques
> Le mieux connu est celui de stimuler la synthèse hépatique du fibrinogène = ↑ de la vitesse de sédimentation des érythrocytes
> Influence directe sur l’érythropoïèse :
→ ↓ légère (mais significative) de la durée de vie des érythrocytes
→ ↓ sensibilité des CFU-E médullaires à l’érythropoïétine
→ Maintien d’un taux anormalement faible d’érythropoïétine circulante pour le degré d’anémie
→ Inhibition du recyclage normal du fer pour l’érythropoïèse
- IL-1 : Interleukine-1
- TNF : Tumor necrosis factor
Défaut de stimulation
Décrire les principes de traitement de l’anémie par défaut de prolifération en lien avec les états inflammatoires chroniques.
Traitement de la maladie causale
- Si impossible & patient présente des symptômes suffisamment importants → Transfusion sanguine (parfois)
Administration d’EPO synthétique aux doses recommandées dans l’insuffisance rénale généralement peu efficace dans ce type d’anémie
Défaut de stimulation
Expliquez le lien entre les maladies endocriniennes et l’anémie par défaut de prolifération.
Ex : Hypogonadisme, Hypopituitarisme, Hypothyroïdie
- Plusieurs hormones endocrines (dont testostérone, thyroxine & hormone de croissance) sont capables de moduler l’effet d’une quantité donnée d’érythropoïétine sur les progéniteurs BFU-E et CFU-E.
- À l’état physiologique, ces hormones jouent un rôle complémentaire à celui de l’érythropoïétine elle-même.
- On explique ainsi le fait que plusieurs maladies caractérisées par une insuffisance hormonale quelconque s’accompagnent d’un degré variable d’anémie.
- Dans les déficiences isolées (thyroxine ou testostérone), on constate souvent une baisse de l’ordre de 10 à 30g/L de la concentration d’hémoglobine circulante.
- Dans les déficiences combinées, comme le panhypopituitarisme, la diminution du taux d’hémoglobine peut atteindre des valeurs allant jusqu’à 60g/L.
Défaut de stimulation
Concernant les valeurs normales de l’Hb, quel phénomène expliquerait que les hommes possèdent des valeurs normales plus élevées que les femmes?
Serait due à l’existence d’un taux physiologiquement plus élevé de testostérone chez l’homme
Défaut de stimulation
Décrire les principes de traitements des anémies par défaut de prolifération en lien avec les maladies endocriniennes.
Traitement de la maladie causale
(remplacement par des préparations hormonales d’origine naturelle ou synthétique)
Défaut de stimulation
Vrai ou Faux
Le fer est capable de moduler la réponse des progéniteurs médullaires à l’érythropoïétine.
Vrai
Défaut de stimulation
Pourquoi la 1ère phase d’une carence en fer (état ferriprive) se manifeste toujours par le développement d’une anémie normocytaire-normochrome?
Effet du fer sur la prolifération des érythroblastes est le 1er à disparaître lors de l’installation d’une carence en fer dans l’organisme
Effet sur la maturation surviendra plus tard
Défaut de stimulation
Comment peut-on distinguer l’anémie ferriprive à sa 1ère étape d’une anémie liée à une maladie inflammatoire?
Les signes morphologiques caractéristiques (défaut de maturation) apparaîtront plus tard au cours de l’évolution de la carence en fer
Donnera une anémie microcytaire hypochrome
