Week 13 - Hc. 6, 7 en 8: Ritme- en Geleidingsstoornissen 1, 2 en 3 Flashcards
Onderdelen ECG
- P wave: contractie boezem
- ORS complex: contracite ventrikels
- T wave: Repolarisatie ventrikels
Naar wat vragen in anamnese van een patiënt met ritme- of geleidingsstoornissen
- Palpitaties
- Syncope/duizeligheid
- Dyspnoe
- Moeheid
Palpitaties uitvragen bij anamnese: hoe?
- Vraag de patiënt om het uit te tikken
- Regelmatig/onregelmatig
- Begin/einde
- Begeleidende klachten
Oorzaken van palpitaties: cardiaal
- Any arrhythmia
- Cardiac and extracardiac shunts
- Valvular heart disease
- Pacemaker
- Atrial myxoma
- Cardiomyopathy
Oorzaken van palpitaties: Psychische stoornis
- Panic attack and disorder
- Generalized anxiety disorder
- Somatization
- Depression
Oorzaken van palpitaties: medicatie
- Sympathimimetic agents
- Vasodilators
- Anticholinergic drugs
- Beta blocker withdrawal
Oorzaken van palpitaties: Gewoontes
- Cocaine
- Amphetamines
- Caffeine
- Nicotine
Oorzaken van palpitaties: Metabole ziekten
- Hypolycemia
- Thyrotoxicosis
- Pheochromocytoma
- Mastocytosis
- Scombroid food poisoning
Oorzaken van palpitaties: hoge cardiac output
- Anemia
- Pregnancy
- Paget’s disease
- Fever
Oorzaken van palpitaties: Catecholamine excess
- Stress
- Exercise
Soorten aanvullend onderzoek ritme- en geleidingsstoornissen
- Elektrocardiografie (ECG)
- (Fiets)ergometrie
- Holter, 24 uurs ambulante ritme monitoring
- Event recording
Mechanisme achter versnelde hartslag
- Versnelde automaticiteit
- Getriggerde activiteit
- Re-entry
Syncope
Tijdelijk verlies van bewustzijn door inadequate hersenperfusie
Versnelde automaticiteit
De depolarisatie drempel wordt eerder bereikt en komt vaak voor in de vorm van een sinustachycardie
- Dit kan ook bij gezonde mensen voorkomen, bijvoorbeeld bij afgifte van adrenaline in stressige situaties
- Normale hartslag die iets sneller is
Getriggerde activiteit
Nadepolarisatie worden opgewekt na de absolute refractaire periode
- Oorzaak nadepolarisatie is meestal overlagen
- Hierdoor kan je hartslag te vroeg vallen
Re-entry
Er ontstaan een circulatie van prikkels, doordat er meerdere routes zijn en ze niet tegelijkertijd in dezelfde richting depolariseren.
Bradycardie
Hartslag onder de 60/min
- Sinusbradycardie
- AV conductie afwijking
- Escape rhythms
Soorten AV conductie afwijkingen
- 1e graads AV-blok
- 2e graads AV-blok
-> Type I: Wenckebach
-> Type II: Mobitz - 3e graads AV-blok
Fysiologische bradycardie in:
- Jong
- Atleet
- Soms in ouderenP
Pathologische bradycardie in:
- Sick Sinus Syndrome (SSS)
- Heightened vagal tone
- Heightened intracranial pressure
- Acute myocardial infarction
- Obstructive sleep apnoea
- Medication
Symptomen van bradycardie
- Asymptomatisch
- Duizeligheid
- Pre-syncope
Behandeling van bradycardie
- Medicatie aanpassen
- Pacemaker
- (Atropine)
Sinuspauze/arrest
Bij een sinuspauze/arrest valt de hartslag stil met een verlengd PP-interval dat geen veelvoud is van een normaal PP-interval bij dit persoon
Sinusknoop exit blok
De hartslag valt ook stil, maar is het verlengde PP-interval een veelvoud van het normale PP-interval.
