VIH Flashcards
Définition du SIDA?
Syndrome d’Immunodéficience Acquise = survenue d’affections opportunistes liées à une immunodépression cellulaire avancée = lymphocytes T CD4 < 200/mm3.
3 principales cibles des antirétroviraux ?
- transcriptase inverse
- protéase virale
- intégrase virale
Quels sont les paramètres biologiques permettant d’apprécier l’évolution de l’infection VIH ?
- taux de LT CD4
- charge virale plasmatique VIH (ARN VIH)
Durée de la primo-infection VIH?
2 semaines
Est ce qu’un patient ayant présenté une infection opportuniste classant SIDA reste au stade SIDA si ces LT CD4 remonte au dessus des 200/mm3?
oui, Cela traduit le fait les fonctions immunitaires de ces cellules sont définitivement altérées.
Quel est le test de référence pour le dépistage du VIH ?
méthodes immuno-enzymatiques de type ELISA à lecture objective de détection combinée
Que permet de détecter le test combiné ELISA
détection combinée
- des Ac anti-VIH-1 et -2
- et de l’Ag p24
Quel marqueur biologique du VIH est mis en évidence par les test rapide ?
- Ac anti- VIH-1 et anti-VIH-2 à partir du sang capillaire avec une réponse en quelques minutes.
- moins sensibles que les tests ELISA au cours de la primo- infection
Test de confirmation de l’infection au VIH?
- Western-Blot
Quel marqueur biologique du VIH est mis en évidence par le Western Blot ?
- réaction immuno-enzymatique : Ac dirigés contre différentes protéines du VIH (Ac anti-glycoprotéines d’enveloppe, Ac anti-protéines de core, …).
- Apparition progressivement.
Ainsi, au début l’infection par le VIH (primo-infection), tous les Ac ne sont pas synthétisés : le Western-Blot est dit incomplet (Ac antiGAG ± antiENV). Il se complète progressivement.
CAT en cas d’ELISA négatif ?
- si négatif = absence de séroconversion vis-à-vis
du VIH et donc absence d’infection VIH - sauf dans le cas d’une exposition datant de moins de 6 semaines –> répéter le test de dépistage 6 semaines plus tard.
CAT en cas d’ELISA positif ?
- test de confirmation (Western Blot) à l’initiative du biologiste sur le même échantillon sanguin
CAT en cas de WB positif ?
Confirmation par un 2e prélèvement OBLIGATOIRE
- éliminer une éventuelle erreur d’identité.
- -> ELISA positif = confirmation de l’infection
- -> ELISA négatif = erreur d’identification
CAT en cas de WB négatif (après ELISA positif) ?
- confirmer par une recherche d’ARN- VIH-1 plasmatique.
- -> si positif : infection probable = contrôle sérologique
- -> si négatif : Probable réaction non spécifique, absence d’infection VIH –> contrôle à 6 semaine de la sérologie
Dépistage du dépistage du VIH dans le cas particulier de l’enfant de moins de 2 ans ?
- recherche ARN plasmatique VIH.
- Chez le NN, né de mère vivant avec le VIH, la recherche de l’ARN plasmatique se fait à la naissance, M1, M3 et M6. 2 PCR successives positives confirment la transmission de l’infection VIH de la mère à l’enfant.
Principales infections associées à l’infection VIH classant SIDA?
- pneumopathie à pneumocoque
- diarrhée salmonella non typhiques
- IST : Syphilis, Chlamydia trachomatis, HPV
- VHB, VHC
Principales infections opportunistes (8) du VIH ?
- Tuberculose
- Leuco- encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) à JC virus
- Cryptococcose
- toxoplasmose cérébrale
- Candidose œsophagienne
- Pneumocystose pulmonaire
- Infections à CMV
- Mycobactérioses atypiques : Mycobacterium avium intracellulare
Diagnostic de pneumocystose pulmonaire ?
- MEE à l’examen direct de kystes de Pneumocystis jiroveci ou de formes trophozoïtes.
- détection d’ADN fongique par la PCR Pneumocystis sur LBA ou sur une expectoration induite.
- Pneumocystis un des rares microorganismes pour lequel la culture ne peut pas être pratiquée, ce champignon n’étant pas cultivable actuellement
TTT de la toxoplasmose cérébrale ?
- pyriméthamine-sulfadiazine PO 6 semaines
+ ACIDE FOLINIQUE et alcalinisation des urines - Cotrimoxazole IV (12 ampoules/j) possible en cas de troubles de la conscience
TTT de la pneumocystose pulmonaire ?
- COTRIMOXAZOLE (sulfaméthoxazole et triméthoprime)
- IV formes sévères ou PO dans les formes modérées.
