Week 13 - Hc. 1: Medicamenteuze behandeling hartziekten Flashcards
Trombocytenaggregatie
We praten hier over bepaalde schade aan de vaawand - bijv. een bloeding
Proces van trombocytenaggregatie
- De bloedplaatjes herkennen factoren op met name de beschadigde endotheelcel -> vWF
- Glycoproteïne 1a herkent vWF
- Het bloedplaatje hecht daar vast
- Wanneer de plaatjes zijn factoren afgeeft zorgt dat met name voor constrictie
- Hierna vindt er trombusvorming plaats
Factoren die worden afgegeven door bloedplaatjes tijdens de trombocytenaggregatie
- Adenine difosfaat (ADP)
- Tromboxaan (TxA2)
- 5-hydrotryptamine = serotonine (5-HT)
Hoe kan een stolsel ontstaan uit bloedplaatjes
De bloedplaatjes hebben op hun oppervlak de GB IIb/IIIa receptor wat fibrinogeen kan binden. Dit is een factor die in een stolsel alles in de trombus goed bij elkaar houdt.
Welke stof gaat trombusvorming tegen en hoe werkt deze stof
Prostaglandine I2 (PGI2) gaat de trombusvorming weer tegen om ervoor te zorgen dat het bloedvat niet volledig dicht gaat. Dit gaat via second messenger cAMP.
Trombocytenaggregatieremmers
- Aspirine
- Dipyridamol
- Clopidogrel
- Abciximab
- Eposprostenol
Asprine
Cyclo-oxygenase remmer (COX remmer) kan de tromboxaam synthese remmen in de bloedplaatjesD
Dipyridamol
rosfodiësteraseremmer: remt adhesie van bloedplaatjes aan oppervlak
-> Remmen afbraak van cAMP: blijft langer bestaan
Clopidogrel
(Prodrug) Blokkeert adenosinedifosfaat (ADP) receptor
Abciximab
Monoklonaal antilichaam: eptifibatide, tirofiban blokkeren de glycoproteïne IIb/IIIb receptor
Epoprostenol
Natuurlijk prostacycline
Prodrug
Een voorvorm van een geneesmiddel. Moet eerst nog omgezet worden in je lichaam na opname: Wordt gegeven wanneer een geneesmiddel bijv. niet goed kan worden opgenomen, maar een voorvorm wel
COX
Cyclo-oxygenase komt onder andere voor is bloedplaatjes en is daar verantwoordelijk voor de afgifte van tromboxaan, wat zorgt voor plaatjesaggregatie
NSAID’s
COX-remmers: Niet-steroïde anti-inflammatoire drugs - remmen de vorming van tromboxaan en dus de plaatjesaggregatie. Voor deze werking is slecht een kleine dosering nodig
COX-1
Is altijd aanwezig en bevindt zich in onder andere de maagwand, nieren, darmen en bloedplaatjes. Aspirine remt COX-1 irreversibel al in hele lage doseringen. Aangezien bloedplaatjes geen nieuw COX kunnen aanmaken, moeten deze geheel worden vervangen om opnieuw werkzaam COX te hebben
COX-2
Is induceerbaar en wordt geactiveerd bij inflammatie door macrofagen, synoviocyten en endotheelcellen. COX-2 wordt alleen geremd door aspirine in een hele hoge dosering. COX-2 zijn constitutief aanwezig in de hersenen, nieren en ovarium
Aspirine resistentie verklaringen
- Genetisch?
- Upregulatie COX-2 dat mogelijk dan ook tromboxaan kan vormen
- Interactie met andere NSAID’s die wel de bindingsplaats op COX-1 bezetten, maar minder effectief zijn
- Diabetes?
Aspirine: man-vrouw verschillen
- Bij mannen verlaagt aspirine risico op MI, bij vrouwen juist risico op beroerte
- In de grote trials waren de mannen wat ouder en kregen zijn > doses dan de vrouwen
- Zijn vrouwen aspirine resistenter?
- Hormonale verschillen/effecten?
- Vrouwen hebben vaker een beroerte en mannen vaker een MI (power probleem?)
Clopidogrel
- Activatie oiv CYP2C12 in de lever
- Genvarianten van dit enzym doen dit goed of slecht
- Theorie: patiënten met een ‘slechte’ variant reageren niet op clopidogrel, Gevolg: meer doden, infarcten en dotterbehandelingen?
- Hoewel bovenstaand concept niet 100% bewezen is, zijn er nu ook stoffen ontwikkeld die CYP2C19-onafhankelijk worden geactiveerd (prasugrel) of die meteen actief zijn (ticagrelor, cangrelor)
Anticoagulantia
- Coumarinederivaten zijn vitamine K antagonsiten die de vitamine K-afhankelijke synthese van stollingsfactoren II, VII, IX en X remmen
- Trombine remmers
- Heparine bindt irreversibel aan antitrombine III (ATIII), en dit complex remt trombine en factor Xa; IV of subcutaan, werkt direct
Bloedstollingscascade
De synthese van verschillende stoffen in de stollingscascade wordt geremd door coumarines. Deze worden oraal toegediend. Heparine heeft ook een remmend effect maar werkt direct op stoffen binnen de stollingscascade en kan subcutaan of intraveneus worden toegediend
Heparine
- Heterogeen mengsel van polysacchariden en glycosaminoglycuronsulfaat, verkregen uit dierlijk weefsel
- Voor binding van ATIII is een pentasaccharide-structuur nodig, en voor binding aan trombine een ketenlengte van minstens 18 monosacchariden
- Low moleculair weight heparins (MW 4-6 kD)
- Synthetische pentasacchariden (Fondaparinux s.c., Indraparinux i.m.) en directe Xa remmers (Rivaroxaban)
Fibrinolytica/Trombolytica
- Streptokinase: goedkoop, maar > risico op allergische reactie
- Urokinase
- Tissue plasminogen activator (tPA) = Alteplase (recombinant techniek)
- Reteplase
- Tenecteplase
Behandeling acuut myocardinfarct
- Pijnstiller: morfine
- Evt. Atropine, een muscarine receptor antagonist (ipv bete-antagonisten geven risico op aritmieën)
- Trombolytica in combinatie met aspirine en heparine/LMWH
- Secundaire preventie (Aspirine, B-blokkers, RAS-blokkers en/of cholesterolsyntheseremmers)
