Vecka 2: Ramnerö (2023): Kap 11 Flashcards
Hur beskriver Ramnerö att PTSD utvecklas? Hur ser inlärningsprocesserna ut? Hur vidmakthålls problematiken
Svar: PTSD utvecklas inom ramen för rädsloinlärning, där en traumatisk händelse ger upphov till en mycket stark reaktion – som inte bara präglas av upplevelsen av hot mot ens överlevnad och integritet, utan även av extrem maktlöshet. Kombinationen av denna händelse och den subjektiva reaktionen resulterar i en kraftfull betingning av stimuli som var närvarande i eller kring den traumatiska händelsen så att de kommer att utlösa rädsloreaktioner. Principen vid traumatisk inlärning är att en enda kraftfull händelse ger dessa stimuli en funktion i att predicera hot. Responsen som utlöses när man möter dessa stimuli kan ligga nära den ursprungliga och involverar uppdykande minnesbilder. De kan vara så intensiva att de ger en kvalitet som är att likna vid ett återupplevande av händelsen. Diskriminationen mellan vad som är här-och-nu och vad som var där-och-då blir otydlig i upplevelsen. En annan del, som ligger i de processer som är att förvänta efter rädsloinlärning, är att responsen innefattar att uppmärksamheten generellt sett blir starkt orienterad mot hot. En förhöjd vaksamhet på möjliga hot i omgivningen, men även svårigheter att av-engagera sig från stimuli som uppfattas hotfulla och att omorientera sin uppmärksamhet till andra delar av omgivningen. Dessa processer påverkar psykologiska funktioner som koncentration, fokuserad uppmärksamhet och förmåga att styra handlingar, på ett sätt som bidrar till syndromet. Traumasituationen liknar ett klassisk betingningsexperiment, om än med mycket kraftigare påverkan än de obehagliga men ofarliga stötar man vanligtvis använder vid rädslobetingning i laboratoriet. I grunden är den inlärning som sker att stimuli i omgivningen får en prediktiv funktion utifrån erfarenheten. Platser, ting, ansikten, lukter och en mängd andra stimuli kan få en funktion där de varnar för allvarliga hot mot ens överlevnad. Och med tanke på hur vardagliga dessa stimuli är så blir det en vardag fylld av hotberedskap.
En avgörande funktion hos hjärnan är att påminna oss om det förflutna. När man möter dessa stimuli i vardagen kommer en person med PTSD att återuppleva delar av den traumatiska händelsen just genom att starka sensoriska minnen aktiveras. Dessa minnen kan vara fragmenterade och oorganiserade, och sakna en tydlig sekvens i återgivandet. Det kan vara som bilder som slängts ihop. Men bilder som kan försätta en i en upplevelse snarlik den som fanns när traumat utspelade sig. Den drabbade personen kommer dels att uppleva hur vardagen rivs sönder av dessa upplevelser, dels att aktivt kämpa med att undvika dessa minnen. Så fort vi talat om undvikande kan vi anta att det leder till att stimulis aversiva funktioner inte släcks ut (och därav vidmakthålls), men här finns en sida till. Ett välstuderat fenomen är att försök att trycka undan obehagliga tankar och känslor (suppression) leder till att dessa upplevelser i själva verket ökar och så att säga “studsar” tillbaka. Om en individ viljemässigt anstränger sig att inte känna eller uppleva en viss sak ökar det snarare upplevelsen och om man försöker hålla vissa tankar borta genom exempelvis att distrahera sig så ökar sannolikheten att de ska dyka upp efter det att den viljemässiga ansträngningen har upphört.
EXTRA index-trauma
Det minne som i dagsläget besvärar personen mest kallas index-trauma.
EXTRA komplex PTSD
Begreppet komplex PTSD används när det är en lång historia av trauman, såsom kan vara fallet för den som vuxit upp med upprepade övergrepp eller våldserfarenheter. (Dock ett omdebatterat begrepp bl.a. då PTSD per definition är ett komplext tillstånd).
Hur kan affekter som ilska (men också skuld) och inre beteenden som grubblerier fungera som undvikande i samband med PTSD och vad tänker du att det skulle kunna betyda för behandlingen?
Svar: ilska kan försvåra den emotionella bearbetningen av traumat. Man kan tänka att ilska gör att man kanske inte behöver komma i kontakt med upplevelser av att vara sårbar och maktlös. Ilskan över att det hänt, kanske är lättare att vara i än sorgen över detsamma. Skam kan i sig motivera undvikande då det är jobbigt att tänka på det som hänt och hur man reagerade pga känslor av skam. Även skuld kan vara en sådan sak, att man anklagar sig själv i processen och därav vill undvika att tänka på det. Grubbleri kan ses som en form av undvikande då man är mentalt sysselsatt med frågor utan att känslomässigt bearbeta dem.
