Vecka 2 Barrlow Flashcards
Vilka är kärnkomponenterna (de centrala interventionerna) i ERP? Hur förklarar författarna uppkomst och vidmakthållande av tvångssyndrom (hur ser “modellen” ut)?
Svar: “Exposure and ritual prevention” EX/RP. Den ena delen prolonged exposure till obsessions cues och den andra delen strikt prevention av ritualer (och undvikandebeteenden). Exponeringsdelen görs ofta gradvis in vivo i en verklig miljö (ex i hemmet). Utöver in vivo använder man sig även av imaginär exponering för tankarna, kombinationen av båda tycks ha bäst effekt långsiktigt jämfört med bara in vivo. Som i annan exponeringsterapi är en viktig komponent att patienten går med på de olika stegen frivilligt, att bli tvingad att ex inte utföra sina ritualer är sällan hjälpsamt, däremot kan terapeuten vara väldigt tydlig med fördelarna med att inte utföra ritualerna och uppmuntra att stå ut med de jobbiga känslorna i stunden. Som vanligt är det viktigt att patienten är med på rationalen bakom behandlingen (i det här fallet att konfrontera att stimuli som framkallar tvångstankar under behandling ökar deras lidande på kort sikt men kommer att minska det på lång sikt).
För att förklara uppkomst och vidmakthållande av tvångssyndrom använder de sig av Mowrers tvåfaktorsmodell. Denna teori föreslår att i det första skedet blir en neutral händelse associerad med rädsla genom att paras med en stimulans som till sin natur framkallar obehag eller ångest. Genom konditioneringsprocesser får objekt, liksom tankar och bilder, förmågan att framkalla obehag. I det andra steget av denna process utvecklas flykt- eller undvikande responser för att minska den ångest eller obehag som framkallas av de olika betingade stimuli och upprätthålls då responserna visar framgång med att minska ångest / obehag (s. 137-138). Vid OCD kan situationerna som triggar tvångstankar vanligtvis inte undvikas, aktiva undvikandestrategier och ritualistiska beteenden utvecklas och vidmakthålls pga att de minskar obehaget när man blir utsatt för situationen som inte kan undvikas.
Vissa andra forskare (Salkovskis) menar på att uppkomsten av tvångstankar vid OCD endast uppstår om påträngande tankar triggar negativa automatiska tankar som uppstår i interaktion mellan den oacceptabla påträngande tanken och individens trossystem (t.ex. bara dåliga människor har sexuella tankar). Salkovskis menar att människor med OCD har en överdriven känsla av ansvar och självanklagande. Därav finns tvångsbeteendena till för att minska känslan av ansvar och skuld och vidmakthålls av tanken att om man inte neutraliserar med tvångsbeteenden / ritualer så innebär det att man vill orsaka skada enligt tvångstankarna.
Ett annat vidmakthållande är thought-action fusion (TAF), där man tänker sig att individen tror att bara för att man har en oacceptabel tanke ökar detta sannolikheten att det man är rädd för inträffar – tanken på att göra något är likvärdigt att faktiskt ha gjort det. Kopplat till Salkovskis tankesätt kan man även här se att personen ser sig själv bära ett stort ansvar. Därför upprätthåller och stärker en ond cirkel av undvikande OCD.
Foa och Kozak (1986) föreslog att rädslonätverk hos individer med ångeststörningar kännetecknas av förekomsten av felaktiga uppskattningar av hot, ovanligt hög negativ valens (skräck, panik, sorg, aversion, vrede, hat och avsky) för den fruktade händelsen och överdrivna response element (t.ex. fysiologisk reaktivitet) och är motståndskraftig mot modifiering.
Vilka slags exponeringar beskrivs som möjliga i samband med ERP och hur kan de utföras?
Svar: exponering in vivo och imaginär exponering. Exponering in vivo kan vara att terapeuten och patienten befinner sig i den verkliga miljön (ex hemma om man har OCD kopplat till att lämna spisen på) och gradvis exponering med responsprevention. Imaginär exponering kan också ske tillsammans med terapeuten, där man exponerar för tvångstankarna (också med responsprevention). Patienten kan sedan göra självadministrerad exponering som hemuppgift mellan sessionerna för att fortsätta öva (i så fall med SUDS-skattning under tidens gång). Att använda sig av humor samtidigt som man exponerar uppmuntras enligt boken (och Jeremy).
Exempel på instruktion vid imaginär exponering: “Idag kommer du att föreställa dig [beskriver scen]. Jag ber dig att blunda så att du inte blir distraherad. Försök att föreställa den här scenen så fullständigt och levande som möjligt, inte som att du får en historia berättad för dig, utan som om du upplever den nu, just här. Med några minuters mellanrum kommer jag att be dig betygsätta din ångestnivå på en skala från 0 till 100. Svara snabbt och försök att inte lämna bilden.” – imaginär exponering kan spelas in så att patienten får lyssna på den i efterhand.
