Quiz-essäfrågor Flashcards
Beskriv ingående tre exempel på hur du i kontakten med patienten kan använda dig av dina kunskaper om operant betingning/operant inlärning under sessionen för att påverka patientens beteende i önskad riktning. Använd begrepp som exempelvis positiv förstärkning, negativ förstärkning, positiv bestraffning, negativ bestraffning och utsläckning i svaret. (chat)
Exempel 1: Positiv förstärkning vid beteendeaktivering för depression
Situation: En patient med depression har svårt att ta sig ut ur hemmet och undviker aktiviteter som tidigare varit givande.
Tillämpning:
Under sessionen förstärker terapeuten alla små framsteg genom att ge verbal bekräftelse:
“Vad bra att du tog en promenad i helgen, det låter som ett viktigt steg framåt!”
Patienten får också hjälpa till att identifiera egna positiva konsekvenser av beteendet, t.ex. ökad energi eller bättre sömn.
Rational:
Positiv förstärkning innebär att ett önskat beteende (t.ex. att gå ut och vara aktiv) följs av en belöning (t.ex. terapeutens uppmuntran eller egna positiva upplevelser).
Detta ökar sannolikheten för att patienten upprepar beteendet.
Exempel 2: Utsläckning av säkerhetsbeteenden vid social ångest
Situation: En patient med social ångest undviker ögonkontakt och småprat under rollspel i terapin, vilket fungerar som ett säkerhetsbeteende.
Tillämpning:
Terapeuten uppmärksammar patientens säkerhetsbeteenden och ger instruktioner om att istället hålla ögonkontakt och tala tydligt.
När patienten undviker ögonkontakt, ignoreras beteendet, dvs. ingen bekräftelse eller lättnad ges.
När patienten gör det önskade beteendet, får hen istället uppmuntran och stöd.
Rational:
Utsläckning innebär att vi slutar förstärka ett beteende, vilket leder till att det minskar över tid.
Genom att inte förstärka undvikande och säkerhetsbeteenden blir patienten mer benägen att använda mer funktionella strategier.
Exempel 3: Negativ bestraffning vid gränssättning i terapi
Situation: En patient med borderlineproblematik avbryter ofta sessionen genom att dramatiskt hota att lämna rummet om terapeuten ställer svåra frågor.
Tillämpning:
Terapeuten förklarar att om patienten lämnar sessionen kommer det inte att bli någon extra tid efteråt för att “ta igen” det som missades.
Patienten får då konsekvensen att sessionen avslutas tidigare än planerat, utan att terapeuten ger extra stöd eller tid.
Rational:
Negativ bestraffning innebär att något önskvärt tas bort (här: terapi-tid och terapeutens uppmärksamhet) för att minska ett problematiskt beteende.
Patienten lär sig att lämna rummet inte ger den önskade effekten (extra bekräftelse eller förlängd session).
Sammanfattning
Positiv förstärkning (exempel 1) ökar önskade beteenden genom belöning.
Utsläckning (exempel 2) minskar oönskade beteenden genom att ta bort förstärkning.
Negativ bestraffning (exempel 3) minskar oönskade beteenden genom att ta bort en förväntad belöning.
Genom att förstå och använda operant inlärning kan terapeuten styra patientens beteenden i en mer funktionell riktning och därmed förbättra behandlingsutfallet.
Beskriv begreppen rational och psykoedukation samt hur och med vilka syften de används i KBT.
- Rational
Definition:
Rationalen i KBT syftar på förklaringen till varför en viss behandling eller teknik används.
Den handlar om att ge patienten en logisk och begriplig motivering för interventionen, ofta utifrån inlärningsteori, kognitiva modeller eller neurovetenskap.
Syfte:
Öka patientens förståelse och motivation för behandlingen.
Skapa en samförståndsallians mellan terapeut och patient.
Hjälpa patienten att koppla sina symtom till behandlingsprinciperna, vilket minskar motstånd och ökar följsamhet.
Exempel på rationaler i KBT:
Vid exponeringsterapi: “Om vi undviker det vi är rädda för, får vi aldrig chans att lära oss att faran vi föreställer oss inte inträffar. Genom att gradvis närma oss rädslan kan vi minska dess kraft.”
Vid beteendeaktivering för depression: “När vi är deprimerade drar vi oss undan aktiviteter, vilket leder till mindre positiva upplevelser. Genom att aktivt öka givande beteenden kan vi bryta den negativa spiralen.”
2. Psykoedukation
Definition:
Psykoedukation innebär att ge patienten kunskap om sin problematik och de behandlingsmetoder som används.
Den bygger ofta på enkla modeller och metaforer för att göra komplexa psykologiska processer begripliga.
Syfte:
Hjälpa patienten att normalisera sina symtom och minska självstigma.
Öka förståelsen för orsaker och upprätthållande mekanismer bakom problemen.
Förbättra patientens egen förmåga att hantera symtomen genom ökad självmedvetenhet.
Skapa en aktiv och delaktig patient, vilket är en grundpelare i KBT.
Exempel på psykoedukation i KBT:
Vid ångestsyndrom: Förklara kamp-flykt-responsen och hur den skapar fysiologiska symtom vid ångest.
Vid OCD: Förklara hur tvångshandlingar tillfälligt minskar ångest men på lång sikt förstärker tvångstankarna genom negativ förstärkning.
Vid depression: Beskriva hur inaktivitet och negativa tankemönster kan skapa en ond cirkel av nedstämdhet.
Hur rational och psykoedukation används i KBT
I början av behandlingen används psykoedukation för att patienten ska förstå sin diagnos och vad KBT innebär.
Inför en specifik intervention används rationalen för att förklara varför en viss teknik (exponering, kognitiv omstrukturering, beteendeaktivering) kommer att vara hjälpsam.
Under hela terapin förstärks psykoedukationen genom diskussioner, metaforer och hemuppgifter.
Slutsats
Både rational och psykoedukation är viktiga verktyg i KBT för att öka förståelse, minska undvikande och förbättra behandlingsresultat. Genom att göra patienten till en aktiv deltagare skapas bättre förutsättningar för förändring och långsiktig förbättring.
Beskriv översiktligt den generella strukturen i en KBT-behandling, både för behandlingen i sin helhet och för de enskilda sessionerna.
Den generella strukturen i en KBT-behandling
Kognitiv beteendeterapi (KBT) följer en tydlig, strukturerad och målinriktad modell. Behandlingen delas vanligtvis in i tre faser: bedömning och konceptualisering, intervention och förändringsarbete samt avslut och vidmakthållande av framsteg.
- Struktur för hela KBT-behandlingen
Fas 1: Bedömning och konceptualisering (session 1–3)
✅ Kartläggning av problematik och mål
Inledande bedömningssamtal och anamnes
Användning av självskattningsformulär
Funktionell analys av beteenden (t.ex. SORK-modellen)
Psykoedukation om diagnosen och behandlingsmetoden
Formulering av mål och behandlingsplan
Fas 2: Intervention och förändringsarbete (session 4–10/15/20)
✅ Genomförande av specifika KBT-tekniker
Exponering, beteendeaktivering, kognitiv omstrukturering etc.
Identifiering och förändring av negativa automatiska tankar och grundantaganden
Gradvis hemuppgiftsträning för att stärka inlärning
Kontinuerlig utvärdering av framsteg
Fas 3: Avslut och vidmakthållande (sista sessionerna)
✅ Sammanfattning och framtidsstrategier
Utvärdering av behandlingen
Återfallsprevention: strategier för att hantera framtida svårigheter
Uppföljningsplan (eventuella booster-sessioner)
2. Struktur för en enskild KBT-session
Varje session har en tydlig och förutsägbar struktur för att skapa kontinuitet och effektivitet. En typisk session innehåller:
1️⃣ Agenda och uppföljning av hemuppgift (5–10 min)
Patienten och terapeuten går igenom vad som ska fokuseras på under sessionen.
Utvärdering av föregående veckas hemuppgifter och eventuella hinder.
2️⃣ Genomgång av veckans problematik (10 min)
Kort diskussion om patientens aktuella situation.
Identifiering av viktiga tankar, känslor eller beteenden kopplade till problemen.
3️⃣ Intervention / arbete med terapiteknik (20–30 min)
Exponering, kognitiv omstrukturering, beteendeexperiment etc.
Praktiskt arbete med behandlingsmetoden för att stärka förändring.
4️⃣ Sammanfattning och planering av hemuppgift (5–10 min)
Tydlig sammanfattning av sessionens insikter och lärdomar.
Planering av hemuppgift och diskussion om eventuella hinder.
Kort utvärdering av sessionen.
Slutsats
KBT är strukturerad, målinriktad och aktiv, där varje session och hela behandlingen följer en tydlig plan. Denna förutsägbarhet skapar trygghet och gör det lättare att mäta framsteg och anpassa behandlingen vid behov.
Ge två exempel på vanliga vidmakthållandeprocesser vid ångest och två eller fler exempel på interventioner i KBT som riktas mot dessa.
anliga vidmakthållandeprocesser vid ångest och KBT-interventioner
Vid ångestproblematik finns flera mekanismer som vidmakthåller problemen, vilket innebär att de förhindrar naturlig ångestreglering och därmed bidrar till att problemen blir kroniska. Nedan följer två vanliga vidmakthållandeprocesser och KBT-interventioner som riktas mot dem.
Vidmakthållandeprocess 1: Undvikande och säkerhetsbeteenden
Beskrivning:
När en person upplever ångest tenderar hen att undvika ångestväckande situationer eller använda säkerhetsbeteenden för att minska obehaget (t.ex. alltid ha med sig en vattenflaska vid panikångest eller undvika att tala inför grupp).
Problemet är att detta förhindrar ny inlärning, och individen får aldrig möjlighet att upptäcka att den fruktade konsekvensen sällan eller aldrig inträffar.
Intervention:
✅ Exponering in vivo
Patienten utsätts gradvis och systematiskt för ångestframkallande situationer utan att använda säkerhetsbeteenden.
Genom att stanna kvar i situationen lär sig patienten att ångesten minskar av sig själv (habituering) och att den förväntade katastrofen inte inträffar.
Vidmakthållandeprocess 2: Katastroftolkningar och kognitiva bias
Beskrivning:
Personer med ångestsyndrom tolkar ofta kroppsliga sensationer eller situationer på ett katastrofalt sätt (t.ex. “Om jag blir yr så betyder det att jag kommer svimma och dö”).
Denna typ av tankemönster leder till ökad ångest och kan trigga panikattacker eller fortsatt undvikande.
Interventioner:
✅ Kognitiv omstrukturering
Patienten lär sig att identifiera och ifrågasätta sina automatiska katastroftankar.
Med hjälp av alternativa perspektiv kan patienten ersätta irrationella tankar med mer realistiska och funktionella tankar.
✅ Interoceptiv exponering
Används särskilt vid paniksyndrom för att bryta rädslan för kroppsliga sensationer.
Patienten utsätts för ångestframkallande fysiska symtom (t.ex. snurrar runt för att framkalla yrsel eller hyperventilerar för att känna hjärtklappning) för att lära sig att symtomen i sig inte är farliga.
Slutsats
De två vidmakthållandeprocesserna undvikande/säkerhetsbeteenden och katastroftolkningar förstärker ångesten över tid. Genom exponering och kognitiv omstrukturering kan patienten lära sig att hantera ångest på ett mer funktionellt sätt, vilket på sikt minskar problemen.
Vad ska ingå i en beteendeanalys? Hur används beteendeanalysen i en KBT-behandling? (skolans)
- Introduktion
A. Aktuell livssituation
Kortfattat kring arbete, familj, livsföring, socialt
B. Av patienten angivet problemområde(n)
Patientens egen beskrivning av sökorsak, sitt/sina problem, om möjligt i svårighetsgrad.
C. Förväntningar och tidigare psykologisk behandling
Ev tidigare behandling och utfall av den, förväntningar på aktuell behandling
D. Psykiatrisk diagnos/behandling
Ev diagnos och pågående behandling (som medicinering), inom t ex primärvården
- Topografisk analys
A. Överskott/underskott
Beskriv patientens beteenderepertoar med avseende på överskott och underskott. Fokusera på de beteenden som kan betraktas som problematiska när det gäller frekvens, intensitet, duration, eller för att de används i fel sammanhang.
Överskott Underskott Koverta (Inre)
Overta
(Yttre)
B. Beteendemått och självskattningsformulär
Definiera relevanta beteendemått. Redovisa även självskattningsformulär/skalor och diagnostiska instrument.
- Uppkomst och vidmakthållande
A. Historisk analys
Redogör för sannolik uppkomst av problemet/en. Skilj på fakta och de antaganden du gör.
B. Vidmakthållande
Formulera en hypotes om vidmakthållande faktorer i en funktionell analys och en kognitiv förklaringsmodell.
a. Funktionell analys
Respondenta processer
Reaktioner och utlösta responser som kan förstås med hjälp av respondent inlärning, och som är relevanta för uppkomst och vidmakthållande av patientens problem. Ange betingat stimulus samt betingad respons.
CS CR
Operanta processer
Beteenden som kan förstås i relationen mellan stimulus, organism (tanke/känsla/fysiologi), respons, och konsekvenser på kort och lång sikt. Ange också vilken typ av förstärkning/försvagning som är aktuell.
S O R K1 K2
Etablerande omständigheter
b. Kognitiv analys
Beskriv de faktorer som vidmakthåller patientens problemområde(n) i kognitiva termer.
- Negativa automatiska tankar/katastrof_tankar
- Villkors-antaganden/
Livsregler
- Grund-antaganden/
Schema
- Kompensatoriska strategier
(om ej tidigare redovisade)
- Motivationsanalys
Positiva och ev negativa konsekvenser av att problemet blir löst - Behandlingsplan
A. Målsättningar
Av terapeut och patient gemensamt formulerade och rangordnade mål.
B. Intervention/Metod
Ange och motivera val av intervention/metod.
C. Evidensläge
Redogör för aktuellt evidensläge för valda interventioner/metoder.
Hur används beteendeanalysen i en KBT-behandling?
✅ 1. Förstå och konceptualisera problemet
Ger en individualiserad förklaring till patientens problem.
Hjälper terapeuten att se samband mellan tankar, känslor och beteenden.
✅ 2. Identifiera vidmakthållande faktorer
Visar vad som upprätthåller problemet, t.ex. undvikande, säkerhetsbeteenden eller negativa förstärkningar.
✅ 3. Utforma en behandlingsplan
Styr vilka interventioner som används, t.ex.:
Exponering vid undvikandebeteenden.
Beteendeaktivering vid depression.
Kognitiv omstrukturering vid negativa tankemönster.
✅ 4. Utvärdera behandlingens effekt
Beteendeanalysen kan upprepas för att se om förändringar skett och om interventionerna fungerar.
Slutsats
Beteendeanalysen är en grundpelare i KBT som skapar förståelse för hur problem uppstår och vidmakthålls. Den används som ett kartläggningsverktyg för att styra behandlingens fokus och säkerställa att rätt interventioner används för att bryta negativa mönster.
Beskriv tre eller fler syften/mål som terapeuten kan ha med att använda validering i en KBT/DBT-behandling.
Syften/mål med att använda validering i KBT/DBT
Validering innebär att terapeuten bekräftar och visar förståelse för patientens känslor, tankar och beteenden utan att nödvändigtvis hålla med om dem. Det är en central del av dialektisk beteendeterapi (DBT) men används även i KBT för att stärka alliansen och öka motivationen till förändring.
Här är tre viktiga syften med validering i behandling:
- Skapa en trygg och tillitsfull terapeutisk relation
✅ Syfte: Att bygga en stark allians genom att visa empati och förståelse.
När patienten känner sig sedd och hörd, ökar chansen att hen öppnar upp och engagerar sig i behandlingen.
Validering minskar känslan av skam och självkritik, vilket är särskilt viktigt vid emotionellt instabila problem (t.ex. borderline personlighetsstörning).
Exempel:
“Jag förstår att det är otroligt svårt för dig att hantera den här ångesten, och att det känns som att den aldrig kommer försvinna.”
- Minska emotionell eskalering och öka regleringsförmåga
✅ Syfte: Att lugna starka känslor och hjälpa patienten att känna sig förstådd innan förändringsarbete påbörjas.
Validering kan minska ångest, ilska och skam genom att normalisera känsloupplevelsen.
Genom att först validera känslor blir patienten mer mottaglig för att arbeta med nya strategier.
Exempel:
“Det låter som att du känner dig överväldigad just nu. Det är helt naturligt att vilja fly från en så stark känsla.”
- Öka motivation till beteendeförändring
✅ Syfte: Att validera patientens upplevelse utan att förstärka undvikande eller destruktiva beteenden.
En balans mellan acceptans och förändring är kärnan i DBT:s dialektiska princip.
Om patienten känner sig förstådd blir hen mer benägen att testa nya färdigheter.
Exempel:
“Jag förstår att det känns tryggast att undvika den situationen, men jag tror att vi tillsammans kan hitta ett sätt att hantera det på ett sätt som långsiktigt hjälper dig.”
Ytterligare syften med validering:
🔹 Öka patientens självförståelse och självacceptans – Hjälper patienten att normalisera sina reaktioner och minska självkritik.
🔹 Motverka svartvitt tänkande – Validering visar att det går att både acceptera känslor och arbeta för förändring samtidigt.
Slutsats
Validering är ett kraftfullt verktyg i KBT/DBT som bygger allians, minskar emotionell eskalering och ökar förändringsvilja. Genom att kombinera validering med beteendeförändrande tekniker skapas en balans mellan acceptans och utveckling, vilket är avgörande för en framgångsrik terapi.
Beskriv huvuddragen i Panic Control Treatment. Hur ser modellen för paniksyndrom ut enligt Craske och Barlow? Vilka är kärnkomponenterna (de viktigaste interventionerna) och hur behandlar dessa vidmakthållandet av paniksyndrom? (chat)
Panic Control Treatment (PCT) är en evidensbaserad KBT-behandling för paniksyndrom, utvecklad av Michelle Craske och David Barlow. Behandlingen syftar till att bryta de mekanismer som vidmakthåller panikattacker genom en kombination av psykoedukation, kognitiv omstrukturering, exponering och andnings-/avslappningstekniker.
Modellen för paniksyndrom enligt Craske & Barlow
Paniksyndrom vidmakthålls genom en cykel av katastroftolkningar och undvikande. En panikattack triggas ofta av kroppsliga sensationer som individen misstolkar som farliga, vilket leder till ökad ångest och en ond cirkel av eskalerande symtom.
Centrala delar i modellen:
Trigger (extern eller intern) → Kroppslig reaktion (t.ex. hjärtklappning, yrsel, andnöd).
Katastroftolkning → Personen tror att symtomen är livshotande (t.ex. “Jag kommer få en hjärtattack”).
Ökad ångest och fysiologisk aktivering → Förvärrade symtom, vilket förstärker rädslan.
Undvikande och säkerhetsbeteenden → Kortvarig lättnad men långsiktigt vidmakthållande av rädslan (t.ex. undvika träning, alltid ha med sig vatten eller lugnande medicin).
💡 Problemet: Patienten får aldrig möjlighet att lära sig att kroppsliga sensationer inte är farliga, vilket gör att rädslan vidmakthålls.
Kärnkomponenterna i PCT och deras funktion
✅ 1. Psykoedukation om panik och ångest
Patienten får lära sig om hur panikattacker fungerar, varför de uppstår och varför de inte är farliga.
Mål: Att minska katastroftolkningar och ge en mer realistisk förståelse av kroppens reaktioner.
✅ 2. Kognitiv omstrukturering
Patienten identifierar och ifrågasätter katastroftankar kopplade till kroppsliga symtom.
Exempel:
Katastroftanke: “Jag kommer att svimma.”
Alternativ tanke: “Yrsel är en naturlig reaktion på ångest, men jag har aldrig svimmat tidigare.”
Mål: Att förändra rädslobaserade tolkningar och minska ångestreaktionen.
✅ 3. Interoceptiv exponering
Patienten utsätter sig för de kroppsliga symtom som triggar panik.
Exempel på övningar:
Snabb andning → Framkallar hyperventilation.
Springa på stället → Framkallar hjärtklappning.
Snurra runt → Framkallar yrsel.
Mål: Att vänja sig vid och omvärdera kroppsliga reaktioner → minskad rädsla.
✅ 4. Exponering in vivo
Patienten utsätts gradvis för ångestväckande situationer som hen tidigare undvikit (t.ex. att åka tunnelbana, gå ensam på stan).
Mål: Att bryta undvikandebeteenden och lära sig att ångest minskar naturligt över tid (habituering).
✅ 5. Andningsreglering och avslappning (valfritt komplement)
Fokus på kontrollerad andning för att minska fysiologisk upptrappning av panik.
Mål: Att ge patienten en känsla av kontroll över sin fysiologi.
Hur behandlingen bryter vidmakthållandeprocesserna
Vidmakthållandeprocess Intervention i PCT Effekt
Katastroftolkning av kroppsliga symtom –> Kognitiv omstrukturering –> Patienten lär sig att symtomen är ofarliga.
Undvikande och säkerhetsbeteenden –> Exponering in vivo –> Patienten får nya erfarenheter av att klara av situationer.
Rädsla för kroppsliga reaktioner
–> Interoceptiv exponering –> Patienten vänjer sig vid symtomen och upplever att de inte är farliga.
Snabb fysiologisk upptrappning –> Andningsreglering (som komplement)
–> Hjälper att motverka hyperventilation och panik.
Slutsats
Panic Control Treatment bygger på en vetenskapligt förankrad modell där patienten lär sig att förstå och hantera sin panik genom exponering, kognitiv omstrukturering och psykoedukation. Genom att eliminera katastroftolkningar och undvikandebeteenden bryts panikens onda cirkel, och individen får tillbaka kontrollen över sitt liv.