Eerstegraads AV-blok
Vertraging in de geleiding >0,20 sec. Het PR-interval duurt wat langer, maar is wel constant. Met name mensen die veel sporten krijgen dit van nature. Niet persé pathologisch
Tweedegraads AV-blok
De AV-knoop doet het nog wel, maar niet goed. Er is een sinusritme met QRS-complexen, dan valt de AV-geleiding even weg en volgt er na een P-top even geen QRS-complex. Er valt af en toe een slag uit
Type I: Wenckebach-blok
De geleding van het AV-blok duur steeds langer. Het PR-interval wordt groter totdat er even helemaal geen QRS-complex volgt. Niet persé afwijkend, bij veel mensen in de slaap
Type II: Mobitz-blok
Dit is een AV-blok wat je niet ziet aankomen, plots volgt er even geen QRS-complex na de P-top. Dit is vaak gerelateerd aan schade, met name in de bundel van His, als gevolg van bijvoorbeeld een infarct. Deze blok is niet te voorspellen, en dus gevaarlijk. Je kunt er van flauwvallen en soms zelfs overlijden. Vaak is een pacemaker noodzakelijk
Derdegraads AV-blok
De AV-bundel laat geen prikkels meer door. De patiënt is meestal genoodzaakt een pacemaker te krijgen. Er ontstaat een escape ritme
Junctioneel ritme
Dit is een type bradycardie die ontstaat doordat de AV-knoop de functie van de SA-knoop overneemt en nou eenmaal langzamer slaat
Ventriculair ritme
Wanneer de SA- en de AV-knoop niet meer de ventrikel kunnen activeren, neemt de ventrikel het over - Breed complex bradycardie
Hooggradige AV-blok
- Meer dan 1 P-top wordt niet gevolgd door een QRS-complex
- De AV-knoop geeft nog wel af en toe een signaal door aan de ventrikels
Prevalentie van tachycardie
- Ongeveer 2% van de populatie krijgt te maken met aritmieën
- De meeste hiervan zijn atriumfibrilleren
- Atriumfibrilleren heeft een prevalentie van 5-15% bij mensen > 75 jaar
- Daarna AVNRT de meest voorkomende
- Tenslotte WPW
AVRNT
AV-node re-entry tachycardie
SVT
Supra ventriculaire tachycardie: heeft de origine “boven” het niveau van de ventrikels
Smalcomplex tachycardie
QRS breedte tijdens tachycardie < 120 ms
Breedcomplex tachycardie
QRS breedte tijdens tachycardie >= 120 ms
Sinusknoop functie gedenerveerd hart
- Resting HR 90-110 (normaal parasympatische rem op hart)
- No response to hypovolemia, vasodilation, or exercise
- Impaired response to changes in cardiac filling pressures
- Impaire renine-angiotensine-aldosteron systeem
- Normal resting inotropic state
HF bij inademen
Bij de inademing gaat de veneuze return omhoog door de negatieve druk die wordt gecreëerd in de thorax. De HF gaat dan omhoog om de grotere hoeveelheid bloed weg te pompen
HF bij uitademen
Bij uitademen wordt de veneuze return lager waardoor de HF daalt door de verhoogde thoracale druk
Sinusknoop disfunctie
- Sinus bradycardie
- Sinus tachycardie
- Sinusknoop afwijkingen
Sinusknoop afwijkingen
- Sick Sinus Syndrome (SSS): bijvoorbeeld chronotropische incompetentie
- SA-node re-entry tachycardie (SANRT): hogere frequentie door re-entry
- Inappropriate sinus tachycardia (IST): continu verhoogde hartslag
- Postural tachycardia syndrome (POTS): Verhoogde hartslag in staande positie
Soorten tachycardie
- Supraventriculair tachycardie: smal complex
- Ventriculaire tachycardie: breed complex
Classificatie van smal QRS complex tachycardie door de benodigde structuren voor initiatie en behouding
Alleen atriaal weefsel
- Sinus tachycardia
- Atriale tachycardie
- Atriumfibrilleren
- Atriumflutter
AV-junctie
- AVNRT
- AVRT
Sinus tachycardie
- Meest voorkomende tachycardie
- Meest dodelijke tachycardie
- Is een reactie van het hart op bijv. shock
- Zelden primair van het hart
Eigenschappen van sinus tachycardie
- Rate > 100 bpm
- PP: regulair
- RR: regulair
- P wave aanwezig
- P:QRS ratio - 1:1 geassocieerd
- PR interval normaal
- QRS breedte normaal
Atriale tachycardie
Er is een andere plek in de boezem die als pacemaker te werk gaat ipv de sinusknoop
Eigenschappen atriale tachycardie
- Rate: 100-180 bpm
- PP: regulair
- RR: regulair
- P wave: morphology is anders
- P-QRS ratio - 1:1 geassosieerd
- PR interval: interval of ectopic focus will differ from sinus PR
- QRS breedte: normaal maar kan overgaan naar breed complex
Multifocale Atriale tachycardie
- Elke P top is anders van vorm
- Doordat er van meerdere plekken een signaal komt en niet elke prikkel even sterk is
Multifocale atriale tachycardie eigenschappen
- Rate > 100 bpm
- PP: irregulair onregelmatig
- RR: irregulair onregelmatig
- P wave: Minimaal 3 verschillende p top morfologieën
- P:QRS ratio - 1:1 geassocieerd
- PR interval: verschilt
- QRS breedte normaal
Atrium flutter
- Er is een continue prikkel van de boezem
- er is een re-entry opgetreden in de rechter boezem rond de tricuspidalisklep
- Dit kan alleen ontstaan in een zieke boezem omdat het signaal anders te snel rond gaat dat het tegen weefsel komt wat nog in refractaire periode is
- Basislijn is veranderd in een zaagtand
Eigenschappen Atrium flutter
- Atrium rate: 250-350 bpm
- Ventriculaire rate: kan verschillen door conductie
- PP: regulair
- RR: vaak regulair, kan variëren
- P wave: Zaagtand
- P:QRS ratio - Verschilt kan 1:1, 2:1, 3:1, 4:1, etc.