In vivo exponering för kontaminations-OCD i exemplet i boken: patienten sågs för 15 behandlingstillfällen, hölls varje vardag i 3 veckor. Under den fjärde veckan besökte terapeuten henne två gånger i hennes hem under 4 timmar varje gång. Under dessa besök, under terapeutens överinseende, förorenade patienten hela sitt hus och exponerade sig för föremål i hemmet och i hennes grannskap som framkallade nöd. Därefter inleddes uppföljningssessioner en gång i veckan för att säkerställa upprätthållande av vinster och för att ta itu med andra frågor som berör henne.
Hur går en ensessionsbehandling (OST) för exempelvis ormfobi till?
Svar: när det rör fobier kring djur använder man sig både av in vivo exponering och modellering, vid andra fobier räcker in vivo exponering (men det kan ändå vara hjälpsamt att först visa det beteende man vill att patienten ska göra).
3-4 spindlar behövs, i olika storlekar (0.5-3 cm). Man behöver också en stor plastbehållare som spindlarna kan läggas i under exponeringen.
Hur går en ensessionsbehandling (OST) för exempelvis ormfobi till? STEG 1 SPINDEL
Steg 1. Lära patienten fånga en spindel med ett glas och en bit papper, så den kan kastas ut ur huset. Efter modellering av proceduren hjälper terapeuten patienten att utföra denna uppgift. Vanligtvis upprepas det tre eller fyra gånger och sista gången instrueras patienten att hålla glaset i handflatan av sin dominerande hand och nära kroppen. Vid denna tidpunkt kan ett kort rollspel utföras för att “tvinga” patienten att titta närmare på spindeln. Rollspelet går ut på att låta terapeuten spela rollen som en person som inte kan se spindeln och patienten ska beskriva vad han eller hon tittar på i glaset genom att bara använda ord som kan förmedla mening till den som inte kan se. spindeln. Denna procedur leder vanligtvis till en markant ångestminskning.
Hur går en ensessionsbehandling (OST) för exempelvis ormfobi till?
STEG. 2 SPINDEL
Steg 2. Röra vid spindeln. Innan du påbörjar detta steg bör terapeuten fråga patienten vad han eller hon tror kommer att hända om han eller hon stoppar en hand i skålen. Nästan alla våra patienter säger att spindeln kommer att krypa upp på händerna, upp på armen och under kläderna. Denna förutsägelse kan testas genom att terapeuten lägger sin hand i skålen och sedan rör vid spindeln bakifrån med det dominerande pekfingret. Det som händer, till patientens stora förvåning, är oftast att spindeln springer iväg. Genom att upprepa detta tio gånger kommer patienten att inse att spindeln snabbt blir trött och gradvis springer kortare sträckor. Sedan upprepas samma procedur från vänster sida, från höger sida och från spindelns huvud. Slutsatsen är att spindeln inte kryper upp på terapeutens finger. Detta följs sedan av att patienten rör vid spindeln på samma sätt, vilket vanligtvis tar fysisk vägledning av terapeuten. Genom att låta patienten göra detta tillräckligt länge kan antagandet att spindeln kommer att reagera annorlunda mot en fobisk person lätt testas och korrigeras.
Hur går en ensessionsbehandling (OST) för exempelvis ormfobi till?
STEG. 3 SPINDEL
Steg 3. Låta spindeln gå på patientens händer. Detta kan göras genom att terapeuten först tar spindeln på sina händer och låter den gå från ena handen till den andra. Sedan uppmuntras patienten, med terapeutens hjälp, att sätta sitt pekfinger på terapeutens hand så att spindeln kan gå över fingret och tillbaka på terapeutens hand. Detta upprepas ett antal gånger, och sedan tillåts spindeln gradvis gå på alla patientens fingrar, på hela handen och över till den andra handen. Gradvis drar terapeuten tillbaka det fysiska stödet och låter patienten klara sig själv, bara att följa terapeutens instruktioner. Under detta steg är målet att få spindeln att gå upp till armbågen (på båda armarna), så att patienten inser att hon kan röra sina händer snabbare än spindeln kan springa, för att förhindra att den kryper under hennes kläder. Detta görs genom att placera den öppna handen, handflatan nedåt, på armen framför spindeln och när den klättrar på handryggen tar man bort den handen och spindeln har nu en ny startpunkt att börja krypa ifrån.
