Vecka 4: Maria Gröndals föreläsning och kliniska verkstad om behandling av social fobi Flashcards
Beskriv övergripande hur behandling av social fobi utifrån Clark & Wells modell går till.
Svar: i behandlingen tar man sig igenom följande steg, under ca 14-16 sessioner à 90 min:
1) Utveckla en individuell modell (Clarks)
2) Beteendeexperiment (BE) med/utan säkerhetsbeteenden (SB)
3) Videofeedback
4) Fokusskifte/uppmärksamhetsträning
5) Undersöka den sociala omgivningen (BE in vivo + enkäter)
6) Hantera förväntansångest och post- mortem
7) Konstruera en verklighetstrogen självbild
8) Hantera återstående villkorslösa antaganden
Alla delar i behandlingen är viktiga, med det antas att dessa processer är primärt vidmakthållande vid social fobi: självfokus (viktigast att bryta, enligt Clark), ej utgå från känslan när man tolkar (alltså den introceptiva infomrationern som man ofta använder som ‘bevis’), säkerhetsbeteenden (att släppa dessa).
3 kognitiva huvudkomponenter enligt boken (Oxford):
Självfokus: det dominerar ens uppmärksamhet. Symtomen känns så allvarliga att man måste fokusera på att åtgärda / dölja dem. De ger upphov till flera negativa automatiska tankar, men det är den störda uppmärksamheten som blir den största konsekvensen här (och därav fokus i beteendeexperiment / nyinlärning under behandlingens gång).
Fördomar i självbilden: det kognitiva sammanhanget som skapas genom att fokusera på sig själv, använda säkerhetsbeteenden och tänka att situationen är socialt farlig bidrar till ett vanligt förekommande antagande: “hur jag känner är hur jag ser ut”. Sådana idéer verkar vara centrala i social ångest, och uppstår när människor baserar sin bedömning på partisk information, vilket återspeglas till exempel i de bilder de har av sig själva.
Jakt på säkerhet: tankar som föranleder säkerhetssökande återspeglar rädsla för att bli observerad eller upptäckt (t.ex. “Jag måste dölja min nervositet”, “Jag kan inte låta dem se”) och även idéer om värdet av säkerhetsbeteenden. Människor tror ofta att utan säkerhetsbeteendena skulle de känna sig mer oroliga, deras symtom skulle vara mer uppenbara eller att deras prestation skulle bli sämre och till och med provocera avstötning.
Sessionsstruktur för behandlingssessioner
Innan session: Patienten fyller i processmått.
Under session:
1) Kolla igenom och kommentera kortfattat skattningsskalor.
2) Sätt agenda.
3) Gå igenom hemuppgift.
4) Arbeta med huvudsaklig planerad behandlingskomponent.
5) Ge hemuppgift till nästa vecka.
6) Be patienten sammanfatta sessionens innehåll samt egna lärdomar (vad de tar med sig?).
7) Fråga patienten om något under sessionen var icke-tillfredsställande.
Video / ljudinspelning
Alla behandlingssessioner spelas in på videofilm och band. Patienten får (pga risk för ökad självfokus / ångest under sessionen) i stående hemuppgift att lyssna på ljudinspelning från sessionen (om de vill). Videoinspelning används även för behandlingskomponenter som genomförs under session.
Beskriv ingående beteendeexperiment med videofeedback så som det används i Clark & Wells behandling för social fobi. Vad är rationalen för interventionen? Vad är viktigt att tänka på när den utförs?
Enligt Clark är fördelen med denna teknik, att socialfobiska patienter får möjlighet att se sitt ”sanna
jag”, från ett ”utifrånperspektiv”. Videofeedback kan även vara viktigt för dessa patienter, då de
även kan få tillgång till ljudinformation - hur de låter pratar etc. Clark och Wells har även
experimenterat med simultan videofeedback. På detta sätt kan socialfobiska patienter observera sig
själva på en monitor, samtidigt som de genomför beteendeexperiment. De kan då direkt göra
jämförelser om vad de känner och hur de uppfattas.