Beskriv, ingående, tre viktiga behandlingskomponenter/interventioner i KBT för paniksyndrom. I svaret ska det ingå en tydlig beskrivning av de valda behandlingskomponenternas innehåll och utförande samt den syndromspecifika rationalen för respektive komponent.
Tre viktiga behandlingskomponenter i KBT för paniksyndrom
Kognitiv beteendeterapi (KBT) för paniksyndrom bygger på att bryta de processer som vidmakthåller ångest och panikattacker. Här beskrivs tre centrala interventioner, hur de genomförs och deras specifika rational:
- Interoceptiv exponering
📌 Innehåll och utförande:
Interoceptiv exponering innebär att patienten systematiskt utsätts för de kroppsliga symtom som triggar panikattacker. Patienten får utföra övningar som framkallar samma fysiologiska sensationer som vid panik, till exempel:
Övning Symptom som framkallas
Hyperventilera (snabb andning i 1 min) Yrsel, overklighetskänslor
Springa på stället (1–2 min) Hjärtklappning, andfåddhet
Hålla andan (20–30 sek) Andnöd, tryck över bröstet
Snurra runt (30 sek) Yrsel
Dricka koffein Hjärtklappning, skakningar
Rationale:
Många med paniksyndrom tolkar kroppsliga symtom som farliga (t.ex. “Om mitt hjärta slår fort kommer jag få en hjärtattack”). Genom interoceptiv exponering lär sig patienten att:
✅ Kroppsliga symtom är inte farliga.
✅ Symtomen går över av sig själva.
✅ Att uppleva symtomen utan att fly eller säkerhetsbeteenden minskar rädslan.
Interoceptiv exponering leder till habituering, där patientens ångest gradvis minskar vid upprepad exponering.
- Kognitiv omstrukturering
📌 Innehåll och utförande:
Kognitiv omstrukturering innebär att patienten utmanar och förändrar sina katastroftankar kopplade till panikattacker. Terapeuten hjälper patienten att:
Identifiera katastroftankar (t.ex. “Jag kommer svimma”).
Utvärdera bevis (t.ex. “Har jag någonsin svimmat under en panikattack? Vad talar för/emot?”).
Skapa mer realistiska tolkningar (t.ex. “Yrsel beror på hyperventilation, men jag svimmar inte”).
Rationale:
Paniksyndrom vidmakthålls av felaktiga katastroftolkningar av kroppsliga sensationer. Genom kognitiv omstrukturering lär sig patienten att:
✅ Kroppens reaktioner är obehagliga men inte farliga.
✅ Tolkningen av symtomen påverkar ångestnivån.
✅ Att tänka annorlunda minskar panikreaktionerna.
Genom att förändra tankarna kan panikattacker både förhindras och minskas i intensitet.
- Exponering in vivo
📌 Innehåll och utförande:
Exponering in vivo innebär att patienten gradvis konfronterar situationer som hen undviker på grund av panikrädsla. Exponeringen görs stegvis utifrån en hierarki, där patienten börjar med lättare situationer och avancerar till svårare.
Exempel på exponeringshierarki för någon med agorafobi:
1️⃣ Gå 100 meter hemifrån ensam.
2️⃣ Åka buss en kort sträcka.
3️⃣ Gå till en affär under rusningstid.
4️⃣ Åka tåg till en annan stad.
5️⃣ Flyga ensam.
Regler vid exponering:
🔹 Patienten stannar kvar i situationen tills ångesten minskar (minst 50%).
🔹 Patienten använder inga säkerhetsbeteenden (t.ex. att ha med sig vatten eller medicin “för säkerhets skull”).
🔹 Repetera övningen regelbundet för att befästa lärandet.
Rationale:
Exponering in vivo bryter undvikandebeteenden som vidmakthåller paniksyndrom genom att:
✅ Minska ångest genom habituering.
✅ Visa att det patienten fruktar inte inträffar.
✅ Lära patienten att hantera ångest utan säkerhetsbeteenden.
Genom upprepad exponering får patienten nya erfarenheter av att klara av ångestfyllda situationer, vilket leder till långsiktig förbättring.
Sammanfattning
Intervention Mål Effekt
Interoceptiv exponering –>Minska rädsla för kroppsliga symtom
–> Patienten lär sig att symtomen inte är farliga
Kognitiv omstrukturering –> Ändra katastroftolkningar av panikattacker
–> Patienten får mer realistiska tankar om sin ångest
Exponering in vivo
–> Bryta undvikande och säkerhetsbeteenden –> Patienten får nya erfarenheter som minskar ångest
Dessa tre komponenter är grundläggande i KBT för paniksyndrom och hjälper patienter att gradvis återfå kontrollen över sin ångest och sitt liv.
Beskriv, ingående, två viktiga behandlingskomponenter/interventioner i Prolonged Exposure för PTSD. I svaret ska det ingå en tydlig beskrivning av de valda behandlingskomponenternas innehåll och utförande samt den syndromspecifika rationalen för respektive komponent.
Två viktiga behandlingskomponenter i Prolonged Exposure (PE) för PTSD
Prolonged Exposure (PE) är en evidensbaserad KBT-metod utvecklad av Edna Foa för behandling av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Behandlingen bygger på att gradvis och systematiskt konfrontera traumarelaterade minnen och situationer för att minska undvikande, förändra negativa tolkningar och möjliggöra bearbetning av traumat.
Här beskrivs två centrala interventioner i PE:
- Imaginär exponering (IE) – Återupplevande av traumat i terapirummet
📌 Innehåll och utförande:
Patienten återberättar det traumatiska minnet högt och detaljerat i presens under sessionen.
Terapeuten guidar patienten att inkludera tankar, känslor, kroppsliga reaktioner och detaljer i berättelsen.
Sessionen spelas ofta in så att patienten kan lyssna på inspelningen hemma för att förstärka exponeringen.
Patienten får återuppleva hela minnet utan att hoppa över de mest ångestväckande delarna.
Upprepas över flera sessioner tills ångesten minskar och nya tolkningar av traumat utvecklas.
📌 Rationale (varför fungerar det?)
Många PTSD-patienter undviker att tänka på sitt trauma, vilket gör att hjärnan aldrig får en chans att bearbeta minnet. Detta förstärker rädslan och gör att traumaminnet förblir “färskt” och påträngande. Genom imaginär exponering kan patienten:
✅ Minska undvikande och därmed gradvis lära sig att traumat inte är lika farligt som det känns.
✅ Bryta ner ångestresponsen genom att upprepade gånger konfrontera minnet utan att fly.
✅ Omstrukturera negativa tolkningar (t.ex. “Jag var svag” → “Jag överlevde och gjorde mitt bästa”).
✅ Tillåta naturlig habituering så att minnet inte längre triggar lika starka känslor.
💡 Resultat: Med tiden minskar den känslomässiga intensiteten i minnet, vilket leder till färre påträngande minnesbilder och minskad ångest.
- Exponering in vivo – Konfrontera traumarelaterade situationer
📌 Innehåll och utförande:
Patienten identifierar platser, personer, aktiviteter eller situationer som undviks på grund av traumat.
En exponeringshierarki skapas, där patienten börjar med mindre skrämmande situationer och gradvis går vidare till svårare.
Patienten uppmuntras att stanna kvar i situationen tills ångesten minskar utan att använda säkerhetsbeteenden.
Exponering upprepas regelbundet mellan sessionerna för att befästa lärandet.
Exempel på exponeringshierarki för en person som överlevt en bilolycka:
Steg Situation Undviken pga rädsla för
1️⃣ Sitta i en bil parkerad på tom gata Fysiska reaktioner (hjärtklappning, svettningar)
2️⃣ Åka en kort sträcka med en vän Känslan av att inte ha kontroll
3️⃣ Köra i låg hastighet på lugn väg Att återuppleva traumat
4️⃣ Köra på en större väg Att förlora kontrollen igen
5️⃣ Köra på motorväg ensam Att krascha igen
📌 Rationale (varför fungerar det?)
PTSD kännetecknas av överdrivet undvikande, vilket förstärker rädslan och förhindrar naturlig återhämtning. Genom in vivo-exponering lär sig patienten att:
✅ Undvikande är det som vidmakthåller rädslan – genom att stanna kvar i situationer bryts undvikandecykeln.
✅ Ångest minskar naturligt över tid – hjärnan lär sig att fara inte alltid innebär katastrof.
✅ Säkerhetsbeteenden gör rädslan starkare – genom att sluta förlita sig på undvikande kan patienten återta kontrollen.
💡 Resultat: Patienten återtar delar av sitt liv som tidigare begränsats av rädsla, vilket förbättrar livskvaliteten och minskar PTSD-symtomen.
Sammanfattning
Intervention Utförande Effekt
Imaginativ exponering –> Patienten återberättar sitt trauma i detalj under sessioner och lyssnar på inspelningar hemma –> Minskar påträngande minnen och omstrukturerar negativa tankar
Exponering in vivo –> Patienten närmar sig situationer som hen undviker på grund av traumat
–> Bryter undvikandebeteenden och minskar ångest
Genom att systematiskt konfrontera traumaminnet och traumarelaterade situationer kan patienten bearbeta händelsen på ett hälsosamt sätt, vilket leder till varaktig symtomlindring och återhämtning.
Beskriv ingående hur imaginär exponering kan användas som metod för oro (som exempelvis vid GAD). Beskriv rationalen för imaginär exponering vid generaliserad oro/ångest och tydliggör i samband med detta hur den imaginära exponeringen går till rent praktiskt och på vilket sätt den är tänkt att fungera för att behandla oron.
Beskriv ingående hur imaginär exponering kan användas som metod för oro (som exempelvis vid GAD). Beskriv rationalen för imaginär exponering vid generaliserad oro/ångest och tydliggör i samband med detta hur den imaginära exponeringen går till rent praktiskt och på vilket sätt den är tänkt att fungera för att behandla oron.
Generaliserat ångestsyndrom (GAD) kännetecknas av överdriven och svårkontrollerad oro kring en mängd olika områden i livet, såsom hälsa, ekonomi och relationer. En central mekanism vid GAD är att personer ofta undviker att fullt ut föreställa sig sina orosscenarier och istället fastnar i ett repetitivt, verbalt orostänkande.
Imaginär exponering är en behandlingsmetod som hjälper patienten att konfrontera sina orosbilder och bryta undvikandeprocesser, vilket leder till minskad ångest och ökad tolerans för osäkerhet.
📌 Rationale: Varför fungerar imaginär exponering vid GAD?
Personer med GAD bearbetar ofta sina farhågor på ett abstrakt och verbalt sätt snarare än att faktiskt föreställa sig hur de skulle uppleva situationen om den inträffade. Detta leder till att:
🔹 De aldrig når en emotionell bearbetning av sina rädslor.
🔹 Oroandet fungerar som ett säkerhetsbeteende som dämpar ångest på kort sikt men vidmakthåller den på lång sikt.
🔹 De undviker osäkerhet och att fullt ut uppleva känslor kopplade till sina farhågor.
Imaginär exponering bryter denna process genom att:
✅ Tvinga fram en konkret, levande föreställning av det värsta scenariot, vilket gör att oron kan bearbetas känslomässigt.
✅ Lära patienten att tolerera osäkerhet och att ångest kan minska över tid utan undvikande.
✅ Minska undvikande av negativa känslor, vilket ökar emotionell acceptans och gör oron mindre skrämmande.
📌 Praktiskt genomförande: Hur går imaginär exponering till?
1️⃣ Identifiera centrala orosområden
Terapeuten och patienten kartlägger vanliga orostankar och teman. Dessa kan handla om t.ex.:
“Tänk om jag får sparken och inte kan försörja mig?”
“Vad händer om mina barn blir allvarligt sjuka?”
“Tänk om jag utvecklar en svår sjukdom och dör ensam?”
Patienten får sedan välja ett specifikt oroscenario att arbeta med.
2️⃣ Skapa ett detaljerat skript av den värsta möjliga händelseutvecklingen
Patienten ombeds att föreställa sig och beskriva sin oro i så levande och detaljerade bilder som möjligt. Terapeuten ställer frågor för att fördjupa föreställningen, t.ex.:
Vad ser du framför dig?
Hur känns det i kroppen?
Vad hör du?
Vilka tankar och känslor har du?
📝 Exempel: Om patienten oroar sig för att förlora sitt jobb kan skriptet se ut så här:
“Jag sitter vid mitt skrivbord och får ett e-postmeddelande från min chef. Hjärtat börjar bulta. Jag öppnar det och ser att jag har blivit uppsagd. Min mage knyter sig, jag känner mig illamående. Jag ser mig själv gå hem, mina händer skakar, jag vet inte hur jag ska berätta för min familj. Jag föreställer mig hur jag kämpar med räkningarna och till slut förlorar min bostad. Jag ligger ensam i en säng i en härbärge och känner mig hopplös.”
3️⃣ Upprepad och långvarig exponering för orosbilden
Patienten återberättar och föreställer sig skriptet högt, flera gånger under sessionen.
Patienten uppmuntras att känna alla känslor fullt ut utan att distrahera sig eller byta tankespår.
Exponeringen ska pågå tills ångesten minskar (habituering), oftast minst 20–30 minuter per gång.
✏️ Hemuppgift: Patienten får spela in skriptet och lyssna på det dagligen mellan sessionerna.
4️⃣ Kognitiv bearbetning och reflektion efter exponering
Efter varje exponering reflekterar terapeuten och patienten kring upplevelsen:
Vad hände med ångesten? (Minskade den över tid?)
Var scenariot lika outhärdligt som du trodde?
Vilka nya insikter fick du om dina rädslor?
Gradvis lär sig patienten att:
✅ Oro är inte en effektiv strategi för att hantera framtida problem.
✅ Det går att tolerera osäkerhet och starka känslor.
✅ Orosbilder är inte lika hotfulla efter upprepad exponering.
📌 Sammanfattning
Steg Vad gör patienten? Vad är syftet?
1. Identifiering
–> Väljer en central oro och specificerar ett skräckscenario
–> Skapa en tydlig målbild för exponeringen
- Skriptskrivning
–> Beskriver i detalj hur det värsta scenariot skulle se ut
–> Förhindra undvikande och göra oron konkret - Exponering
–> Upprepar och föreställer sig skriptet högt, minst 20–30 min
–> Minska ångest och öka emotionell bearbetning - Reflektion
–> Utvärderar vad som hände med ångesten och vilka insikter som framkom –> Öka tolerans för osäkerhet och minska behovet av oro
Imaginär exponering vid GAD hjälper patienten att bryta orostänkandets cykel genom att skapa emotionell bearbetning, minska undvikande och öka toleransen för osäkerhet.
Beskriv övergripande hur en behandling av tvångssyndrom (OCD) med exponering med responsprevention (ERP) går till. Beskriv den övergripande modellen för hur OCD vidmakthålls och vilka centrala interventioner i ERP som adresserar vidmakthållandet av såväl rädslan som tvångsbeteendena.
Behandling av tvångssyndrom (OCD) med Exponering och responsprevention (ERP)
Exponering och responsprevention (ERP) är en central behandlingsmetod inom Kognitiv beteendeterapi (KBT) för tvångssyndrom (OCD). ERP syftar till att minska både de tvångsmässiga tankarna (obsessioner) och de tvångshandlingar (kompulsioner) som individen utför för att lindra ångesten.
Övergripande modell för OCD och vidmakthållandet av symtomen
OCD kännetecknas av en cyklisk process där obsessioner (påträngande, oroande tankar) leder till stark ångest. För att lindra denna ångest utför individen tvångshandlingar (kompulsioner). Även om dessa handlingar temporärt minskar ångesten, så förstärker de på lång sikt vidmakthållandet av både ångesten och tvångsbeteendet. Här är en översikt över hur processen ser ut:
- Tvångstankar (obsessioner):
Exempel på tvångstankar kan vara: “Tänk om jag skadar någon?” eller “Om jag inte gör detta, kommer något dåligt att hända.” - Ångest:
Tvångstankarna skapar intensiv ångest och oro. - Tvångshandlingar (kompulsioner):
För att minska ångesten utför personen en tvångshandling (t.ex. tvätta händerna, kontrollera dörrar eller tända och släcka ljus på ett visst sätt). - Temporär lindring:
De tvångsmässiga handlingarna ger kortsiktig lindring av ångesten, vilket förstärker att tvångsbeteendet “belönas” och därmed vidmakthåller cykeln. - Återkomst av obsessioner:
Eftersom den underliggande rädslan inte bearbetas, återkommer tvångstankarna och cykeln börjar om, vilket gör att OCD-symtomen förblir starka.
Mål och centrala interventioner i ERP
Målet med ERP är att bryta cykeln genom att hjälpa individen att konfrontera sina tvångstankar (obsessioner) genom exponering, utan att utföra de tvångshandlingar (kompulsioner) som normalt skulle lindra ångesten. Det innebär två centrala komponenter: - Exponering
Exponeringen innebär att patienten gradvis och systematiskt utsätts för de situationer eller tankar som triggar ångest, men utan att utföra de kompulsiva handlingarna.
Exempel:
Om en patient har en tvångstanke om att hen kan ha lämnat spisen på, skulle exponeringen vara att gå till spisen och tänka på att lämna den påslagen, men att inte kontrollera den. Detta görs i ett kontrollerat och gradvis sätt enligt en hierarki, från de lättare situationerna till de svårare.
Rationale:
Genom exponering minskar ångesten över tid eftersom hjärnan lär sig att det inte sker några katastrofala konsekvenser (t.ex. brand, skada på någon) även om tvångsbeteendet inte utförs. Dessutom minskar förväntad ångest när individen upprepade gånger konfronterar sina rädslor utan att utföra kompulsionerna.
- Responsprevention
Responsprevention innebär att inte tillåta tvångsbeteendet som annars skulle utföras för att minska ångesten. Det innebär att man bryter sambandet mellan obsession och kompulsion.
Exempel:
Om en patient känner sig tvungen att tvätta sina händer efter att ha rört vid något “smutsigt”, skulle responspreventionen innebära att inte tvätta händerna, även om personen upplever stark ångest.
Rationale:
Genom att förhindra kompulsiv beteende lär sig hjärnan att ångesten försvinner av sig själv över tid, och att det inte finns något behov av tvångshandlingarna för att minska ångesten. Utsläckning (extinktion) sker när det kompulsiva beteendet inte längre förstärks genom lindring av ångesten.
Behandlingsgång i ERP:
1. Beteendeanalys och hierarki
Behandlingen börjar ofta med en beteendeanalys för att förstå specifika tvångstankar och handlingar. Tillsammans med terapeuten skapar patienten en hierarki av situationer som framkallar ångest, där de enklare situationerna exponeras först och de svårare senare.
- Exponering och responsprevention
Exponering sker genom att systematiskt utsätta sig för situationerna på listan i en gradvis ordning.
Responsprevention innebär att patienten inte får utföra de tvångshandlingar som de normalt skulle göra för att minska ångesten. - Upprepning och utsläckning
Exponeringen upprepas regelbundet, ofta under en period av flera veckor, för att ge tid för habituering (dvs. ångesten minskar med upprepad exponering) och utsläckning (dvs. ångesten försvinner utan att tvångsbeteendet genomförs). - Kognitiv bearbetning och reflektion
Efter exponeringen arbetar terapeuten och patienten tillsammans för att reflektera över tankarna och känslorna som uppstod under exponeringen. Här kan kognitiva tekniker användas för att utmana negativa tankar och stärka förståelsen för hur tvångsbeteendet vidmakthåller ångesten.
Sammanfattning av ERP för OCD:
Mål: Minska både ångest och tvångsbeteenden genom exponering och responsprevention.
Exponering: Gradvis konfrontation med oroande situationer utan att utföra kompulsiva handlingar.
Responsprevention: Förhindra att tvångshandlingar genomförs för att minska ångesten.
Vidmakthållande: Ångest och tvångsbeteenden vidmakthålls genom en cykel av undvikande och belöning av kompulsiv beteende. ERP adresserar detta genom att bryta den cykeln och främja en naturlig habituering till ångesten.
Genom att systematiskt konfrontera sina rädslor utan att utföra tvångshandlingarna, lär sig personen att ångesten minskar över tid och att det inte finns något behov av att genomföra tvångsbeteenden.
Beskriv ingående hur imaginär exponering kan användas som metod för oro (som exempelvis vid GAD). Beskriv rationalen för imaginär exponering vid generaliserad oro/ångest och tydliggör i samband med detta hur den imaginära exponeringen går till rent praktiskt och på vilket sätt den är tänkt att fungera för att behandla oron.
Imaginär exponering vid generaliserad oro/ångest (GAD)
Imaginär exponering är en viktig metod inom Kognitiv Beteendeterapi (KBT) för att behandla ångest, särskilt vid Generaliserat Ångestsyndrom (GAD). Vid GAD upplever personer konstant oro och ångest över olika livsområden, som arbete, hälsa eller familjerelationer, ofta utan att det finns konkreta hot eller faror. Oro och tankar kring framtiden dominerar och leder till en ständig känsla av spänning och osäkerhet.
Imaginär exponering innebär att patienten föreställer sig och konfronterar sina oroande tankar och farhågor i en kontrollerad och strukturerad miljö, snarare än att undvika dem eller bara tänka på dem. Det handlar om att verkligen föreställa sig scenarier i detalj för att kunna konfrontera den underliggande ångesten och minska undvikandebeteenden.
Rationale för imaginär exponering vid GAD
1. Förståelse av oro vid GAD:
Människor med GAD tenderar att oroa sig över framtida händelser och osäkerhet. De kan känna att om de inte oroar sig tillräckligt så kan något dåligt hända, eller att de inte förbereder sig ordentligt på potentiella problem. Också om oron leder till mental kontroll, t.ex. genom att tänka över problem gång på gång, blir det svårt att släppa taget om oro och känslor av osäkerhet.
Vid imaginär exponering uppmuntras patienten att visualisera och föreställa sig sina oroande tankar i en mer konkret och detaljerad form än att bara ha abstrakta orostankar. Det innebär att gå bortom det intellektuella orosstänkandet och faktiskt uppleva sina farhågor i föreställda situationer, vilket gör att de får möjlighet att processa och känna på sina känslor i en säker kontext.
