Vecka 4: Beck: Kapitel 3 och kapitel 9-14 Flashcards
Beskriv ingående vad automatiska tankar är och hur påverkar de oss?
Svar: de automatiska tankarna kan beskrivas som snabba, spontana tankar eller bilder. De är situationsspecifika och anses vara på en ytlig nivå av kognition, ofta där de fragmentariska och inte alls särskilt väl formulerade meningar med subjekt och predikat. Snarare kan de beskrivas som utrop: Hungrig! Skönt! Aj! Nej, orkar inte! Hjälp! Ta bort! Pinsamt! Härligt! osv. Ibland är de automatiska tankarna mer som inre dialoger i vilka vi talar och resonerar med oss själva. Ex: “Jag måste fixa det här. Skärp dig nu …inget blir bättre av att du väntar. Det här gick ju bra! Allt kommer att ordna sig. Han gillar mig inte!”-
Många tänker i bilder istället för i ord. De har en liten bio i huvudet som spelar upp scenarier av olika slag - positiva och negativa. De inre bilderna kan vara mycket starka och påverka oss på ett påtagligt sätt.
Vanligtvis noterar vi känslan eller beteendet som följer en automatisk tanke, medan den automatiska tanken bara accepteras utan att vi reflekterar över den. Däremot är det vanligare att vi kommer i kontakt med våra automatiska tankar snarare än våra grundantaganden och intermediate beliefs. Om vi noterar våra automatiska tankar och utvärderar vårt tänkande, våra känslor, fysiska förnimmelser och beteende kan vi skifta vägen de automatiska tankarna tar. Ex: man tänker att man är inkompetent och aldrig kommer klara något pga man är dum och blablabla… men stoppar sig själv “vänta nu! Det här kanske är svårt, men jag kan nog klara det trots allt. Jag har ju klarat det förut” osv → det skulle kunna leda till att vår initiala känsla mm lugnas och successivt skiftar.
Automatiska tankar kan ha en påverkan på hur vi känner, våra kroppsreaktioner och hur vi beter oss. Ex om man tänker att man är dålig på att plugga → man känner sig ledsen / man struntar i att plugga och gör istället något annat. Man kanske då får en till automatisk tanke att allt kommer skita sig med plugget som gör en stressad vilket får en fysisk reaktion som att hjärtat slår snabbare eller att man börjar svettas.
I verkligheten kanske det inte är en så tydlig process, dvs att en automatisk tanke → känslor, beteenden och fysiska förnimmelser. Våra känslor, beteenden och fysiska förnimmelser kan också påverka varandra och leda till automatiska tankar.
Hur kan du förklara vad en automatisk tanke är för en klient?
Automatiska tankar är tankar som bara verkar dyka upp i våra huvuden. Alla har dem. Vi försöker inte medvetet tänka på dem; det är därför vi kallar dem automatiska. För det mesta är de väldigt snabba och vi är mycket mer medvetna om känslorna än vad vi är om tankarna. Många gånger förvrängs tankarna på något sätt. Men vi reagerar som om de är sanna.
Beskriv några olika strategier du kan använda för att väcka och identifiera automatiska tankar hos en patient (“what was going through your mind?” = “vad for genom huvudet då?”/”vad tänkte du då?”). Hur kan du lära patienten att själv identifiera automatiska tankar? Hur kan du hjälpa patienten att skilja mellan tankar och känslor och varför kan detta vara viktigt i en behandling? Beskriv hur och i vilket syfte vi i behandling kan arbeta för att utvärdera automatiska tankar (“evaluating automatic thoughts”), vilka slags frågor kan vi till exempel ställa?
Svar: “vad var det som gick igenom mitt huvud då?” / “vad tänkte du då?” är frågor som bör ställas när patienter beskriver en problematisk situation som uppstått, vanligtvis sedan ens tidigare session tillsammans, eller när man som terapeut märker en förändring till, eller intensifiering av, negativ påverkan under en session.
Om patienter inte kan svara på frågan “Vad var det som gick igenom mitt huvud då?” kan man använda sig av följande strategier:
1) Fråga dem hur de mår/mådde och var i kroppen de upplevde känslan.
2) Få fram en detaljerad beskrivning av den problematiska situationen.
3) Be att patienten ska visualisera den plågsamma situationen.