Det finns, enligt Clark och Wells, huvudsakligen två sätt som experimenterande med video-
feedback kan gå fel:
- När socialfobiska patienter tittar på videon efteråt, kan de komma ihåg hur de kände sig i
situationen. När de återupplever dessa känslor, tolkar de hur de uppfattas utifrån känslan.
Som ett resultat av detta ser de på videon utifrån en mer negativt synvinkel, än andra skulle
göra. - Socialfobiska patienter kan diskvalificera videoinspelningen (hitta förklaringar att videon
inte visar vad de fruktar ska hända), ex. att kameran inte var känslig nog för att uppfatta alla
detaljer (ex. skakningar), vinkeln inte var rätt/tillräckligt nära, kameran inte uppfattar
färgnyanser tillräckligt väl (ex. vid rodnad), etc.
Sätt att lösa/förebygga dessa kliniska problem:
1) Uppmana patienten när de tittar på videon, att bedöma observera och bedöma denna som om de tittade på en främling (ex. en bandad anställningsintervju, en deltagare i ett forskningsprojekt osv).
2) Poängtera att det finns två olika sorters information, hur det känns samt hur det ser ut. Vidare att videoexperimentets syfte är att samla information om hur det ser ut (oavsett hur det kändes) – varför det är viktigt att patienten ignorerar egna ev. känslor och fokuserar på yttre intryck. Vad de ser på bandet/hör på bandet..
3) Poängtera diskrepansen mellan patientens inre uppfattningar om hur de tror att de uppfattas och hur de i verkligheten ser ut ytterligare, genom att:
- Be patienten att blunda och föreställa sig sin egen ”interna video” av hur det kommer att se ut på bandet, innan man tittar på bandet. Det finns oftast inte tid att titta på bandet under samma session. En hemuppgift kan därför vara att patienten skriver en kort novell, där de visualiserar hur de kommer se ut på bandet.
- Be patienten specificera/operationalisera vad de tror de ska se, innan man börjar titta på bandet. Ex. vilka (observerbara) beteenden skulle betyda ”tråkig”? Hur mycket skakade deras hand (pat. kan uppmanas visa innan film)? Samla in skattningar för hur mycket pat. tror att skakningar, rodnad, se obekväm ut, kommer att synas på videon.
- Kalibrera videon, så att kameran har möjlighet att ”se vad som patienten fruktar är synligt”. Man kan behöva kalibrera för färg, för att kunna undersöka och jämföra (ex. Vid rodnad, hur rött? jämfört med vad?). Det är även viktigt med kameravinkel och zoom. Viss försiktighet med inzoomning på patienter bör dock iakttas, då socialfobiska patienter ofta blir så självfokuserade att de utgår från denna känsla när de sedan tittar på bandet. Vidare, om beteendeexperimentet är ett samtal så missar man viktigt info om man bara zoomar in på ex. patientens ansikte.
Videofeedback från genomfört beteendeexperiment (från förra sessionen) går vanligen till på
följande sätt.
1) Man börjar med att låta patienten, strax innan man tittar på den verkliga videon, blunda och spela upp en egen ”mental” video av hur hen tror sig se ut (detta kan även ha varit hemuppgift till sessionen). Patienten ska operationalisera och predicera vad hen kommer att se. Exempelvis:
P: Jag kommer att se tråkig ut.
T: Vilka beteenden kommer att visa att du ser tråkig ut?
P: Jag kommer att skaka på handen.
T: Visa hur mycket du kommer att skaka?
T: Hur allvarligt kommer skakningen att vara på en 0-10 skala?
2) Patienten får göra skattning (prediktion) för BE med SB.
3) Betona att det finns två typer av information; hur patinenten känner sig och hur denne faktiskt ser ut. Instruera patienten att titta på videon som om hen skulle bedöma/observera en främling.
T: ”Hur du känner och hur du ser ut kanske skiljer sig åt? Titta på saker du kan se på videon
och försök att bortse från eventuella jobbiga känslor som kan dyka upp. Titta på videon som
om det vore en främling. Låt oss prata om dig som ”John/Johanna”.
4) Titta på video BE med SB.
5) Patienten får göra skattning (verklig) för BE med SB.
