Vecka 3: Ramnerö (2023): Kap 10 Flashcards
Ramnerö beskriver oro som en process som förstärks men också får negativa konsekvenser. Beskriv olika sätt som oroandet (det inre/koverta beteendet) kan tänkas förstärkas. Beskriv vilka negativa effekter som oroandet kan få. Utgå gärna från de två modeller (Borkovecs respektive Robicaud & Dugas) som Ramnerö beskriver.
Vid oro är man vanligtvis fullt sysselsatt av att tänka på sådant som kan bli plågsamt i framtiden, men man ser det också som att man undviker något aversivt. Två huvudsakliga spår man kan dela upp undvikande i:
Implicita eller automatiska strategier, och
Explicita eller viljemässiga strategier (Robichaud & Dugas, 2012).
Man kan välja att inte åka och handla för att man känner obehag inför det (explicit), eller så kan man ju helt enkelt missa att göra det (implicit).
Borkovec
Oro kan ses som ett försök att undvika upplevda framtida hot, men eftersom framtiden per definition endast existerar som en möjlighet så riktar sig undvikande mot föreställda händelser som skulle kunna bli. Att oroa sig kan dels ge en upplevelse av att vara förberedd och på så sätt inte behöva överraskas av möjliga händelser, så som de dyker upp som bilder för vårt inre. Dels verkar det som att verbal aktivitet minskar eller dämpar den emotionella reaktionen på skrämmande stimuli. Oroande verkar dämpa autonom arousal inför ett hotande stimulus. Såväl förberedandet som den dämpande effekten i oro förstärker då detta beteende genom denna undvikande funktion som oro har. Och om oroandet förstärks, innebär det definitionsmässigt att sannolikheten ökar för att man ska begagna sig av det i framtiden.
Man undviker tankar som kan vara obehagliga, med resultatet att de fortsätter vara obehagliga. Man undviker situationer som man känner sig osäker inför, med resultatet att osäkerheten består. En annan sak som förstärker oro skulle kunna vara att det man oroar sig för inte inträffar. Man kan således underhålla en upplevelse av att oroandet har en skyddande effekt, men det är ett beteende som snuddar vid det vidskepliga. Fokus på framtiden innebär även en distraktion från det som sker här och nu. Detta reducerar möjligheten att ta in och respondera på ett flexibelt sätt på det som sker i ens direkta omgivning.
Nu ägnar sig oroliga individer inte bara åt implicit undvikande. Ibland är det högst explicita former. De slår aktivt bort tankar på sådant som kan väcka oro. De distraherar sig för att avleda tankar, och inte minst undviker de yttre situationer där de skulle kunna börja oroa sig eller riskerar att försätta sig i sådant som de vet att de kommer att oroa sig för. Det kan handla om sådant som att ha ansvar för andra eller göra åtaganden som kommer ställa krav på dem.
Så om oroande förstärks genom de kortsiktiga konsekvenserna av att man undviker något, skulle man även kunna se hur processen förstärker en generell orosattityd till den inre och yttre omgivningen. Där minskar den möjligheten till extinktion av ångestframkallande stimuli.
Extinktion skulle innebära att ge plats för utvecklingen av ett mer normaliserande och flexibelt förhållningssätt där världen kan tillåtas vara både skrämmande och osäker utan att man måste investera tid och energi i att oroa sig. Oron håller hög uppmärksamhet på hot. Man är förberedd. I själva verket är den bristande variabiliteten en organism i förberedelse i en värld som ändå inte är fullt predicerbar.
