Vecka 2: Barlow (2021): Kap 1 (s 18-49) Flashcards
Vilka är kärnkomponenterna (de centrala interventionerna) i Craskes och Barlows Panic Control Treatment? Ger författarna någon vägledning till vilka av dessa komponenter som troligtvis är viktigast att ha med i en KBT-behandling av paniksyndrom?
Svar: kärnkomponenterna i behandling är:
Psykoedukation om paniksyndrom, fight or flight responsen. Målet är att korrigera myter och missuppfattningar om panikattackens symtom. Psykoedukationen skiljer också mellan tillståndet av ångest och känslan av rädsla/panik, både begreppsmässigt och i termer av dess tre reaktionssätt (subjektiva, fysiologiska och beteendemässiga). Denna distinktion är central för modellen för panikångest och för resten av behandlingen. Ångest ses som ett tillstånd av förberedelse för framtida hot, medan panik är kamp-flykt-känslan som framkallas av uppfattningen av ett överhängande hot.
Självmonitorering används för att öka självmedvetenheten och öka precisionen i självobservationer. Patienten ombeds skriva ner en överblick av sina paniksymtom, men även en överblick över sitt generella humör. Utöver det kan patienten även skriva ner vilka aktiviteter / situationer som denne varit i / undvikit.
Andningsträning (och kapnometriassisterad andningsträning) är en interoceptiv övning i behandling (tidigare sedd som en central komponent, inte längre pga osäkerhet kring effektivitet).
Tillämpad avslappning tycks ha goda resultat vid paniksyndrom (men studiernas resultat tycks vara motstridiga).
Kognitiv omstrukturering innebär att patienten lär sig känna igen felaktiga kognitiva signaler / tankar och därav kan tänka sig alternativa tolkningar (som inte är katastrofala). När katastroftankarna har identifierats, tidigt i behandlingen, kan man börja arbeta med att ifrågasätta dessa och ge alternativa förklaringar. Här kan man identifiera negativa automatiska tankar, livsregler och grundantaganden för att ha en grund att börja ifrågasätta. Tanken med kognitiv omstrukturering är inte minskat obehag, men syftar till att korrigera förvrängt tänkande. Kognitiv terapi kopplas ofta ihop med beteendeexperiment / hypotestestning / instruktioner för exponering.
Exponering är en kritisk fas i behandling och har stort fokus både i sessionerna och i hemuppgifterna mellan sessionerna. Exponeringen är utformad för att avfärda felaktiga bedömningar och släcka respondenta känslomässiga reaktioner på yttre situationer och sammanhang, genom exponering in vivo, såväl som på kroppsliga förnimmelser, genom interoceptiv exponering. Allt fler bevis tyder på att exponering utgör den mest kraftfulla komponenten i kognitiv beteendeterapi för panikstörning och agorafobi.
Acceptans under exponering är en lite nyare ingång i exponering (ACT). Exempelvis kan det i exponering vid paniksyndrom röra att patienten uppmuntras känna de obehagliga fysiska sensationerna utan att försöka minska på sensationen eller tänka annorlunda kring den.
Författarna menar på att exponering (in vivo och interoceptiv) tycks vara den viktigaste komponenten.
Treatment protocol 1-4 :
Det grundläggande syftet med behandlingsprotokollet är att direkt påverka de katastrofala felbedömningarna och undvikande av kroppsförnimmelser och agorafobiska situationer. Detta görs först genom att tillhandahålla korrekt information om typen av kamp-flykt-respons. Genom att tillhandahålla sådan information lär patienterna att de upplever förnimmelser som är normala och ofarliga. För det andra syftar behandlingen till att lära ut en uppsättning färdigheter för att utveckla evidensbaserade bedömningar av kroppsliga förnimmelser och agorafobiska situationer. Samtidigt ges specifik information om effekterna av hyperventilation och dess roll vid panikattacker, med träning av andningsträning, om det anses lämpligt. Därefter innebär behandlingens kärna upprepad exponering för fruktade interna signaler och agorafobiska situationer.
