Vecka 2: Ramnerö (2023): Kap 7 Flashcards
Hur utvecklas ett paniksyndrom med agorafobi? Hur ser inlärningsprocesserna ut? Hur vidmakthålls problematiken?
Svar: vid paniksyndrom har man utvecklat en betingad rädsla för rädsla / ångest för ångest. Små tecken på rädsla blir predicerande för värre rädsla eller fullskalig panik, ex ökad hjärtfrekvens, yrsel, overklighetsupplevelser mm. Pga rädsla för panikattacken och de kroppsliga sensationerna som påminner om det börjar individen undvika sådant som kan framkalla dessa känslor (ex att träna eller dricka koffein då båda kan öka hjärtrytmen). En rädsla för upplevelser av panik eller andra påträngande kroppsliga upplevelser i kombination med en rädsla för att befinna sig i situationer där man upplever en speciell utsatthet och svårigheter att ta sig ifrån dessa platser kan utvecklas. Då kallas det paniksyndrom med agorafobi.
Inlärningsprocess
US = panikattack → UR = rädsla
NS = Hög puls (kroppsligt symtom)
CS = Hög puls (kroppsligt symtom) → CR = Rädsla
Operant: CR = Rädsla → undvikande av platser där det kan blir jobbigt att få en panikattack.
Undvikandet har en lugnande effekt eller att ex ha med sin partner om man ska åka buss, och därav bekräftar det rädslan… Det blir alltså de operanta responserna (undvikande) som vidmakthåller problematiken.
EXTRA agorafobi
Agorafobi handlar vanligtvis om den upplevda känslan att det är svårt att ta sig ifrån eller komma ur situationen man är i (ex om man är på offentlig kommunikation, varuhus, folksamlingar, köer eller liknande situationer). Upplevelsen av instängdhet eller att känna sig låst i situationen är vanligen ett större problem än de öppna platserna, men även att den öppna platsen kan ha kvaliteten att det är svårt att avlägsna sig från den eller att det skulle vara besvärande eller genant att drabbas av ångest eller symtom som gör en oförmögen på en sådan plats. Pga detta undviker agorafobiker vanligtvis platser och situationer som kan ge upphov till dessa känslor (och i de värsta fallen kan man få svårt att lämna hemmet överhuvudtaget).
EXTRA paniksyndrom
En panikattack är en plötslig våg av intensiv rädsla som sköljer över individen och upplevs komma som en blixt från en klar himmel. Panikattacken kan beskrivas som ett falskt alarm (enligt alarmteorin). Det går av utan ett tydligt identifierbart hot. Viktigt att komma ihåg att detta med “en blixt från klar himmel” återspeglar en upplevelse. Undersöker man personens liv före en panikattack finns det ofta påtagliga stressorer och belastningsfaktorer, som för en utomstående bedömare inte gör reaktionen lika överraskande. Däremot fanns det vid tillfället inte ett omedelbart yttre hot som vid ett trauma. Reaktionen – larmet – är ändå snarlik den som sker vid ett trauma. Panikattacken har karaktären av en biologiskt signifikant händelse men det som blir speciellt här är att i frånvaro av yttre uppfattade hot som predicerar ångestupplevelsen så blir det i stället inre stimuli som får denna funktion. Den uppträdande paniken kommer att förknippas med sådant som hjärtklappning, ostadighetskänslor, overklighetsupplevelser etc (interoceptiv betingning).
Beskriv hur interoceptiv exponering vid paniksyndrom utförs och vad som är viktigt att tänka på i samband med detta. Vad innebär extinktion i detta sammanhang?
Svar: responsen på interoceptiva stimuli är individuell, så det är bra att ha testat de olika övningarna på förhand så man vet vilka som väcker ångest hos patienten (och därav blir relevanta att göra i exponeringen). Enligt Ramnerö är hyperventilering en övning som brukar påverka de flesta inom den här patientgruppen.