Robicaud & Dugas
Här tänker man sig att själva tillståndet av osäkerhet är något som personer med GAD vill undvika. Man talar om en intolerans för osäkerhet som en central aspekt av överdriven oro. Denna intolerans innefattar en benägenhet att hela tiden försöka undvika denna upplevelse, samt ett antal negativa föreställningar om osäkerhet och dess implikationer. Oroandet blir en frenetisk aktivitet för att försöka ta sig ur osäkerheten. Genom att hela tiden tänka igenom möjliga hot och hur de kan utvecklas försöker man ha koll på dem. Det verkar som om personer med GAD kräver absolut säkerhet kring huruvida en händelse kommer att inträffa och att de kommer att kunna hantera den för att inte oroa sig. Det är högt ställda krav, eftersom det helt enkelt inte går att vara säker på vad som kommer att hända i framtiden. Resultatet blir ju att man kommer att känna sig osäker, och det svarar man på med att oroa sig ännu mer. Livet erbjuder inte total säkerhet generellt sett… Intolerans för osäkerhet gör att man har mindre tillit till sitt eget omdöme när man känner ångest, vilket ökar oron kring beslut man måste fatta eller har fattat. Det blir omöjligt att åstadkomma ett tillstånd utan osäkerhet och oron blir ett missriktat försök att agera i den riktningen.
Personer med GAD tillskriver ofta oron en positiv funktion, att det hjälper en hitta lösningen på ett problem, motiverar en att få saker gjorda / gör en mer förberedd, att oron skulle kunna ha en preventiv effekt på hur saker och ting utveckas (som vidskeplighet), att oron får innebörden att man visar omtanke och att man bryr sig = yttre faktorer som ökar resistensen i bedeendet (man ser det som något bra, oavsett utfall → ihållande beteende).
Borkovec modell
Oro kan ses som ett försök att undvika upplevda framtida hot, men eftersom framtiden per definition endast existerar som en möjlighet så riktar sig undvikande mot föreställda händelser som skulle kunna bli. Att oroa sig kan dels ge en upplevelse av att vara förberedd och på så sätt inte behöva överraskas av möjliga händelser, så som de dyker upp som bilder för vårt inre. Dels verkar det som att verbal aktivitet minskar eller dämpar den emotionella reaktionen på skrämmande stimuli. Oroande verkar dämpa autonom arousal inför ett hotande stimulus. Såväl förberedandet som den dämpande effekten i oro förstärker då detta beteende genom denna undvikande funktion som oro har. Och om oroandet förstärks, innebär det definitionsmässigt att sannolikheten ökar för att man ska begagna sig av det i framtiden.
Man undviker tankar som kan vara obehagliga, med resultatet att de fortsätter vara obehagliga. Man undviker situationer som man känner sig osäker inför, med resultatet att osäkerheten består. En annan sak som förstärker oro skulle kunna vara att det man oroar sig för inte inträffar. Man kan således underhålla en upplevelse av att oroandet har en skyddande effekt, men det är ett beteende som snuddar vid det vidskepliga. Fokus på framtiden innebär även en distraktion från det som sker här och nu. Detta reducerar möjligheten att ta in och respondera på ett flexibelt sätt på det som sker i ens direkta omgivning.
Nu ägnar sig oroliga individer inte bara åt implicit undvikande. Ibland är det högst explicita former. De slår aktivt bort tankar på sådant som kan väcka oro. De distraherar sig för att avleda tankar, och inte minst undviker de yttre situationer där de skulle kunna börja oroa sig eller riskerar att försätta sig i sådant som de vet att de kommer att oroa sig för. Det kan handla om sådant som att ha ansvar för andra eller göra åtaganden som kommer ställa krav på dem.
Så om oroande förstärks genom de kortsiktiga konsekvenserna av att man undviker något, skulle man även kunna se hur processen förstärker en generell orosattityd till den inre och yttre omgivningen. Där minskar den möjligheten till extinktion av ångestframkallande stimuli.
Extinktion skulle innebära att ge plats för utvecklingen av ett mer normaliserande och flexibelt förhållningssätt där världen kan tillåtas vara både skrämmande och osäker utan att man måste investera tid och energi i att oroa sig. Oron håller hög uppmärksamhet på hot. Man är förberedd. I själva verket är den bristande variabiliteten en organism i förberedelse i en värld som ändå inte är fullt predicerbar.