Hur går en ensessionsbehandling (OST) för exempelvis ormfobi till? STEG 4 SPINDEL
Steg 4. Låta spindeln gå på patientens kropp. Man kan börja med att sätta den på byxorna (i knähöjd) och “styra” den när den kryper upp mot midjan. När detta har gjorts ett antal gånger och patientens ångest har minskat kan spindeln sättas på tröjan i midjehöjd och få den att krypa upp till halsen. Naturligtvis måste detta upprepas tills en markant ångestminskning äger rum.
Dessa fyra steg upprepas sedan med ytterligare 2–3 spindlar av gradvis större storlek, den största är cirka 3 cm (med ben). När detta är gjort uppmuntras patienten att ha de två största spindlarna som går på sina händer samtidigt. Detta steg är förstås svårare, men genom att vara avslappnad i armar och händer kan hon oftast kontrollera spindlarna.
När sessionen är avslutad men innan patienten går finns det ett par instruktioner som är värdefulla. För det första får patienten inte undvika/fly från kontakt med det tidigare fobiska objektet/situationen. Närhelst han eller hon stöter på det i en naturlig situation bör det välkomnas som ett bra tillfälle att testa de färdigheter som lärts under OST. För det andra kan patienter som har haft mardrömmar i anamnesen om det fobiska objektet/situationen uppleva en ökad frekvens under den första veckan, på grund av den långvariga och intensiva exponeringen, men detta kommer att försvinna ganska snabbt.
Hur går en ensessionsbehandling (OST) för exempelvis ormfobi till?
(ORM)
Ormfobi
En majsorm räcker, icke-giftig orm. En lugn orm som är van vid människor. Det är bra att göra exponeringen i ett stort rum, där patienten alltid har möjlighet att gå ut (dvs terapeuten får inte stå med ormen på ett sätt så man blockar utgångarna).
Steg 1. Terapeuten håller i ormen långt ifrån patienten. Patienten ska titta på ormen och observera t.ex. färg, rörelse, tungan etc. SUD skatta, när den är låg be patienten komma närmre. Tillslut så nära att patienten kan nudda ormen (ofta rädd för mun / tunga, därav röra längre bak på ormen). Innan patienten rör ormen frågar man hur denne föreställer sig att det skulle kännas. Ofta rör patienten ormen snabbt, och behöver uppmuntras att röra den längre och mer kontrollerat. Successivt bör patienten uppmuntras att röra ormen närmre och närmre huvudet. Sen kan man be patienten hålla ormen i sin handflata och röra handen längs ormen. Sen i båda händerna. OBS! Viktigt att terapeuten hela tiden har kontroll över ormen så inget oväntat händer. Sen vill man att patienten ska hålla sitt finger framför ormens mun, men först kollar man vad patienten tror ska hända om man har fingret framför ormens mun. Sen modellerar terapeuten detta några gånger och patienten får reflektera utifrån vad denne trodde skulle hända. Sen får patienten hålla sitt finger framför ormens huvud, gradvis närmre så man kan känna ormens tunga.
Steg 2. Låt patienten hålla ormen i sitt knä. Terapeuten hjälper patienten så det går säkert till (så ormen inte skadas). När patienten känner sig okej med ormen i sitt knä vill man få ormen att röra på sig mer (ex röra sig upp från patientens midja, till arm och sen till patientens nacke). Om man verkligen vill gå långt kan man ha ormen innanför patientens kläder, men det är ett extra steg, inte nödvändigt. När behandlingen når sitt slut är det viktigt att ALLA patientens katastroftankar har slagits hål på, om någon tanke finns kvar är det stor risk att fobin kommer tillbaka.
EXTRA bra förklaring för fortsatt lärande efter exponeringsbehandling
Öst brukar använda analogin med en person som lär sig att köra bil. Efter att ha tagit körkortet är man fortfarande inte en särskilt skicklig förare. Det är nödvändigt att fortsätta köra bil för att uppleva olika trafikförhållanden och lära sig att hantera dessa effektivt, och successivt förfina sin skicklighet. (Ett resonemang som vanligtvis är mycket lätt för patienten att förstå).
EXTRA session innan behandling drar igång
Först har man ett möte innan behandlingen drar igång (45-60 min) där man vill fånga upp diagnos, katastroftankar → förklara rational i behandlingen, funktionell analys (ffa vidmakthållande faktorer). Efter att ha fått tag i katastroftankar är det en bra idé att normalisera patientens fobiska beteende (ex “eftersom du har så stark tro på att X ska hända, är det logiskt att du flyr/undviker situationen. Däremot innebär detta att du inte får någon information som har möjlighet att säga emot din katastroftanke, och fobin kvarstår”.