4) Föreslå att patienten rollspelar den specifika interaktionen med dig (om den plågsamma situationen var interpersonell).
5) Framkalla en bild.
6) Ge tankar motsatta de du faktiskt antar gick igenom deras sinnen.
7) Fråga efter meningen med situationen.
8) Formulera frågan annorlunda.
Andra frågor för att väcka automatiska tankar:
1) Vad tror du att du tänkte på?
2) Tror du att du kunde ha tänkt på _________ eller ______? (Terapeuten ger ett par troliga möjligheter.)
3) Föreställde du dig något som kunde hända eller kom du ihåg något som gjorde det?
3) Vad betydde den här situationen för dig? (Eller säger den om dig?)
5) Tänkte du ______? (Terapeuten ger en tanke som är motsatt till den förväntade responsen.)
Hur kan du lära patienten att själv identifiera automatiska tankar?
Genom att uppmuntra patienten att tänka på frågan “vad var det som gick igenom mitt huvud då?” när hen märker en humörskiftning och skriva ner tankarna. Eller om det är svårt att komma på tankarna kan patienten uppmuntras att försöka minnas scenen så tydligt och livligt som möjligt eller fokusera på känslan man kände i stunden. Om inget av det här fungerar kan det vara hjälpsamt att lära patienten att göra en hypotes om sina tankar (dock risk för att patienten börjar rapportera sina tolkningar av situationen snarare än sina automatiska tankar).
Hur kan du hjälpa patienten att skilja mellan tankar och känslor och varför kan detta vara viktigt i en behandling?
För att hjälpa patienten att skilja mellan tankar och känslor kan man göra en “känslokarta” (emotional chart). I känslokartan listar patienten nuvarande eller tidigare situationer som denne känt en viss känsla i, sedan kan patienten använda känslokartan framöver i situationer när denne har svårt att namnge vad den känner. (Håll dock koll på vilken automatisk tanke patienten listar under vilken känsla, så det är ett logiskt samband). Det är inte nödvändigt att använda denna teknik för att skilja känslor hos de flesta patienter. Andra kan ha nytta av en snabb diskussion enligt ovanstående linjer. Några kan ha nytta av en lista med negativa känslor och en kort diskussion.
I terapi konceptualiserar terapeuten kontinuerligt patienters problem, försöker förstå dennes upplevelse och synvinkel och hur dennes underliggande övertygelse (belief) ger upphov till specifika automatiska tankar i en specifik situation, som påverkar patientens känslor och beteende. Sambandet mellan patienternas tankar, känslor och beteende bör vara vettigt. Om sambandet inte verkar logiskt vill man undersöka det vidare tills ex känslan stämmer överens med den automatiska tanken. Vi vill komma åt den faktiska kopplingen mellan tankar och känslor för att kunna identifiera vilka automatiska tankar som kan ses som “nyckel”-tankar → de tankar som är mest hjälpsamma för oss att jobba vidare med i terapin.
Beskriv hur och i vilket syfte vi i behandling kan arbeta för att utvärdera automatiska tankar (“evaluating automatic thoughts”), vilka slags frågor kan vi till exempel ställa?
För att utvärdera automatiska tankar kan man ställa olika frågor som hjälper patienten att vrida och vända på tanken, så tanken inte står ensam som förklaring (ex “jag är en dum vän” och tanken ifrågasätts inte).
Syfte:
1) Undersök giltigheten av den automatiska tanken.
2) Utforska möjligheten till andra tolkningar eller synpunkter.
3) Dekatastrofera den problematiska situationen.
Inse effekten av att tro på den automatiska tanken.
4) Få avstånd från tanken.
5) Vidta åtgärder för att lösa problemet.
Frågor man kan ställa:
1) Vilka är bevisen som stöder denna idé? Vad finns det för bevis mot denna idé?
Finns det en alternativ förklaring eller synpunkt?
2) Vad är det värsta som kan hända (om jag inte redan tänker på det värsta)? Om det hände, hur skulle jag klara mig? Vad är det bästa som kan hända? Vilket är det mest realistiska resultatet?
3) Vad är effekten av att jag tror på den automatiska tanken? Vad kan effekten bli av att ändra mitt tänkande?