Ett sätt att introducera övningarna är att ta upp att ångest och panik ofta är något som är förknippat med hur det känns i kroppen. Därefter undersöker man hur ångest känns i kroppen för patienten = vägledande i vilka övningar man ska göra. Övningarna beskrivs ofta som att de ska göras under en viss duration och den tenderar att vara ganska lång. Det är rekommenderat att göra övningarna tillsammans i terapirummet, om patienten gör dem själv finns det risk att denne får negativa reaktioner (som kanske vidmakthåller problematiken istället).
Ex interoceptiv exponering – hyperventilering: börjar med en kort stund (ca 20-30 sek), terapeuten modellerar. Efter sekunderna gått stannar man upp och ber patienten beskriva vad som sker i dennes kropp samt för en SUD-skattning och frågar om det är några speciella tankar som dyker upp. Sedan fortsätter man. En stund senare i sessionen upprepar man övningen och ställer samma frågor. Man kan då göra det lite längre. Hela tiden vet patienten att övningen kan avbrytas om hen inte orkar eller vill längre (Ramnerö rekommenderar dock att uppmana patienten att stanna några extra andetag om denne vill bryta, för att kopplingen mellan obehag och impulsen att undvika ska bli lite längre). Det är vanligt att ångesten/rädslan inte blir lika stark i terapirummet som ute i verkligheten, man kan fråga “Om du hade känt så här när du satt på bussen – hur skulle det ha varit?”. Övningen kan upprepas ett par gånger och när terapisessionen fortsätter kring annat så kan man efter ett tag gå tillbaka till övningen och upprepa den igen. Man ska komma ihåg att extinktionsinlärning gynnas antingen av att tiden ger en förlängd övning, eller genom upprepad övning där närmandet sker om och om igen. Hur som är det viktigt att det får ta lite tid och att det ges ordentligt med uppmärksamhet och att det är en del av en genomtänkt behandling.
(Ibland kombineras detta hyperventilations-övningen med att växla över till diafragmaandning för att på så sätt demonstrera kontroll och även lära ut en användbar stresshanteringsteknik. Man ska dock komma ihåg att syftet med exponering inte är att kontrollera symtom eller upplevelser. Det är att bekanta sig med dem under trygga former och lägga märke till vad som händer och hur en förändrad andning kan påverka det.)
Extinktion innebär i detta fall att släcka ut funktionen i dessa upplevelser att predicera förmodade hot och mer komma till en punkt där man kan konstatera att så här kan min kropp kännas just nu, även om det känns annorlunda. Inte försöka föregripa och inte döma upplevelserna utan mer bara låta dem vara. På så sätt etableras mindre eller icke-farofyllda funktioner i dessa upplevelser som tidigare associerats med hot. Inte heller säger dessa upplevelser något om hur det ska gå i framtiden. De är just bara upplevelser här och nu och det är denna process av inlärning som är just extinktion av rädsla.
OBS! Inför interoceptiv exponering är det viktigt att undersöka om patienten lider av någon sjukdom som gör övningen olämplig för patientens hälsa. Det bästa sättet att göra det är att kontakta patientens läkare och efterfråga den bedömningen.
Beskriv hur exponering in vivo vid paniksyndrom utförs och vad som är viktigt att tänka på i samband med detta. Vad är det för inlärning som ska släckas ut? Vad innebär extinktion i detta sammanhang?
Svar: först gör man en rädslo- och undvikandehierarki. Exponering in vivo för paniksyndrom kan vara både terapeutassisterad eller självadministrerad, däremellan kan man tänka flera olika varianter som mer eller mindre involverar terapeuten i sessionen som med telefon, textmeddelanden eller instruktioner och feedback via mejl (beroende på allvarlighetsgrad). I terapins tidiga skede kan man med fördel ha åtminstone ett par terapeutassisterade sessioner. Tumregel är att starta någonstans i mitten av hierarkin med terapeutassisterad exponering (självadministrerad exponeringen sker på den nedre halvan av hierarkin).