Rationale:
Tolerans för osäkerhet: Genom att exponera sig för sina oroande tankar lär sig personen att ångesten minskar även om de inte gör något för att undvika eller kontrollera de orosframkallande situationerna.
Bearbetning av känslor: Genom att aktivt föreställa sig scenarier bearbetas de känslomässiga reaktionerna till oron istället för att de hålls kvar genom mental undvikning eller kontroll.
Utsläckning: Genom upprepade exponeringar i fantasin lär sig hjärnan att ångesten minskar över tid, utan att det blir nödvändigt att oroa sig för att “kontrollera” framtiden.
Hur går imaginär exponering till rent praktiskt vid GAD?
1. Identifiera oroande tankar och scenarier: Första steget är att identifiera och konkretisera de olika orosområden som personen har, exempelvis hälsa, arbete, familj eller relationer. Patienten och terapeuten går igenom de olika orosscenarierna som personen upplever.
Exempel på oroande tankar/scenarier:
“Tänk om jag förlorar mitt jobb och inte kan försörja min familj?”
“Vad händer om min partner inte kommer hem ikväll och något hemskt har hänt?”
“Jag kanske har en allvarlig sjukdom, men ingen vet om det än.”
2. Skapa detaljerade bilder av scenarier: När scenarierna har identifierats, arbetar patienten och terapeuten med att skapa en detaljerad beskrivning av situationen. Patienten uppmuntras att föreställa sig scenariot så levande och konkret som möjligt, och terapeuten hjälper till att inkludera alla sinnesintryck (vad ser, hör, känner de?) för att skapa en starkare och mer verklig bild.
Exempel:
För oron om att förlora jobbet kan en detaljrik beskrivning se ut så här: “Jag sitter på mitt kontor och får ett e-postmeddelande från min chef som säger att min tjänst är nedlagd. Jag ser på e-postmeddelandet, jag känner en klump i magen och mina händer skakar. Jag tänker att jag inte har någon att prata med och att min familj kommer att bli besviken på mig.”
- Genomför imaginär exponering: Nu ombeds patienten att föreställa sig detta scenario i detalj, samtidigt som de inte får utföra några undvikande beteenden. Det innebär att de inte får vidta åtgärder för att hantera eller lindra ångesten, som att göra planering eller kontrollera något för att säkerställa att situationen inte inträffar.
Patienten föreställer sig sitt scenario, upprepar det flera gånger under sessionen, och låter ångesten stiga och sedan minska över tid utan att använda några säkerhetsbeteenden.
4. Tolerera ångest och reflektion: När exponeringen är genomförd får patienten tid att reflektera över upplevelsen. De uppmanas att fokusera på sina känslomässiga reaktioner och observera om ångesten minskade under exponeringen. Målet är att patienten ska inse att ångesten inte är livshotande och att den kommer att minska naturligt utan att något behov finns av att oroa sig eller göra något för att kontrollera situationen.
- Upprepa exponeringarna: För att säkerställa att ångesten verkligen minskar måste exponeringarna göras flera gånger för att ge hjärnan möjlighet att vänja sig vid att ångest inte leder till farliga konsekvenser. Det kan även vara så att patienten får hemuppgifter, t.ex. att spela in sitt scenario och lyssna på det mellan sessionerna för att förstärka bearbetningen.
Funktion och mål med imaginär exponering vid GAD
Mål:
Minska ångest: Genom att patienten konfronterar sina oroande tankar i fantasin utan att försöka kontrollera eller undvika dem, lär sig personen att ångesten minskar naturligt över tid.
Tolerans för osäkerhet: Patienten lär sig att tolerera osäkerhet istället för att känna behovet av att göra något för att säkerställa att farhågorna inte blir verklighet.
Utsläckning: När patienten utsätts för sina oroande tankar utan att vidta åtgärder, kommer ångesten att avta med upprepad exponering, vilket leder till minskad oro och kognitiv bearbetning av negativa föreställningar.
Förväntad effekt:
Med repetitiva övningar får patienten uppleva att ångesten inte är lika stark och inte behöver leda till att man gör något för att undvika den oroande tanken. Detta leder till en minskning av oron på lång sikt.
Sammanfattning
Imaginär exponering är en kraftfull metod för att hantera oro vid Generaliserat Ångestsyndrom (GAD). Genom att konfrontera sina oroande tankar och scenarier i detalj, utan att göra något för att undvika dem, lär sig patienten att tolerera ångest och osäkerhet, samt att förstå att oro inte är ett effektivt sätt att hantera framtida händelser. Över tid leder denna exponering till en minskning av ångesten och oron och hjälper till att bryta den negativa oro-cykeln.
Beskriv den övergripande rationalen för Tillämpad Avslappning som metod mot GAD. Beskriv också huvuddragen i behandlingen.
Övergripande rational för Tillämpad Avslappning vid GAD (Generaliserat Ångestsyndrom)
Tillämpad Avslappning (TA) är en metod inom KBT som syftar till att minska ångest och stress genom att aktivt lära sig att slappna av i kroppen. Rationalen bakom denna metod är att fysiska spänningar och kroppsliga reaktioner på oro (som muskelspänningar, snabbare hjärtslag, andfåddhet) kan förvärra ångest och göra det svårare att hantera stressiga tankar och situationer. Genom att träna på att slappna av och använda avslappningstekniker kan individer med GAD minska kroppslig spänning, vilket leder till minskad ångest.
Vid GAD upplever personer en konstant oro, ofta om framtida händelser, som kan vara ogrundad eller överdriven. Denna oro leder ofta till en ökad kroppslig spänning, vilket kan förstärka känslor av ångest och skapa en negativ spiral. Tillämpad Avslappning syftar till att bryta denna spiral genom att hjälpa individen att bli mer medveten om sina kroppsliga reaktioner och aktivt minska dem för att känna sig mer i kontroll och lugn.
Huvuddrag i behandlingen med Tillämpad Avslappning vid GAD
Psykoedukation om ångest och kroppsliga reaktioner
Behandlingen börjar ofta med att terapeuten förklarar sambandet mellan fysisk spänning och ångest. Patienten får veta att när kroppen är i ett konstant tillstånd av beredskap (på grund av oro eller stress), leder det till muskelspänningar och andra fysiologiska reaktioner som kan öka känslan av ångest. En viktig del av behandlingen är att hjälpa patienten att förstå att de fysiologiska reaktionerna är naturliga men att de kan lindras genom avslappning.
Introduktion till avslappningstekniker
Den första praktiska delen av behandlingen innebär att patienten lär sig grundläggande avslappningstekniker. En vanlig metod är progressiv muskelavslappning (PMR), där patienten gradvis spänner och slappnar av i olika muskelgrupper i kroppen. Tekniken hjälper individen att bli mer medveten om sina kroppsliga spänningar och att aktivt minska dem.
Progressiv muskelavslappning: Patienten får lära sig att medvetet spänna och sedan slappna av i olika muskelgrupper, t.ex. händer, armar, axlar, ansikte, mage och ben. Genom att göra detta upprepade gånger kan personen lära sig att känna skillnad på spända och avslappnade tillstånd, vilket gör det lättare att identifiera och släppa på spänningar i vardagen.
Träning i att använda avslappning i vardagen
När grundläggande avslappningstekniker har lärt sig, börjar patienten använda dem i vardagliga situationer. Syftet är att personen ska kunna tillämpa avslappningen när de känner att ångest eller oro börjar stiga. Denna träning sker både under sessionerna med terapeuten och som hemuppgifter.
Indikatorer på spänning: Patienten får lära sig att känna igen tecken på inre spänning eller oro och därmed börja tillämpa avslappning i rätt ögonblick. Genom att använda avslappning som en omdirigering av uppmärksamheten bort från oroande tankar och mot fysiskt välbefinnande, kan ångesten lindras.
Hantering av fysiska reaktioner på oro i specifika situationer
Under behandlingen får patienten hjälp att tillämpa avslappning i specifika oroande situationer, till exempel inför ett möte på jobbet, en social situation eller när oro över hälsa börjar växa. Genom att tillämpa avslappning som en coping-strategi, lär sig personen att hantera situationer där ångest tidigare varit dominerande.
Gradvis tillämpning i stressiga situationer
Patienten uppmuntras att träna på avslappning regelbundet och att tillämpa tekniken vid första tecken på oro. Målet är att avslappningen ska bli en automatiserad respons på spänning och oro, så att patienten inte behöver vara lika beroende av andra metoder som undvikande eller kontroll.
Syfte med Tillämpad Avslappning vid GAD
Bryta den negativa spiralen: Genom att aktivt slappna av minskar den kroppsliga spänningen som är förknippad med oro och ångest. Detta gör att personen inte fastnar i en ond cirkel av oro och spänning, utan istället kan känna sig mer avslappnad och kontrollera sina kroppsliga reaktioner.
Minska fysiologisk ångest: Målet med avslappning är att minska de fysiologiska symtomen på ångest (som spända muskler, snabb hjärtslag och andfåddhet), vilket i sin tur leder till minskad subjektiv upplevelse av oro och ångest.
Öka medvetenheten om kroppsliga signaler: Genom att bli medveten om sina kroppsliga reaktioner kan individen bättre identifiera tidiga tecken på oro, vilket gör det lättare att hantera och dämpa ångest innan den eskalerar.
Sammanfattning
Tillämpad Avslappning är en effektiv metod vid behandling av Generaliserat Ångestsyndrom (GAD), där syftet är att minska kroppslig spänning och ångest genom medveten avslappning. Genom att lära sig att slappna av i kroppen kan patienten bryta den negativa spiralen av oro och ångest. Behandlingen inkluderar psykoedukation om ångest och avslappning, träning av progressiv muskelavslappning, och tillämpning av avslappningstekniker i vardagliga situationer där oro uppstår. Målet är att skapa ett mer avslappnat och kontrollerat kroppsligt tillstånd, vilket leder till minskad oro och förbättrad förmåga att hantera stressiga situationer.
Namnge och beskriv kortfattat tre relevanta interventioner som nämns i kurslitteraturen (och/eller kursens föreläsningar) för behandling av insomni.
Här är tre relevanta interventioner för behandling av insomni som ofta nämns i kurslitteratur och föreläsningar inom KBT:
- Kognitiv Beteendeterapi för Insomni (CBT-I)
Beskrivning: CBT-I är en strukturerad form av KBT som fokuserar på att förändra både tankar och beteenden som hindrar en god natts sömn. Behandlingen omfattar tekniker för att minska ångest relaterad till sömn, förbättra sömnhygien och lära sig att hantera negativa tankar om sömn.
Exempel på interventioner i CBT-I:
Kognitiv omstrukturering: Hjälper individen att identifiera och utmana orimliga tankar om sömn (t.ex. “Jag kommer aldrig att kunna sova igen”).
Sömnhygien: Förbättrar sömnvanor som att undvika koffein och alkohol sent på dagen, skapa en lugn och mörk sovmiljö och upprätthålla en regelbunden sömncykel.
2. Stimuluskontrollterapi
Beskrivning: Denna metod syftar till att förbättra sömnkvaliteten genom att omstrukturera individens associationer mellan sängen och sömn. Målet är att stärka den positiva associationen mellan sängen och sömn och minska negativa förväntningar och rädslor kopplade till att vara vaken i sängen.
Exempel på interventioner:
Gå endast till sängen när du är trött, inte när du är orolig eller stressad.
Om du inte kan somna inom 15-20 minuter, gå upp ur sängen och gör något avslappnande tills du känner dig trött igen.
Undvik att använda sängen för andra aktiviteter som att titta på TV eller arbeta.
3. Sömnbegränsning
Beskrivning: Sömnbegränsning innebär att man begränsar den tid som spenderas i sängen till den faktiska sömntiden för att öka sömntrycket och förbättra sömnens effektivitet. Detta innebär att om en person spenderar mycket tid i sängen utan att sova, får de istället endast tillbringa den tid i sängen som motsvarar deras genomsnittliga sömntid under veckan.
Exempel på interventioner:
Initialt begränsa den tid som spenderas i sängen till en kortare period än den totala tid som individen önskar sova, och gradvis öka tiden i sängen när sömnkvaliteten förbättras.
Dessa interventioner används för att hantera olika faktorer som bidrar till insomni, såsom negativa tankemönster, dåliga sömnvanor och orealistiska förväntningar om sömn. Målet är att hjälpa individen att återställa hälsosamma sömnvanor och förbättra både kvantiteten och kvaliteten på sömnen.
1.) En topografisk analys (här i form av koverta och overta överskott och underskott) (2p)
Fallet Jon:
Jon, 35 år, kommer till dig efter att ha blivit rekommenderad KBT av läkaren på vårdcentralen du arbetar på. Läkaren har ställt diagnosen medelsvår depression och precis skrivit ut SSRI som Jon överväger att börja ta.
Jon berättar att han inte har varit sig själv det senaste halvåret. Kanske inte sedan han tillsammans med sin make Hans flyttade till Göteborg från Jönköping för ungefär ett år sedan. Jon sökte till vårdcentralen för bara några veckor sedan för att han känner sig trött mest hela tiden, ”inte får någonting gjort” och att han nästan aldrig känner sig glad längre.
När du ber honom berätta mer om det så väller orden ur honom. Han säger att han känner att allt känns meningslöst och att han inte klarar av någonting alls. Maken har ett bra jobb och tjänar mycket pengar. Det var på grund av makens nya jobb som de flyttade hit. Jon säger att han inte trivs i Göteborg. Han känner ingen här, förutom en bekant som bor i Alingsås. I Jönköping hade han sina vänner, kören och ett jobb som han trivdes med. Planen inför flytten var att Jon skulle ta några arbetsfria månader medan de fick i ordning på lägenheten och maken kom i gång med sitt nya jobb, sen skulle också Jon börja leta efter ett jobb och eftersom makens nya lön är så hög så skulle han kunna göra det i lugn och ro. Jon såg fram emot detta men säger att det är som att han ”fastnat” efter flytten. Han söker nu arbete sedan en tid och var på några intervjuer under början av hösten. Han fick dock inte jobben även om han fick positiv feedback från arbetsgivarna. Nu orkar han knappt gå in på platsbanken för att se vad det finns för jobb ute. Han får ångest av tanken på att söka jobb och skjuter på det, ibland ända fram till fredagen då han och maken brukar sitta ned och prata igenom veckan.
Jon är utbildad logoped och arbetade som det uppe i Jönköping, men det är ganska ont om jobb här nere och för varje månad som går så känner sig Jon alltmer osäker på om han någonsin kommer klara av att arbeta som logoped igen. Han säger att han känner sig helt inkompetent. När han läser platsannonserna så tänker han att han aldrig skulle klara av jobbet som annonseras ut, även om han klarat sitt arbete bra tidigare.
Jon säger att hans självförtroende är i botten. Det är inte bara det här med att han inte lyckas söka jobb och tänker att han aldrig skulle klara av att arbeta. Han har också gått upp i vikt och säger att han ”hetsäter” kakor och smågodis flera dagar i veckan. Allra värst är det när han inte orkat äta frukost eller lunch, då blir det nästan alltid så att han går ner till kiosken på hörnan och köper en stor påse lösgodis som han sedan snabbt äter upp. Allt känns lite bättre när han hetsäter, men direkt efteråt känner han sig värdelös och ”äcklig”. De dagar då han lyckas komma upp i tid och äta frukost och lunch är det betydligt lättare att avstå från godiset. ”Innan åt jag bra och hälsosamt och tog hand om mig, nu är det som att jag gett upp” säger han och berättar vidare att han knappt duschar längre, inte går till frisören och han oftast går runt i sina mjukiskläder hela dagen.
Jon motionerar inte heller längre. I Jönköping och under de första månaderna i Göteborg så sprang han nästan dagligen. Jon brukade älska att springa och i många år åkte han varje höst till Berlin för att springa maraton tillsammans med ett gäng kompisar från olika delar av landet. Nu orkar han inte springa säger han. Han har ingen lust till det och de gånger han planerar för att göra det skjuter han upp det, det känns oöverstigligt och han tänker på hur tung i kroppen han är nu och hur jobbigt det kommer vara, och sen blir det inte av. Det blev inget maraton i Berlin förra hösten och han har inte heller anmält sig till årets upplaga.
Du frågar honom vad mer som är annorlunda i vardagen nu jämfört med innan flytten. Jon svarar att han brukade träffa vänner regelbundet i Jönköping, ofta flera gånger i veckan. På helgerna brukade Jon och hans make alltid ha vänner hemma på middag. I Jönköping var Jon också med i en kör som sjöng ihop en gång i veckan. Och så jobbet förstås, Jon säger att han trivdes bra på sitt jobb och att han kände sig uppskattad där av såväl patienter som kollegor. Jon säger att han brukade vara bra på att styra upp saker, men det har ändrats. Nu får han ångest av att se de räkningar som kommer och låter dem ligga kvar på hallmattan eller lägger undan dem så att han slipper se dem (”det är skönare att inte tänka på vad som står i dem nu när jag inte har en egen inkomst”). När han ser att det är stökigt hemma så tänker han att han borde ta tag i det, men känner sig sedan helt matt och går in i ett annat rum i stället. Det är samma sak när han märker att något behöver inhandlas, han känner sig matt och tänker att han tar det senare och glömmer bort det.
För att få mer information till din beteendeanalys frågar du Jon hur en vanlig dag ser ut i dagsläget och får först en suck till svar. Jon säger att han har mycket svårt att få hålla i gång vardagsrutiner. Han väcks vanligtvis strax före kl åtta av maken när denne går till jobbet. Jon brukar gå upp då som om han skulle komma i gång med dagen, men oftast känner han sig trött och överväldigad över allt som ska göras och går och lägger sig i sängen igen. Sen somnar Jon vanligtvis om och vaknar igen runt 11:00. Ofta ligger han då kvar i sängen ytterligare en timme eller två och ömsom ”stänger av allt” genom att ligga och stirra på Instagram på telefonen och ömsom grubblar över allt han måste göra under dagen (söka jobb, städa, duscha, träna, komma ut en stund, äta bra, osv.) och tänker tillbaka på hur han hade det i Jönköping (”då var allt bra, jag borde aldrig flyttat hit”). Han brukar komma upp ur sängen runt 13:00, men om han är väldigt trött så kan han bli kvar i sängen hela dagen och växla mellan att sova ytligt och kolla på Instagram. Om han kommer upp så får han ibland i sig en snabb frukost, men han säger att han inte orkar laga till någonting, det ”känns för jobbigt” att börja koka gröt och liknande. ”Sen gör jag ingenting alls tills Hans kommer hem” säger han.
När du frågar vad ”ingenting alls” betyder så svarar Jon att han ibland sätter sig vid datorn och öppnar platsbankens hemsida men att han sedan känner sig väldigt orolig och sitter och läser nyheterna eller spelar Sims på datorn i stället. Om han blir väldigt hungrig äter han något ur kylen eller går ner och köper en mycket stor påse lösgodis som han äter snabbt framför datorn. Oftast, säger Jon, sitter han vid datorn när maken väl kommer hem från jobbet. Då brukar det kännas lite bättre och ibland lagar de mat tillsammans och ser något på Netflix på kvällen. Men Jon berättar också att han börjat hålla lite mer fysiskt avstånd från Hans den sista tiden. Han säger att han helt enkelt känner sig för mycket som “en slusk” för att vara fysiskt nära sin make och han har börjat tänka att maken tycker att han är oattraktiv trots att maken hävdar motsatsen. På kvällen runt 22:00 när maken gör sig i ordning för att lägga sig brukar Jon inte känna sig trött. Han sitter oftast uppe själv och fortsätter att se på serier fram till omkring 01:00.
När han väl sen lägger sig är det oftast svårt att somna. Jon ligger och tänker på alla sina problem och grubblar och ältar. Ibland ligger han och gör planer på hur han ska tag i sitt liv nästkommande dag, han tänker att han ska ringa sin bekanta i Alingsås och föreslå att de ska ses, att han ska söka jobb, att han ska ta en lång promenad i vårsolen, att han ska se om han hittar ett gym att träna på, att han ska googla på körer i Göteborg, att han ska städa och göra det fint tills Hans kommer hem, att han ska duscha och gå till frisören och kanske köpa lite nya kläder, osv., osv. Det känns lite skönt att tänka så säger Jon, ”även om jag vet att jag lurar mig själv”. Så ligger han ofta fram till klockan är runt 4 på morgonen då han vanligtvis somnar.
Du frågar Jon vad han skulle vilja förändrades av en eventuell behandling hos dig. Han första svar är ”jag vill bli mig själv igen och kunna känna mig glad”. När ni sedan gemensamt diskuterar vad detta skulle innebära så framkommer det bland annat att Jon skulle vilja få ordning på sömnen och på sin vardag, börja söka jobb regelbundet, sköta hemmet och hygienen, träffa nya människor och ha kontakt med sina befintliga vänner, börja träna igen och äta hälsosamt och regelbundet och kunna vara fysiskt nära sin make.
Du tackar Jon för samtalet och ni kommer överens om att ses igen om en vecka för att fortsätta bedömningen och diskutera hur du skulle kunna hjälpa honom att må bättre. Du skickar med honom några skattningsskalor, en aktivitetsdagbok för att registrera vad han gör och hur han mår på dagarna samt en färdig mall för funktionella analyser (SORKK) för att anteckna situationer med försämrat mående i.
Överskott:
Koverta överskott: Jon upplever återkommande tankar och grubbel kring sina problem, sin inkompetens och framtiden. Tankarna är ofta negativa och självkritiska (t.ex. att han aldrig kommer få ett jobb, känner sig värdelös, oattraktiv och “slusk”).
Overt överskott: Jon spenderar mycket tid liggande i sängen och har låg aktivitetsnivå under dagarna. Han skjuter upp viktiga uppgifter som att söka jobb, träna eller hålla ordning i hemmet. Han kan också hetsäta godis för att hantera sin oro eller negativa känslor.