4) Vad skulle jag säga till [en specifik vän eller familjemedlem] om han eller hon var i samma situation? (Distansera sig från tanken)
5) Vad ska jag göra? (Problemlösning)
Alla frågor behöver inte användas vid utvärdering av en automatisk tanke, och ibland passar ingen av dem in.
Längre in i behandlingen kanske man inte behöver ställa alla dessa frågor utan patienten kan själv komma fram till mer adaptiva responser. Det kanske räcker med att fråga “kan du komma på ett mer hjälpsamt sätt att se det på?” eller “om du har tanken X, vad kan du säga till dig själv?”.
“vad var det som gick igenom mitt huvud då?” / “vad tänkte du då?”
“vad var det som gick igenom mitt huvud då?” / “vad tänkte du då?” är frågor som bör ställas när patienter beskriver en problematisk situation som uppstått, vanligtvis sedan ens tidigare session tillsammans, eller när man som terapeut märker en förändring till, eller intensifiering av, negativ påverkan under en session.
Om patienter inte kan svara på frågan “Vad var det som gick igenom mitt huvud då?” kan man använda sig av följande strategier:
1) Fråga dem hur de mår/mådde och var i kroppen de upplevde känslan.
2) Få fram en detaljerad beskrivning av den problematiska situationen.
3) Be att patienten ska visualisera den plågsamma situationen.
4) Föreslå att patienten rollspelar den specifika interaktionen med dig (om den plågsamma situationen var interpersonell).
5) Framkalla en bild.
6) Ge tankar motsatta de du faktiskt antar gick igenom deras sinnen.
7) Fråga efter meningen med situationen.
8) Formulera frågan annorlunda.
Andra frågor för att väcka automatiska tankar:
1) Vad tror du att du tänkte på?
2) Tror du att du kunde ha tänkt på _________ eller ______? (Terapeuten ger ett par troliga möjligheter.)
3) Föreställde du dig något som kunde hända eller kom du ihåg något som gjorde det?
3) Vad betydde den här situationen för dig? (Eller säger den om dig?)
5) Tänkte du ______? (Terapeuten ger en tanke som är motsatt till den förväntade responsen.)
Hur kan du lära patienten att själv identifiera automatiska tankar?
Genom att uppmuntra patienten att tänka på frågan “vad var det som gick igenom mitt huvud då?” när hen märker en humörskiftning och skriva ner tankarna. Eller om det är svårt att komma på tankarna kan patienten uppmuntras att försöka minnas scenen så tydligt och livligt som möjligt eller fokusera på känslan man kände i stunden. Om inget av det här fungerar kan det vara hjälpsamt att lära patienten att göra en hypotes om sina tankar (dock risk för att patienten börjar rapportera sina tolkningar av situationen snarare än sina automatiska tankar).
Hur kan du hjälpa patienten att skilja mellan tankar och känslor och varför kan detta vara viktigt i en behandling?
För att hjälpa patienten att skilja mellan tankar och känslor kan man göra en “känslokarta” (emotional chart). I känslokartan listar patienten nuvarande eller tidigare situationer som denne känt en viss känsla i, sedan kan patienten använda känslokartan framöver i situationer när denne har svårt att namnge vad den känner. (Håll dock koll på vilken automatisk tanke patienten listar under vilken känsla, så det är ett logiskt samband). Det är inte nödvändigt att använda denna teknik för att skilja känslor hos de flesta patienter. Andra kan ha nytta av en snabb diskussion enligt ovanstående linjer. Några kan ha nytta av en lista med negativa känslor och en kort diskussion.
I terapi konceptualiserar terapeuten kontinuerligt patienters problem, försöker förstå dennes upplevelse och synvinkel och hur dennes underliggande övertygelse (belief) ger upphov till specifika automatiska tankar i en specifik situation, som påverkar patientens känslor och beteende. Sambandet mellan patienternas tankar, känslor och beteende bör vara vettigt. Om sambandet inte verkar logiskt vill man undersöka det vidare tills ex känslan stämmer överens med den automatiska tanken. Vi vill komma åt den faktiska kopplingen mellan tankar och känslor för att kunna identifiera vilka automatiska tankar som kan ses som “nyckel”-tankar → de tankar som är mest hjälpsamma för oss att jobba vidare med i terapin.
Beskriv hur och i vilket syfte vi i behandling kan arbeta för att utvärdera automatiska tankar (“evaluating automatic thoughts”), vilka slags frågor kan vi till exempel ställa?