Robicaud & Dugas
Här tänker man sig att själva tillståndet av osäkerhet är något som personer med GAD vill undvika. Man talar om en intolerans för osäkerhet som en central aspekt av överdriven oro. Denna intolerans innefattar en benägenhet att hela tiden försöka undvika denna upplevelse, samt ett antal negativa föreställningar om osäkerhet och dess implikationer. Oroandet blir en frenetisk aktivitet för att försöka ta sig ur osäkerheten. Genom att hela tiden tänka igenom möjliga hot och hur de kan utvecklas försöker man ha koll på dem. Det verkar som om personer med GAD kräver absolut säkerhet kring huruvida en händelse kommer att inträffa och att de kommer att kunna hantera den för att inte oroa sig. Det är högt ställda krav, eftersom det helt enkelt inte går att vara säker på vad som kommer att hända i framtiden. Resultatet blir ju att man kommer att känna sig osäker, och det svarar man på med att oroa sig ännu mer. Livet erbjuder inte total säkerhet generellt sett… Intolerans för osäkerhet gör att man har mindre tillit till sitt eget omdöme när man känner ångest, vilket ökar oron kring beslut man måste fatta eller har fattat. Det blir omöjligt att åstadkomma ett tillstånd utan osäkerhet och oron blir ett missriktat försök att agera i den riktningen.
Personer med GAD tillskriver ofta oron en positiv funktion, att det hjälper en hitta lösningen på ett problem, motiverar en att få saker gjorda / gör en mer förberedd, att oron skulle kunna ha en preventiv effekt på hur saker och ting utveckas (som vidskeplighet), att oron får innebörden att man visar omtanke och att man bryr sig = yttre faktorer som ökar resistensen i bedeendet (man ser det som något bra, oavsett utfall → ihållande beteende).
Beskriv hur imaginär exponering vid generaliserad oro utförs och vad som är viktigt att tänka på i samband med detta.
Svar: imaginär exponering är ett sätt att närma sig oro för hypotetiska situationer, och det som är unikt för GAD är att man just är rädd för hypotetiska situationer och att närma sig vissa inre scenarier. Patienten får högt beskriva ett scenario som är obehagligt och sådant som hen oroar sig för ska hända, men ändå försöker låta bli att tänka på. Det görs bäst med slutna ögon för att just betona vikten av att samtidigt se detta framför sig. Man beskriver i presens och i ett makligt tempo, och som terapeut guidar man personen och ber hen stanna upp och rapportera detaljer och intryck som finns i scenen. Ofta frågar man “Kan du se detta framför dig?” och uppmana patienten att frammana bilder av det skrämmande. Imaginär exponering kräver ett exponeringsscenario, därav behöver man först identifiera ett tema som man kan fokusera på och därefter få en preliminär berättelse. För att hitta temat kan man använda en frågeteknik som i den kognitiva terapin brukar kallas downward arrow.
När man introducerar exponering är det viktigt att man socialiserar in patienten i just exponering och att det är att kunna vara i kontakt med obehagliga upplevelser och osäkerhet. Därefter går man igenom och berättar det. Man spelar in det, vilket ger möjlighet till upprepad exponering. Patienten får sätta sig bekvämt tillrätta och lyssna på sin egen inspelning av scenariot. Det är väl värt att påpeka för patienten att det kan vara svårt att koncentrera sig och att man tappar fokus, men att det man hela tiden ska göra är att återvända till scenariot och berättelsen. När personen börjat bemästra det i sessionen så kan man föra över det till hemuppgifter som innebär att man lyssnar på orosberättelsen mellan sessionerna.
Viktigt att tänka på
- Var observant på om personen försöker undvika ( vilket kan vara ett tecken på att man börjar närma sig mer aversivt innehåll)
- Patienten kan bli upprörd och gråta, eller verkligen rädd. Hen kan känna sig osäker på huruvida hen ska uttala orden, för att det kan vara som om de skulle kunna bli verkliga om hen uttalar dem.
- Patienten vill gärna hoppa ur övningen, och tala om sin beskrivning snarare än att fortsätta beskriva. Det är en del i ett orosstyrt undvikande och det är det man vill komma bort ifrån. (Här kommer vitsen med förlängd exponering in; att hålla kvar och att vara i kontakt med de skrämmande tankar och bilder över en tid).