Underskott:
Koverta underskott: Jon upplever brist på positiva känslor, vilket innebär att han inte längre känner sig glad, motiverad eller tillfredsställd. Detta kan även omfatta en avsaknad av känslor av självvärde och tillhörighet.
Overt underskott: Jon har inte längre samma energi eller intresse för aktiviteter som han tidigare gillade, som att träna och umgås med vänner. Han saknar också rutiner för personlig omvårdnad, t.ex. dusch eller att laga mat.
En beskrivning av aktuella respondenta processer (beskriv betingade stimuli och responser på dessa)
Fallet Jon:
Jon, 35 år, kommer till dig efter att ha blivit rekommenderad KBT av läkaren på vårdcentralen du arbetar på. Läkaren har ställt diagnosen medelsvår depression och precis skrivit ut SSRI som Jon överväger att börja ta.
Jon berättar att han inte har varit sig själv det senaste halvåret. Kanske inte sedan han tillsammans med sin make Hans flyttade till Göteborg från Jönköping för ungefär ett år sedan. Jon sökte till vårdcentralen för bara några veckor sedan för att han känner sig trött mest hela tiden, ”inte får någonting gjort” och att han nästan aldrig känner sig glad längre.
När du ber honom berätta mer om det så väller orden ur honom. Han säger att han känner att allt känns meningslöst och att han inte klarar av någonting alls. Maken har ett bra jobb och tjänar mycket pengar. Det var på grund av makens nya jobb som de flyttade hit. Jon säger att han inte trivs i Göteborg. Han känner ingen här, förutom en bekant som bor i Alingsås. I Jönköping hade han sina vänner, kören och ett jobb som han trivdes med. Planen inför flytten var att Jon skulle ta några arbetsfria månader medan de fick i ordning på lägenheten och maken kom i gång med sitt nya jobb, sen skulle också Jon börja leta efter ett jobb och eftersom makens nya lön är så hög så skulle han kunna göra det i lugn och ro. Jon såg fram emot detta men säger att det är som att han ”fastnat” efter flytten. Han söker nu arbete sedan en tid och var på några intervjuer under början av hösten. Han fick dock inte jobben även om han fick positiv feedback från arbetsgivarna. Nu orkar han knappt gå in på platsbanken för att se vad det finns för jobb ute. Han får ångest av tanken på att söka jobb och skjuter på det, ibland ända fram till fredagen då han och maken brukar sitta ned och prata igenom veckan.
Jon är utbildad logoped och arbetade som det uppe i Jönköping, men det är ganska ont om jobb här nere och för varje månad som går så känner sig Jon alltmer osäker på om han någonsin kommer klara av att arbeta som logoped igen. Han säger att han känner sig helt inkompetent. När han läser platsannonserna så tänker han att han aldrig skulle klara av jobbet som annonseras ut, även om han klarat sitt arbete bra tidigare.
Jon säger att hans självförtroende är i botten. Det är inte bara det här med att han inte lyckas söka jobb och tänker att han aldrig skulle klara av att arbeta. Han har också gått upp i vikt och säger att han ”hetsäter” kakor och smågodis flera dagar i veckan. Allra värst är det när han inte orkat äta frukost eller lunch, då blir det nästan alltid så att han går ner till kiosken på hörnan och köper en stor påse lösgodis som han sedan snabbt äter upp. Allt känns lite bättre när han hetsäter, men direkt efteråt känner han sig värdelös och ”äcklig”. De dagar då han lyckas komma upp i tid och äta frukost och lunch är det betydligt lättare att avstå från godiset. ”Innan åt jag bra och hälsosamt och tog hand om mig, nu är det som att jag gett upp” säger han och berättar vidare att han knappt duschar längre, inte går till frisören och han oftast går runt i sina mjukiskläder hela dagen.
Jon motionerar inte heller längre. I Jönköping och under de första månaderna i Göteborg så sprang han nästan dagligen. Jon brukade älska att springa och i många år åkte han varje höst till Berlin för att springa maraton tillsammans med ett gäng kompisar från olika delar av landet. Nu orkar han inte springa säger han. Han har ingen lust till det och de gånger han planerar för att göra det skjuter han upp det, det känns oöverstigligt och han tänker på hur tung i kroppen han är nu och hur jobbigt det kommer vara, och sen blir det inte av. Det blev inget maraton i Berlin förra hösten och han har inte heller anmält sig till årets upplaga.
Du frågar honom vad mer som är annorlunda i vardagen nu jämfört med innan flytten. Jon svarar att han brukade träffa vänner regelbundet i Jönköping, ofta flera gånger i veckan. På helgerna brukade Jon och hans make alltid ha vänner hemma på middag. I Jönköping var Jon också med i en kör som sjöng ihop en gång i veckan. Och så jobbet förstås, Jon säger att han trivdes bra på sitt jobb och att han kände sig uppskattad där av såväl patienter som kollegor. Jon säger att han brukade vara bra på att styra upp saker, men det har ändrats. Nu får han ångest av att se de räkningar som kommer och låter dem ligga kvar på hallmattan eller lägger undan dem så att han slipper se dem (”det är skönare att inte tänka på vad som står i dem nu när jag inte har en egen inkomst”). När han ser att det är stökigt hemma så tänker han att han borde ta tag i det, men känner sig sedan helt matt och går in i ett annat rum i stället. Det är samma sak när han märker att något behöver inhandlas, han känner sig matt och tänker att han tar det senare och glömmer bort det.
För att få mer information till din beteendeanalys frågar du Jon hur en vanlig dag ser ut i dagsläget och får först en suck till svar. Jon säger att han har mycket svårt att få hålla i gång vardagsrutiner. Han väcks vanligtvis strax före kl åtta av maken när denne går till jobbet. Jon brukar gå upp då som om han skulle komma i gång med dagen, men oftast känner han sig trött och överväldigad över allt som ska göras och går och lägger sig i sängen igen. Sen somnar Jon vanligtvis om och vaknar igen runt 11:00. Ofta ligger han då kvar i sängen ytterligare en timme eller två och ömsom ”stänger av allt” genom att ligga och stirra på Instagram på telefonen och ömsom grubblar över allt han måste göra under dagen (söka jobb, städa, duscha, träna, komma ut en stund, äta bra, osv.) och tänker tillbaka på hur han hade det i Jönköping (”då var allt bra, jag borde aldrig flyttat hit”). Han brukar komma upp ur sängen runt 13:00, men om han är väldigt trött så kan han bli kvar i sängen hela dagen och växla mellan att sova ytligt och kolla på Instagram. Om han kommer upp så får han ibland i sig en snabb frukost, men han säger att han inte orkar laga till någonting, det ”känns för jobbigt” att börja koka gröt och liknande. ”Sen gör jag ingenting alls tills Hans kommer hem” säger han.
När du frågar vad ”ingenting alls” betyder så svarar Jon att han ibland sätter sig vid datorn och öppnar platsbankens hemsida men att han sedan känner sig väldigt orolig och sitter och läser nyheterna eller spelar Sims på datorn i stället. Om han blir väldigt hungrig äter han något ur kylen eller går ner och köper en mycket stor påse lösgodis som han äter snabbt framför datorn. Oftast, säger Jon, sitter han vid datorn när maken väl kommer hem från jobbet. Då brukar det kännas lite bättre och ibland lagar de mat tillsammans och ser något på Netflix på kvällen. Men Jon berättar också att han börjat hålla lite mer fysiskt avstånd från Hans den sista tiden. Han säger att han helt enkelt känner sig för mycket som “en slusk” för att vara fysiskt nära sin make och han har börjat tänka att maken tycker att han är oattraktiv trots att maken hävdar motsatsen. På kvällen runt 22:00 när maken gör sig i ordning för att lägga sig brukar Jon inte känna sig trött. Han sitter oftast uppe själv och fortsätter att se på serier fram till omkring 01:00.
När han väl sen lägger sig är det oftast svårt att somna. Jon ligger och tänker på alla sina problem och grubblar och ältar. Ibland ligger han och gör planer på hur han ska tag i sitt liv nästkommande dag, han tänker att han ska ringa sin bekanta i Alingsås och föreslå att de ska ses, att han ska söka jobb, att han ska ta en lång promenad i vårsolen, att han ska se om han hittar ett gym att träna på, att han ska googla på körer i Göteborg, att han ska städa och göra det fint tills Hans kommer hem, att han ska duscha och gå till frisören och kanske köpa lite nya kläder, osv., osv. Det känns lite skönt att tänka så säger Jon, ”även om jag vet att jag lurar mig själv”. Så ligger han ofta fram till klockan är runt 4 på morgonen då han vanligtvis somnar.
Du frågar Jon vad han skulle vilja förändrades av en eventuell behandling hos dig. Han första svar är ”jag vill bli mig själv igen och kunna känna mig glad”. När ni sedan gemensamt diskuterar vad detta skulle innebära så framkommer det bland annat att Jon skulle vilja få ordning på sömnen och på sin vardag, börja söka jobb regelbundet, sköta hemmet och hygienen, träffa nya människor och ha kontakt med sina befintliga vänner, börja träna igen och äta hälsosamt och regelbundet och kunna vara fysiskt nära sin make.
Du tackar Jon för samtalet och ni kommer överens om att ses igen om en vecka för att fortsätta bedömningen och diskutera hur du skulle kunna hjälpa honom att må bättre. Du skickar med honom några skattningsskalor, en aktivitetsdagbok för att registrera vad han gör och hur han mår på dagarna samt en färdig mall för funktionella analyser (SORKK) för att anteckna situationer med försämrat mående i.
Aktuella respondenta processer:
Betingade stimuli och responser: Jon har utvecklat ett samband mellan negativa känslor (t.ex. ångest, nedstämdhet) och specifika stimuli, som att tänka på sina misslyckade jobbansökningar eller på att han inte klarar av att arbeta. Dessa stimuli triggar känslor av värdelöshet och stress, vilket förstärks av hans undvikande beteenden (t.ex. att undvika att gå igenom räkningar eller att städa).
När Jon ser på platser där han inte hittar jobb eller inte orkar med vardagen, triggas negativa tankar och känslor, vilket leder till ytterligare ångest och en känsla av att vara otillräcklig. För att minska obehaget, undviker han att ta itu med dessa situationer genom att sysselsätta sig med lättare aktiviteter som att spela Sims eller titta på nyheter. Detta innebär att hans undvikande beteenden är betingade av de negativa känslor och situationerna han konfronterar.
Minst tre exempel på operanta processer beskrivet med SORKK (2p)
Fallet Jon:
Jon, 35 år, kommer till dig efter att ha blivit rekommenderad KBT av läkaren på vårdcentralen du arbetar på. Läkaren har ställt diagnosen medelsvår depression och precis skrivit ut SSRI som Jon överväger att börja ta.
Jon berättar att han inte har varit sig själv det senaste halvåret. Kanske inte sedan han tillsammans med sin make Hans flyttade till Göteborg från Jönköping för ungefär ett år sedan. Jon sökte till vårdcentralen för bara några veckor sedan för att han känner sig trött mest hela tiden, ”inte får någonting gjort” och att han nästan aldrig känner sig glad längre.
När du ber honom berätta mer om det så väller orden ur honom. Han säger att han känner att allt känns meningslöst och att han inte klarar av någonting alls. Maken har ett bra jobb och tjänar mycket pengar. Det var på grund av makens nya jobb som de flyttade hit. Jon säger att han inte trivs i Göteborg. Han känner ingen här, förutom en bekant som bor i Alingsås. I Jönköping hade han sina vänner, kören och ett jobb som han trivdes med. Planen inför flytten var att Jon skulle ta några arbetsfria månader medan de fick i ordning på lägenheten och maken kom i gång med sitt nya jobb, sen skulle också Jon börja leta efter ett jobb och eftersom makens nya lön är så hög så skulle han kunna göra det i lugn och ro. Jon såg fram emot detta men säger att det är som att han ”fastnat” efter flytten. Han söker nu arbete sedan en tid och var på några intervjuer under början av hösten. Han fick dock inte jobben även om han fick positiv feedback från arbetsgivarna. Nu orkar han knappt gå in på platsbanken för att se vad det finns för jobb ute. Han får ångest av tanken på att söka jobb och skjuter på det, ibland ända fram till fredagen då han och maken brukar sitta ned och prata igenom veckan.
Jon är utbildad logoped och arbetade som det uppe i Jönköping, men det är ganska ont om jobb här nere och för varje månad som går så känner sig Jon alltmer osäker på om han någonsin kommer klara av att arbeta som logoped igen. Han säger att han känner sig helt inkompetent. När han läser platsannonserna så tänker han att han aldrig skulle klara av jobbet som annonseras ut, även om han klarat sitt arbete bra tidigare.
Jon säger att hans självförtroende är i botten. Det är inte bara det här med att han inte lyckas söka jobb och tänker att han aldrig skulle klara av att arbeta. Han har också gått upp i vikt och säger att han ”hetsäter” kakor och smågodis flera dagar i veckan. Allra värst är det när han inte orkat äta frukost eller lunch, då blir det nästan alltid så att han går ner till kiosken på hörnan och köper en stor påse lösgodis som han sedan snabbt äter upp. Allt känns lite bättre när han hetsäter, men direkt efteråt känner han sig värdelös och ”äcklig”. De dagar då han lyckas komma upp i tid och äta frukost och lunch är det betydligt lättare att avstå från godiset. ”Innan åt jag bra och hälsosamt och tog hand om mig, nu är det som att jag gett upp” säger han och berättar vidare att han knappt duschar längre, inte går till frisören och han oftast går runt i sina mjukiskläder hela dagen.
Jon motionerar inte heller längre. I Jönköping och under de första månaderna i Göteborg så sprang han nästan dagligen. Jon brukade älska att springa och i många år åkte han varje höst till Berlin för att springa maraton tillsammans med ett gäng kompisar från olika delar av landet. Nu orkar han inte springa säger han. Han har ingen lust till det och de gånger han planerar för att göra det skjuter han upp det, det känns oöverstigligt och han tänker på hur tung i kroppen han är nu och hur jobbigt det kommer vara, och sen blir det inte av. Det blev inget maraton i Berlin förra hösten och han har inte heller anmält sig till årets upplaga.
Du frågar honom vad mer som är annorlunda i vardagen nu jämfört med innan flytten. Jon svarar att han brukade träffa vänner regelbundet i Jönköping, ofta flera gånger i veckan. På helgerna brukade Jon och hans make alltid ha vänner hemma på middag. I Jönköping var Jon också med i en kör som sjöng ihop en gång i veckan. Och så jobbet förstås, Jon säger att han trivdes bra på sitt jobb och att han kände sig uppskattad där av såväl patienter som kollegor. Jon säger att han brukade vara bra på att styra upp saker, men det har ändrats. Nu får han ångest av att se de räkningar som kommer och låter dem ligga kvar på hallmattan eller lägger undan dem så att han slipper se dem (”det är skönare att inte tänka på vad som står i dem nu när jag inte har en egen inkomst”). När han ser att det är stökigt hemma så tänker han att han borde ta tag i det, men känner sig sedan helt matt och går in i ett annat rum i stället. Det är samma sak när han märker att något behöver inhandlas, han känner sig matt och tänker att han tar det senare och glömmer bort det.
För att få mer information till din beteendeanalys frågar du Jon hur en vanlig dag ser ut i dagsläget och får först en suck till svar. Jon säger att han har mycket svårt att få hålla i gång vardagsrutiner. Han väcks vanligtvis strax före kl åtta av maken när denne går till jobbet. Jon brukar gå upp då som om han skulle komma i gång med dagen, men oftast känner han sig trött och överväldigad över allt som ska göras och går och lägger sig i sängen igen. Sen somnar Jon vanligtvis om och vaknar igen runt 11:00. Ofta ligger han då kvar i sängen ytterligare en timme eller två och ömsom ”stänger av allt” genom att ligga och stirra på Instagram på telefonen och ömsom grubblar över allt han måste göra under dagen (söka jobb, städa, duscha, träna, komma ut en stund, äta bra, osv.) och tänker tillbaka på hur han hade det i Jönköping (”då var allt bra, jag borde aldrig flyttat hit”). Han brukar komma upp ur sängen runt 13:00, men om han är väldigt trött så kan han bli kvar i sängen hela dagen och växla mellan att sova ytligt och kolla på Instagram. Om han kommer upp så får han ibland i sig en snabb frukost, men han säger att han inte orkar laga till någonting, det ”känns för jobbigt” att börja koka gröt och liknande. ”Sen gör jag ingenting alls tills Hans kommer hem” säger han.
När du frågar vad ”ingenting alls” betyder så svarar Jon att han ibland sätter sig vid datorn och öppnar platsbankens hemsida men att han sedan känner sig väldigt orolig och sitter och läser nyheterna eller spelar Sims på datorn i stället. Om han blir väldigt hungrig äter han något ur kylen eller går ner och köper en mycket stor påse lösgodis som han äter snabbt framför datorn. Oftast, säger Jon, sitter han vid datorn när maken väl kommer hem från jobbet. Då brukar det kännas lite bättre och ibland lagar de mat tillsammans och ser något på Netflix på kvällen. Men Jon berättar också att han börjat hålla lite mer fysiskt avstånd från Hans den sista tiden. Han säger att han helt enkelt känner sig för mycket som “en slusk” för att vara fysiskt nära sin make och han har börjat tänka att maken tycker att han är oattraktiv trots att maken hävdar motsatsen. På kvällen runt 22:00 när maken gör sig i ordning för att lägga sig brukar Jon inte känna sig trött. Han sitter oftast uppe själv och fortsätter att se på serier fram till omkring 01:00.
När han väl sen lägger sig är det oftast svårt att somna. Jon ligger och tänker på alla sina problem och grubblar och ältar. Ibland ligger han och gör planer på hur han ska tag i sitt liv nästkommande dag, han tänker att han ska ringa sin bekanta i Alingsås och föreslå att de ska ses, att han ska söka jobb, att han ska ta en lång promenad i vårsolen, att han ska se om han hittar ett gym att träna på, att han ska googla på körer i Göteborg, att han ska städa och göra det fint tills Hans kommer hem, att han ska duscha och gå till frisören och kanske köpa lite nya kläder, osv., osv. Det känns lite skönt att tänka så säger Jon, ”även om jag vet att jag lurar mig själv”. Så ligger han ofta fram till klockan är runt 4 på morgonen då han vanligtvis somnar.
Du frågar Jon vad han skulle vilja förändrades av en eventuell behandling hos dig. Han första svar är ”jag vill bli mig själv igen och kunna känna mig glad”. När ni sedan gemensamt diskuterar vad detta skulle innebära så framkommer det bland annat att Jon skulle vilja få ordning på sömnen och på sin vardag, börja söka jobb regelbundet, sköta hemmet och hygienen, träffa nya människor och ha kontakt med sina befintliga vänner, börja träna igen och äta hälsosamt och regelbundet och kunna vara fysiskt nära sin make.
Du tackar Jon för samtalet och ni kommer överens om att ses igen om en vecka för att fortsätta bedömningen och diskutera hur du skulle kunna hjälpa honom att må bättre. Du skickar med honom några skattningsskalor, en aktivitetsdagbok för att registrera vad han gör och hur han mår på dagarna samt en färdig mall för funktionella analyser (SORKK) för att anteckna situationer med försämrat mående i.
Situation: Jon får feedback om att han inte fick jobbet han intervjuades för.
O (Organism): Jon känner sig ledsen och osäker på sina förmågor.
R (Respons): Han undviker att söka fler jobb och börjar fokusera på negativa tankar om sig själv.
K (Konsekvens): Hans självkänsla blir ytterligare nedsatt och han undviker att söka jobb ytterligare, vilket leder till minskad känsla av kontroll och ökad ångest.
K (Förstärkning): Undvikandet minskar initialt obehaget, men på lång sikt förstärks känslorna av värdelöshet och hopplöshet.
Situation: Jon ser att det är stökigt hemma eller att han inte har betalat räkningar.
O: Jon känner sig överväldigad och nedstämd.
R: Han undviker att ta tag i städningen eller att ordna med räkningarna.
K: Detta leder till tillfällig lättnad från obehaget, men situationen förvärras över tid och Jon känner sig mer förlorad och oförmögen att ta itu med vardagliga uppgifter.
K (Förstärkning): Undvikandet av obehaget genom att skjuta upp åtgärder gör att han får en kortvarig känsla av lindring, men det ökar långsiktigt hans stress.
Situation: Jon tänker på att han inte tränar eller äter hälsosamt.
O: Jon känner sig trött och utan motivation.
R: Han skjuter upp träning och äter istället snabbmat eller godis.
K: Detta leder till ökad känsla av obehag på grund av självförakt, men han får kortvarig lindring genom matintaget.
K (Förstärkning): Ätandet ger en snabb “belöning”, men långsiktigt försämras hans självkänsla och fysiska hälsa.
Exempel på etablerande omständigheter
Fallet Jon:
Jon, 35 år, kommer till dig efter att ha blivit rekommenderad KBT av läkaren på vårdcentralen du arbetar på. Läkaren har ställt diagnosen medelsvår depression och precis skrivit ut SSRI som Jon överväger att börja ta.
Jon berättar att han inte har varit sig själv det senaste halvåret. Kanske inte sedan han tillsammans med sin make Hans flyttade till Göteborg från Jönköping för ungefär ett år sedan. Jon sökte till vårdcentralen för bara några veckor sedan för att han känner sig trött mest hela tiden, ”inte får någonting gjort” och att han nästan aldrig känner sig glad längre.