För att utvärdera automatiska tankar kan man ställa olika frågor som hjälper patienten att vrida och vända på tanken, så tanken inte står ensam som förklaring (ex “jag är en dum vän” och tanken ifrågasätts inte).
Syfte:
1) Undersök giltigheten av den automatiska tanken.
2) Utforska möjligheten till andra tolkningar eller synpunkter.
3) Dekatastrofera den problematiska situationen.
Inse effekten av att tro på den automatiska tanken.
4) Få avstånd från tanken.
5) Vidta åtgärder för att lösa problemet.
Frågor man kan ställa:
1) Vilka är bevisen som stöder denna idé? Vad finns det för bevis mot denna idé?
Finns det en alternativ förklaring eller synpunkt?
2) Vad är det värsta som kan hända (om jag inte redan tänker på det värsta)? Om det hände, hur skulle jag klara mig? Vad är det bästa som kan hända? Vilket är det mest realistiska resultatet?
3) Vad är effekten av att jag tror på den automatiska tanken? Vad kan effekten bli av att ändra mitt tänkande?
4) Vad skulle jag säga till [en specifik vän eller familjemedlem] om han eller hon var i samma situation? (Distansera sig från tanken)
5) Vad ska jag göra? (Problemlösning)
Alla frågor behöver inte användas vid utvärdering av en automatisk tanke, och ibland passar ingen av dem in.
Längre in i behandlingen kanske man inte behöver ställa alla dessa frågor utan patienten kan själv komma fram till mer adaptiva responser. Det kanske räcker med att fråga “kan du komma på ett mer hjälpsamt sätt att se det på?” eller “om du har tanken X, vad kan du säga till dig själv?”.
EXTRA utmana tankar
I KBT utmanar man inte tankarna på ett direkt sätt av tre anledningar.
Vi vet inte på förhand om den automatiska tanken är förvrängd.
Det kan leda till att patienten känner sig invaliderad (“min terapeut säger att jag har/är fel”)
Det går emot den fundamentala principen i CBT, tanken om att arbetet man gör är kollaborativt, att man tillsammans utforskar den automatiska tanken och tester dess validitet / nytta, och tillsammans utvecklar en mer adaptiv respons.
EXTRA struktur
I terapi kommer terapeuten att organisera den information som patienterna uppger in i den kognitiva modellens kategorier: situation → automatisk tanke → reaktion (d.v.s. känslor, beteende och fysiologisk respons).
EXTRA typiska tankefällor (Beck)
Även om vissa automatiska tankar är sanna, är många antingen osanna eller har bara ett korn av sanning. Typiska misstag i tänkandet inkluderar:
Allt-eller-inget-tänkande (även kallat svart-vitt, polariserat eller dikotomt tänkande): Du ser en situation i endast två kategorier istället för på ett kontinuum. Exempel: “Om jag inte är en total framgång är jag ett misslyckande.”
Katastrofer (även kallat spådom): Du förutsäger framtiden negativt utan att överväga andra, mer troliga utfall. Exempel: “Jag kommer att bli så upprörd att jag inte kommer att kunna fungera alls.”
Diskvalificera / räkna bort det positiva: Du säger orimligt till dig själv att positiva upplevelser, handlingar eller egenskaper inte räknas. Exempel: “Jag gjorde det projektet bra, men det betyder inte att jag är kompetent; Jag hade bara tur.”
Känslomässiga resonemang: Du tror att något måste vara sant eftersom du “känner” (tror faktiskt) det så starkt, ignorerar eller bortser från bevis för motsatsen. Exempel: “Jag vet att jag gör många saker okej på jobbet, men jag känner fortfarande att jag är ett misslyckande.”
Etikettering: Du sätter en fast, global etikett på dig själv eller andra utan att tänka på att bevisen mer rimligt kan leda till en mindre katastrofal slutsats. Exempel: “Jag är en förlorare. Han är inte bra.”
Förstoring/minimering: När du utvärderar dig själv, en annan person eller en situation, förstorar du orimligt det negativa och/eller minimerar det positiva. Exempel: ”Att få en medioker utvärdering bevisar hur otillräcklig jag är. Att få höga betyg betyder inte att jag är smart.”