Exponering in vivo för paniksyndrom kan rör vardagliga aktiviteter som att träna, dricka en stor kopp kaffe med mycket koffein, att ta en obekväm diskussion etc…
Man vill komma åt det undvikande som styrs av upplevelser och situationer man känner obehag inför. Syftet är att bredda och öka flexibiliteten i de stimulusfunktioner dessa har förvärvat så att de inte exklusivt motiverar undvikande och flykt, utan blir möjliga att utföra, att ta del i och kanske till och med att njuta av.
Vid agorafobi: Exempelvis kan man starta med att vara i ett större varuhus och enklare sträckor på innerstadsbussar (sådant som patienten inte kan tänka sig att göra på egen hand) – följs upp med liknande hemuppgifter. En hemuppgift kan vara att utvidga sin promenad så att patienten går längre och längre promenader från hemmet.
Viktigt att tänka på i samband med detta:
Exponeringen ska vara tillräckligt lång: om patienten lämnar situationen innan ångesten minskar riskerar undvikandet att förstärkas.
Upprepning är avgörande: för att uppnå varaktiga effekter måste exponeringen ske frekvent och i olika situationer.
Säkerhetsbeteenden bör avvecklas: att genomföra exponeringen utan att förlita sig på trygghetsstrategier (t.ex. medicin, sällskap) ökar effekten.
Fokus på tolerans snarare än ångestfrihet: patienten lär sig att ångest är obehagligt men inte farligt, vilket minskar rädsla för panikattacker.
Vid paniksyndrom har patienten lärt sig en felaktig koppling mellan vissa situationer/kroppsliga förnimmelser och katastrofala konsekvenser/rädsla, det är den kopplingen behandlingen ämnar släcka ut. Extinktion betyder att en tidigare inlärd koppling mellan en stimulus (t.ex. en affär) och en respons (rädsla → tanke om att panikattack ska ske) försvagas eller släcks ut när stimulus presenteras utan att den förväntade konsekvensen (katastrofen) inträffar. Ex en panikattack leder inte till att man kollapsar eller dör.
OBS! Vissa dagar lär patienten komma till sessionen och säga att de inte orkar med exponering pga trötthet eller känsla av nedstämdhet – det är viktigt att exponera de dagarna också då dessa kanske ligger närmare den verkliga situationen patienten befinner sig i och kan vara extra givande! (Det blir ett brott mot förväntnignarna).
Ge en rational för interoceptiv exponering och exponering in vivo för paniksyndrom!
Svar: Paniksyndrom kännetecknas av återkommande panikattacker och en ihållande oro för framtida attacker, ofta tillsammans med undvikandebeteenden. Två effektiva behandlingsmetoder inom KBT är interoceptiv exponering och exponering in vivo, som syftar till att minska rädsla och undvikande genom gradvis exponering för ångestframkallande stimuli.
Interoceptiv exponering innebär att systematiskt framkalla kroppsliga sensationer som liknar de som uppstår under en panikattack, t.ex. hyperventilation för att inducera yrsel, snabb huvudrörelse för att framkalla ostadighetskänsla eller spänna bröstkorgen för att efterlikna andnöd. Rationalen bakom detta är att många med paniksyndrom misstolkar kroppsliga förnimmelser som tecken på fara (t.ex. hjärtattack eller kvävning, eller en ny panikattack). Genom att upprepade gånger framkalla dessa sensationer och erfara att de inte leder till fara sker en respondent utsläckning (dvs kopplingen mellan symtom och rädsla/ångest minskar) och katastroftolkningarna minskar.
Exponering in vivo innebär att patienten gradvis utsätter sig för verkliga situationer som de undviker av rädsla för att få en panikattack, t.ex. åka tunnelbana, gå till en affär ensam eller träning. Rationalen bakom detta är att undvikande förstärker rädslan genom att patienten aldrig får chansen att erfara att den fruktade katastrofen inte inträffar. Genom exponering i verkliga miljöer lär sig patienten att tolerera ångesten och att deras katastroftankar inte stämmer.
Båda metoderna syftar till att bryta kopplingen mellan kroppsliga sensationer/situationer och katastroftolkningar, vilket på lång sikt leder till symtomminskning och ökad livskvalitet.