När du ber honom berätta mer om det så väller orden ur honom. Han säger att han känner att allt känns meningslöst och att han inte klarar av någonting alls. Maken har ett bra jobb och tjänar mycket pengar. Det var på grund av makens nya jobb som de flyttade hit. Jon säger att han inte trivs i Göteborg. Han känner ingen här, förutom en bekant som bor i Alingsås. I Jönköping hade han sina vänner, kören och ett jobb som han trivdes med. Planen inför flytten var att Jon skulle ta några arbetsfria månader medan de fick i ordning på lägenheten och maken kom i gång med sitt nya jobb, sen skulle också Jon börja leta efter ett jobb och eftersom makens nya lön är så hög så skulle han kunna göra det i lugn och ro. Jon såg fram emot detta men säger att det är som att han ”fastnat” efter flytten. Han söker nu arbete sedan en tid och var på några intervjuer under början av hösten. Han fick dock inte jobben även om han fick positiv feedback från arbetsgivarna. Nu orkar han knappt gå in på platsbanken för att se vad det finns för jobb ute. Han får ångest av tanken på att söka jobb och skjuter på det, ibland ända fram till fredagen då han och maken brukar sitta ned och prata igenom veckan.
Jon är utbildad logoped och arbetade som det uppe i Jönköping, men det är ganska ont om jobb här nere och för varje månad som går så känner sig Jon alltmer osäker på om han någonsin kommer klara av att arbeta som logoped igen. Han säger att han känner sig helt inkompetent. När han läser platsannonserna så tänker han att han aldrig skulle klara av jobbet som annonseras ut, även om han klarat sitt arbete bra tidigare.
Jon säger att hans självförtroende är i botten. Det är inte bara det här med att han inte lyckas söka jobb och tänker att han aldrig skulle klara av att arbeta. Han har också gått upp i vikt och säger att han ”hetsäter” kakor och smågodis flera dagar i veckan. Allra värst är det när han inte orkat äta frukost eller lunch, då blir det nästan alltid så att han går ner till kiosken på hörnan och köper en stor påse lösgodis som han sedan snabbt äter upp. Allt känns lite bättre när han hetsäter, men direkt efteråt känner han sig värdelös och ”äcklig”. De dagar då han lyckas komma upp i tid och äta frukost och lunch är det betydligt lättare att avstå från godiset. ”Innan åt jag bra och hälsosamt och tog hand om mig, nu är det som att jag gett upp” säger han och berättar vidare att han knappt duschar längre, inte går till frisören och han oftast går runt i sina mjukiskläder hela dagen.
Jon motionerar inte heller längre. I Jönköping och under de första månaderna i Göteborg så sprang han nästan dagligen. Jon brukade älska att springa och i många år åkte han varje höst till Berlin för att springa maraton tillsammans med ett gäng kompisar från olika delar av landet. Nu orkar han inte springa säger han. Han har ingen lust till det och de gånger han planerar för att göra det skjuter han upp det, det känns oöverstigligt och han tänker på hur tung i kroppen han är nu och hur jobbigt det kommer vara, och sen blir det inte av. Det blev inget maraton i Berlin förra hösten och han har inte heller anmält sig till årets upplaga.
Du frågar honom vad mer som är annorlunda i vardagen nu jämfört med innan flytten. Jon svarar att han brukade träffa vänner regelbundet i Jönköping, ofta flera gånger i veckan. På helgerna brukade Jon och hans make alltid ha vänner hemma på middag. I Jönköping var Jon också med i en kör som sjöng ihop en gång i veckan. Och så jobbet förstås, Jon säger att han trivdes bra på sitt jobb och att han kände sig uppskattad där av såväl patienter som kollegor. Jon säger att han brukade vara bra på att styra upp saker, men det har ändrats. Nu får han ångest av att se de räkningar som kommer och låter dem ligga kvar på hallmattan eller lägger undan dem så att han slipper se dem (”det är skönare att inte tänka på vad som står i dem nu när jag inte har en egen inkomst”). När han ser att det är stökigt hemma så tänker han att han borde ta tag i det, men känner sig sedan helt matt och går in i ett annat rum i stället. Det är samma sak när han märker att något behöver inhandlas, han känner sig matt och tänker att han tar det senare och glömmer bort det.
För att få mer information till din beteendeanalys frågar du Jon hur en vanlig dag ser ut i dagsläget och får först en suck till svar. Jon säger att han har mycket svårt att få hålla i gång vardagsrutiner. Han väcks vanligtvis strax före kl åtta av maken när denne går till jobbet. Jon brukar gå upp då som om han skulle komma i gång med dagen, men oftast känner han sig trött och överväldigad över allt som ska göras och går och lägger sig i sängen igen. Sen somnar Jon vanligtvis om och vaknar igen runt 11:00. Ofta ligger han då kvar i sängen ytterligare en timme eller två och ömsom ”stänger av allt” genom att ligga och stirra på Instagram på telefonen och ömsom grubblar över allt han måste göra under dagen (söka jobb, städa, duscha, träna, komma ut en stund, äta bra, osv.) och tänker tillbaka på hur han hade det i Jönköping (”då var allt bra, jag borde aldrig flyttat hit”). Han brukar komma upp ur sängen runt 13:00, men om han är väldigt trött så kan han bli kvar i sängen hela dagen och växla mellan att sova ytligt och kolla på Instagram. Om han kommer upp så får han ibland i sig en snabb frukost, men han säger att han inte orkar laga till någonting, det ”känns för jobbigt” att börja koka gröt och liknande. ”Sen gör jag ingenting alls tills Hans kommer hem” säger han.
När du frågar vad ”ingenting alls” betyder så svarar Jon att han ibland sätter sig vid datorn och öppnar platsbankens hemsida men att han sedan känner sig väldigt orolig och sitter och läser nyheterna eller spelar Sims på datorn i stället. Om han blir väldigt hungrig äter han något ur kylen eller går ner och köper en mycket stor påse lösgodis som han äter snabbt framför datorn. Oftast, säger Jon, sitter han vid datorn när maken väl kommer hem från jobbet. Då brukar det kännas lite bättre och ibland lagar de mat tillsammans och ser något på Netflix på kvällen. Men Jon berättar också att han börjat hålla lite mer fysiskt avstånd från Hans den sista tiden. Han säger att han helt enkelt känner sig för mycket som “en slusk” för att vara fysiskt nära sin make och han har börjat tänka att maken tycker att han är oattraktiv trots att maken hävdar motsatsen. På kvällen runt 22:00 när maken gör sig i ordning för att lägga sig brukar Jon inte känna sig trött. Han sitter oftast uppe själv och fortsätter att se på serier fram till omkring 01:00.
När han väl sen lägger sig är det oftast svårt att somna. Jon ligger och tänker på alla sina problem och grubblar och ältar. Ibland ligger han och gör planer på hur han ska tag i sitt liv nästkommande dag, han tänker att han ska ringa sin bekanta i Alingsås och föreslå att de ska ses, att han ska söka jobb, att han ska ta en lång promenad i vårsolen, att han ska se om han hittar ett gym att träna på, att han ska googla på körer i Göteborg, att han ska städa och göra det fint tills Hans kommer hem, att han ska duscha och gå till frisören och kanske köpa lite nya kläder, osv., osv. Det känns lite skönt att tänka så säger Jon, ”även om jag vet att jag lurar mig själv”. Så ligger han ofta fram till klockan är runt 4 på morgonen då han vanligtvis somnar.
Du frågar Jon vad han skulle vilja förändrades av en eventuell behandling hos dig. Han första svar är ”jag vill bli mig själv igen och kunna känna mig glad”. När ni sedan gemensamt diskuterar vad detta skulle innebära så framkommer det bland annat att Jon skulle vilja få ordning på sömnen och på sin vardag, börja söka jobb regelbundet, sköta hemmet och hygienen, träffa nya människor och ha kontakt med sina befintliga vänner, börja träna igen och äta hälsosamt och regelbundet och kunna vara fysiskt nära sin make.
Du tackar Jon för samtalet och ni kommer överens om att ses igen om en vecka för att fortsätta bedömningen och diskutera hur du skulle kunna hjälpa honom att må bättre. Du skickar med honom några skattningsskalor, en aktivitetsdagbok för att registrera vad han gör och hur han mår på dagarna samt en färdig mall för funktionella analyser (SORKK) för att anteckna situationer med försämrat mående i.
Jon har svårt att hantera sina negativa tankar och känslor, och hans nuvarande livssituation, inklusive att ha flyttat till en ny stad och inte ha ett jobb, gör honom extra sårbar. Flytten till Göteborg och de misslyckade jobbansökningarna har skapat en känsla av förlust och osäkerhet. Även avsaknaden av sociala nätverk och hans tidigare positiva rutiner i Jönköping bidrar till hans nedstämdhet och passivitet.
Beskriv sedan ett möjligt upplägg för en KBT-behandling för Jon. I beskrivningen ska ingå minst fyra specifika interventioner och rationalen bakom dessa. Se till att det framgår varför interventionerna skulle kunna hjälpa just Jon utifrån det du känner till om honom och hans situation. Behandlingen behöver inte följa något specifikt behandlingsprotokoll, men om den gör det så beskriv ändå de interventioner som ska ingå och rationalen för dessa.
Fallet Jon:
Jon, 35 år, kommer till dig efter att ha blivit rekommenderad KBT av läkaren på vårdcentralen du arbetar på. Läkaren har ställt diagnosen medelsvår depression och precis skrivit ut SSRI som Jon överväger att börja ta.
Jon berättar att han inte har varit sig själv det senaste halvåret. Kanske inte sedan han tillsammans med sin make Hans flyttade till Göteborg från Jönköping för ungefär ett år sedan. Jon sökte till vårdcentralen för bara några veckor sedan för att han känner sig trött mest hela tiden, ”inte får någonting gjort” och att han nästan aldrig känner sig glad längre.
När du ber honom berätta mer om det så väller orden ur honom. Han säger att han känner att allt känns meningslöst och att han inte klarar av någonting alls. Maken har ett bra jobb och tjänar mycket pengar. Det var på grund av makens nya jobb som de flyttade hit. Jon säger att han inte trivs i Göteborg. Han känner ingen här, förutom en bekant som bor i Alingsås. I Jönköping hade han sina vänner, kören och ett jobb som han trivdes med. Planen inför flytten var att Jon skulle ta några arbetsfria månader medan de fick i ordning på lägenheten och maken kom i gång med sitt nya jobb, sen skulle också Jon börja leta efter ett jobb och eftersom makens nya lön är så hög så skulle han kunna göra det i lugn och ro. Jon såg fram emot detta men säger att det är som att han ”fastnat” efter flytten. Han söker nu arbete sedan en tid och var på några intervjuer under början av hösten. Han fick dock inte jobben även om han fick positiv feedback från arbetsgivarna. Nu orkar han knappt gå in på platsbanken för att se vad det finns för jobb ute. Han får ångest av tanken på att söka jobb och skjuter på det, ibland ända fram till fredagen då han och maken brukar sitta ned och prata igenom veckan.
Jon är utbildad logoped och arbetade som det uppe i Jönköping, men det är ganska ont om jobb här nere och för varje månad som går så känner sig Jon alltmer osäker på om han någonsin kommer klara av att arbeta som logoped igen. Han säger att han känner sig helt inkompetent. När han läser platsannonserna så tänker han att han aldrig skulle klara av jobbet som annonseras ut, även om han klarat sitt arbete bra tidigare.
Jon säger att hans självförtroende är i botten. Det är inte bara det här med att han inte lyckas söka jobb och tänker att han aldrig skulle klara av att arbeta. Han har också gått upp i vikt och säger att han ”hetsäter” kakor och smågodis flera dagar i veckan. Allra värst är det när han inte orkat äta frukost eller lunch, då blir det nästan alltid så att han går ner till kiosken på hörnan och köper en stor påse lösgodis som han sedan snabbt äter upp. Allt känns lite bättre när han hetsäter, men direkt efteråt känner han sig värdelös och ”äcklig”. De dagar då han lyckas komma upp i tid och äta frukost och lunch är det betydligt lättare att avstå från godiset. ”Innan åt jag bra och hälsosamt och tog hand om mig, nu är det som att jag gett upp” säger han och berättar vidare att han knappt duschar längre, inte går till frisören och han oftast går runt i sina mjukiskläder hela dagen.
Jon motionerar inte heller längre. I Jönköping och under de första månaderna i Göteborg så sprang han nästan dagligen. Jon brukade älska att springa och i många år åkte han varje höst till Berlin för att springa maraton tillsammans med ett gäng kompisar från olika delar av landet. Nu orkar han inte springa säger han. Han har ingen lust till det och de gånger han planerar för att göra det skjuter han upp det, det känns oöverstigligt och han tänker på hur tung i kroppen han är nu och hur jobbigt det kommer vara, och sen blir det inte av. Det blev inget maraton i Berlin förra hösten och han har inte heller anmält sig till årets upplaga.
Du frågar honom vad mer som är annorlunda i vardagen nu jämfört med innan flytten. Jon svarar att han brukade träffa vänner regelbundet i Jönköping, ofta flera gånger i veckan. På helgerna brukade Jon och hans make alltid ha vänner hemma på middag. I Jönköping var Jon också med i en kör som sjöng ihop en gång i veckan. Och så jobbet förstås, Jon säger att han trivdes bra på sitt jobb och att han kände sig uppskattad där av såväl patienter som kollegor. Jon säger att han brukade vara bra på att styra upp saker, men det har ändrats. Nu får han ångest av att se de räkningar som kommer och låter dem ligga kvar på hallmattan eller lägger undan dem så att han slipper se dem (”det är skönare att inte tänka på vad som står i dem nu när jag inte har en egen inkomst”). När han ser att det är stökigt hemma så tänker han att han borde ta tag i det, men känner sig sedan helt matt och går in i ett annat rum i stället. Det är samma sak när han märker att något behöver inhandlas, han känner sig matt och tänker att han tar det senare och glömmer bort det.
För att få mer information till din beteendeanalys frågar du Jon hur en vanlig dag ser ut i dagsläget och får först en suck till svar. Jon säger att han har mycket svårt att få hålla i gång vardagsrutiner. Han väcks vanligtvis strax före kl åtta av maken när denne går till jobbet. Jon brukar gå upp då som om han skulle komma i gång med dagen, men oftast känner han sig trött och överväldigad över allt som ska göras och går och lägger sig i sängen igen. Sen somnar Jon vanligtvis om och vaknar igen runt 11:00. Ofta ligger han då kvar i sängen ytterligare en timme eller två och ömsom ”stänger av allt” genom att ligga och stirra på Instagram på telefonen och ömsom grubblar över allt han måste göra under dagen (söka jobb, städa, duscha, träna, komma ut en stund, äta bra, osv.) och tänker tillbaka på hur han hade det i Jönköping (”då var allt bra, jag borde aldrig flyttat hit”). Han brukar komma upp ur sängen runt 13:00, men om han är väldigt trött så kan han bli kvar i sängen hela dagen och växla mellan att sova ytligt och kolla på Instagram. Om han kommer upp så får han ibland i sig en snabb frukost, men han säger att han inte orkar laga till någonting, det ”känns för jobbigt” att börja koka gröt och liknande. ”Sen gör jag ingenting alls tills Hans kommer hem” säger han.
När du frågar vad ”ingenting alls” betyder så svarar Jon att han ibland sätter sig vid datorn och öppnar platsbankens hemsida men att han sedan känner sig väldigt orolig och sitter och läser nyheterna eller spelar Sims på datorn i stället. Om han blir väldigt hungrig äter han något ur kylen eller går ner och köper en mycket stor påse lösgodis som han äter snabbt framför datorn. Oftast, säger Jon, sitter han vid datorn när maken väl kommer hem från jobbet. Då brukar det kännas lite bättre och ibland lagar de mat tillsammans och ser något på Netflix på kvällen. Men Jon berättar också att han börjat hålla lite mer fysiskt avstånd från Hans den sista tiden. Han säger att han helt enkelt känner sig för mycket som “en slusk” för att vara fysiskt nära sin make och han har börjat tänka att maken tycker att han är oattraktiv trots att maken hävdar motsatsen. På kvällen runt 22:00 när maken gör sig i ordning för att lägga sig brukar Jon inte känna sig trött. Han sitter oftast uppe själv och fortsätter att se på serier fram till omkring 01:00.
När han väl sen lägger sig är det oftast svårt att somna. Jon ligger och tänker på alla sina problem och grubblar och ältar. Ibland ligger han och gör planer på hur han ska tag i sitt liv nästkommande dag, han tänker att han ska ringa sin bekanta i Alingsås och föreslå att de ska ses, att han ska söka jobb, att han ska ta en lång promenad i vårsolen, att han ska se om han hittar ett gym att träna på, att han ska googla på körer i Göteborg, att han ska städa och göra det fint tills Hans kommer hem, att han ska duscha och gå till frisören och kanske köpa lite nya kläder, osv., osv. Det känns lite skönt att tänka så säger Jon, ”även om jag vet att jag lurar mig själv”. Så ligger han ofta fram till klockan är runt 4 på morgonen då han vanligtvis somnar.
Du frågar Jon vad han skulle vilja förändrades av en eventuell behandling hos dig. Han första svar är ”jag vill bli mig själv igen och kunna känna mig glad”. När ni sedan gemensamt diskuterar vad detta skulle innebära så framkommer det bland annat att Jon skulle vilja få ordning på sömnen och på sin vardag, börja söka jobb regelbundet, sköta hemmet och hygienen, träffa nya människor och ha kontakt med sina befintliga vänner, börja träna igen och äta hälsosamt och regelbundet och kunna vara fysiskt nära sin make.
Du tackar Jon för samtalet och ni kommer överens om att ses igen om en vecka för att fortsätta bedömningen och diskutera hur du skulle kunna hjälpa honom att må bättre. Du skickar med honom några skattningsskalor, en aktivitetsdagbok för att registrera vad han gör och hur han mår på dagarna samt en färdig mall för funktionella analyser (SORKK) för att anteckna situationer med försämrat mående i.
Förslag på upplägg för KBT-behandling för Jon
Intervention 1: Aktivitetsschema och målplanering
Rationale: Jon har svårt att få struktur på sin vardag och saknar positiva aktiviteter. Genom att tillsammans skapa ett schema för vardagliga aktiviteter och sätta upp små, uppnåeliga mål kan han gradvis återuppta viktiga och värdefulla aktiviteter som han tidigare uppskattade, som att träna eller umgås med vänner. Detta kan också stärka hans känsla av kontroll och öka hans självkänsla.
Utförande: Tillsammans med Jon går ni igenom aktiviteter han brukade njuta av och vilka aktiviteter han tycker är förlorade. Ni skapar en lista på konkreta mål och bryter ner dem i mindre steg. I början är målen små, som att ta en kort promenad eller ta en dusch.
Intervention 2: Kognitiv omstrukturering
Rationale: Jon har negativa och självbegränsande tankar som påverkar hans självkänsla och handlingsförmåga. Genom att utmana dessa tankar och ersätta dem med mer realistiska och hjälpsamma tankar kan Jon börja känna sig mer kompetent och positivt inställd till sina möjligheter.
Utförande: Jon får hjälp att identifiera sina negativa tankemönster, som att han inte skulle klara av att söka jobb eller att han är värdelös. Tillsammans identifierar ni alternativa, mer realistiska tankar och Jon får träna på att använda dessa vid specifika situationer, som när han söker jobb eller när han ser sina misslyckade räkningar.
Intervention 3: Exponering och responsprevention
Rationale: Jon undviker ofta uppgifter, vilket förstärker hans känsla av oförmåga och ångest. Genom att hjälpa honom att gradvis konfrontera de uppgifter han undviker, såsom att städa eller att söka jobb, kan han få en ökad känsla av kontroll och minska sin ångest.
Utförande: Ni skapar en plan för att exponera honom för uppgifter som han undviker. Detta sker stegvis, exempelvis genom att han först går igenom räkningar utan att direkt betala dem, och senare söker jobb under korta perioder.
Intervention 4: Sömnträning och avslappningstekniker
Rationale: Jon har stora sömnproblem, vilket påverkar hans energi och förmåga att ta tag i vardagliga uppgifter. Genom att etablera goda sömnvanor och använda avslappningstekniker kan hans sömn förbättras, vilket i sin tur gör det lättare att ta tag i andra delar av behandlingen.
Utförande: Ni skapar en plan för att förbättra Jon’s sömn, inklusive att etablera en konsekvent sovtid och en avslappningsrutin innan han går till sängs. Jon kan också få lära sig avslappningstekniker för att minska stress och oro inför natten.
Tillsammans syftar dessa interventioner till att förbättra Jon’s självkänsla, reducera hans ångest och skapa en mer strukturerad och meningsfull vardag.
A.) Beskriv tre nivåer av kognitioner: 1.) Automatiska tankar, 2.) villkorsantaganden/livsregler/attityder och 3.) grundantaganden.
B.) Ge tre typiska kliniska exempel på automatiska tankar, två på villkorsantaganden/livsregler och ett på grundantaganden. Skriv exemplen så att de stämmer överens mellan nivåerna och beskriv relationen dem emellan.
Automatiska tankar:
Beskrivning: Automatiska tankar är de spontana och omedelbara tankar som dyker upp i vårt medvetande som svar på en situation. De är ofta snabba, korta och kan vara svåra att kontrollera eller medvetet reflektera över. Dessa tankar är ofta negativa och reflexmässiga, och kan vara av både realistisk och orealistisk natur. Automatiska tankar är direkt kopplade till våra känslomässiga reaktioner och påverkar ofta vårt humör och beteende.
Villkorsantaganden / livsregler / attityder:
Beskrivning: Villkorsantaganden är de mer generella, grundläggande regler eller antaganden vi har om oss själva, andra och världen. Dessa tankar och attityder styr våra uppfattningar och tolkningar av världen. Villkorsantaganden handlar ofta om hur vi tror att världen bör eller ska vara. Dessa antaganden är mer flexibla än grundantaganden men har ofta stor påverkan på våra automatiska tankar och vårt sätt att tolka situationer.