Mentalt filter (även kallat selektiv abstraktion): Du ägnar onödig uppmärksamhet åt en negativ detalj istället för att se hela bilden. Exempel: “Eftersom jag fick ett lågt betyg på min utvärdering [som också innehöll flera höga betyg] betyder det att jag gör ett uselt jobb.”
Tankeläsning: Du tror att du vet vad andra tänker, utan att överväga andra, mer troliga möjligheter. Exempel: “Han tror att jag inte vet någonting om det här projektet.”
Övergeneralisering: Du drar en svepande negativ slutsats som går långt utöver den nuvarande situationen. Exempel: “[Eftersom jag kände mig obekväm vid mötet] har jag inte vad som krävs för att få vänner.”
Personalisering: Du tror att andra beter sig negativt på grund av dig, utan att överväga mer rimliga förklaringar till deras beteende. Exempel: “Reparatören var skarp mot mig för att jag gjorde något fel.”
“Bör” och “måste” uttalanden (även kallade imperativ): Du har en exakt, fixerad uppfattning om hur du eller andra ska bete sig, och du överskattar hur illa det är att dessa förväntningar inte uppfylls. Exempel: “Det är hemskt att jag gjorde ett misstag. Jag ska alltid göra mitt bästa.”
Tunnelseende: Du ser bara de negativa aspekterna av en situation. Exempel: “min sons lärare kan inte göra något rätt. Han är kritisk och okänslig och usel på att undervisa.”
EXTRA om den automatiska tanken är sann
Fokusera på problemlösning (åtminstone till viss del av problemet).
Undersök om patienten har dragit en ogiltig eller dysfunktionell slutsats (tanken kan vara valid, men den meningen man lagt bakom den kanske inte är det).
Arbeta med acceptans (Patienten kan fortsätta att känna sig olycklig om denne har orealistiska förväntningar eller förhoppningar om att ett olösligt problem på något sätt, nästan magiskt, kommer att förbättras. Samtidigt behöver patienten hjälp med att lära sig att fokusera på sina kärnvärderingar, betona de mer givande delarna av sitt liv och berika sina erfarenheter på nya sätt).
Vad är villkorsantaganden, livsregler och attityder (“intermediate beliefs”) och hur påverkar de oss?
Svar: kognitionshierarkin ser ut som följande:
Vi har våra grundantaganden som är rigida och ofta är omärkbara, “det är så det är”. Sen har vi automatiska tankar som är snabba reaktioner på en situation och som grundar sig i våra grundantaganden. Däremellan finns “intermediate beliefs” som är villkorsantaganden, livsregler och attityder. Vanligtvis är vi mindre medvetna om dessa, jämfört med automatiska tankar och beteenden. Våra intermediate beliefs påverkar hur vi tolkar situationen vi är i (utifrån grundantagandena), vilket i sin tur formar våra automatiska tankar.
Villkorsantaganden: “om … så”-satser.
Ex: “Om jag bara anstränger mig så kommer jag att få det jag vill”,”Om jag går ner tio kilo så kommer jag att bli mer omtyckt”
Livsregler: “Jag borde / måste”. Livsregler är en samlad kunskap om vad vi har lärt oss om hur man ska bete sig och förhålla sig i olika livssituationer. Livsregler kan handla om etik, moral, religion, prestation eller om vanlig uppfostran, vett och etikett.
Ex: “Jag borde älska min man/mina föräldrar mer”,”Jag måste alltid ha kontroll.”
Attityder: vår attityd gentemot något. Ex: en attityd gentemot att misslyckas, “det är hemskt att slösa sin potential”.
Ex hos någon som tycker att denne “är inkompetent” och läser en svår text:
Attityd: “det är hemskt att misslyckas”
Regel: “man ger upp om utmaningen tycks vara för svår”
Antagande: “om jag gör ett försök på något som är svårt, misslyckas jag. Om jag undviker det som är svårt kommer jag vara okej/säker”
Hur kan vi tillsammans med vår patient identifiera villkorsantaganden, livsregler och attityder? Beskriv specifikt nedåtgående pilen (“downward arrow technique”).
Man kan identifierar dem genom följande:
1) Att känna igen när ett antagande uttrycks som en automatisk tanke.