Betydelse för behandlingen tror jag kan bli att man inte når fram på det sätt man önskat. Poängen med exponering är att stå ut med rädsla, inte undvika den, vilket ovanstående kan stå i vägen för. För att få till den inlärningsprocess man söker i exponering vill man främja att berättandet ska öka den emotionella närvaron. Jag tror det är viktigt att vara vaksam på ovanstående känslor för att försäkra sig om att man träffar rätt med behandlingen, annars är risken att man utsätter patienten för att prata om något som är väldigt jobbigt utan att denne blir hjälpt / får uppleva framsteg (vilket kanske resulterar i avbruten behandling?).
Beskriv hur imaginativ exponering för traumatiska minnesbilder utförs och vad som är viktigt att tänka på i samband med detta.
Svar: exponeringarbetet utgår från att man skapar en berättelse, med syfte att dels få en sammanhängande berättelse (vilket kan vara svårt vid trauma) och dels få ett material att praktisera exponering. Berättelsen ska berättas i “jag”-form och i presens, ex “jag ser dem komma in…”. Patienten uppmuntras berätta så detaljerat som denne förmår för att maximalt aktivera rädslostrukturen. Dofter, syn och andra sinnesintryck, samt sådant som fanns närvarande i stunden. Terapeuten uppmuntrar att stanna kvar och berätta vidare. Terapeuten ska även kontinuerligt stötta och förmedla en positiv inramning till den viljeansträngning och mod som patienten uppvisar. Processen handlar om att hålla kvar minnen trots den smärta de är förknippade med, i vetskapen om att dessa minnen i sig inte är farliga. Sessionerna kan bli intensiva och ta på krafterna, men också ge en upplevelse av att bemästra.
Under exponeringen ställer terapeuten kontinuerligt, helst korta, frågor som promptar beskrivningen av detaljer. Vad ser du? Vad känner du? Hur ser kläderna ut? Likaså att prompta beskrivning av sensoriska minnen och sinnesintryck. Hur är vädret? Känner du lukten? Även att prompta beskrivningen av vad man känner och då är det tacksamt att utgå från den rent fysiska upplevelsen. Vad känner du i kroppen? Var i kroppen känner du det? Terapeuten kan behöva stötta och hjälpa patienten så att denne inte stannar och fastnar.
Ljudinspelning av sessionen ingår som patienten tar med sig hem och lyssnar på, det är en del av exponeringen (och möjliggör generalisering då man exponeras i flera olika miljöer med olika grad av trygghet).
Efter exponeringen frågar man, som terapeut, om upplevelsen av exponering i sessionen. Ställ öppna frågor kring det som utspelats och hur det upplevts! Man vill även stödja ny inlärning, så det är viktigt att fråga vad man tar med sig för erfarenheter, vad som var nytt och vad man lärt sig. Grunden här är att hela tiden normalisera patientens upplevelser och reaktioner just så att de kan bli en del av minnet och ingenting som man med nödvändighet behöver kämpa för att hålla borta.
Något att vara vaksam på är underengagemang och överengagemang (reaktionsmönster som är varandras motpoler). Underengagemang = att ha mycket svårt att identifiera och uttrycka känslor i samband med berättandet (här får terapeuten jobba aktivt med att ställa frågor, detaljrikedom kan vara en effektiv väg för att öka engagemang, eller att föra in ex bilder etc som triggar minnet). Överengagemang = att bli väldigt starkt involverade i sina känslor, så överväldigande att man nästan tappar distansen till minnet som minne (här kan terapeuten omfokusera till det som är här och nu, ex konkreta saker i omgivningen eller upplevelsen av den egna kroppen där man sitter i en fåtölj på terapeutens kontor).