Grundantaganden:
Beskrivning: Grundantaganden är djupare, stabilare och mer fundamentala tankemönster som utvecklas genom våra livserfarenheter och påverkar hur vi ser på oss själva och världen. De är de mest grundläggande och långvariga kognitiva scheman eller övertygelser vi har, och påverkar alla våra tankar, känslor och beteenden. Grundantaganden kan vara både positiva och negativa, men ofta är de negativa hos personer som lider av psykisk ohälsa, som depression eller ångest.
B. Kliniska exempel på kognitiva nivåer:
Automatiska tankar:
Exempel 1: “Jag kommer aldrig att klara det här!”
Relaterat till villkorsantagande: Om jag inte lyckas, så betyder det att jag inte är bra nog. Detta speglar en underliggande livsregel att det är viktigt att alltid lyckas för att vara värdefull.
Exempel 2: “De kommer att döma mig om jag säger något fel.”
Relaterat till villkorsantagande: Jag måste vara perfekt i sociala situationer för att bli accepterad. Här är villkorsantagandet att social acceptans endast ges om jag uppfyller perfekta standarder.
Exempel 3: “Det spelar ingen roll, jag kommer inte att känna mig bättre ändå.”
Relaterat till villkorsantagande: Om jag inte känner mig bättre direkt, så finns det ingen mening med att försöka förändras. Här uttrycks en regel om att resultat måste vara omedelbara för att det ska vara värt att göra något.
Villkorsantaganden/livsregler/attityder:
Exempel 1: “Jag måste alltid vara till lags för att bli älskad.”
Relaterat till grundantagande: Jag är inte värd att älskas om jag inte alltid tillfredsställer andra. Detta återspeglar ett grundantagande om att ens värde som person är beroende av andras godkännande.
Exempel 2: “Om jag inte presterar på topp hela tiden, betyder det att jag inte är tillräckligt bra.”
Relaterat till grundantagande: Jag är inte bra nog om jag inte är framgångsrik och presterar på högsta nivå. Detta återspeglar ett grundantagande om att ens värde och identitet är kopplat till prestation och framgång.
Grundantaganden:
Exempel: “Jag är inte värd att bli älskad.”
Detta är ett grundantagande som ligger till grund för många av de automatiska tankarna och villkorsantagandena ovan. Exempelvis kan det leda till automatiska tankar som “Jag kommer aldrig att klara det här!” eller “De kommer att döma mig om jag säger något fel.” Eftersom personen tror att de inte är värda att bli älskad, leder det till att de skapar livsregler som handlar om att behöva vara perfekt eller alltid till lags för att få kärlek och bekräftelse.
Relation mellan nivåerna: De olika nivåerna av kognitioner är starkt relaterade. Grundantaganden är de mest djupgående och påverkar våra livsregler och villkorsantaganden. Livsregler, i sin tur, påverkar våra automatiska tankar. Automatiska tankar är de yttre uttrycken för de inre, mer dolda kognitiva scheman. Till exempel, om någon har ett grundantagande som “Jag är inte värd att bli älskad”, kan det leda till livsregler som “Jag måste alltid vara perfekt för att bli älskad”, vilket i sin tur kan trigga automatiska tankar som “De kommer att döma mig om jag säger något fel”. Denna kedja av tankar och regler skapar en förväntad och ofta negativ upplevelse av världen och sig själv.
En topografisk analys (här i form av koverta och overta överskott och underskott)
“Fallet Ali (citaten i texten är exempel på hur Ali uttrycker sig under samtalet)
Ali, 28 år, kommer till dig efter att ha blivit rekommenderad KBT av läkaren på vårdcentralen som du arbetar på. Läkaren har nu ställt diagnosen paniksyndrom med agorafobi och precis skrivit ut SSRI som Ali överväger att börja ta.
Ali berättar att han började få ångestattacker för ungefär ett år sedan och att han nu vill ha hjälp att “bli av med dem eftersom de förstör mitt liv”. Hans första panikattack kom på bussen hem från jobbet någon gång i början på november 2022. Ali berättar att han fick svårt att andas vilket han tolkade som att han hade fått en allvarlig allergisk reaktion och han var säker på att han skulle kvävas till döds. Han lyckades rusa fram till busschauffören som stannade bussen och tillkallade ambulans. I väntan på ambulansen rusade hjärtat och Ali trodde då att han skulle dö i en hjärtattack. Efter en stund ute i den friska luften hade det dock lugnat sig lite och när ambulanspersonalen väl kom fram kändes det bättre. Ali friades på akuten och läkaren sa att det troligtvis var en “stressreaktion”. Ali hade haft en stressig höst med mycket övertid på jobbet samtidigt som han och sambon precis hade flyttat ihop i en ny lägenhet som de renoverade.
Redan dagen efter fick Ali sin andra panikattack, även denna på bussen och även denna gång fick han svårt att andas, hjärtklappning och en mängd tankar om att han höll på att få en hjärtinfarkt och att han höll på att kvävas. Sedan dess har han en till tre panikattacker i veckan och en mer eller mindre ständig förväntansångest inför nya attacker. Ali har varit på akuten ett par gånger till i samband med att han upplevt att hjärtat slår ovanligt snabbt eller när han får svårt att andas, men varje gång har han friats somatiskt. En av gångerna fick han ett litet recept på milda ångestdämpande, Atarax, som han har använt vid några tillfällen. Ali säger att han nu alltid har med sig några Atarax och en flaska vatten, “just in case” om han lämnar lägenheten (“om jag inte har med mig dem så skulle jag inte klara mig”). Han drar sig dock för att använda dem då han också är rädd att de ska leda till att han blir beroende och tappar kontrollen ännu mer på sikt.
Ali har en förstående chef som har låtit honom arbeta hemifrån i nästan ett år. Ali jobbar som programmerare och det fungerar bra att arbeta hemifrån. Dock skulle chefen gärna erbjuda Ali andra arbetsuppgifter, som att lära upp sina kollegor och representera företaget gentemot kunder, vilket skulle kräva att Ali var på plats mer. “Men det känns omöjligt” säger Ali. Han förklarar detta med att han då skulle behöva lämna lägenheten oftare och befinna sig i en massa olika situationer som blir svåra att ta sig ur om han börjar få ångest. Idag åker Ali till exempel inte buss (“det känns direkt som att jag ska kvävas därinne så jag måste ändå gå av direkt”), han går aldrig på bio eller teater längre (“får jag panik där så kan jag inte ta mig ut, jag skulle bli galen av ångest”) och han handlar nästan aldrig själv. Att resa på semester finns inte på kartan. När chefen tar upp frågan om nya arbetsuppgifter byter Ali snabbt ämne till något annat och känner sig då lite lugnare (“han frågar inte lika ofta längre, jag tror han börjar ge upp”).
Du frågar om fler exempel på hur Alis vardag förändrats och han berättar att han inte längre går på fotbollsmatcher med sina vänner, vilket tidigare varit ett av hans största intresse. Han går nästan aldrig på längre på restaurang eller på besök hos vänner (“jag fungerar helt enkelt inte längre, jag är en värdelös kompis”, “jag är som ett litet barn som inte kan ta hand om mig själv”). Egentligen är det sedan en tid tillbaka nästan bara sambon och Ylva, en vän som är sjuksköterska och bor i närheten, som han umgås med.
Du ber Ali att beskriva sina ångestattacker och han berättar att de kan komma lite var och när som helst, men värst är det när han har det lite stressigare på jobbet, när han sovit dåligt eller när han slarvat med maten (“dricker jag kaffe så är det kört, då får jag panik för ingenting, så det gör jag nästan aldrig”). Han säger först att paniken bara slår till som en blixt från klar himmel, men när du ställer mer riktade frågor beskriver han att det första han brukar märka av är att “det är svårt att andas” och/eller att “hjärtat drar igång” och/eller att “jag blir yr och allt känns overkligt”. Ali monitorerar sin kropp efter dessa symtom och när han märker av dem så snurrar en mängd tankar i huvudet “det känns det som att jag ska bli galen och spärras in på psyk” och/eller “jag kommer balla ur helt och ramla ihop på golvet” och/eller “att det är nu jag faktiskt dör, mitt hjärta kommer inte klara en ångestattack till”. Ali försöker “stoppa det direkt” när han märker av symtomen. Det första han gör är oftast att dricka vatten från sin vattenflaska (“det kan hjälpa för att få bort det”), går ut om han är inne (“frisk luft kan hjälpa”), andas så lugnt han kan för att minska påslaget (“då kan jag få kontroll ibland”), spelar mobilspel (“då kan jag inte tänka”), ber sin sambo att hålla om honom eller ringer sin sambo (“hon är bäst på att lugna mig”), lägger sig på soffan och fantiserar (“jag tänker att jag ligger på stranden, ibland hjälper det”), masserar området på kroppen som känns obehagligt och i vissa fall tar han en Atarax (“då vet jag att det snart kommer bli bättre”). Ali säger att han hittat många sådana strategier som kan upplever hjälper honom mot ångesten men att han ändå känner sig orolig för nya attacker mest hela tiden. Han säger att han är beredd att testa vad som helst i en psykoterapi, även om han har svårt att tro att det verkligen kan hjälpa honom. “Jag vill bara kunna funka som jag gjorde innan, jag vill bli mig själv igen så att vi kan skaffa barn och ha ett normalt liv, men kanske har ångesten satt sig för djupt nu”. När du påpekar att det verkar som att Ali kan bli ganska självanklagande när han tänker på sin ångest så nickar han, “ibland kan jag inte somna för att jag ligger och bara hackar på mig själv, tänker på hur värdelös jag är som inte fixar någonting längre, jag menar hur svårt kan det vara, alla andra kan handla, jobba, träffa vänner, osv., men jag fixar ju typ ingenting på egen hand”.
När ni pratat en stund om ångesten så ber du Ali att berätta lite om sin bakgrund. Han berättar då att han kom till Sverige i början av 00-talet då hans familj flyttade hit från ett land i Nordafrika. Han var då sex år gammal. Han växte upp i en svensk småstad och upplevde tidigt att han bemöttes annorlunda än “de ‘svenska’ barnen i klassen”. “Det var som att det var något slags fel på mig för att jag inte var ‘svensk’ som de andra, som att alla tyckte jag var dum i huvudet på något sätt”. Han blev ofta retad för sin brytning och kände att han inte togs på allvar. När det var som värst tänkte han att de hade rätt, att han verkligen var värdelös på något sätt. Ali upplevde att han hade ögonen på sig och att han var tvungen att sköta sig extra bra i skolan (“jag såg till att alltid ha alla rätt på varenda prov”) och vara artigare än de andra barnen (“annars hade de liksom bara tänkt att jag var en bråkig invandrare”). Han beskriver sin relation till familjen som kärleksfull och att de alltid stöttar och ställer upp för varandra.
Du frågar sedan lite mer om hans nuvarande liv och han svarar först “vilket liv? Jag gör typ ingenting längre”. Sen berättar han att han trivs mycket bra med sin sambo som han älskar, men att hans ångest tär på deras relation (“hon är 50% min sambo och 50% min vårdare”). Han säger också att han trivs väldigt bra med sitt jobb, men att han känner press på sig att avancera och börja med nya arbetsuppgifter som han inte tror att han kommer klara av med sin ångest. När du frågar om andra sociala kontakter så svarar han: “jag har egentligen gott om vänner, men jag håller mig borta från dem nu. Jag pallar inte med att träffa dem när jag är sån här. Vem vill umgås med någon som är som jag är nu?”
Du tackar Ali för samtalet och ni kommer överens om att ses igen om en vecka för att fortsätta bedömningen och diskutera hur du skulle kunna hjälpa honom att må bättre. Du skickar med honom några skattningsskalor inriktade mot paniksyndrom och agorafobi, en aktivitetsdagbok för att registrera vad han gör och hur han mår på dagarna samt en färdig mall för funktionella analyser (SORKK) för att anteckna situationer där han upplever paniksymtom eller annat som han tänker är relevant. Innan ni avslutar sammanfattar du sessionen och frågar Ali om det stämmer att de huvudsakliga problem som han vill ha hjälp med är: de återkommande panikattackerna, förväntansångesten, att han inte kan åka kommunala färdmedel, att han inte kan träffa vänner, att han inte kan träffa kunder på jobbet, att han är helt beroende av sin sambo och att han inte vågar skaffa barn för att han mår som han mår. Ali säger att det stämmer precis och när han lämnat rummet skriver du ner detta som hans initiala problemformulering i din beteendeanalysmall efter att du kortfattat sammanfattat hans aktuella livssituation.
Överskott (överdrivna eller oönskade beteenden):
Ångestattacker (panikattacker) flera gånger i veckan.
Överdriven kroppslig uppmärksamhet (monitorering av symptom som andning, hjärtklappning, yrsel).
Undvikande av offentliga platser (buss, bio, restauranger) för att undvika ångestreaktioner.
Känslomässig beroende av sambon (kan inte fungera självständigt).
Underskott (beteenden som borde öka):
Socialt umgänge (träffa vänner, gå på fotbollsmatcher, jobba med kollegor).
Förmåga att ta sig an nya arbetsuppgifter.
Självständighet (inklusive att lämna lägenheten, fatta beslut utan att vara beroende av sambon).
Hantering av ångest utan att förlita sig på Atarax eller andra ångestdämpande strategier.
En beskrivning av aktuella respondenta processer (beskriv betingade stimuli och responser på dessa)
“Fallet Ali (citaten i texten är exempel på hur Ali uttrycker sig under samtalet)
Ali, 28 år, kommer till dig efter att ha blivit rekommenderad KBT av läkaren på vårdcentralen som du arbetar på. Läkaren har nu ställt diagnosen paniksyndrom med agorafobi och precis skrivit ut SSRI som Ali överväger att börja ta.
Ali berättar att han började få ångestattacker för ungefär ett år sedan och att han nu vill ha hjälp att “bli av med dem eftersom de förstör mitt liv”. Hans första panikattack kom på bussen hem från jobbet någon gång i början på november 2022. Ali berättar att han fick svårt att andas vilket han tolkade som att han hade fått en allvarlig allergisk reaktion och han var säker på att han skulle kvävas till döds. Han lyckades rusa fram till busschauffören som stannade bussen och tillkallade ambulans. I väntan på ambulansen rusade hjärtat och Ali trodde då att han skulle dö i en hjärtattack. Efter en stund ute i den friska luften hade det dock lugnat sig lite och när ambulanspersonalen väl kom fram kändes det bättre. Ali friades på akuten och läkaren sa att det troligtvis var en “stressreaktion”. Ali hade haft en stressig höst med mycket övertid på jobbet samtidigt som han och sambon precis hade flyttat ihop i en ny lägenhet som de renoverade.
Redan dagen efter fick Ali sin andra panikattack, även denna på bussen och även denna gång fick han svårt att andas, hjärtklappning och en mängd tankar om att han höll på att få en hjärtinfarkt och att han höll på att kvävas. Sedan dess har han en till tre panikattacker i veckan och en mer eller mindre ständig förväntansångest inför nya attacker. Ali har varit på akuten ett par gånger till i samband med att han upplevt att hjärtat slår ovanligt snabbt eller när han får svårt att andas, men varje gång har han friats somatiskt. En av gångerna fick han ett litet recept på milda ångestdämpande, Atarax, som han har använt vid några tillfällen. Ali säger att han nu alltid har med sig några Atarax och en flaska vatten, “just in case” om han lämnar lägenheten (“om jag inte har med mig dem så skulle jag inte klara mig”). Han drar sig dock för att använda dem då han också är rädd att de ska leda till att han blir beroende och tappar kontrollen ännu mer på sikt.
Ali har en förstående chef som har låtit honom arbeta hemifrån i nästan ett år. Ali jobbar som programmerare och det fungerar bra att arbeta hemifrån. Dock skulle chefen gärna erbjuda Ali andra arbetsuppgifter, som att lära upp sina kollegor och representera företaget gentemot kunder, vilket skulle kräva att Ali var på plats mer. “Men det känns omöjligt” säger Ali. Han förklarar detta med att han då skulle behöva lämna lägenheten oftare och befinna sig i en massa olika situationer som blir svåra att ta sig ur om han börjar få ångest. Idag åker Ali till exempel inte buss (“det känns direkt som att jag ska kvävas därinne så jag måste ändå gå av direkt”), han går aldrig på bio eller teater längre (“får jag panik där så kan jag inte ta mig ut, jag skulle bli galen av ångest”) och han handlar nästan aldrig själv. Att resa på semester finns inte på kartan. När chefen tar upp frågan om nya arbetsuppgifter byter Ali snabbt ämne till något annat och känner sig då lite lugnare (“han frågar inte lika ofta längre, jag tror han börjar ge upp”).
Du frågar om fler exempel på hur Alis vardag förändrats och han berättar att han inte längre går på fotbollsmatcher med sina vänner, vilket tidigare varit ett av hans största intresse. Han går nästan aldrig på längre på restaurang eller på besök hos vänner (“jag fungerar helt enkelt inte längre, jag är en värdelös kompis”, “jag är som ett litet barn som inte kan ta hand om mig själv”). Egentligen är det sedan en tid tillbaka nästan bara sambon och Ylva, en vän som är sjuksköterska och bor i närheten, som han umgås med.
Du ber Ali att beskriva sina ångestattacker och han berättar att de kan komma lite var och när som helst, men värst är det när han har det lite stressigare på jobbet, när han sovit dåligt eller när han slarvat med maten (“dricker jag kaffe så är det kört, då får jag panik för ingenting, så det gör jag nästan aldrig”). Han säger först att paniken bara slår till som en blixt från klar himmel, men när du ställer mer riktade frågor beskriver han att det första han brukar märka av är att “det är svårt att andas” och/eller att “hjärtat drar igång” och/eller att “jag blir yr och allt känns overkligt”. Ali monitorerar sin kropp efter dessa symtom och när han märker av dem så snurrar en mängd tankar i huvudet “det känns det som att jag ska bli galen och spärras in på psyk” och/eller “jag kommer balla ur helt och ramla ihop på golvet” och/eller “att det är nu jag faktiskt dör, mitt hjärta kommer inte klara en ångestattack till”. Ali försöker “stoppa det direkt” när han märker av symtomen. Det första han gör är oftast att dricka vatten från sin vattenflaska (“det kan hjälpa för att få bort det”), går ut om han är inne (“frisk luft kan hjälpa”), andas så lugnt han kan för att minska påslaget (“då kan jag få kontroll ibland”), spelar mobilspel (“då kan jag inte tänka”), ber sin sambo att hålla om honom eller ringer sin sambo (“hon är bäst på att lugna mig”), lägger sig på soffan och fantiserar (“jag tänker att jag ligger på stranden, ibland hjälper det”), masserar området på kroppen som känns obehagligt och i vissa fall tar han en Atarax (“då vet jag att det snart kommer bli bättre”). Ali säger att han hittat många sådana strategier som kan upplever hjälper honom mot ångesten men att han ändå känner sig orolig för nya attacker mest hela tiden. Han säger att han är beredd att testa vad som helst i en psykoterapi, även om han har svårt att tro att det verkligen kan hjälpa honom. “Jag vill bara kunna funka som jag gjorde innan, jag vill bli mig själv igen så att vi kan skaffa barn och ha ett normalt liv, men kanske har ångesten satt sig för djupt nu”. När du påpekar att det verkar som att Ali kan bli ganska självanklagande när han tänker på sin ångest så nickar han, “ibland kan jag inte somna för att jag ligger och bara hackar på mig själv, tänker på hur värdelös jag är som inte fixar någonting längre, jag menar hur svårt kan det vara, alla andra kan handla, jobba, träffa vänner, osv., men jag fixar ju typ ingenting på egen hand”.
När ni pratat en stund om ångesten så ber du Ali att berätta lite om sin bakgrund. Han berättar då att han kom till Sverige i början av 00-talet då hans familj flyttade hit från ett land i Nordafrika. Han var då sex år gammal. Han växte upp i en svensk småstad och upplevde tidigt att han bemöttes annorlunda än “de ‘svenska’ barnen i klassen”. “Det var som att det var något slags fel på mig för att jag inte var ‘svensk’ som de andra, som att alla tyckte jag var dum i huvudet på något sätt”. Han blev ofta retad för sin brytning och kände att han inte togs på allvar. När det var som värst tänkte han att de hade rätt, att han verkligen var värdelös på något sätt. Ali upplevde att han hade ögonen på sig och att han var tvungen att sköta sig extra bra i skolan (“jag såg till att alltid ha alla rätt på varenda prov”) och vara artigare än de andra barnen (“annars hade de liksom bara tänkt att jag var en bråkig invandrare”). Han beskriver sin relation till familjen som kärleksfull och att de alltid stöttar och ställer upp för varandra.
Du frågar sedan lite mer om hans nuvarande liv och han svarar först “vilket liv? Jag gör typ ingenting längre”. Sen berättar han att han trivs mycket bra med sin sambo som han älskar, men att hans ångest tär på deras relation (“hon är 50% min sambo och 50% min vårdare”). Han säger också att han trivs väldigt bra med sitt jobb, men att han känner press på sig att avancera och börja med nya arbetsuppgifter som han inte tror att han kommer klara av med sin ångest. När du frågar om andra sociala kontakter så svarar han: “jag har egentligen gott om vänner, men jag håller mig borta från dem nu. Jag pallar inte med att träffa dem när jag är sån här. Vem vill umgås med någon som är som jag är nu?”
Du tackar Ali för samtalet och ni kommer överens om att ses igen om en vecka för att fortsätta bedömningen och diskutera hur du skulle kunna hjälpa honom att må bättre. Du skickar med honom några skattningsskalor inriktade mot paniksyndrom och agorafobi, en aktivitetsdagbok för att registrera vad han gör och hur han mår på dagarna samt en färdig mall för funktionella analyser (SORKK) för att anteckna situationer där han upplever paniksymtom eller annat som han tänker är relevant. Innan ni avslutar sammanfattar du sessionen och frågar Ali om det stämmer att de huvudsakliga problem som han vill ha hjälp med är: de återkommande panikattackerna, förväntansångesten, att han inte kan åka kommunala färdmedel, att han inte kan träffa vänner, att han inte kan träffa kunder på jobbet, att han är helt beroende av sin sambo och att han inte vågar skaffa barn för att han mår som han mår. Ali säger att det stämmer precis och när han lämnat rummet skriver du ner detta som hans initiala problemformulering i din beteendeanalysmall efter att du kortfattat sammanfattat hans aktuella livssituation.