- PR interval verschilt
- QRS breedte normaal
Ontstaan van AVNRT
30% van de mensen heeft 2 wegen waarover het signaal kan lopen in de AV-knoop: Snelle en langzame
- De langzame route verbruikt minder energie waardoor die sneller herstelt en dus een sneller ritme kan hebben
- Het kan bij deze mensen optreden dat de langzame route al is hersteld wanneer er een nieuw signaal is, maar de snelle niet waardoor er een cirkel kan ontstaan
AVRT
- Normaal gesproken is er een volledige scheiding tussen boezem en kamer weefsel
- Bij AVRT is er geen volledige scheiding tussen boezem en kamer. Er zijn dan nog een paar strengetjes die de twee met elkaar verbinden. De elektrische barrière is er niet meer
Orthodromic Atrioventricular Re-entrant Tachycardia
Geleiding gaat wel over de AV knoop naar de ventrikels, maar gaat van ventrikels terug naar atria en dan weer naar de AV knoop waardoor er een cirkel ontstaat
–> Smal complex tachycardie
Breedcomplex tachycardie
- SVT
- VT
- Pacemaker rhythm
Breedcomplex tachycardie
Is een ventriculaire tachycardie tot dat het tegendeel bewezen is: Er is geen relatie meer tussen P top en QRS-complex
Eigenschappen ventrikel tachycardie
- Rate 100-200 bpm
- PP: variabel
- RR: regulair
- P wave dissocieerd atrial rate
- P:QRS ratio variabel
- PR interval niet aanwezig
- QRS breedte: >= 120 ms
Fast VT
- Het hart wordt buiten het geleidingssysteem om geactiveerd
- Je komt hier vaak in een reanimatie setting
Eigenschappen fast VTQ
- Rate 200-300 bpm
- PP niet regulair
- RR regulair
- P wave niet aanwezig
- P:QRS ratio is er niet
- PR interval is er niet
- QRS breedte: >= 120 ms
Polymorfe VT
- Er zijn meerdere plekken die het hartritme aansturen
- Elk plekje met een andere intensiteit
- Kan spontaan stoppen maar ook overgaan naar ventrikel fibrilleren
Eigenschappen polymorfe VT
- Rate 200-250 bpm
- PP is er niet
- RR: irregulair
- P wave is er niet
- P:QRS ratio is er niet
- PR interval is er niet
- QRS breedte variabel met breed complexen
Ventrikel fibrilleren
- Helemaal geen georganiseerde activatie in de ventrikels
- Deze patiënt is effectief dood
- De patiënt moet gedefibrilleerd worden
Eigenschappen ventrikel fibrilleren
- Rate niet te bepalen
- PP is er niet
- RR: chaotisch
- P wave is er niet
- P:QRS ratio is er niet
- PR interval is er niet
- QRS breedte niet te bepalen
Eigenschappen atrium fibrilleren
- Rate verschilt, ventriculaire respons kan snel of langzaam zijn
- PP: chaotische atriale activiteit
- RR onregelmatig irregulair
- P wave niet te onderscheiden
- P:QRS ratio is er niet
- PR interval is er niet
- QRS breedte is normaal maar kan ontwikkelen naar breed complex
Anamnese boezem fibrilleren
- Palpitaties
- Dyspnoe
- Pijn op de borst
Klachten bij persistent/permanent AF
- Verminderde inspanningstolerantie
- Algeheel onwelbevinden
- Vermoeidheid
Oorzaken van AF samenvattend
- Verhoogde atriale druk
- Verhoogde atriale spiermassa
- Ontsteking van het atrium
- Infiltratie van het atrium
Boezem fibrilleren geassocieerd met het krijgen van een herseninfact
Omdat de boezem niet meer zinvol samentrekt. Komt het bloed uit het linker hartoortje niet meer goed weg - stolsel ontstaat
Wanneer het hart weer goed gaat pompen wordt het bloedpropje uit het hart geduwd en kan die in de circulatie terecht komen
CHADS2 en CHA2DS2-VASc score
Bepaald welke mensen met boezem fibrilleren er een verhoogd risico hebben op het krijgen van een herseninfarct door een trombus in het linker hartoortje: hoger de score meer risico.