EXTRA beskrivning / förklaring av ovanstående
I exponeringsprocessens början uppmuntras patienten att med egna ord berätta och närma sig minnet stegvis till en början, utan att man som terapeut försöker styra. Patienten ska ha en upplevelse av kontroll över minnandet och de känslor som är förknippade med det. I detta strävar man efter att skapa en tillåtande atmosfär där hen får ta det i sin egen takt. Om det är en serie händelser, så som kan vara fallet exempelvis vid krigstrauma eller övergrepp inom familjen, är det viktigt att bestämma vilket av dessa minnen som exponeringen ska fokusera på och vad som är start och slutpunkt för ett minne. Det betyder i de flesta fall att man söker efter index-traumat, men i vissa fall kan man ibland behöva starta med ett lättare minne för att gå vidare till de svårare. Det gäller till exempel när personens undvikande är kraftigt och hen visar motstånd mot exponeringsprocessen som sådant. Att då välja ett inte fullt så aversivt minne kan vara en väg att behålla alliansen med patienten och visa på framgång inom ett område för att skapa motivation att gå vidare. Helt i linje med vad forskningen kring motstånd i terapi säger, bör man sträva efter flexibilitet och att anpassa sig efter patienten så att motståndet hålls på en så låg nivå som möjligt. Och detta samtidigt som man visar på tydlighet och bestämdhet kring vägen framåt. Här ligger mycket av de kliniska och interpersonella färdigheter man behöver utveckla som terapeut i exponeringsarbete. Exponering bygger som framhållits på en temporal aspekt – att kunna stanna kvar i och att upprepa. Upprepandet kan i behandlingens etablerande ramas in som skillnaden att kunna minnas traumat och att återuppleva det. Här finns två aspekter av diskrimination. Den ena är att hotet var där och då, men även när man kastas tillbaka i upplevelsen att man de facto själv är här och inte där. I den inlärningsprocess som exponeringen erbjuder så ligger även att upptäcka att ångest inte varar för evigt, att man inte går under eller blir galen och att man gradvis upplever en större grad av kontroll över minnesbilderna av dessa händelser.
EXTRA brännpunkter i traumaberättelsen
Vissa delar av berättelsen kan komma i kontakt med mer kritiska delar. Man brukar kalla dem för brännpunkter – de som är mest ångestframkallande eller smärtsamma. Det är typiskt att patienten reagerar med att det tar stopp. Man orkar inte berätta det. Eller med att mycket stark affekt väcks i stunden. Dessa punkter är sådant man kommer att komma tillbaka till och fokusera på den fortsatta berättelsen.
Ge en utförlig rational för imaginativ exponering för traumatiska minnesbilder.
Svar: rationalen bakom imaginativ exponering handlar om att undvikande av aversiva händelser minskar livsutrymmet men också vidmakthåller aversiva stimulis kontroll över ens beteende. Stimuli i det här fallet är minnen (händelser, tankar, känslor och kroppsförnimmelser) och dessa undviks av att man försöker tränga bort dem (utan framgång) och att man minskar sitt emotionella engagemang i minnet av händelsen. För att komma åt undvikandet krävs det att man pratar på ett speciellt sätt med ett speciellt syfte (det är alltså inte bara pratandet om minnet i sig som blir en exponering, utan HUR man pratar om det är avgörande).
Imaginativ exponering hjälper individen att:
- Minska rädslan kopplad till traumatiska minnen
- Bearbeta och organisera minnet mer sammanhängande
- Korrigera negativa tolkningar av traumat
- Lära sig att minnet tillhör det förflutna
- Öka sin känslomässiga tolerans
Däremot kan patienten uppleva minnena som hemska efter behandling, målet är att de inte ska ha lika stor makt över ens liv även om de alltid kommer vara jobbigt att minnas.
Hur beskriver Ramnerö det verksamma i “bearbetningen”, det vill säga det samtal som följer på den imaginativa exponeringen i Prolonged Exposure?
Svar: bearbetning handlar om att samtala med patienten om hur den traumatiska händelsen påverkat patientens syn på sig själv och världen. När och var skedde det? Hur påverkade det när det hände och hur påverkar det i dag? Detta syftar till att placera in minnena i ett tids- och rumsperspektiv där det kan tillåtas att vara ett minne av något som hände i ens liv under en given tid och vid en given plats (alltså att man diskriminerar minnet till där-och-då vs här-och-nu, en grundläggande inlärningsmekanism). Det ses som mer teoretiskt när det används i terapeutiska sammanhang jämfört med den mer metaforiska bearbetningen som sker under hela PE processen (ex exponering för minnesbilder).
En aspekt av traumatisering verkar vara effekter på betydelsebärande nätverk eller den berättelse man bär med sig om sitt liv. Vill man inte kännas vid vissa avgörande erfarenheter i ens liv blir det svårt med övergripande meningsbärande strukturer. Något som i sin tur kan försvåra att förstå ens egna responser i många vardagliga situationer och den kontinuerliga bearbetningen av stressfyllda stimuli som möter en.