6) Patienten får göra skattning (prediktion) för BE utan SB.
7) Titta på video BE utan SB.
8) Patienten får göra skattning (verklig) för BE utan SB (om patienten ser ”lite dålig” prestation på bandet, ex. pratar långsamt, kolla med patienten om detta är ett avsiktligt SB. Om ja, testa BE utan detta SB och se hur det går).
9) Patienten uppmanas att dra slutsatser av videofeedbacken. Vanliga slutsatser är ex: att patienten framträder bättre än förväntat, oavsett hur hen känner sig; att det inte märks så stor skillnad om patienten använder SB eller inte; att SB ger mer ångest (patienten känner detta) samt att ångest inte syns lika mycket som det känns. Om SB inte är så uttalade kan en annan slutsats vara att SB syns mer än fruktade ångestsymptom (om feedback från extern deltagare i BE använts, kan även patienten dra slutsatsen att andra tycker att patienten presterar bättre utan SB).
Videofeedback används vidare under hela den fortsatta behandlingen, efter olika typer av spontana / planerade BE på eller utanför mottagningen (ex. hålla tal, ”mind reading”, korrigera NAT angående patientens beteende och andras reaktioner på detta, filma på McDonalds för att undersöka om andra stirrar / märker symptom mm). Man kan även använda fotografier / stillbilder för att korrigera NAT, ex. att patienten först får visa tidnings- googlebild på hur de tror de ser ut när de har ångest och jämföra med ”verkligt” ångestfotografi; att använda tidigare fotografier för att korrigera tidigare negativa minnen, att undersöka om patienten ”sticker ut” som den ångestfyllda på semesterbilder mm.
EXTRA Clark & Wells modell vid social fobi
Modellen belyser 3 viktiga områden som förklarar varför är social ångest så ihållande:
Självfokuserad uppmärksamhet: “motorn som driver social fobi”. Man har fokus på inre processer – tankar, känslor, symptom (fysiologiska reaktioner), vilket i sin tur leder till minskad medvetenhet om yttre information → missar mycket av informationen från sin omgivning (vad folk säger, deras ansiktsuttryck) . Dessa inre processer blir en informationskälla / ‘bevis för negativa tankar’. Man formar även en inre bild / intryck av hur man framstår / hur andra dömer en, ex det känns som att jag skakar OCH alla runt omkring mig ser det och tänker negativt om mig pga det (alltså att man drar slutsatser, som ofta är felaktiga). Resultatet blir att socialt fobiska människor ofta saknar korrekt information om andra och deras interaktioner med dem, och beskriver istället bilder som överensstämmer med detta: i sina bilder tenderar de att se sig själva som de gissar att andra ser dem, baserat på innehållet i deras egna osäkerheter / fokus på självmedvetande och minnen av tidigare erfarenheter.
Säkerhetsbeteenden: man använder sig av säkerhetsbeteenden, som syftar till att förhindra misstänkta sociala katastrofer – viktig vidmakthållande process. De kan vara både inre (ex tankar) och yttre (ex kolla på mobilen, undvika ögonkontakt, bara prata med ‘säkra’ personer) säkerhetsbeteenden som man utför inför, under och efter den sociala situationen. Dessa blir problematiska på flera sätt:
Förhindrar ny inlärning – ex “har jag inte min atarax i bakfickan blir allt en katastrof” → därav vet man inte vad som skulle hända om ataraxen stannat hemma eller att man aktivt jobbar med att inte dra till sig uppmärksamhet vilket leder till att man bekräftar känslan av att vara i fara
Ökar självfokus / selektiv uppmärksamhet – det tar uppmärksamhet i den sociala interaktionen att hålla koll på sina säkerhetsbeteenden
Kan skapa / stärka fruktade symptom (svettas, skaka, staka) – ex att hålla krampaktigt i kaffekoppen kan framkalla skakningar osv, hålla ner armarna nära kroppen kan göra att man svettas mer, att förbereda frågor innan man ställer dem kan göra att man stakar sig.