Session 1: Målen för session 1 är att beskriva rädsla och ångest; att hjälpa patienter att förstå de cykliska influenserna bland beteendemässiga, fysiologiska och kognitiva svar; att förstå att panikattacksymptom inte är skadliga; och att påbörja självmonitorering, om den inte redan påbörjades med den första bedömningen. Terapi börjar med att identifiera ångestmönster och de situationer där ångest och panikattacker sannolikt uppstår. Många patienter har svårt att identifiera specifika antecedent och rapporterar att panik kan uppstå nästan när som helst. Terapeuter hjälper patienter att identifiera interna triggers, specifikt negativa verbala kognitioner, katastrofala bilder och fysiska förnimmelser.
Session 2: Målen för denna session är att påbörja utvecklingen av en hierarki av agorafobiska situationer och hanteringsförmåga av andningsträning och kognitiv omstrukturering. Den individualiserade hierarkin omfattar situationer som sträcker sig från mild till måttlig ångest, hela vägen upp till extrem ångest. Dessa situationer blir grunden för gradvis exponering in vivo. Även om exponeringsövningar in vivo inte är planerade att äga rum förrän i session 4, introduceras hierarkin nu, så att kognitiva omstruktureringsfärdigheter kan övas i relation till varje situation i hierarkin innan exponeringen in vivo börjar. Dessutom kommer hierarkin att förfinas som ett resultat av den kognitiva omstruktureringspraktiken, eftersom den senare lyfter fram specifika egenskaper hos agorafobiska situationer som är mest ångestframkallande.
Session 3: Målen för denna session är att utveckla andningsträning och att fortsätta aktiv kognitiv omstrukturering. Terapeuten granskar patientens vecka med diafragmatisk andning.
Session 4: Huvudmålet med den här sessionen är att använda omträning av andningsförmåga som ett hanteringsverktyg, att granska kognitiva omstruktureringsförmåga och att börja exponering in vivo för den första punkten i agorafobihierarkin. Nu när patienterna har tränat långsam och diafragmatisk andning tillräckligt i avkopplande miljöer, är de redo att använda dessa metoder i distraherande miljöer och i oroliga situationer. Patienter uppmuntras att använda andningsförmåga som en copingteknik när de möter rädsla, ångest och ångestprovocerande situationer. Vissa patienter använder andningsförmåga som en säkerhetssignal eller ett säkerhetsbeteende; med andra ord, de tror att de riskerar att drabbas av psykisk, fysisk eller social olycka om de inte andas korrekt. Patienter som konsekvent använder andningsförmågan som ett säkerhetsbeteende kan undanbedes att använda andningsförmågan, eftersom de lär sig att det de är mest oroliga för antingen inte händer eller så kan det hanteras utan att använda andningsförmågan.
Treatment protocol 5-9
Session 5: Målen för den här sessionen är att se över praktiken av exponering in vivo, att utforma en annan exponeringsuppgift som ska utövas under nästa vecka, och att påbörja interoceptiv exponering. Observera att in vivo och interoceptiv exponering kan göras samtidigt eller sekventiellt. Det är viktigt att se över veckans praktiserande för exponering in vivo. En objektiv utvärdering av prestation anses nödvändig för att kompensera subjektiva och skadliga självutvärderingar. Att notera behovet att fly är viktigt, eftersom lusten att fly vanligtvis bygger på förutsägelsen att fortsatt uthållighet skulle resultera i någon form av fara. Familj / partners brukar involveras i det här steget då omgivningen ofta börjat anpassa sig till patientens problematik, de kan användas som en form av säkerhetsbeteende vilket är viktigt att ha med i terapin. Vid exponering kan det vara hjälpsamt att fråga vad som skulle hända om man exponerats sig ännu längre, och sedan utmana de tankarna patienten har (vilket möjliggör kognitiv omstrukturering).
Session 6 & 7: Det primära målet med dessa sessioner är att granska den senaste veckan av exponeringsmetoder in vivo, designa nya exponeringar, granska metoder för interoceptiv exponering mellan sessionerna, utföra upprepad interoceptiv exponering under sessionen och tilldela dem som hemläxa för nästa vecka.
