Fièvre chez l'immunodéprimé Flashcards
Principaux pathogènes retrouvé dans une neutropénie ?
Précoces :
- BGN (E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella spp.)
- CGP (S. aureus ou à coagulase négative, Streptococcus spp.)
- HSV (mucite)
- Infections fongiques invasives (Candida spp., voire Aspergillus spp. en cas d’agranulocytose prolongée)
Quelles sont les étiologies d’une hypogammaglobulinémie ?
Acquise le plus souvent :
- myélome, maladie de Waldenström, LLC, LNH, chimiothérapie, syndrome néphrotique
- Déficit immunitaire commun variable (DICV)
- Agammaglobulinémie congénitale
Principaux pathogènes retrouvé dans une hypogammaglobulinémie ?
- Pneumocoque au 1er plan
- Haemophilus influenzae
- Méningocoque
- -> germes encapsulés
Principaux pathogènes retrouvé dans un asplénisme ?
- Pneumocoque au 1er plan
- Haemophilus influenzae
- Méningocoque
- -> germes encapsulés
Quels type de déficits immunitaire sont retrouvés dans la splénectomie ou l’asplénie?
combine un défcit lymphocytaire B, un déficit humoral et une altération du complément et de l’opsonisation
–> germes encapsulés
Principaux pathogènes retrouvé dans un déficit du complément?
Méningocoque
Principaux pathogènes retrouvés Déficits de l’immunité cellulaire ?
Bactéries opportunistes : - Listeria - Salmonella spp. - Mycobactéries (tuberculeuses et atypiques) - Nocardia spp. - Legionella spp. Champignons : - Pneumocystis jiroveci - Cryptococcus neoformans Parasites : Toxoplasma gondii Virus : Herpesviridae, HPV, JC virus, BK virus (penser aux infections opportunistes du VIH)
Etiologies (6) de Déficits de l’immunité cellulaire ?
- Infection à VIH (lymphocytes T CD4+ < 200/mm3)
- Corticothérapie prolongée
- Immunosuppresseurs
- Période post- transplantation (cellules souches hématopoïétiques, organe solide)
- LLC, maladie de Hodgkin
- Déficits congénitaux
Seuil neutropénique d’urgence infectieuse ?
PNN< 500 /mm3
Définition d’une neutropénie fébrile ?
- PNN < 500/mm3,
- et Fièvre :
- 1 mesure ≥ 38,3°C,
- ou 2 prises de température ≥ 38°C à 1 heure d’intervalle.
5 Principales étiologies des neutropénies fébriles (< 500 PNN/mm3) ?
- Chimiothérapies antinéoplasiques ++++++
- Hémopathies malignes (leucémies aiguës),
SMD, phase initiale de l’allogreffe de CSH, aplasie médullaire - Radiothérapie
- Intolérance médicamenteuse : toxicité directe ou mécanisme immuno-allergique
- Causes congénitales
- Neutropénies cycliques
Délai d’apparition d’une neutropénie post chimio ?
entre 2 et 10 jours selon la chimio
Quelle sont les 3 portes d’entrée principales bactériennes dans une neutropénie fébrile ?
- Le tube digestif dans son ensemble (de la cavité
buccale jusqu’à l’anus)
- La peau, les cathéters veineux centraux - Les poumons
Quelles sont les 3 facteurs qui rendent compte de la gravité des infections chez l’ID neutropénique ?
- la profondeur de la neutropénie
- durée : risque infectieux important pour une neutropénie > 1 semaine
- La rapidité d’installation de la neutropénie
Quelle type de bactérie (gram ?) est le plus souvent en cause (2/3 des cas ) dans les neutropénie fébriles ?
Gram postif –> staphylocoque coagulase négative avec porte d’entrée principal = cathéter veineux central
- 15 % infections GP : 3 bactéries GP (S. aureus, streptocoques oraux et pneumocoque) responsables d’infections rapidement évolutives.
Quel gram de bactérie est la première cause de mortalité dans les neutropénies fébriles?
Les bactéries GN avec E.Coli +++
P. aeruginosa 5% des causes de neutropénie fébrile mais est la 1re cause de mortalité par infection chez le neutropénique
A quelle type d’infection faut-il penser devant une neutropénie fébrile prolongé > 1 semaine ?
infections fongiques invasives sont possibles (Candida spp. voire, Aspergillus spp.).
Bilan de 1ere intention mico- biologique d’une neutropénie fébrile ?
- NFS plaquettes, Hémostase : TP, TCA, fibrinogène
- Fonctions rénale (créatininémie, urée) et bilan hépatique
(transaminases, bilirubine, phosphatases alcalines)
Bilan inflammatoire : CRP - HEMOCULTURES
- BU+ECBU
- coproculture au cas par cas
Condition de réalisation des hémocultures chez un patient neutropénique avec une voie centrale ?
- avant toute antibiothérapie.