- hypoxie = PaO2 <70mmHg = + corticothérapie PO
- 3 semaines
Que faut il rechercher en cas de traitement par ABACAVIR (INTI)?
- présence de l’HLA B57*01 contre-indique l’utilisation d’abacavir. Il existe en effet un risque d’hypersensibilité en cas de prescription d’abacavir à un patient porteur de cet allèle, potentiellement létal.
Infections opportunistes dont le Seuil de CD4 à risque est de < 200/mm3?
- Toxoplasmose cérébrale
- Tuberculose
- candidose oesophagienne
- Pneumocystose pulmonaire
Infections opportunistes dont le Seuil de CD4 à risque est de < 100/mm3?
- LEMP
- infection CMV
- Cryptococcose
- Mycobactérioses atypiques
Modalité de prescription initiale d’un ttt antirétroviral du VIH?
- médecin hospitalier pour la prescription initiale
- puis le suivi peut être conjoint avec le médecin généraliste
Cancer classant SIDA chez les VIH?
- lymphomes malin non hodgkinien (type Burkitt et associés à l’EBV)
- sarcome de Kaposi
- cancer du col de l’utérus
- le cancer du canal anal n’est pas classant SIDA
Diagnostic de la toxoplasmose durant iD/vih?
TDM ou IRM cérébrale sans et avec injection en urgence :
- abcès cérébraux souvent multiples
- aspect typique en cocarde après injection de produit de contraste, entouré d’un halo hypodense d’œdème (diagnostic présomptif)
TTT prévention primaire en cas de VIH avec sérologie toxoplasmose positive ( IgG anti-Toxoplasma +) et
CD4 < 200/mm3 ?
Cotrimoxazole
TTT prévention secondaire de la toxoplasmose en cas de VIH et CD4 < 200/mm3 ?
PYRIMETHAMINE + SUFLADIAZINE
–> traitement curatif mais à mi-dose, à poursuivre jusqu’à ce que CD4 > 200/mm3 pendant ≥ 6 mois sous ARV efficaces
indication TTT prévention primaire pneumocystose pulmonaire dans le VIH?
- Si CD4 < 200/mm3 (et/ou < 15 % des lymphocytes totaux) : Cotrimoxazole
indication TTT prévention secondaire pneumocystose pulmonaire dans le VIH?
Cotrimoxazole jusqu’à ce que :
- CD4 > 200/mm3 et > 15 % à 2 reprises à au moins 3 mois d’intervalle
caractéristiques clinique de la toxoplasmose chez le VIH?
- Déficit neurologique focal dans 50%
Tout tableau neurologique central dans ce contexte
d’immunodépression doit faire évoquer le diagnostic (épilepsie, céphalées tenaces, …) - Fièvre inconstante
Diagnostic de la toxoplasmose cérébrale chez le VIH ?
- sérologie : non contributive
- PCR dans le LCS peu sensible mais très spécifique.
- Test thérapeutique :
en l’absence d’amélioration clinique ou radiologique après
15 jours de traitement : biopsie cérébrale stéréotaxique (diagnostic de certitude)
Caractéristique clinique de l’atteinte de la cryptococcose dans le VIH?
- Méningite ou méningo-encéphalite d’installation progressive
- Parfois, atteinte disséminée (pulmonaire, urinaire, cutanée)
Diagnostic de la méningite à cryptococcose dans le VIH?
LCS: Cellularité faible, hyperprotéinorachie et hypoglycorachie inconstantes
—> Coloration à l’encre de Chine pour MEE du champignon à l’examen direct puis culture
- Antigène cryptococcique dans le sang et le LCS
- IRM cérébrale le plus souvent normale
TTT de la cryptoccocose dans le VIH?
Traitement d’attaque : AMPHOTERICINE B B IV + 5- uorocytosine ≥ 2 semaines (négativation des cultures)
Traitement de consolidation : fluconazole (400-800 mg/j) pendant 6 semaines
Ponctions lombaires évacuatrices si pression du LCS ≥ 25 cmHg d’H2O
indication TTT prévention secondaire de la cryptococcose dans le VIH?
Fluconazole PO de durée prolongée jusqu’à:
- CD4>200/mm3 et >15%
- CV indétectable > 3 mois
indication TTT prévention primaire de la cryptococcose dans le VIH?
non recommandée
c’est la prévention secondaire qui l’est
Caractéristiques clinique de l’infection à CMV chez ID/VIH?
Rétinite à CMV : nécrose hémorragique de la rétine : troubles visuels dépendant de l’extension et de la localisation des lésions (cécité si atteinte de
la macula)
Autres localisations
- digestives : œsophagite, gastroduodénite, colite, cholangite
- neurologiques : encéphalite, ventriculite, myéloradiculite,
névrite, méningite
Diagnostic d’infection CMV chez ID/ VIH?