EXTRA få fram säkerhetsbeteenden
“När du är i kontakt med det fobiska objektet/situationen och har tron som du just beskrev, gör du då något för att förhindra att katastrofen inträffar?”
EXTRA rational OST
Syftet med OST är att utsätta patienten för den fobiska situationen på ett kontrollerat sätt, och på så sätt göra det möjligt för honom eller henne att inse att de konsekvenser man fruktar skulle hända inte inträffar. Slutligen bör OST ses som en början och patienten måste fortsätta att utsätta sig för fobiska situationer i vardagen efter terapin. Det är inte att förvänta att en specifik fobi av 20–30 års varaktighet helt ska försvinna efter bara en terapisession. Den enstaka sessionen gör det dock möjligt för patienten att fortsätta på egen hand med exponering i naturliga situationer (t.ex. genom att följa ett frivilligt underhållsprogram), så att det kvarvarande fobiska beteendet försvinner inom några månader.
Här kan man även visa ångestkurvan för att förklara?
Vad är viktigt att kartlägga i beteendeanalysen och hur vägleder detta sedan behandlingen?
Svar: katastroftankar. Katastroftankarna används sedan i behandlingen och det är viktigt att alla katastroftankar har ifrågasatts / motbevisats i behandling vid avslut, annars riskerar fobin att komma tillbaka.
Varför skulle det kunna vara hjälpsamt att lära sig och träna på OST (one session treatment) för specifik fobi, även om man uteslutande skulle komma att arbeta med svårare former av problematik i sitt yrkesliv?
Svar: fördjupad förståelse för KBTns grundläggande funktioner.
Varför hjälpsamt?
OST kräver att terapeuten hjälper patienten att stå kvar i ångest utan att använda säkerhetsbeteenden, en färdighet som är central i många behandlingar – det tränar alltså terapeuten att stå kvar i situationer som kan upplevas som jobbiga och gå emot ens egna impulser att ex minska någons känsla av obehag.
Detta stärker terapeutens förmåga att vägleda patienter genom affektintensiva interventioner, även vid svårare psykiatrisk problematik.
OST kan ge färdigheter i att skapa flexibla exponeringsprotokoll anpassade till individuella behov – att terapeuten tränas i att vara kreativ och flexibel.
Vid OST krävs det att terapeuten är aktiv, trygg och tydlig i sin vägledning – egenskaper som med är nödvändiga i alla typer av patientkontakt.
Träning i OST hjälper terapeuten att utveckla en strukturerad och effektiv behandlingsstil, vilket kan vara värdefullt även vid längre terapier.
Vad menar Öst med sin rifle-/shotgunmetafor? Hur kan vi ha nytta av att hålla oss till det metaforen pekar på även i mer komplexa (exponerings-)behandlingar?
Svar: Öst menar att en bred och ospecifik exponering riskerar att missa patientens faktiska katastroftankar / övertygelser, medan en specifik exponering (beteendeexperiment) möjliggör förändring av katastroftankar på kortare tid. Detta menar han ska vara vägledande i samråd med de andra principerna för in vivo exponering (t.ex. tid per exponering, frekvens etc).
Metaforen: om du är en storviltsjägare använder du ett gevär (rifle) och inte ett hagelgevär (shotgun) för att få ner en älg på 180m avstånd.
Även i mer komplexa exponeringsbehandlingar är det såklart viktigt att vi jobbar med det som är patientens faktiska problem, och inte sådant runt omkring problematiken, om vi vill komma någon vart.
Vad tror du är viktiga egenskaper hos behandlaren vid OST och på vilket sätt kan dessa vara hjälpsamma även i annan KBT-behandling?
Svar: att vara lugn och trygg, men också att inte bli stoppad av patientens motvilja till att exponera sig (patienten kan reagera med stark ångest, gråt eller panik, och terapeuten måste kunna hantera detta utan att själv bli stressad eller stoppa exponeringen i förtid). Det är viktigt att terapeuten är aktiv och engagerad, ex genom att visa hur patienten ska göra innan denne själv får testa (modellinlärning). Terapeuten behöver validera patientens rädsla samtidigt som hen motiverar patienten att genomföra exponeringen. Terapeuten hjälper patienten att skifta fokus från undvikande till aktivt utforskande och tolerans av obehag (dvs beteendeförändring). Det är också viktigt att kunna använda sig av humor i sessionen, för att lätta på situationen som annars är anspänd men även för att få patienten att slappna av istället för att möta situationen med spändhet (vilket signalerar till kroppen att något är fel). Det är också viktigt att vara öppen och genuin.
Hjälpsamt i annan KBT-behandling? Se fråga 42. Men uppenbarligen tränar man sig som terapeut i förmågor som man använder sig i längre KBT-behandlingar också genom att träna på OST.
