1.5 Verstoorde lengtegroei van kinderen

Question 1

Onder invloed van welke factoren en hormonen vindt groei in de baarmoeder plaats?

Answer 1

Maternale factoren als gezondheid, leeftijd en rookgedrag moeder.
Foetale factoren als meerling of genen.
Placentaire factoren als verminderde bloeding (zorgt voor IUGR).
IGF-1 (late) en IGF-2 (vroege) spelen een rol in de groei voor groeihormoon, deze hormonen afhankelijk van insuline.

Question 2

Hoe vindt groei in het eerste levensjaar plaats?

Answer 2

Erg snelle groei in het eerste levensjaar. Deze vindt plaats onder invloed van voeding. Vaak van 50 cm naar 75 cm en van 3,5 naar 10 kg.

Question 3

Hoe vindt groei na het eerste levensjaar plaats?

Answer 3

Groeisnelheid neemt af tot puberteit, de groei in deze periode ligt vooral aan hormonen maar ook aan genen, voeding, gezondheid en omgevingsfactore.

Question 4

Hoe vindt groei tijdens puberteit plaats?

Answer 4

Tijdens de puberteit is er een groeispeurt onder inlvoed van geslachtshormonen. Eerder bij meisjes (12jr) dan bij jongens (14jr)

Question 5

Waarmee wordt de groei vergeleken en wat is de “normaal”?

Answer 5

Lengte wordt vergeleken met leeftijd, geslacht en puberteitstadium. De normaal is -2SD of +2SD van de referentiepopulatie

Question 6

Hoe wordt de target height bepaald? Wanneer is deze minder betrouwbaar? In welke range zit de target height?

Answer 6

Wordt berekend aan de hand van de lengte van de ouders, deze is minder betrouwbaar als de ouders >20cm verschillen. De range is +-1,6SD (9cm van target height).

Question 7

Wanneer is er meer kans op pathologie in de groei?

Answer 7

De kans neemt toe naarmate er meer verschil tussen target height en werkelijke lengte zit.
Groei afbuiging of versnelling: > 1SD bij herhaalde metingen
Groot verschil streeflengte: >1.6SD verschil target height
Te klein of te groot: >2SD target height.

Answer 8

Primaire groeistoornissen:
->Met dysmorfe kenmerken

Question 8

Waar liggen oorzaken van een abnormaal te kleine lengtegroei?

Answer 8

Primair (intern):
Verstoorde regu epifysairschijf
Afwijkende groei vanaf geboorte
Door mutaties in genen (SHOX;verstoring cellulair, NPR2;paracriene signalen, ACAN;ECM)
Small for gestational age zonder inhaal

Secundair (omgeving):
Invloed op epifysair schijf
Eerst normale groei dan afbuiging
Door voeding, endocriene signalen, cytokinen of omgevingsfactoren

Idiopathisch:
Groeivertraging zonder oorzaak
Zowel familiar als niet familiar

Question 8

Welke type primaire groeistoornissen zijn er en welke oorzaken hebben deze?

Answer 8

Primaire groeistoornis:

-met dysmorfe
->door chromosoonafwijkingen, bv turner, of door genetische afwijkingen, bv prader-willi of silver-russel, of door uniparentale disomie.

-zonder dysmorfe
-vaak korte benen of armen
->door monogenetische afwijkingen bv achondroplasie (FGFR3, dwerggroei), mut in SHOX, ACAN of NPR2

Question 8

Hoe zien SHOX-gerelateerde groeistoornissen eruit? Door welke genetische afwijkingen komt het?

Answer 8

SHOX zijn mild dysmorfe kenmerken. Korte armen en korte benen, spierhypertrofie en Madelungse deformiteiten (afwijkende polsstand en onderarm) waardoor korte en gebogen ulna en radius.

Afwijkingen op X (Xp22.3) zowel als Y (Yp11.3). Deleties en puntmutaties.

Question 8

Hoe ziet het Silver-Russel syndroom eruit? Welke criteria? Welke genetische afwijkingen? Hoe behandel je in eerste jaar?

Answer 8

Silver-Russel syndroom valt op in uiterlijk, kinderen voldoen aan Netchine-Harbison criteria:
SGA
Macrocefalie met frontal bossing
Voedingsproblemen en/of lage BMI (<-2SDs)
Clindodactylie en asymmetrie lichaam
Postnataal slechte groei

Genetische afwijkingen zijn vaak hypomethylatie van Chr11p15 of maternale UPD7.

Eerste jaar groei vertraagd, maar kan met groeihormoon gestimuleerd worden.

Question 9

Welke kenmerken heeft Turner? Wat voor risico lopen meisjes met dit syndroom? Hoe behandel je? Welke mutatie?

Answer 9

Turner heeft dysmorfe kenmerken.
Ptosis, laagstaande oren, brede nek, smalle kin.
Wijde tepelstand
Korte benen
Hart en nier afwijkingen

Meer kans op auto-immuunziekten, POI, en ontwikkelingsproblemen.

Groei na eerste jaar vertraagd, behandel met groeihormoon.