Kan bidra till att man verkar tillbakadragen och otrevlig – vilket leder till att folk drar sig undan och man upplever att ingen tycker om en
Kan dra till sig oönskad uppmärksamhet – ex om man pratar tyst och folk kommer närmre för att höra vad man säger, vilket är det sista man vill
Även säkerhetsbeteenden som enbart delvis hjälper kan vidmakthålla då man tänker att det hade varit ännu värre utan dem.
Introceptiv information (alltså symtom: känslor + tankar) används som huvudsakliga ”bevis”. Ex att man känner sig ångestfylld och därför antar att man ser ångestfylld ut (80% av socialfobiska patienter har återkommande förvridna/överdrivna ”mentala bilder” av sig själv utifrån – där de har observerbara symptom. Dessa bilder är kopplade till tidigare upplevda traumatiska sociala situationer). Det kan också handla om felt sense: Jag känner mig utanför, vilket betyder att jag är utanför (passar inte in, är annorlunda/apart).
Extra: Självfokuserad uppmärksamhet:
“motorn som driver social fobi”. Man har fokus på inre processer – tankar, känslor, symptom (fysiologiska reaktioner), vilket i sin tur leder till minskad medvetenhet om yttre information → missar mycket av informationen från sin omgivning (vad folk säger, deras ansiktsuttryck) . Dessa inre processer blir en informationskälla / ‘bevis för negativa tankar’. Man formar även en inre bild / intryck av hur man framstår / hur andra dömer en, ex det känns som att jag skakar OCH alla runt omkring mig ser det och tänker negativt om mig pga det (alltså att man drar slutsatser, som ofta är felaktiga). Resultatet blir att socialt fobiska människor ofta saknar korrekt information om andra och deras interaktioner med dem, och beskriver istället bilder som överensstämmer med detta: i sina bilder tenderar de att se sig själva som de gissar att andra ser dem, baserat på innehållet i deras egna osäkerheter / fokus på självmedvetande och minnen av tidigare erfarenheter.
Extra säkerhetsbeteenden
man använder sig av säkerhetsbeteenden, som syftar till att förhindra misstänkta sociala katastrofer – viktig vidmakthållande process. De kan vara både inre (ex tankar) och yttre (ex kolla på mobilen, undvika ögonkontakt, bara prata med ‘säkra’ personer) säkerhetsbeteenden som man utför inför, under och efter den sociala situationen. Dessa blir problematiska på flera sätt:
Förhindrar ny inlärning – ex “har jag inte min atarax i bakfickan blir allt en katastrof” → därav vet man inte vad som skulle hända om ataraxen stannat hemma eller att man aktivt jobbar med att inte dra till sig uppmärksamhet vilket leder till att man bekräftar känslan av att vara i fara
Ökar självfokus / selektiv uppmärksamhet – det tar uppmärksamhet i den sociala interaktionen att hålla koll på sina säkerhetsbeteenden
Kan skapa / stärka fruktade symptom (svettas, skaka, staka) – ex att hålla krampaktigt i kaffekoppen kan framkalla skakningar osv, hålla ner armarna nära kroppen kan göra att man svettas mer, att förbereda frågor innan man ställer dem kan göra att man stakar sig.
Kan bidra till att man verkar tillbakadragen och otrevlig – vilket leder till att folk drar sig undan och man upplever att ingen tycker om en
Kan dra till sig oönskad uppmärksamhet – ex om man pratar tyst och folk kommer närmre för att höra vad man säger, vilket är det sista man vill
Även säkerhetsbeteenden som enbart delvis hjälper kan vidmakthålla då man tänker att det hade varit ännu värre utan dem.
Introceptiv information
(alltså symtom: känslor + tankar) används som huvudsakliga ”bevis”. Ex att man känner sig ångestfylld och därför antar att man ser ångestfylld ut (80% av socialfobiska patienter har återkommande förvridna/överdrivna ”mentala bilder” av sig själv utifrån – där de har observerbara symptom. Dessa bilder är kopplade till tidigare upplevda traumatiska sociala situationer). Det kan också handla om felt sense: Jag känner mig utanför, vilket betyder att jag är utanför (passar inte in, är annorlunda/apart).