2) Att tillhandahålla den första delen av ett antagande. – ex “Och om du inte jobbar så hårt du kan på en uppsats eller ett projekt. . . ?” så låter man patienten fylla i
3) Att direkt framkalla en regel eller attityd.
4) Använd tekniken “nedåtgående pilen”.
5) Undersöka patientens automatiska tankar och leta efter gemensamma teman. – “ofta beskriver du att du i situationer tänker X, Y och Z, jag funderar på om det är så att det grundar sig i att du tror att du är inkompetent?”
6) Fråga patienten direkt. Ex “ vad är din tanke om att be om att be andra om hjälp?”
7) Granska ett skattningsformulär kring antaganden som fyllts i av patienten.
Nedåtgående pilen tekniken:
först identifierar du en central automatisk tanke som du misstänker kan härröra direkt från en dysfunktionell övertygelse. Sedan frågar du patienten om innebörden av denna kognition, förutsatt att den automatiska tanken är sann. Fortsätt att göra det tills du har avslöjat en eller flera viktiga övertygelser. Att fråga vad en tanke betyder för patienten framkallar ofta en övertygelse; att fråga vad det betyder om patienten avslöjar vanligtvis kärnan. Ex “okej, om det är sant att du inte gjorde ett bra jobb i klassen, vad skulle det betyda?” → får ett svar → “okej, om du är en dålig student, vad skulle det betyda?” osv tills man når intermediate beliefs och grundantaganden. Man kan fastna i tekniken och ex få svar som är känslor snarare än det man vill ha. Man kan då behöva ställa frågan på olika sätt: “Om det är sant, vad då?” “Vad är så dåligt med . . .” “Vad är det värsta med . . .” “Vad betyder det om dig?”. Man kan också behöva ge en rational för varför man upprepar frågan gång på gång, om patienten tycks reagera negativt på det. Ex rational “det är viktigt för att förstå vilken del av detta som är mest upprörande för dig”. Troligtvis har du avslöjat de viktiga intermediate beliefs och/eller grundantagandena när patienten visar en negativ förändring i affekt, och/eller börjar uttrycka antagandena med samma eller liknande ord.
Hur kan vi arbeta med en patient för att förändra (“modify”) dess villkorsantaganden, livsregler och attityder (beskriv några konkreta exempel på kognitiva interventioner med detta syfte, exempelvis beteendeexperiment och att agera som om/”as if”)?
Det är viktigt att först förstå sig på om de är centrala eller mer ytliga antaganden (man kan fråga hur mycket patienten tror på det på en skala på 0-100%). Efter att man förstått att det är ett centralt antagande vill man också fundera på hur stor påverkan det har på patientens liv. Därefter kan man fundera på om det är något som lämnar sig att arbeta med just nu. Överlag vill man börja det modifierade arbetet så snabbt som möjligt.
Sätt att förändra villkorsantaganden, livsregler och attityder:
1) Sokratiskt ifrågasättande.
Beteendeexperiment.
2) Beteendeexperiment, när de är korrekt designade och utförda, kan modifiera en patients övertygelse mer kraftfullt än verbala tekniker på kontoret.
3) Kognitivt kontinuum. Denna teknik är användbar för att modifiera både automatiska tankar och övertygelser som återspeglar polariserat tänkande (dvs när patienten ser något i allt-eller-inget-termer). Målet är att patienten ska inse att det kan finnas en medelväg.
4) Intellektuellt-emotionella rollspel. Vanligtvis tar man först till det här när man testat andra taktiker. Det är användbart när patienten säger att denne förstår något intellektuellt, men inte emotionell. Du ger först en rational för att be patienten att spela den “emotionella” delen av sitt sinne, som starkt stöder den dysfunktionella övertygelsen, medan du spelar den “intellektuella” delen. I det andra segmentet byter man roller. Notera i båda segmenten att du och patienten båda talar som patienten; det vill säga att ni båda använder ordet “jag”. När man bytt roll och terapeuten spelar den emotionella delen använder man sig av samma argument som patienten gjorde.
5) Använd andra som referenspunkt. När patienten ser andra ha samma tankar som en själv har man ofta lättare att ha distans till antagandet jämfört med om man tänker på sig själv. Därav kan man se skillnaden mellan vad som man tror är sant om sig själv jämfört med andra. (Det kan även vara hjälpsamt att se den andra som ett barn och hur man tänker kring om ett barn har samma antagande).