Sprake van 45X0 ipv 46XX

Question 9

Welke type secundaire groeistoornissen zijn er en welke oorzaken hebben deze?

Answer 9

Endocrien:
-geisoleerde of multipele hormoonuitval
-overmaat aan cortisol

Chronische ziekten in orgaansysteem:
-Hartafwijkingen, nierziekten, darmzieken, CF
-Metabole stoornissen

Emotionele deprivatie
Malnutritie
Iatrogeen: glucocort, bestraling, chemo

Botleeftijd loopt vaak achter op kalenderleeftijd

Question 10

Hoe werkt GH as? Welke stoornissen? Waar leidt dit toe en wat zie je?

Answer 10

GH-IGF-I as:
-hypothalamus: somatostatine en GHRH
-hypofyse: GH
-lever: groeifactor

Stoornis kan op alle niveaus
-> bv geen GH prod -> laag GH en laag IGF-1
->receptordisfunctie GH -> hoog GH, laag IGF-1
->receptordisfunctie IGF-1 -> laag GH, hoog IGF-1

Groeihormoondef leidt tot lengte met progressieve afbuiging. Na het eerste levensjaar zichtbaar. Skeletleeftijd loopt achter, meer vet, minder spier, minder botdicht

Question 11

Hoe werkt T4 as? Waar speelt een rol bij? Waar zorgt hypothyreoidie voor op kinderleeftijd? Hoe behandel je?

Answer 11

Thyroïdale as:
-hypothalamus: TRH
-hypofyse: TSH
-schildklier: T4 en T3

Schildklierhormoon speelt rol bij lengtegroei, hersengroei en neurologische ontwikkeling, vooral eerste 3 jr. Stoornis kan op elk niveau liggen.

Hypothyreoid op kinderleeftijd zorgt voor endocriene kruis. Dat is afgenomen lengtegroei en toegenomen gewicht, lijnen kruizen elkaar. Behandel met suppletie schildklierhormoon.

Question 12

Hoe werkt de gonadale as? Waar zorgt een def voor? Wanneer ga je over op onderzoek?

Answer 12

Gonadale as:
-hypothalamus: GnRH
-hypofyse: LH, FSH
-gonaden: oestrogenen, androgenen, prostagenen

Def hierin vertraagd puberteit en daarmee een afbuigende groei. Afwijkingen op elk niveau.

Onderzoek verrichten indien geen puberteitkenmerken bij meisjes >13 jr en jongens >14 jr

Question 13

Hoe werkt de adrenale as? Wat kan hier ontstaan en welk syndroom is daarbij bekend? Hoe beinvloed dit de groei? Welke andere gevolgen heeft het? Welke oorzaken zijn er?

Answer 13

Adrenale as:
-hypothalamus: CRH
-hypofyse: ACTH
-bijnier: cortisol

In deze as kan hypercortisolisme ontstaan, bv bij syndroom van cushing. Te veel cortisol zorgt voor een afbuigende lengtecurve en een toename van gewicht.
Daarnaast zorgt het voor emotionele problemen, moeheid en zwakte. Ook voor volle maan gezicht, striae en hirsutisme.

Oorzaken als ziekte van cushing(tumor in hypofyse), tumor in bijnier, of iatrogeen(corticosteroiden).

Question 14

Welke anamnese vraag je bij te kleine kinderen? Welke LO? Wanneer bloedonderzoek en welke?

Answer 14

Anamnese is erg belangrijk, focus op de volgende onderdelen:
-Fam; puberteit directe familie, consanguiteit en metabole ziektes.
-reconstructie lengte- gewichtscurve
-VG
-Med
-Ontwikkeling
-Voeding
-Tractusanamnese
-Pyschosociaal

LO:
-lengte en gewicht
-BD
-schedelomtrek
-zithoogte en spanwijdte
-dysmorfie
-ouders lengte meten
-puberteitstadium (ook testisvolume)
-intern lichamelijk onderzoek

bloedonderzoek bij kids <2jr en SD<-2:
-Hb, erys ->anemie
-TSH, FT4 ->hypothyreoid
-IGF-1 ->GHdef
-Anti-TTG IgA -> coeliakie
-Na, K, Ca, P -> nier/botziekten

Question 15

Wanneer aanvullend onderzoek bij te kleine kinderen? Welke is er bv?

Answer 15

Aanvullend onderzoek bij:
-meisjes met lengte SD <-2 en/of >1.6SD korter dan target height
-> wijst op turner (CGH/SNP)

-<drie jaar met afgenomen groei
-> serum IGFBP-3 voor GHdef, renale acidose

• > 10 jr afgenomen groei en lage BMI
  ->BSE, calprotectine voor IBD

Bij verdenking GHstoornis dan GH simulatietest. Kids worden arginine/clonidine gegeven, kids geprimed dmv geslachtshormonen. Indien IGF-1 en GH veranderd kan zien.

Question 16

Welke genetische diagnostiek is er en wanneer gebruik je deze?