Viktigt att tänka på
imaginär exponering GAD
Var observant på om personen försöker undvika ( vilket kan vara ett tecken på att man börjar närma sig mer aversivt innehåll)
Patienten kan bli upprörd och gråta, eller verkligen rädd. Hen kan känna sig osäker på huruvida hen ska uttala orden, för att det kan vara som om de skulle kunna bli verkliga om hen uttalar dem.
Patienten vill gärna hoppa ur övningen, och tala om sin beskrivning snarare än att fortsätta beskriva. Det är en del i ett orosstyrt undvikande och det är det man vill komma bort ifrån. (Här kommer vitsen med förlängd exponering in; att hålla kvar och att vara i kontakt med de skrämmande tankar och bilder över en tid).
Ge en utförlig rational för imaginär exponering vid generaliserad oro.
När man ska introducera exponering vid oro och ge rational för proceduren handlar det om att få personen att förstå begrepp som undvikande, neutralisering och exponering. Då är det enklast att tala om det via ett annat exempel.
Man behöver förstå kopplingen mellan undvikande av rädslorelaterat tankeinnehåll, intolerans för osäkerhet och överdriven oro. Vidare behöver man känna igen hur denna intolerans yttrar sig i ens liv, samt att situationer som ger upphov till osäkerhet är en oundviklig del av livet. Utifrån det kommer behandlingen innebära att man söker upp och upplever osäkerhetsskapande situationer. I det kommer även en del av behandlingen att handla om att upptäcka och se sitt eget beteende i dessa situationer, exempelvis hur olika former av implicit undvikande är någonting man tar till. Det handlar om att kunna diskriminera oro och undvikande i stunden när det sker.
I stället för att undvika ska nu personen söka upp situationer som är förknippade med osäkerhet och ge sig in i dessa och verkligen uppleva denna osäkerhet och det som kan bli skrämmande. Detta sker på ett gradvis sätt. Man kanske startar med sådant som upplevs som relativt ofarliga saker som att inte dubbelläsa mejl eller söka försäkringar inför vardagliga beslut. Målet är att uppleva och stanna kvar i upplevelsen av osäkerhet utan att överväldigas av den. Det finns en vits i att starta med enkla uppgifter, dels för att få i gång processen av att bryta undvikande, dels för att ge en pedagogisk erfarenhet av att ändra sitt beteende. Gradvis ökar man svårighetsgraden.
Personer med GAD tillskriver ofta oron en positiv funktion, att det hjälper en hitta lösningen på ett problem, motiverar en att få saker gjorda / gör en mer förberedd, att oron skulle kunna ha en preventiv effekt på hur saker och ting utveckas (som vidskeplighet), att oron får innebörden att man visar omtanke och att man bryr sig = yttre faktorer som ökar resistensen i bedeendet (man ser det som något bra, oavsett utfall → ihållande beteende).
Extinktion skulle innebära att ge plats för utvecklingen av ett mer normaliserande och flexibelt förhållningssätt där världen kan tillåtas vara både skrämmande och osäker utan att man måste investera tid och energi i att oroa sig. Oron håller hög uppmärksamhet på hot. Man är förberedd. I själva verket är den bristande variabiliteten en organism i förberedelse i en värld som ändå inte är fullt predicerbar.
Ge en utförlig rational för imaginär exponering vid generaliserad oro. (chat)
Generaliserat ångestsyndrom (GAD) kännetecknas av överdriven, okontrollerbar oro kring flera livsområden. Denna oro upprätthålls genom kognitiva och beteendemässiga undvikandestrategier, vilket hindrar habituering och verklighetsprövning av orosrelaterade tankar. Imaginär exponering är en central behandlingsmetod för att bryta detta mönster och minska orons inverkan.
Oro som en undvikandestrategi
Imaginär exponering tvingar individen att verkligen möta sin oro, vilket gör det svårare att bibehålla undvikandet.
Bryta orons abstrakta karaktär
Genom att använda imaginär exponering blir individen mer känslomässigt engagerad i det föreställda scenariot, vilket skapar förutsättningar för emotionell bearbetning och minskad rädsla.