Betingade stimuli:
Första ångestattacken på bussen blev ett betingat stimuli för andra offentliga situationer (buss, bio, teater, restaurang).
Känslan av att få svårt att andas eller hjärtklappning triggar oro och katastroftankar (“jag kommer dö”, “jag ska bli galen”).
Tidigare erfarenheter av panik på bussen, i affärer och på jobbet, har kopplat dessa situationer till ångest.
Responser på dessa stimuli:
Fysisk oro (ökad hjärtfrekvens, andningssvårigheter, yrsel).
Tankar på att dö, få en hjärtattack, eller bli galen.
Undvikande av situationer där panik kan utlösas (exempelvis att inte ta bussen eller undvika sociala sammanhang).
Kompensatoriska beteenden (dricker vatten, går ut för frisk luft, spelar mobilspel, ringer sambo för stöd).
Minst tre exempel på operanta processer beskrivet med en SORKK för varje
“Fallet Ali (citaten i texten är exempel på hur Ali uttrycker sig under samtalet)
Ali, 28 år, kommer till dig efter att ha blivit rekommenderad KBT av läkaren på vårdcentralen som du arbetar på. Läkaren har nu ställt diagnosen paniksyndrom med agorafobi och precis skrivit ut SSRI som Ali överväger att börja ta.
Ali berättar att han började få ångestattacker för ungefär ett år sedan och att han nu vill ha hjälp att “bli av med dem eftersom de förstör mitt liv”. Hans första panikattack kom på bussen hem från jobbet någon gång i början på november 2022. Ali berättar att han fick svårt att andas vilket han tolkade som att han hade fått en allvarlig allergisk reaktion och han var säker på att han skulle kvävas till döds. Han lyckades rusa fram till busschauffören som stannade bussen och tillkallade ambulans. I väntan på ambulansen rusade hjärtat och Ali trodde då att han skulle dö i en hjärtattack. Efter en stund ute i den friska luften hade det dock lugnat sig lite och när ambulanspersonalen väl kom fram kändes det bättre. Ali friades på akuten och läkaren sa att det troligtvis var en “stressreaktion”. Ali hade haft en stressig höst med mycket övertid på jobbet samtidigt som han och sambon precis hade flyttat ihop i en ny lägenhet som de renoverade.
Redan dagen efter fick Ali sin andra panikattack, även denna på bussen och även denna gång fick han svårt att andas, hjärtklappning och en mängd tankar om att han höll på att få en hjärtinfarkt och att han höll på att kvävas. Sedan dess har han en till tre panikattacker i veckan och en mer eller mindre ständig förväntansångest inför nya attacker. Ali har varit på akuten ett par gånger till i samband med att han upplevt att hjärtat slår ovanligt snabbt eller när han får svårt att andas, men varje gång har han friats somatiskt. En av gångerna fick han ett litet recept på milda ångestdämpande, Atarax, som han har använt vid några tillfällen. Ali säger att han nu alltid har med sig några Atarax och en flaska vatten, “just in case” om han lämnar lägenheten (“om jag inte har med mig dem så skulle jag inte klara mig”). Han drar sig dock för att använda dem då han också är rädd att de ska leda till att han blir beroende och tappar kontrollen ännu mer på sikt.
Ali har en förstående chef som har låtit honom arbeta hemifrån i nästan ett år. Ali jobbar som programmerare och det fungerar bra att arbeta hemifrån. Dock skulle chefen gärna erbjuda Ali andra arbetsuppgifter, som att lära upp sina kollegor och representera företaget gentemot kunder, vilket skulle kräva att Ali var på plats mer. “Men det känns omöjligt” säger Ali. Han förklarar detta med att han då skulle behöva lämna lägenheten oftare och befinna sig i en massa olika situationer som blir svåra att ta sig ur om han börjar få ångest. Idag åker Ali till exempel inte buss (“det känns direkt som att jag ska kvävas därinne så jag måste ändå gå av direkt”), han går aldrig på bio eller teater längre (“får jag panik där så kan jag inte ta mig ut, jag skulle bli galen av ångest”) och han handlar nästan aldrig själv. Att resa på semester finns inte på kartan. När chefen tar upp frågan om nya arbetsuppgifter byter Ali snabbt ämne till något annat och känner sig då lite lugnare (“han frågar inte lika ofta längre, jag tror han börjar ge upp”).
Du frågar om fler exempel på hur Alis vardag förändrats och han berättar att han inte längre går på fotbollsmatcher med sina vänner, vilket tidigare varit ett av hans största intresse. Han går nästan aldrig på längre på restaurang eller på besök hos vänner (“jag fungerar helt enkelt inte längre, jag är en värdelös kompis”, “jag är som ett litet barn som inte kan ta hand om mig själv”). Egentligen är det sedan en tid tillbaka nästan bara sambon och Ylva, en vän som är sjuksköterska och bor i närheten, som han umgås med.
Du ber Ali att beskriva sina ångestattacker och han berättar att de kan komma lite var och när som helst, men värst är det när han har det lite stressigare på jobbet, när han sovit dåligt eller när han slarvat med maten (“dricker jag kaffe så är det kört, då får jag panik för ingenting, så det gör jag nästan aldrig”). Han säger först att paniken bara slår till som en blixt från klar himmel, men när du ställer mer riktade frågor beskriver han att det första han brukar märka av är att “det är svårt att andas” och/eller att “hjärtat drar igång” och/eller att “jag blir yr och allt känns overkligt”. Ali monitorerar sin kropp efter dessa symtom och när han märker av dem så snurrar en mängd tankar i huvudet “det känns det som att jag ska bli galen och spärras in på psyk” och/eller “jag kommer balla ur helt och ramla ihop på golvet” och/eller “att det är nu jag faktiskt dör, mitt hjärta kommer inte klara en ångestattack till”. Ali försöker “stoppa det direkt” när han märker av symtomen. Det första han gör är oftast att dricka vatten från sin vattenflaska (“det kan hjälpa för att få bort det”), går ut om han är inne (“frisk luft kan hjälpa”), andas så lugnt han kan för att minska påslaget (“då kan jag få kontroll ibland”), spelar mobilspel (“då kan jag inte tänka”), ber sin sambo att hålla om honom eller ringer sin sambo (“hon är bäst på att lugna mig”), lägger sig på soffan och fantiserar (“jag tänker att jag ligger på stranden, ibland hjälper det”), masserar området på kroppen som känns obehagligt och i vissa fall tar han en Atarax (“då vet jag att det snart kommer bli bättre”). Ali säger att han hittat många sådana strategier som kan upplever hjälper honom mot ångesten men att han ändå känner sig orolig för nya attacker mest hela tiden. Han säger att han är beredd att testa vad som helst i en psykoterapi, även om han har svårt att tro att det verkligen kan hjälpa honom. “Jag vill bara kunna funka som jag gjorde innan, jag vill bli mig själv igen så att vi kan skaffa barn och ha ett normalt liv, men kanske har ångesten satt sig för djupt nu”. När du påpekar att det verkar som att Ali kan bli ganska självanklagande när han tänker på sin ångest så nickar han, “ibland kan jag inte somna för att jag ligger och bara hackar på mig själv, tänker på hur värdelös jag är som inte fixar någonting längre, jag menar hur svårt kan det vara, alla andra kan handla, jobba, träffa vänner, osv., men jag fixar ju typ ingenting på egen hand”.
När ni pratat en stund om ångesten så ber du Ali att berätta lite om sin bakgrund. Han berättar då att han kom till Sverige i början av 00-talet då hans familj flyttade hit från ett land i Nordafrika. Han var då sex år gammal. Han växte upp i en svensk småstad och upplevde tidigt att han bemöttes annorlunda än “de ‘svenska’ barnen i klassen”. “Det var som att det var något slags fel på mig för att jag inte var ‘svensk’ som de andra, som att alla tyckte jag var dum i huvudet på något sätt”. Han blev ofta retad för sin brytning och kände att han inte togs på allvar. När det var som värst tänkte han att de hade rätt, att han verkligen var värdelös på något sätt. Ali upplevde att han hade ögonen på sig och att han var tvungen att sköta sig extra bra i skolan (“jag såg till att alltid ha alla rätt på varenda prov”) och vara artigare än de andra barnen (“annars hade de liksom bara tänkt att jag var en bråkig invandrare”). Han beskriver sin relation till familjen som kärleksfull och att de alltid stöttar och ställer upp för varandra.
Du frågar sedan lite mer om hans nuvarande liv och han svarar först “vilket liv? Jag gör typ ingenting längre”. Sen berättar han att han trivs mycket bra med sin sambo som han älskar, men att hans ångest tär på deras relation (“hon är 50% min sambo och 50% min vårdare”). Han säger också att han trivs väldigt bra med sitt jobb, men att han känner press på sig att avancera och börja med nya arbetsuppgifter som han inte tror att han kommer klara av med sin ångest. När du frågar om andra sociala kontakter så svarar han: “jag har egentligen gott om vänner, men jag håller mig borta från dem nu. Jag pallar inte med att träffa dem när jag är sån här. Vem vill umgås med någon som är som jag är nu?”
Du tackar Ali för samtalet och ni kommer överens om att ses igen om en vecka för att fortsätta bedömningen och diskutera hur du skulle kunna hjälpa honom att må bättre. Du skickar med honom några skattningsskalor inriktade mot paniksyndrom och agorafobi, en aktivitetsdagbok för att registrera vad han gör och hur han mår på dagarna samt en färdig mall för funktionella analyser (SORKK) för att anteckna situationer där han upplever paniksymtom eller annat som han tänker är relevant. Innan ni avslutar sammanfattar du sessionen och frågar Ali om det stämmer att de huvudsakliga problem som han vill ha hjälp med är: de återkommande panikattackerna, förväntansångesten, att han inte kan åka kommunala färdmedel, att han inte kan träffa vänner, att han inte kan träffa kunder på jobbet, att han är helt beroende av sin sambo och att han inte vågar skaffa barn för att han mår som han mår. Ali säger att det stämmer precis och när han lämnat rummet skriver du ner detta som hans initiala problemformulering i din beteendeanalysmall efter att du kortfattat sammanfattat hans aktuella livssituation.
SORKK 1: Undvikande av offentliga platser (buss, bio, restauranger):
Situation: Ali är på bussen, börjar känna hjärtklappning och andningssvårigheter.
Operant respons: Han går av bussen snabbt för att undvika att få en ångestattack.
Resultat: Ångesten minskar omedelbart, vilket stärker beteendet att undvika offentliga platser där han tidigare haft panik.
Konsekvens: Förstärkning av undvikande beteende (bussen blir förknippad med ångest, vilket ökar undvikandet).
SORKK 2: Ökad beroende av sambon:
Situation: Ali börjar känna ångest när han är ensam eller ska lämna lägenheten.
Operant respons: Han ringer sin sambo för att få stöd eller be om hjälp.
Resultat: Ali får stöd och ångesten minskar.
Konsekvens: Förstärkning av beroende på sambon för att hantera ångest, vilket hindrar självständighet och ökar hans beroende.
SORKK 3: Kompensatoriskt beteende (dricka vatten, frisk luft, Atarax):
Situation: Ali känner de första symptomen på en panikattack (svårt att andas, hjärtklappning).
Operant respons: Han dricker vatten eller går ut för frisk luft, eller tar en Atarax.
Resultat: Ångesten minskar tillfälligt och han får en känsla av kontroll.
Konsekvens: Förstärkning av användningen av dessa ångestdämpande strategier, vilket gör det svårare för Ali att lära sig hantera ångest utan att använda dessa medel.
Exempel på etablerande omständigheter
“Fallet Ali (citaten i texten är exempel på hur Ali uttrycker sig under samtalet)
Ali, 28 år, kommer till dig efter att ha blivit rekommenderad KBT av läkaren på vårdcentralen som du arbetar på. Läkaren har nu ställt diagnosen paniksyndrom med agorafobi och precis skrivit ut SSRI som Ali överväger att börja ta.
Ali berättar att han började få ångestattacker för ungefär ett år sedan och att han nu vill ha hjälp att “bli av med dem eftersom de förstör mitt liv”. Hans första panikattack kom på bussen hem från jobbet någon gång i början på november 2022. Ali berättar att han fick svårt att andas vilket han tolkade som att han hade fått en allvarlig allergisk reaktion och han var säker på att han skulle kvävas till döds. Han lyckades rusa fram till busschauffören som stannade bussen och tillkallade ambulans. I väntan på ambulansen rusade hjärtat och Ali trodde då att han skulle dö i en hjärtattack. Efter en stund ute i den friska luften hade det dock lugnat sig lite och när ambulanspersonalen väl kom fram kändes det bättre. Ali friades på akuten och läkaren sa att det troligtvis var en “stressreaktion”. Ali hade haft en stressig höst med mycket övertid på jobbet samtidigt som han och sambon precis hade flyttat ihop i en ny lägenhet som de renoverade.
Redan dagen efter fick Ali sin andra panikattack, även denna på bussen och även denna gång fick han svårt att andas, hjärtklappning och en mängd tankar om att han höll på att få en hjärtinfarkt och att han höll på att kvävas. Sedan dess har han en till tre panikattacker i veckan och en mer eller mindre ständig förväntansångest inför nya attacker. Ali har varit på akuten ett par gånger till i samband med att han upplevt att hjärtat slår ovanligt snabbt eller när han får svårt att andas, men varje gång har han friats somatiskt. En av gångerna fick han ett litet recept på milda ångestdämpande, Atarax, som han har använt vid några tillfällen. Ali säger att han nu alltid har med sig några Atarax och en flaska vatten, “just in case” om han lämnar lägenheten (“om jag inte har med mig dem så skulle jag inte klara mig”). Han drar sig dock för att använda dem då han också är rädd att de ska leda till att han blir beroende och tappar kontrollen ännu mer på sikt.
Ali har en förstående chef som har låtit honom arbeta hemifrån i nästan ett år. Ali jobbar som programmerare och det fungerar bra att arbeta hemifrån. Dock skulle chefen gärna erbjuda Ali andra arbetsuppgifter, som att lära upp sina kollegor och representera företaget gentemot kunder, vilket skulle kräva att Ali var på plats mer. “Men det känns omöjligt” säger Ali. Han förklarar detta med att han då skulle behöva lämna lägenheten oftare och befinna sig i en massa olika situationer som blir svåra att ta sig ur om han börjar få ångest. Idag åker Ali till exempel inte buss (“det känns direkt som att jag ska kvävas därinne så jag måste ändå gå av direkt”), han går aldrig på bio eller teater längre (“får jag panik där så kan jag inte ta mig ut, jag skulle bli galen av ångest”) och han handlar nästan aldrig själv. Att resa på semester finns inte på kartan. När chefen tar upp frågan om nya arbetsuppgifter byter Ali snabbt ämne till något annat och känner sig då lite lugnare (“han frågar inte lika ofta längre, jag tror han börjar ge upp”).
Du frågar om fler exempel på hur Alis vardag förändrats och han berättar att han inte längre går på fotbollsmatcher med sina vänner, vilket tidigare varit ett av hans största intresse. Han går nästan aldrig på längre på restaurang eller på besök hos vänner (“jag fungerar helt enkelt inte längre, jag är en värdelös kompis”, “jag är som ett litet barn som inte kan ta hand om mig själv”). Egentligen är det sedan en tid tillbaka nästan bara sambon och Ylva, en vän som är sjuksköterska och bor i närheten, som han umgås med.
Du ber Ali att beskriva sina ångestattacker och han berättar att de kan komma lite var och när som helst, men värst är det när han har det lite stressigare på jobbet, när han sovit dåligt eller när han slarvat med maten (“dricker jag kaffe så är det kört, då får jag panik för ingenting, så det gör jag nästan aldrig”). Han säger först att paniken bara slår till som en blixt från klar himmel, men när du ställer mer riktade frågor beskriver han att det första han brukar märka av är att “det är svårt att andas” och/eller att “hjärtat drar igång” och/eller att “jag blir yr och allt känns overkligt”. Ali monitorerar sin kropp efter dessa symtom och när han märker av dem så snurrar en mängd tankar i huvudet “det känns det som att jag ska bli galen och spärras in på psyk” och/eller “jag kommer balla ur helt och ramla ihop på golvet” och/eller “att det är nu jag faktiskt dör, mitt hjärta kommer inte klara en ångestattack till”. Ali försöker “stoppa det direkt” när han märker av symtomen. Det första han gör är oftast att dricka vatten från sin vattenflaska (“det kan hjälpa för att få bort det”), går ut om han är inne (“frisk luft kan hjälpa”), andas så lugnt han kan för att minska påslaget (“då kan jag få kontroll ibland”), spelar mobilspel (“då kan jag inte tänka”), ber sin sambo att hålla om honom eller ringer sin sambo (“hon är bäst på att lugna mig”), lägger sig på soffan och fantiserar (“jag tänker att jag ligger på stranden, ibland hjälper det”), masserar området på kroppen som känns obehagligt och i vissa fall tar han en Atarax (“då vet jag att det snart kommer bli bättre”). Ali säger att han hittat många sådana strategier som kan upplever hjälper honom mot ångesten men att han ändå känner sig orolig för nya attacker mest hela tiden. Han säger att han är beredd att testa vad som helst i en psykoterapi, även om han har svårt att tro att det verkligen kan hjälpa honom. “Jag vill bara kunna funka som jag gjorde innan, jag vill bli mig själv igen så att vi kan skaffa barn och ha ett normalt liv, men kanske har ångesten satt sig för djupt nu”. När du påpekar att det verkar som att Ali kan bli ganska självanklagande när han tänker på sin ångest så nickar han, “ibland kan jag inte somna för att jag ligger och bara hackar på mig själv, tänker på hur värdelös jag är som inte fixar någonting längre, jag menar hur svårt kan det vara, alla andra kan handla, jobba, träffa vänner, osv., men jag fixar ju typ ingenting på egen hand”.
När ni pratat en stund om ångesten så ber du Ali att berätta lite om sin bakgrund. Han berättar då att han kom till Sverige i början av 00-talet då hans familj flyttade hit från ett land i Nordafrika. Han var då sex år gammal. Han växte upp i en svensk småstad och upplevde tidigt att han bemöttes annorlunda än “de ‘svenska’ barnen i klassen”. “Det var som att det var något slags fel på mig för att jag inte var ‘svensk’ som de andra, som att alla tyckte jag var dum i huvudet på något sätt”. Han blev ofta retad för sin brytning och kände att han inte togs på allvar. När det var som värst tänkte han att de hade rätt, att han verkligen var värdelös på något sätt. Ali upplevde att han hade ögonen på sig och att han var tvungen att sköta sig extra bra i skolan (“jag såg till att alltid ha alla rätt på varenda prov”) och vara artigare än de andra barnen (“annars hade de liksom bara tänkt att jag var en bråkig invandrare”). Han beskriver sin relation till familjen som kärleksfull och att de alltid stöttar och ställer upp för varandra.
Du frågar sedan lite mer om hans nuvarande liv och han svarar först “vilket liv? Jag gör typ ingenting längre”. Sen berättar han att han trivs mycket bra med sin sambo som han älskar, men att hans ångest tär på deras relation (“hon är 50% min sambo och 50% min vårdare”). Han säger också att han trivs väldigt bra med sitt jobb, men att han känner press på sig att avancera och börja med nya arbetsuppgifter som han inte tror att han kommer klara av med sin ångest. När du frågar om andra sociala kontakter så svarar han: “jag har egentligen gott om vänner, men jag håller mig borta från dem nu. Jag pallar inte med att träffa dem när jag är sån här. Vem vill umgås med någon som är som jag är nu?”
Du tackar Ali för samtalet och ni kommer överens om att ses igen om en vecka för att fortsätta bedömningen och diskutera hur du skulle kunna hjälpa honom att må bättre. Du skickar med honom några skattningsskalor inriktade mot paniksyndrom och agorafobi, en aktivitetsdagbok för att registrera vad han gör och hur han mår på dagarna samt en färdig mall för funktionella analyser (SORKK) för att anteckna situationer där han upplever paniksymtom eller annat som han tänker är relevant. Innan ni avslutar sammanfattar du sessionen och frågar Ali om det stämmer att de huvudsakliga problem som han vill ha hjälp med är: de återkommande panikattackerna, förväntansångesten, att han inte kan åka kommunala färdmedel, att han inte kan träffa vänner, att han inte kan träffa kunder på jobbet, att han är helt beroende av sin sambo och att han inte vågar skaffa barn för att han mår som han mår. Ali säger att det stämmer precis och när han lämnat rummet skriver du ner detta som hans initiala problemformulering i din beteendeanalysmall efter att du kortfattat sammanfattat hans aktuella livssituation.
Stressiga arbetsförhållanden (mycket övertid, krav på prestation).
Bristande sömn och obalanserad kost (exempelvis kaffeinducerad ångest).
Ökad livsstress (ny lägenhet, renovering, anpassning till sambolivet).
Tidigare erfarenheter av kulturella och sociala svårigheter, såsom att vara “den annorlunda” i skolan.
En kortare kognitiv analys (enligt mallen i beteendeanalysdokumentet), med exempel på automatiska tankar, hypotetiska villkorsantaganden/livsregler och hypotetiska grundantaganden. Observera att antagandena är hypoteser som sedan kommer diskuteras med patienten och alltså inte behöver vara direkt tagna ur caset. Motivera dock utifrån caset varför ni gör de hypoteser ni gör (exempelvis “eftersom NN har väldigt många automatiska tankar om att andra människor skulle uppleva hen som konstig och obehaglig så misstänker jag att hen kan ha ett grundantagande om att vara omöjlig att tycka om eller att det är något allvarligt fel på hen”) (3p) Observera att kompensatoriska strategier inte behöver ingå i svaret.