Answer 16

NGS genpanel analyse
->bij kleine lengte
->kan ook uitgebreid bij groeistoornissen, grote lengte en skeletdysplasie

SNP of karyogram
-> bij meisjes met te kleine lengte vanwege Turner

WES en WGS (exon & genome)
->bij dysmorfe of ontwikkelingsstoornis

Methyleringsonderzoek
->Prader-Willi en Silver-Russel

Question 17

Hoe is de verhouding botleeftijd/kalenderleeftijd en hoe meet je die?

Answer 17

Primaire groeistoornis: botleeftijd zelfde als kalenderleeftijd

Secundaire groeistoornis: botleeftijd jonger dan kalenderleeftijd

zien via X-hand

Question 18

Wannneer is een lengtegroei abnormaal lang? DD bij abnormaal lang?

Answer 18

Te lang vergeleken met referentiepopulatie en/of ouders. Afkapwaarde van >+1.6SD boven target height na puberteit. Prepuberaal is dit >+1SD. BMI hoog betekent meer lengte, bij obesitas dus meer groei.

Bij 1,5-12% pathologie oorzaak te lang.

DD:
-Snelle rijping: hoog/normale eindlengte, zelfde groeipatroon als een ouder, fysiologisch
-Obesitas-geinduceerd: uiteindelijk normale lengte
-Polygeen familiar groot: Meest voorkomend, een ouder is te lang daarom kind ook. Niet pathologisch
-Monogenetische lengte (de novo/fam): heterogeen groep overgroei
-Hormonale overprod: Vroegtijdig puber of hyperthyreoid. Zeldzaam is GHoverprod

Question 19

Welke type groeistroonissen bij te lange groei en voorbeelden bij groep?

Answer 19

Monogenetische afwijkingen:
-metabool
->homocystinurie

-Symm overgroei syndroom
-> Sotos, Weaver, Stickler

-Assym overgroei syndroom
->Beckwith-Wiedemann

-Bindweefselaandoen
->Marfan, Ehles danlos

Geslachtchromosoom afwijkingen
->Kinefelter (XXY) en Triple-X syndroom

Question 20

Welke symptomen klinefelter? Hoeveel jongens? hoeveel diag?

Answer 20

Klinefleter
-1-1,5/1000 jongens
-10% diag

Milde afwijkingen in motor en spraak ontwikkeling. Leer en gedrags problemen.
Langer dan gemiddeld, snellere groei sinds basisschool (tussen 5-8).

Weinig testosteron darrdoor puberteit acvhter blijven. Hierdoor minder spier en haar, kleine testis, gynaecomastie(borsten).

Question 21

Welke symptomen Marfan? Waar let je op bij LO? Hoeveel mensen? Hoe erft over?

Answer 21

Marfan
-23/10000
-autosomaal dominant

Lengte valt vaak binnen target height.
Bij LO positieve thumb & wrist sign
->thumb: kootje duim voorbij pink bij insluiten duim in handpalm
->wrist: duim en pink kunnen pols omsluiten en vingers overlappen met een kootje
->lange slanke vingers

Hartafwijknigen(aortadissec) en oogproblemen (retinalos)

Question 22

Secundaire oorzaken te lang?

Answer 22

-Overgroei met te veel prod hormonen:
->hyperhyreoid, GHoverprod, pubertas precox

-Overgroei met minder prod hormoon:
->Gonadotropine of oestrogeendef

-Obesitas

Question 23

Welke ananmenese bij primaire en secundaire groeistoornis te lang? LO? AO?

Answer 23

Onderscheid primair en secundaire oorzaak

primair:
-fam
-VG
-ontwikkelingsprobleem
-Lichaamsverhouding
-oculair/cardiaal afwijking

Secundair:
-VG
-Ontwikkeling
-pubertas precox
-hyperthyreoid

LO:
-lengte
-schedelomtrek
-zithoogte en spanwijdte
-ontwikkelingsniveau
-gedrag
-dysmorfien
-Tanner voor puberteitsfase, P is haar, M borstontwikkeling, G voor testis
-Marfan
-> ghent (Marfan bv wrist/thum sign)/beighton (mobiliteit)

AO:
-X-hand

-> indien primair dan genetisch:
Gericht DNA op syndroom
CNV/karyotypering
Grote lengte panel
WES

-> indien secundair dan lab:
17-OH-progesterong, androsteendion, test, DHEA -> pubertas precox
GH, IGF-1 -> GHoverprod
FT4, TSH -> hypertyhreoid
ACTH, cortisol -> cushing

Question 24

Welke behandeling is er voor een te grote groei? Wat wordt er gedaan? Wanneer wordt dit gedaan? Hoeveel lengtereductie is er?

Answer 24

Bij een te grote lengte kan epifysiodese toegepast worden. Hier wordt de groeischijf beschadigd.
Bij jongens ong 7 cm en meisjes 6 cm reductie. Effect ligt aan het moment van epifysiodese, jongens <14 jr, meisjes <12,5 jr.

Bij jongens gedaan als >205 cm voorspelde lengte en >185 cm bij meijses