- PCR sang à CMV
- Rétinite : fond d’œil ± angiographie en cas de doute diagnostique
- Localisations digestives : endoscopies =
lésions inflammatoires ulcérées macroscopiquement, présence de cellules à inclusions virales intranucléaires évocatrices de CMV en histologie - Atteinte neurologique : CMV dans le LCS par PCR
indication TTT prévention primaire de l’infection à CMV dans le VIH?
PAS DE TTT MAIS SURVEILLANCE
- Si sérologie CMV IgG+ et CD4 < 100/mm3 : surveillance PCR CMV régulièrement et surveillance fond d’œil si PCR CMV+
indication TTT prévention secondaire de la rétinite à CMV dans le VIH?
Rétinite à CMV : maintien du valganciclovir jusqu’à ce que les lymphocytes T CD4 soient supérieurs à 100 /mm3 pendant au moins 6 mois
TTT CMV chez un VIH?
- GANCICLOVIR IV ou FOSCARNET IV
- VALGANCICLOVIR PO en l’absence de malabsorption dans les formes non sévères pendant 15 à 21 jours
Germes impliqués dans les Mycobactérioses atypiques chez le VIH?
Mycobacterium avium intracellulare (bactérie)
caractéristiques clinique de l’atteinte à Mycobactérioses atypiques chez le VIH?
Le plus souvent infection disséminée
- Fièvre, AEG , sueurs nocturnes
- Cytopénies
- Localisations : ganglionnaire, moelle osseuse, hépatique splénique, digestive, pulmonaire, cutanée
Diagnostic de Mycobactérioses atypiques chez le VIH?
- Hémocultures sur milieu spécifique
- LBA
- biopsies (moelle, ggl)
- Granulomatose à l’examen anatomopathologique d’une biopsie tissulaire
TTT de Mycobactérioses atypiques chez le VIH?
Clarithromycine + éthambutol
indication de prévention dans les Mycobactérioses atypiques chez le VIH?
pas de ttt préventif
Citez les 5 molécules INTI (ttt antirétroviral du VIH)
- Lamivudine ou Emtricitabine
- Abacavir
- Ténofovir alafénamide
- Ténofovir disoproxil fumarate
Précaution d’emploi de la Lamivudine ou Emtricitabine?
2 INTI
- posologie à adapter à la fonction rénale
Précaution avant prescription d’abacavir ?
- dépistage de l’allèle HLA-B*5701
car Syndrome d’hypersensibilité
–> CI définitive de toute prescription d’abacavir chez les patients présentant ce groupe tissulaire
Effets indésirable du Ténofovir disoproxil fumarate ?
et précaution avant instauration du ttt
- Néphrotoxicité (insuffisance rénale et /ou tubulopathie proximale).
- -> protéinurie, clairance de la créatinine, phosphorémie avant l’instauration du traitement puis régulièrement sans traitement
Modalité de prescription des antirétroviraux ?
PRESCRIPTION INITIALE HOSPITALIERE
Citez les 3 molécules INNTI (ttt antirétroviral du VIH)
- Efavirenz
- Etravirine
- Rilpivirine
Quel médicament est contre indiqué en association avec Rilpivirine (INNTI) ?
IPP
1 Effet secondaire de etravirine (INNTI) ?
Rash cutané
1 effet secondaire de Efavirenz (INNTI)?
et à quel trimestre de grossesse ce médicament est -il contre indiqué ?
- Troubles neuropsychiatriques
- Contre-indication pendant le 1er trimestre de la grossesse
Citez les 2 molécules inhibiteur de la protéase ?
Darunavir/ritonavir
Effets secondaires des Inhibiteurs de la protéase ?
- Rash cutané
- Troubles digestifs (douleurs abdominales, accélération du transit)
- Troubles métaboliques
- Hépatite médicamenteuse
- Induction ou inhibition enzymatique ( CYP3A4 ) à l’origine interactions médicamenteuses (rifampicine, œstroprogestatifs oraux, …)
Effet secondaires à court terme de la classe des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse ?
Rash cutané +/- sévère, dans les 6 premières semaines
- si signes de sévérité –> arrêt du ttt et contre indication +++
- inducteurs du cytochrome P450 (ex. : rifampicine, œstroprogestatifs, inhibiteurs de la protéase).
Citez les 4
- “gravir”
Raltégravir
Dolutégravir (contraception efficace)
Elvitégravir* (Inhibition enzymatique du CYP450 avec elvitégravir-cobicistat)
Bictégravir (Contre-indiqué avec la rifampicine)
Citez les 5 complications au long terme des antirétroviraux ?
- lipodystrophie – cytopathie mitochondriale
- toxicité cardiovasculaire
- toxicité rénale
- toxicité osseuse (ostéoporose)
- toxicité métabolique.