Session 8 & 9: De primära målen för dessa sessioner är att fortsätta exponeringen in vivo, som beskrivits i de tidigare sessionerna, och att utvidga interoceptiv exponering till naturliga aktiviteter (vardagliga aktiviteter, ex träning om man undvikit detta). Viktigt att fortsatt ha koll på säkerhetsbeteenden och att dessa inte används.
Treatment protocol 10-12
Session 10 & 11: De primära målen för dessa sessioner är att granska in vivo och naturalistiska exponeringsövningar under den senaste veckan, och att kombinera exponering för fruktade och undvikande agorafobiska situationer med avsiktlig induktion av fruktade förnimmelser i dessa situationer. Liksom med tidigare läxor med interoceptiv exponering är det viktigt att utvärdera och korrigera tendenser för att undvika vardagliga interoceptiva exponeringsuppgifter, främst genom att beakta de underliggande felaktiga antagandena som leder till undvikande. Kom också ihåg att en form av undvikande är att förlita sig på säkerhetssignaler eller säkerhetsbeteenden, så noggrann ifrågasättande av hur den vardagliga exponeringen utfördes och under vilka förhållanden kan hjälpa till att identifiera oavsiktlig tillit till dessa onödiga försiktighetsåtgärder.
Session 12: Den sista behandlingssessionen går igenom principerna och färdigheterna som lärts in och ger patienten en mall för hanteringstekniker för potentiellt riskfyllda situationer i framtiden.
Därefter: eventuella booster-sessioner vid behov.
Hur förklarar författarna uppkomst och vidmakthållande av paniksyndrom (hur ser “modellen” ut)?
Svar: man kan ha en extra sårbarhet för att utveckla paniksyndrom; genetik / temperament (ex neuroticism, frekvent negativ affekt mm), känslighet för ångest, tidigare upplevelse av sjukdom och/eller våldsamhet och högre interoceptiv uppmärksamhet, alltså extra uppmärksam på kroppsliga förnimmelser. Rädslan under ens första panikattack är ofta oproportionerlig i förhållande till faran attacken utgör, en slags falskt larm (alarmteori). Vanligtvis sker ens första panikattack utanför hemmet, författarna tror att situationen man upplevde sin första panikattack i är skapar en känsla av att symtomen man upplevde var ett extra farligt symtom i situationen och generaliseras till liknande situationer (ex att funktionsnedsättning när man kör bil, initial attack i situation i känsla av instängdhet → flyg, hissar, initial attack i situation med potentiell negativ social utvärdering → arbete, formella sociala event, initial attack i situation långt bort från säkerhet → främmande lokaler etc). Efter den första attacken kan man utveckla en rädsla för rädslan och få ångest av symtom man kopplar samman med att ha en panikattack (ex rusande hjärta, yrsel, stickningar/domningar), dels då man reagerar starkare på de kroppsliga förnimmelserna och dels då man gör katastrofala felbedömningar av kroppsliga förnimmelser (t.ex. att man håller på att få en hjärtattack och kommer dö). Rädsla för rädslan / ångest för ångest är en ond cirkel som gör individen extra alert och stressystemet kan därav bli mer aktivt och känns mer okontrollerbart → ökade symtom i linje med panikattackerna → ännu mer känsla av att man ska vara rädd för att panikattacken ska ske och okontrollerbarheten i det hela osv. Det leder ofta till säkerhetsbeteenden (ex greppa tag i en stol när man blir yr) och undvikande som i sin tur vidmakthåller paniksyndromet.
“Three-response system model”: patienten ska identifiera vad denne tänker, känner och gör när de har ångest och panikkänslor. Patienten ska identifiera 3 responser som skiljer sig åt från varandra (ex ökad hjärtfrekvens, svettiga händer, tanke om att man ska svimma). Patienten ska sedan beskriva hur de tre responserna närvarade i den senaste panikattacken och identifiera hur de interagerade med skapandet av ökad oro. På så sätt börjar man uppmärksamma sina responser som bidrar till den onda cirkeln av ångest.