Habituering och minskad katastroftro
Genom upprepad imaginär exponering lär sig individen att ångesten minskar över tid, och att katastroftankarna sällan är lika skrämmande som de först verkar.
Ökad tolerans för osäkerhet
En av de mest centrala mekanismerna vid GAD är låg tolerans för osäkerhet. Personer med GAD försöker kontrollera framtiden genom att oroa sig, vilket ger en illusion av beredskap men också förstärker behovet av kontroll. Imaginär exponering hjälper individen att gradvis vänja sig vid att inte ha alla svar och att kunna leva med osäkerhet utan att ständigt försöka eliminera den.
Minskning av säkerhetsbeteenden och undvikande
Många med GAD använder säkerhetsbeteenden för att minska sin oro, t.ex. överdriven planering, kontrollbeteenden eller försäkringssökande. Dessa beteenden förstärker oron på lång sikt genom att individen aldrig får lära sig att obehaget kan tolereras. Imaginär exponering konfronterar personen med oron utan att tillåta dessa säkerhetsbeteenden, vilket gör att individen lär sig att hantera ångesten mer effektivt.
Förändring av metakognitiva antaganden
Många med GAD har negativa metakognitiva övertygelser om oro, t.ex.: “Om jag oroar mig förbereder jag mig för det värsta.” eller “Om jag slutar oroa mig kommer något dåligt att hända.”. Genom att aktivt föreställa sig katastrofscenarier och märka att oron minskar utan att något hemskt sker, börjar individen ifrågasätta dessa övertygelser.
Beskriv kortfattat hur exponering in vivo för generaliserad oro kan gå till (utgå från modellen för intolerans för osäkerhet).
Svar: patienten listar vardagliga situationer som skapar obehag på grund av osäkerhet (t.ex. att inte dubbelkolla mejl, att inte fråga om försäkringar). Utifrån det skapar man en rädslo- och undvikandehierarki minst till mest ångestväckande osäkra situationer. Därefter får patienten gradvis exponera sig genom att genomföra situationerna på listan utan att använda säkerhetsbeteenden. Fokus ligger på att stanna kvar i obehaget och märka att ångesten avtar naturligt över tid. Efter exponeringen kan man ha tid för reflektion för att notera vad som skett och hur det kändes. Reflektionen leder förhoppningsvis till viss generalisering. Syftet exponering in vivo lär individen att osäkerhet inte är farligt, att behovet av kontroll är överdrivet och att ångest kan hanteras utan undvikande strategier.
Vanliga undvikandebeteenden vid GAD kan vara sådant som att:
- göra allt själv istället för att delegera
- överarbeta saker inför beslut
- ångra och ifrågasätta egna beslut
- söka försäkringar från omgivningen
- överdrivet kontrollera saker man gjort
- överbeskydda andra och vaka över dem
- inte ge sig in eller ta på sig saker
- ge svepskäl för att inte göra vissa saker
- prokrastinera
EXTRA skjuta upp oro till en viss tidpunkt (behandling GAD)
En variant på exponering är även det man brukar kalla för orosstund. Det innebär att patienten får inrätta en schemalagd stund varje dag om 20–30 minuter då denna instrueras att oroa sig så mycket hen kan. Övrig tid ska personen bordlägga sin oro. Det kommer att finnas en tid avsatt för att ägna sig åt den och den infaller vid en given tidpunkt. Då är läget att verkligen oroa sig. Således tränar personen att inte engagera sig i oroandet under större delen av dagen. Det som ofta inträffar när personen sedan ska oroa sig är att hen märker att det inte går. Det funkar helt enkelt inte för hen att bestämma sig för att oroa sig. Även om man gör precis man gör när man oroar sig så blir det inte riktig oro. Det får inte den speciella känslomässiga kvaliteten och den har inte dess normala driv. Detta kan för vissa vara en väldigt lärorik erfarenhet eftersom det visar att det inte finns någon nödvändig koppling mellan vissa tankar och ångest.