Bilan VIH initial ?
(que les trucs que je pourrai oublié)
- Phosphorémie
- GAJ
- Bilan lipidique à jeun : cholestérol total, LDL et HDL, triglycérides
- protéinurie [BU] ou dosage du rapport protéinurie/créatininurie
- sérologie hépatite A,B,C
- Test IGRA (quantiferon® ou T-spot TB®)
Bilan complémentaire chez les femmes devant découverte de VIH?
- consultation gynécologique avec frottis cervicovaginal
Bilan complémentaire Chez les HSH, sujets à partenaires multiples et femmes avec ATCD de condylomatose
et/ou pathologie cervicale devant découverte de VIH?
- consultation proctologique pour le dépistage des lésions précancéreuses de l’anus
- prélèvements PCR à la recherche d’IST au niveau anal, urétral et pharyngé selon les circonstances
Quelle sérologie faut il réaliser chez un VIH avec CD4<200/mm3
toxoplasmose
2 infections opportunistes à rechercher chez un VIH avec CD4< 100/mm3 et comme la rechercher ?
- dosage de l’antigène cryptocoque,
- sérologie CMV et si sérologie positive : PCR CMV plasmatique et réalisation d’un fond d’œi
Quel vaccin est contre indiqué quelque soit le taux de CD4 chez le VIH?
BCG
A partir de quel taux de CD4 les vaccins vivants atténués peuvent être administré chez le VIH?
CD4>200/mm3
sauf BCG : ne peut JAMAIS être administré
Recommandation vaccinale du VIH pour antitétanique et antidiphtérique (dTCaP)
tous les 10 ans à partir de 25 ans
Recommandation vaccinale du VIH pour anti HPV?
- recommandée chez toutes les personnes infectées par le VIH (jeunes hommes et jeunes filles), à réaliser jusqu’à 19 ans,
- homosexuel homme (avec ou sans VIH), jusqu’à l’âge de 26 ans.
Quelle est la fréquence de suivi d’une anuscopie + cytologie anale chez le VIH HSH?
- 1 fois par an chez HSH et bisexuels masculins
- -> Dépistage cancer anal
Quelle est la fréquence de suivi du FCV chez la femme VIH ?
- Cytologie annuelle ± colposcopie si anomalie et contrôle tous les 6 mois selon les cas
- Après trois cytologies annuelles consécutives normales, et si CD4 > 500/mm3 sous ARV avec CV indétectable, cytologie tous les 3 ans
Les causes d’altération des fonctions supérieures chez le sujet VIH + :
- Encéphalopathie au VIH
- LEMP
- Méningite tuberculose (avec manifestations psychiatriques)
- Lymphome primitif du SNC
- Certains INTI : efavirenz, pouvant induire un syndrome confusionnel et des crises convulsives
Bilan paraclinique initial préthérapeutique d’un adulte infecté par le VIH
- Numération des populations lymphocytaires T CD4/CD8
- Dosage de l’ARN VIH plasmatique (charge virale) • Test génotypique de résistance du VIH (transcriptase inverse, protéase) et détermination du sous-type VIH-1 (la recherche de mutations de résistance à l’intégrase et le test de tropisme ne sont pas recommandés à ce stade) • Recherche de l’allèle HLA-B*5701 • Hémogramme avec plaquettes • Transaminases, γGT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée • Créatininémie et estimation du DFG par la méthode de MDRD ou CKD-EPI si technique enzymatique de mesure de la créatinine • Glycémie à jeun • Phosphorémie • Bilan lipidique à jeun : cholestérol total, triglycérides, LDL et HDL
Recherche d’une protéinurie (bandelette urinaire) ou dosage du rapport protéinurie/créatininurie • Marqueurs de l’hépatite virale B : Ag HBs, anticorps anti-HBs et anti-HBc • Sérologie de l’hépatite virale C • Sérologie de l’hépatite virale A (IgG) • Sérologie de la syphilis (TPHA, VDRL) • Sérologie de la toxoplasmose • Sérologie CMV • Test IGRA (Quantiféron ou T-spot TB) pour le dépistage de la tuberculose latente • Si CD4 < 200 / mm3 ou personne provenant d’une zone d’endémie tuberculeuse : radiographie thoracique. • Si CD4 < 100 / mm3 : dosage de l’antigène cryptoccoque, de la PCR CMV et réalisation d’un fond d’oeil (si sérologie CMV positive). • Chez les femmes n’ayant pas eu de bilan dans l’année, une consultation gynécologique avec réalisation d’un frottis cervicovaginal est recommandée. • Chez les HSH et les PVVIH ayant des antécédents de lésions à HPV, une consultation proctologique sera proposée pour le dépistage des lésions précancéreuses de l’anus.
