Week 12 - Hc. 8: Longembolie Flashcards
Longembolie
Stolselvorming in de aftakkingen van de arteria pulmonalis. Deze zijn te zien oop een CT scan met contrast
Risicofactoren van longembolie
Sterk (odds ratio > 10)
- Fractuur onderste extremiteit
- Heup- of knie vervanging
- Hartinfarct
- Eerdere VTE
Matig (odds ratio 2-9)
- Postpartum
- Infectie/pneumonie
- Malignitiet
Zwak (odds ratio < 2)
- Bedrust > 3 dagen
- DM/Hypertensie
- Obesitas
Odds ratio
Zoveel keer verhoogd risico ten opzichte van de gewone bevolking
Symptomen van longembolie %
- Dyspnoe 50%
- Pleuritic chest pain 39%
- Cough 23%
- Substernal chest pain 15%
- Fever 10%
- Haemoptysis 8%
- Syncope 6%
- Unilateral leg pain 6%
- Sings of DVT 24%
Klinische beslisregel longembolie
WELLS-score:
- Klinische tekenen DVT
- Alternatieve diagnose onwaarschijnlijk
- HF >100/min
- Immobilisatie/chirurgie recent
- Eerdere longembolie of DVT
- Hemoptoë
- Maligniteit
Risicoscore > 4: longembolie waarschijnlijk
YEARS-besligregel
Nieuwe diagnostiek: alle relevante elementen van de klinische beslisregel zijn samengevoegd. Het grote verschil met de oude diagnostiek is dat je hier altijd een D-dimeer doet.
Wat doe je als diagnostiek als haast gebonden is
Bij mensen die te zwak zijn om de CT-scan te ondergaan, maak je een echo van het hart. Je kijkt voor rechter kamer dilatatie: door pulmonale hypertensie.
Andere methode voor D-dimeer naast die bij YEARS beslisregel
Als je oud wordt, gaat de D-dimeer omhoog.
–> Leeftijd-afhankelijke D-dimeer: (0,01 x leeftijd (>50))
De oude basisbehandeling
Starten met Laag-moleculaire heparine en orale antistolling. Orale antistolling voortzetten gedurende 6 maanden: Vitamine K antagonisten
Wat was het nadeel van vitamine K antagonisten
Het nadeel was dat er voortdurend gekeken moest worden of ze wel werkten
DOAC ipv vitamine K antagonisten
Nu worden DOAC’s gegeven ipv vitamine K antagonisten
- Standaard dosis werkt bij iedereen: geen vervolg
- Minder bloedingen
Indicatie en duur van behandeling van embolie
- Embolie plus voorbijgaande risicofactor: 3 maanden
- Idiopathische longembolie: Voor onbepaalde tijd, > 3 maanden
- Embolie bij maligniteit: Minstens 6 maanden LMWH of DOAC
- Recidief longembolie: Levenslang
- Levensbedreigende longembolie: Levenslang?
DOAC vs. Vitamine K antagonist bij electieve ingreep
Er zijn schema’s voor wanneer een patiënt moet stoppen met een DOAC en die gelden voor alle patiënten. Bij vitamine K antagonisten moesten een aantal dagen van te voren gestopt worden en er moesten vervolgens nog metingen gedaan worden of ze wel echt uit je systeem waren
Contraindicaties van thuisbehandeling longembolie
- Hemodynamische instabiliteit
- Indicatie voor trombolyse of embolectomie
- Actieve bloeding of hoog risico van bloeding
- Ernstige pijnklachten waarvoor IV medicatie nodig is
- Longembolie vastgesteld tijdens antistollingsbehandeling
- Trombocytopenie
- Medische of sociale reden voor ziekenhuisopname
- Kreatinineklaring onder de 30 ml/min
Ernstig leverfalen - Zwangerschap
Massale longembolie
Alle arteriën in de longen zitten dicht. Je hart gaat dan falen
Trombolyse
Middelen geven die direct bloedstolsels oplossen
- Veel aggresiever
- Wel een grote kans op bloeding
- Alleen bij mensen met een high-risk longembolie
- Hemodynamische instabiliteit
- Bij shock of hypotensie
Pulmonary embolism severity index (PESI) onderdelen
- Age
- Male sex
- Cancer
- Chronic heart failure
- Chronic pulmonary disease
- Pulse rate >= 110 bpm
- Systolic blood pressure < 100 mmHg
- Respiratory rate > 30 breaths/min
- Temperature < 36 C
- Altered mental status
- Arterial oxyhaemoglobine saturation <90%
Trombolyse in intermediate-high risk: PEITHO trial
- Multicenter, dubbelblind, gerandomiseerd
- Tenecteplase plus heparine vs heparine plus placebo
- RV dysfunctie en myocard schade
- 1006 patiënten
- Vermindering van hemodynamische instabiliteit
- Mortaliteit 1,2 vs. 1,8%
- 2% intercraniale bloeding vs. 0,2% in placebo groep
Chirurgie bij longembolie aanbeveling
- Voor de meeste patiënten met een longembolie wordt chirurgische embolectomie afgeraden
- Bij geselecteerde patiënten met een longembolie die geen trombolyse kunnen ondergaan of bij wie klinische conditie geen tijd toelaat voor het toedienen van trombolyse, kan chirurgische embolectomie worden overwogen
Katheterfragmentatie aanbevelingen
- Voor de meeste patiënten met een longembolie wordt katheter extractie of fragmentatie afgeraden
- Bij geselecteerde patiënten met levensbedreigende longembolie die ofwel geen trombolytische therapie kunnen ondergaan of wel een zodanige kritieke conditie hebben dat niet voldoende tijd beschikbaar is voor het toedienen van trombolytische therapie, kan een mechanische benadering worden overwogen
Van grote naar chronische longembolieën
- Gebeurt relatief vaak
- Kan in sommige gevallen leiden tot pulmonale hypertensie: de rechterhartkamer gaat falen door de hogere druk in de long vaten
CTEPH
Chronische trombo embolische pulmonale hypertensie
–> pas te beoordelen na 3 maanden antistolling
Pulmonale Trombo-Endarterectomie
- Alleen in Amsterdam en Nieuwegein
- Zeer grote ingreep
- Sternotomie
- 30 minuten circulatiestilstand
- Onderkoeling
Bronchopulmonale angioplastiek
- Nieuwe ontwikkeling, in zelfde centra als PTE
- Selectie van patiënten belangrijk
-> Technisch inoperabele patiënten - Diverse ses
Medicamenteuze PH therapie
- Toenemend gebruik:
-> Overbruggen naar PTE
-> Bij inoperabele CTEPH
-> Bij residuele PH na PTE - Onduidelijke plaats
- Studies nodig
- Chirurgie blijft eerste keus behandeling