- prélever en périphérie et sur le cathéter veineux central (mesure du temps différentiel de pousse : une infection du cathéter est probable si la culture est plus précocement positive (d’au moins 2 h) pour le flacon prélevé sur le cathéter)
Imagerie de 1ere intention devant une neutropénie fébrile ?
Radio thorax
Quelles sont les indications du scanner thoracique sans injection devant une neutropénie fébrile ?
indication large voire systématique chez un patient neutropénique
- depuis plus d’1 semaine
- ou présentant un ou des signe(s) respiratoire(s).
Quelles sont les 3 conditions de gestion en ambulatoire d’une neutropénie fébrile ?
- à faible risque : non profonde, de durée prévisible < 7 jours
- sans signe de gravité ni antécédents à risque (insuffisance respiratoire chronique par exemple),
- et sans intolérance digestive
TTT d’une neutropénie fébrile gérée en ambulatoire ?
Neutropénie que l’on sait < 7j, sans signe de gravité, sans comorbidité à risque, sans intolérance digestive :
AUGMENTIN + CIPROFLOXACINE PO
- sous étroite surveillance clinique
Caractéristique de l’antibiothérapie de la neutropénie fébrile ?
- URGENTE
- probabiliste ++, ou orienté par la clinique
- débutée après les prélèvements (hémoc+++) sans attendre les résultats
- A large spectre, sur bactéries Gram négatif et positif : entérobactérie et streptocoque
TTT antibiotique d’une neutropénie gérée en hospitalisation ou de durée prévisible > 7jours ?
ß-lactamine large spectre à activité antipyocyanique (piperacilline-tazobactam ou céfépime, carbapénème si atcd ou fdr d’infection à EBLSE)
± amikacine (en cas de sepsis/choc ou suspicion de BGN multirésistante)
± vancomycine (si infection cutanée ou cathéter veineux central pour cibler le SARM ou si CHOC/sepsis)
Quelles sont les beta-lactamines actives sur le P. aeruginosa ?
-PIPERACILLINE (carboxy- pénicilline)
- certaines C3G : CEFTAZIDIME, CEFEPIME
- carbapénèmes: IMIPENEME, MEROPENEME carbapénème peut être utilisé en cas d’ATCD ou facteurs de risque d’infection/colonisation à bactérie productrice de BLSE.
- Le spectre de ces molécules ne comprend pas le
SARM.
CAT en cas de persistance de la fièvre à 48-72h d’une neutropénie fébrile malgré antbiothérapie ?
- rechercher infection fongique :
- antigénémie aspergillaire
- scanner thoracique et des sinus
- selon les résultats, broscopie bronchique avec LBA, et ajout systématique d’un traitement antifongique probabiliste.
- SCANNER TAP : rechercher foyer profond
- ETT : recherche EI
- doppler veineux : une thrombophlébite septique, notamment sur cathéter.
Quelle est la durée de l’antibiothérapie d’une neutropénie fébrile ?
- au moins pendant la durée de la neutropénie. Il est possible de réduire le spectre de l’antibiothérapie probabiliste initiale en cas de bonne évolution sans isolement d’un pathogène multirésistant.
- peut être arrêtée après 48 h d’apyrexie si la neutropénie s’est corrigée et qu’aucun pathogène ni foyer infectieux n’a été identifié.
antibiothérapie si déficit de l’immunité humorale : asplénisme, hyposplénisme ?
- si fièvre inexpliquée : C3G IV
- atb probabiliste urgente active sur les bactéries encapsulées (pneumocoque ++ )
- débutée après les prélèvements (hémocultures)
prévention primaire d’infection aux germes encapsulés chez les asplénique?
- vaccins conjugués (pneumocoque, Haemophilus in uenzae, méningocoques)
- antibioprophylaxie orale par PENICILINE V (po) (généralement 2 ans postsplénectomie chez l’adulte)
- vaccination antigrippale annuelle.
quelle est l’antibioprophylaxie utilisée et sa durée pour les patients post-splénectomie ?
antibioprophylaxie orale par PENICILINE V (po)(généralement 2 ans postsplénectomie chez l’adulte)
Oracilline 2MUI/j pendant 5 ans chez l’enfant, pendant 2 ans chez l’adulte
Quels sont les patients devant avoir une prophylaxie pour l’infection à toxoplasmose et de la pneumocystose ?
et quel est l’antibiotique utilisé ?
- COTRIMOXAZOLE
- avec sérologie IgG POSITIVE, RHD si négative
- transplantés d’organe, +++
- patients sous corticothérapie prolongée, +++
- les patients Sida (en règle CD4 < 200/mm3 ou ≤ 15 % lymphocytes ).
A quoi faut-il penser systématiquement devant un ID ayant fait un séjour tropical prolongé et/o présentant une hyperéosinophilie ?
RISQUE ANGUILLULOSE
Cure systématique d’IVERMECTINE
(exple mep corticothérapie prolongée)