1 punt op deze score of hoger wordt geadviseerd om bloedverdunner te nemen
HAS-BLED
Wordt gebruikt om de bloedingsneiging te bepalen. Wanneer een patiënt een verhoogde bloedingsneiging heeft is het nemen van bloedverdunners juist een contra-indicatie
Wanneer niet bloedverdunners
Als er meer punten worden gescoord op de HAS-BLED score dan op de CHA2DS2-VASc dan is het niet verstandig om bloedverdunners te nemen
Onderdelen van CHA2DS2-VASc score
- Age
- Sex
- Congestive heart failure history
- Hypertension history
- Stroke/TIA/Thromboembolism history
- Vascular disease history
- Diabetes history
Onderdelen HAS-BLED score
- Hypertension
- Renal disease
- Liver disease
- Stroke history
- Prior major bleeding or predisposition to bleeding
- Labile INR
- Age > 65
Behandeling atrium fibrilleren
Acuut:
- Eventuele trigger behandelen
- Ventriculaire rate control
- Cardioversie
Lange termijn:
- Rate control
- Rhythm control
Soorten cardioversie
Chemisch (65%)
- Flecainide
- Ibutilide
- Propafenon
- Vernakalant
- Amiodaron
Elektrisch (80% succes)
- Snelste methode
- Antistolling
Hoe lange termijn behandeling
Rate control:
- Medicamenteus
- His bundel ablatie
Rhythm control
- Medicamenteus
- Electrocardioversie (ECV)
- Ablatie - pulmonaal venen isolaties (PVI)
Overige irregulair
- Sinus arrhythmia
- Triggered activity
Sinus arrhythmia
- Door de ademhaling
- Geen probleem
Triggered activity
- Vroege en late nadepolarisatie
- De eerste depolarisatie is niet helemaal juist verlopen waardoor er te vroege of een late depolarisatie volgt
- Kan zowel in de boezem als in de kamer ontstaan
- Komt vaak heel diep uit de purkinje vezels
Eigenschappen sinus rhythm with PAC
Premature Atrial Contraction:
- Rate hangt af van het onderliggende sinus ritme
- PP irregulair
- RR irregulair
- P wave is aanwezig maar morfologie kan anders zijn tijdens PAC
- P:QRS ratio - 1:1 geassocieerd
- PR interval normaal, variëert tijdens PAC
- QRS breedte normaal
Eigenschappen sinus rhythm with PVC
Premature ventricular contraction
- Rate hangt af van het onderliggende sinus ritme
- PP irregulair
- RR irregulair
- P wave is er niet met PVC
- P:QRS ratio is er niet met PVC
- PR interval is er niet
- QRS breedte: >= 120 ms
Behandeling van PAC en PVC
- Classe II en IV: grijpen in op de AV-knoop
- Classe I en III: grijpen in op de actiepotentialen
Classe I antiarrhythmic drugs
Membrane-depressant drugs
- Ia: lengthen action potential
- Ib: Shorten action potential
- Ic: no effect on action potential
Classe II antiarrhythmic drugs
Block B-adrenoceptors
Classe III antiarrhythmic drugs
Lengthen action potential
Classe IV antiarrhythmic drugs
Reduce plateau phase of action potential
Ablatie
Bij ablatie wordt met catheters de geleiding van het hart gemeten om vervolgens precieze littekens te kunnen aanbrengen die processen als re-entry kunnen verhinderen. Het succes met ablatie is verschillend
Opstarten van boezemfibrilleren
Het opstarten van boezem fibrillerern gebeurt op een aantal vaste plekken. 85% van de mensen is dit in de longaders. Door de longaders elektrisch te ontkoppelen kan het signaal daar wel starten, maar niet overgaan naar de boezems
Temporary pacing
- Transcutaan
- Transveneus
Soorten Pacemakers
- One lead
- Two lead
One lead pacemaker
In atrium or in ventricle
-> may be used for patients in chronic AF (VVI pacemaker) or patients with sinus node dysfunction and no history of AV block (AAI pacemaker)
Two lead pacemakers
One lead implanted in the atrium and one in the ventricle
-> Provides AV synchrony and pacing support in both atrium and ventricle if needed
ICD
- geplaatst bi mensen die een reanimaite hebben doorstaan
- Bij mensen met eer erfelijke hartziekte
- Infarct beschadigd hart