“Fallet Ali (citaten i texten är exempel på hur Ali uttrycker sig under samtalet)
Ali, 28 år, kommer till dig efter att ha blivit rekommenderad KBT av läkaren på vårdcentralen som du arbetar på. Läkaren har nu ställt diagnosen paniksyndrom med agorafobi och precis skrivit ut SSRI som Ali överväger att börja ta.
Ali berättar att han började få ångestattacker för ungefär ett år sedan och att han nu vill ha hjälp att “bli av med dem eftersom de förstör mitt liv”. Hans första panikattack kom på bussen hem från jobbet någon gång i början på november 2022. Ali berättar att han fick svårt att andas vilket han tolkade som att han hade fått en allvarlig allergisk reaktion och han var säker på att han skulle kvävas till döds. Han lyckades rusa fram till busschauffören som stannade bussen och tillkallade ambulans. I väntan på ambulansen rusade hjärtat och Ali trodde då att han skulle dö i en hjärtattack. Efter en stund ute i den friska luften hade det dock lugnat sig lite och när ambulanspersonalen väl kom fram kändes det bättre. Ali friades på akuten och läkaren sa att det troligtvis var en “stressreaktion”. Ali hade haft en stressig höst med mycket övertid på jobbet samtidigt som han och sambon precis hade flyttat ihop i en ny lägenhet som de renoverade.
Redan dagen efter fick Ali sin andra panikattack, även denna på bussen och även denna gång fick han svårt att andas, hjärtklappning och en mängd tankar om att han höll på att få en hjärtinfarkt och att han höll på att kvävas. Sedan dess har han en till tre panikattacker i veckan och en mer eller mindre ständig förväntansångest inför nya attacker. Ali har varit på akuten ett par gånger till i samband med att han upplevt att hjärtat slår ovanligt snabbt eller när han får svårt att andas, men varje gång har han friats somatiskt. En av gångerna fick han ett litet recept på milda ångestdämpande, Atarax, som han har använt vid några tillfällen. Ali säger att han nu alltid har med sig några Atarax och en flaska vatten, “just in case” om han lämnar lägenheten (“om jag inte har med mig dem så skulle jag inte klara mig”). Han drar sig dock för att använda dem då han också är rädd att de ska leda till att han blir beroende och tappar kontrollen ännu mer på sikt.
Ali har en förstående chef som har låtit honom arbeta hemifrån i nästan ett år. Ali jobbar som programmerare och det fungerar bra att arbeta hemifrån. Dock skulle chefen gärna erbjuda Ali andra arbetsuppgifter, som att lära upp sina kollegor och representera företaget gentemot kunder, vilket skulle kräva att Ali var på plats mer. “Men det känns omöjligt” säger Ali. Han förklarar detta med att han då skulle behöva lämna lägenheten oftare och befinna sig i en massa olika situationer som blir svåra att ta sig ur om han börjar få ångest. Idag åker Ali till exempel inte buss (“det känns direkt som att jag ska kvävas därinne så jag måste ändå gå av direkt”), han går aldrig på bio eller teater längre (“får jag panik där så kan jag inte ta mig ut, jag skulle bli galen av ångest”) och han handlar nästan aldrig själv. Att resa på semester finns inte på kartan. När chefen tar upp frågan om nya arbetsuppgifter byter Ali snabbt ämne till något annat och känner sig då lite lugnare (“han frågar inte lika ofta längre, jag tror han börjar ge upp”).
Du frågar om fler exempel på hur Alis vardag förändrats och han berättar att han inte längre går på fotbollsmatcher med sina vänner, vilket tidigare varit ett av hans största intresse. Han går nästan aldrig på längre på restaurang eller på besök hos vänner (“jag fungerar helt enkelt inte längre, jag är en värdelös kompis”, “jag är som ett litet barn som inte kan ta hand om mig själv”). Egentligen är det sedan en tid tillbaka nästan bara sambon och Ylva, en vän som är sjuksköterska och bor i närheten, som han umgås med.
Du ber Ali att beskriva sina ångestattacker och han berättar att de kan komma lite var och när som helst, men värst är det när han har det lite stressigare på jobbet, när han sovit dåligt eller när han slarvat med maten (“dricker jag kaffe så är det kört, då får jag panik för ingenting, så det gör jag nästan aldrig”). Han säger först att paniken bara slår till som en blixt från klar himmel, men när du ställer mer riktade frågor beskriver han att det första han brukar märka av är att “det är svårt att andas” och/eller att “hjärtat drar igång” och/eller att “jag blir yr och allt känns overkligt”. Ali monitorerar sin kropp efter dessa symtom och när han märker av dem så snurrar en mängd tankar i huvudet “det känns det som att jag ska bli galen och spärras in på psyk” och/eller “jag kommer balla ur helt och ramla ihop på golvet” och/eller “att det är nu jag faktiskt dör, mitt hjärta kommer inte klara en ångestattack till”. Ali försöker “stoppa det direkt” när han märker av symtomen. Det första han gör är oftast att dricka vatten från sin vattenflaska (“det kan hjälpa för att få bort det”), går ut om han är inne (“frisk luft kan hjälpa”), andas så lugnt han kan för att minska påslaget (“då kan jag få kontroll ibland”), spelar mobilspel (“då kan jag inte tänka”), ber sin sambo att hålla om honom eller ringer sin sambo (“hon är bäst på att lugna mig”), lägger sig på soffan och fantiserar (“jag tänker att jag ligger på stranden, ibland hjälper det”), masserar området på kroppen som känns obehagligt och i vissa fall tar han en Atarax (“då vet jag att det snart kommer bli bättre”). Ali säger att han hittat många sådana strategier som kan upplever hjälper honom mot ångesten men att han ändå känner sig orolig för nya attacker mest hela tiden. Han säger att han är beredd att testa vad som helst i en psykoterapi, även om han har svårt att tro att det verkligen kan hjälpa honom. “Jag vill bara kunna funka som jag gjorde innan, jag vill bli mig själv igen så att vi kan skaffa barn och ha ett normalt liv, men kanske har ångesten satt sig för djupt nu”. När du påpekar att det verkar som att Ali kan bli ganska självanklagande när han tänker på sin ångest så nickar han, “ibland kan jag inte somna för att jag ligger och bara hackar på mig själv, tänker på hur värdelös jag är som inte fixar någonting längre, jag menar hur svårt kan det vara, alla andra kan handla, jobba, träffa vänner, osv., men jag fixar ju typ ingenting på egen hand”.
När ni pratat en stund om ångesten så ber du Ali att berätta lite om sin bakgrund. Han berättar då att han kom till Sverige i början av 00-talet då hans familj flyttade hit från ett land i Nordafrika. Han var då sex år gammal. Han växte upp i en svensk småstad och upplevde tidigt att han bemöttes annorlunda än “de ‘svenska’ barnen i klassen”. “Det var som att det var något slags fel på mig för att jag inte var ‘svensk’ som de andra, som att alla tyckte jag var dum i huvudet på något sätt”. Han blev ofta retad för sin brytning och kände att han inte togs på allvar. När det var som värst tänkte han att de hade rätt, att han verkligen var värdelös på något sätt. Ali upplevde att han hade ögonen på sig och att han var tvungen att sköta sig extra bra i skolan (“jag såg till att alltid ha alla rätt på varenda prov”) och vara artigare än de andra barnen (“annars hade de liksom bara tänkt att jag var en bråkig invandrare”). Han beskriver sin relation till familjen som kärleksfull och att de alltid stöttar och ställer upp för varandra.
Du frågar sedan lite mer om hans nuvarande liv och han svarar först “vilket liv? Jag gör typ ingenting längre”. Sen berättar han att han trivs mycket bra med sin sambo som han älskar, men att hans ångest tär på deras relation (“hon är 50% min sambo och 50% min vårdare”). Han säger också att han trivs väldigt bra med sitt jobb, men att han känner press på sig att avancera och börja med nya arbetsuppgifter som han inte tror att han kommer klara av med sin ångest. När du frågar om andra sociala kontakter så svarar han: “jag har egentligen gott om vänner, men jag håller mig borta från dem nu. Jag pallar inte med att träffa dem när jag är sån här. Vem vill umgås med någon som är som jag är nu?”
Du tackar Ali för samtalet och ni kommer överens om att ses igen om en vecka för att fortsätta bedömningen och diskutera hur du skulle kunna hjälpa honom att må bättre. Du skickar med honom några skattningsskalor inriktade mot paniksyndrom och agorafobi, en aktivitetsdagbok för att registrera vad han gör och hur han mår på dagarna samt en färdig mall för funktionella analyser (SORKK) för att anteckna situationer där han upplever paniksymtom eller annat som han tänker är relevant. Innan ni avslutar sammanfattar du sessionen och frågar Ali om det stämmer att de huvudsakliga problem som han vill ha hjälp med är: de återkommande panikattackerna, förväntansångesten, att han inte kan åka kommunala färdmedel, att han inte kan träffa vänner, att han inte kan träffa kunder på jobbet, att han är helt beroende av sin sambo och att han inte vågar skaffa barn för att han mår som han mår. Ali säger att det stämmer precis och när han lämnat rummet skriver du ner detta som hans initiala problemformulering i din beteendeanalysmall efter att du kortfattat sammanfattat hans aktuella livssituation.
Automatiska tankar:
“Jag kommer dö nu!” (om hjärtklappning och andningssvårigheter).
“Jag är helt värdelös!” (när han inte kan delta i sociala aktiviteter eller på jobbet).
“Jag kommer aldrig kunna fungera normalt igen.”
Hypotetiska villkorsantaganden/livsregler:
“Om jag inte har kontroll på min kropp, kommer jag förlora all kontroll och jag är i fara.”
“Om jag inte alltid är perfekt, kommer andra att tänka att jag är svag eller värdelös.”
“Jag måste alltid vara till lags för att bli accepterad.”
Hypotetiska grundantaganden:
“Jag är inte tillräckligt bra som jag är.”
“Jag är svag och kan inte hantera stress eller ångest.”
“Jag är inte värd att älskas eller respekteras om jag inte presterar på hög nivå.”
Motivering: Eftersom Ali upplever stark ångest i offentliga situationer och har negativa tankar om sig själv (exempelvis att han inte kan fungera normalt och att han är värdelös), kan det antas att han har grundläggande kognitiva övertygelser om sin egen svaghet och brist på värde. Dessa övertygelser förstärks av hans erfarenheter av att vara annorlunda som barn och nu känna sig oförmögen att möta de krav och förväntningar som finns på honom.
“Fallet Ali (citaten i texten är exempel på hur Ali uttrycker sig under samtalet)
Ali, 28 år, kommer till dig efter att ha blivit rekommenderad KBT av läkaren på vårdcentralen som du arbetar på. Läkaren har nu ställt diagnosen paniksyndrom med agorafobi och precis skrivit ut SSRI som Ali överväger att börja ta.
Ali berättar att han började få ångestattacker för ungefär ett år sedan och att han nu vill ha hjälp att “bli av med dem eftersom de förstör mitt liv”. Hans första panikattack kom på bussen hem från jobbet någon gång i början på november 2022. Ali berättar att han fick svårt att andas vilket han tolkade som att han hade fått en allvarlig allergisk reaktion och han var säker på att han skulle kvävas till döds. Han lyckades rusa fram till busschauffören som stannade bussen och tillkallade ambulans. I väntan på ambulansen rusade hjärtat och Ali trodde då att han skulle dö i en hjärtattack. Efter en stund ute i den friska luften hade det dock lugnat sig lite och när ambulanspersonalen väl kom fram kändes det bättre. Ali friades på akuten och läkaren sa att det troligtvis var en “stressreaktion”. Ali hade haft en stressig höst med mycket övertid på jobbet samtidigt som han och sambon precis hade flyttat ihop i en ny lägenhet som de renoverade.
Redan dagen efter fick Ali sin andra panikattack, även denna på bussen och även denna gång fick han svårt att andas, hjärtklappning och en mängd tankar om att han höll på att få en hjärtinfarkt och att han höll på att kvävas. Sedan dess har han en till tre panikattacker i veckan och en mer eller mindre ständig förväntansångest inför nya attacker. Ali har varit på akuten ett par gånger till i samband med att han upplevt att hjärtat slår ovanligt snabbt eller när han får svårt att andas, men varje gång har han friats somatiskt. En av gångerna fick han ett litet recept på milda ångestdämpande, Atarax, som han har använt vid några tillfällen. Ali säger att han nu alltid har med sig några Atarax och en flaska vatten, “just in case” om han lämnar lägenheten (“om jag inte har med mig dem så skulle jag inte klara mig”). Han drar sig dock för att använda dem då han också är rädd att de ska leda till att han blir beroende och tappar kontrollen ännu mer på sikt.
Ali har en förstående chef som har låtit honom arbeta hemifrån i nästan ett år. Ali jobbar som programmerare och det fungerar bra att arbeta hemifrån. Dock skulle chefen gärna erbjuda Ali andra arbetsuppgifter, som att lära upp sina kollegor och representera företaget gentemot kunder, vilket skulle kräva att Ali var på plats mer. “Men det känns omöjligt” säger Ali. Han förklarar detta med att han då skulle behöva lämna lägenheten oftare och befinna sig i en massa olika situationer som blir svåra att ta sig ur om han börjar få ångest. Idag åker Ali till exempel inte buss (“det känns direkt som att jag ska kvävas därinne så jag måste ändå gå av direkt”), han går aldrig på bio eller teater längre (“får jag panik där så kan jag inte ta mig ut, jag skulle bli galen av ångest”) och han handlar nästan aldrig själv. Att resa på semester finns inte på kartan. När chefen tar upp frågan om nya arbetsuppgifter byter Ali snabbt ämne till något annat och känner sig då lite lugnare (“han frågar inte lika ofta längre, jag tror han börjar ge upp”).
Du frågar om fler exempel på hur Alis vardag förändrats och han berättar att han inte längre går på fotbollsmatcher med sina vänner, vilket tidigare varit ett av hans största intresse. Han går nästan aldrig på längre på restaurang eller på besök hos vänner (“jag fungerar helt enkelt inte längre, jag är en värdelös kompis”, “jag är som ett litet barn som inte kan ta hand om mig själv”). Egentligen är det sedan en tid tillbaka nästan bara sambon och Ylva, en vän som är sjuksköterska och bor i närheten, som han umgås med.
Du ber Ali att beskriva sina ångestattacker och han berättar att de kan komma lite var och när som helst, men värst är det när han har det lite stressigare på jobbet, när han sovit dåligt eller när han slarvat med maten (“dricker jag kaffe så är det kört, då får jag panik för ingenting, så det gör jag nästan aldrig”). Han säger först att paniken bara slår till som en blixt från klar himmel, men när du ställer mer riktade frågor beskriver han att det första han brukar märka av är att “det är svårt att andas” och/eller att “hjärtat drar igång” och/eller att “jag blir yr och allt känns overkligt”. Ali monitorerar sin kropp efter dessa symtom och när han märker av dem så snurrar en mängd tankar i huvudet “det känns det som att jag ska bli galen och spärras in på psyk” och/eller “jag kommer balla ur helt och ramla ihop på golvet” och/eller “att det är nu jag faktiskt dör, mitt hjärta kommer inte klara en ångestattack till”. Ali försöker “stoppa det direkt” när han märker av symtomen. Det första han gör är oftast att dricka vatten från sin vattenflaska (“det kan hjälpa för att få bort det”), går ut om han är inne (“frisk luft kan hjälpa”), andas så lugnt han kan för att minska påslaget (“då kan jag få kontroll ibland”), spelar mobilspel (“då kan jag inte tänka”), ber sin sambo att hålla om honom eller ringer sin sambo (“hon är bäst på att lugna mig”), lägger sig på soffan och fantiserar (“jag tänker att jag ligger på stranden, ibland hjälper det”), masserar området på kroppen som känns obehagligt och i vissa fall tar han en Atarax (“då vet jag att det snart kommer bli bättre”). Ali säger att han hittat många sådana strategier som kan upplever hjälper honom mot ångesten men att han ändå känner sig orolig för nya attacker mest hela tiden. Han säger att han är beredd att testa vad som helst i en psykoterapi, även om han har svårt att tro att det verkligen kan hjälpa honom. “Jag vill bara kunna funka som jag gjorde innan, jag vill bli mig själv igen så att vi kan skaffa barn och ha ett normalt liv, men kanske har ångesten satt sig för djupt nu”. När du påpekar att det verkar som att Ali kan bli ganska självanklagande när han tänker på sin ångest så nickar han, “ibland kan jag inte somna för att jag ligger och bara hackar på mig själv, tänker på hur värdelös jag är som inte fixar någonting längre, jag menar hur svårt kan det vara, alla andra kan handla, jobba, träffa vänner, osv., men jag fixar ju typ ingenting på egen hand”.
När ni pratat en stund om ångesten så ber du Ali att berätta lite om sin bakgrund. Han berättar då att han kom till Sverige i början av 00-talet då hans familj flyttade hit från ett land i Nordafrika. Han var då sex år gammal. Han växte upp i en svensk småstad och upplevde tidigt att han bemöttes annorlunda än “de ‘svenska’ barnen i klassen”. “Det var som att det var något slags fel på mig för att jag inte var ‘svensk’ som de andra, som att alla tyckte jag var dum i huvudet på något sätt”. Han blev ofta retad för sin brytning och kände att han inte togs på allvar. När det var som värst tänkte han att de hade rätt, att han verkligen var värdelös på något sätt. Ali upplevde att han hade ögonen på sig och att han var tvungen att sköta sig extra bra i skolan (“jag såg till att alltid ha alla rätt på varenda prov”) och vara artigare än de andra barnen (“annars hade de liksom bara tänkt att jag var en bråkig invandrare”). Han beskriver sin relation till familjen som kärleksfull och att de alltid stöttar och ställer upp för varandra.
Du frågar sedan lite mer om hans nuvarande liv och han svarar först “vilket liv? Jag gör typ ingenting längre”. Sen berättar han att han trivs mycket bra med sin sambo som han älskar, men att hans ångest tär på deras relation (“hon är 50% min sambo och 50% min vårdare”). Han säger också att han trivs väldigt bra med sitt jobb, men att han känner press på sig att avancera och börja med nya arbetsuppgifter som han inte tror att han kommer klara av med sin ångest. När du frågar om andra sociala kontakter så svarar han: “jag har egentligen gott om vänner, men jag håller mig borta från dem nu. Jag pallar inte med att träffa dem när jag är sån här. Vem vill umgås med någon som är som jag är nu?”
Du tackar Ali för samtalet och ni kommer överens om att ses igen om en vecka för att fortsätta bedömningen och diskutera hur du skulle kunna hjälpa honom att må bättre. Du skickar med honom några skattningsskalor inriktade mot paniksyndrom och agorafobi, en aktivitetsdagbok för att registrera vad han gör och hur han mår på dagarna samt en färdig mall för funktionella analyser (SORKK) för att anteckna situationer där han upplever paniksymtom eller annat som han tänker är relevant. Innan ni avslutar sammanfattar du sessionen och frågar Ali om det stämmer att de huvudsakliga problem som han vill ha hjälp med är: de återkommande panikattackerna, förväntansångesten, att han inte kan åka kommunala färdmedel, att han inte kan träffa vänner, att han inte kan träffa kunder på jobbet, att han är helt beroende av sin sambo och att han inte vågar skaffa barn för att han mår som han mår. Ali säger att det stämmer precis och när han lämnat rummet skriver du ner detta som hans initiala problemformulering i din beteendeanalysmall efter att du kortfattat sammanfattat hans aktuella livssituation.
Beskriv sedan ett möjligt upplägg för en KBT-behandling för Ali. I beskrivningen ska ingå tre specifika interventioner och rationalen bakom dessa. Se till att det framgår varför interventionerna skulle kunna hjälpa just Ali utifrån det du känner till om honom och hans situation. Behandlingen behöver inte följa något specifikt behandlingsprotokoll, men om den gör det så beskriv ändå de interventioner som ska ingå och rationalen för dessa.
Intervention 1: Exponering för ångestframkallande situationer (gradvis)
Rational: För att Ali ska kunna minska sitt undvikande beteende (exempelvis att ta bussen, gå på restaurang eller träffa vänner) är det viktigt att han gradvis exponeras för dessa situationer. Genom att börja med att konfrontera mindre ångestframkallande situationer (som en kortare bussresa eller att träffa en vän för kaffe) kan Ali lära sig att hans ångestsymptom inte är farliga och att han kan hantera dem utan att behöva fly. Detta kommer också att minska hans förväntansångest och ge honom en känsla av kontroll.
Intervention 2: Kognitiv omstrukturering av katastroftankar
Rational: Ali har många automatiska katastroftankar (exempelvis “jag kommer dö” eller “jag ska bli galen”) som triggas av panikattacker. Genom att arbeta med att identifiera och utmana dessa tankar (t.ex. att undersöka bevisen för och emot att han skulle dö) kan han lära sig att se på sina kroppsliga reaktioner på ett mer realistiskt sätt. Detta kan hjälpa honom att känna sig mindre rädd för sina egna kroppsliga symptom och minska hans ångestreaktioner.
Intervention 3: Bygga upp självständighet och minskat beroende av sambon
Rational: Eftersom Ali har blivit väldigt beroende av sin sambo för att hantera sin ångest, är det viktigt att han arbetar med att stärka sin egen förmåga att hantera ångest på egen hand. Detta kan göras genom att gradvis arbeta med att minska hans beroende av sambon och stärka hans förmåga att hantera ångest i vardagliga situationer. Genom att ge honom verktyg för att reglera sin ångest på egen hand (t.ex. andningstekniker, avslappning eller självstöd) kan han få en ökad känsla av kontroll och återfå självständighet.