6) Agera “som om”. Förändringar av antaganden leder ofta till motsvarande förändringar i beteendet. Och beteendeförändringar leder i sin tur ofta till motsvarande förändringar i antaganden. Om ett antagande är ganska svagt kanske patienten kan ändra ett beteende enkelt och snabbt, utan mycket kognitiva ingrepp. Många antaganden kräver viss modifiering innan patienten är villig att ändra beteende. Men ofta behövs endast viss modifiering i antaganden, inte fullständig förändring av antaganden. Och när patienterna väl börjar ändra sitt beteende, blir själva antagandet något mer dämpat (vilket gör det lättare att fortsätta det nya beteendet, vilket ytterligare dämpar antagandet, och så vidare, i en positiv uppåtgående spiral).
7) Självutlämnande. Att använda lämpligt och klokt självutlämnande kan hjälpa vissa patienter att se sina problem eller övertygelser på ett annat sätt. Självutlämnandet bör (självklart) vara äkta och relevant.
Andra sätt att förändra villkorsantaganden, livsregler och attityder:
Lära patienten om antaganden: En del av modifieringen kan vara psykoedukation. Här kan det vara hjälpsamt att använda sig av ett av patientens egna antaganden. En viktig komponent i psykoedukationen är att våra antaganden är inlärda.
Att ändra regler och attityder till antagandeform: det är oftast lättare för patienter att se förvrängningen i ett antagande snarare än i en livsregel eller en attityd. Ex “om jag ber om hjälp innebär det att jag är inkompetent” vs “jag borde inte be om hjälp”, det första är lättare att ifrågasätta.
Undersöka fördelar och nackdelar med övertygelser: det kan vara hjälpsamt att fundera kring för- och nackdelar med att ha kvar sina övertygelser. Målet är då att minimera eller undergräva fördelarna och betona och förstärka nackdelarna.
Formulera en ny tro: man kan fundera över vad som skulle kunna vara en mer hjälpsam / funktionell tro för patienten, som är mindre rigid, jämfört med antagandet. Det utforskar man tillsammans med patienten (men ofta har man en egen tanke på förhand). Ex “om jag inte gör bra ifrån mig är jag misslyckad” → “om jag inte gör lika bra ifrån mig som andra är jag inte misslyckad, jag är bara mänsklig”. Ex 2 “om jag misslyckas på jobbet / i skolan, är jag en misslyckad person” → “om jag misslyckas på jobbet / i skolan så speglar det inte hela mig som person (lista andra aspekter av en själv). Och, misslyckande är inte ett permanent läge”. Ex 3 “jag borde klara av allt jag gör strålande” → “jag borde inte vara bäst på något om jag inte är begåvad inom det området och är villig att lägga ner mycket tid på det, som i så fall tar tid från annat”. Ex 4: “om jag inte lever upp till min potential har jag misslyckats” → “om jag gör mindre än mitt bästa har jag lyckats med kanske 70%, 880% eller 90% inte 0%”
Ofta har patienten en coping-strategi: “Om jag [engagerar mig i coping-strategin], så kommer [mitt grundantagande kanske inte bli verklighet; Jag kommer att klara mig]. Men om jag [inte engagerar mig i min copingstrategi], så kommer [mitt grundantagande sannolikt att gå i uppfyllelse].”
Vad är grundantaganden (“core beliefs”) och hur påverkar de oss?
Svar: grundantaganden är den mest fundamentala nivån av antaganden; de är globala, rigida och övergeneraliserade. De formas tidigt i våra liv – idéer om oss själva, andra och världen. Grundantaganden är ofta svåra att få fatt i själv, man ser dem som absoluta sanningar – det är så saker och ting är. Ex: “jag är korkad” “jag är snäll” “jag får inte göra fel” “andra har alltid rätt” “världen är hård”. Vanligtvis filtrerar vi världen utifrån våra grundantaganden så vi tar in den information som stämmer överens med våra grundantaganden och bortser från sådant som går emot dem, på så sätt vidmakthålls grundantagandena. Ex: grundantagandet “jag är okunnig”, man läser en bok som man inte förstår och tänker att “ah, det är är ju typiskt mig som aldrig förstår” och har svårt att vända och vrida på tanken och tex tänka att andra som är intelligenta kanske också skulle ha svårt att förstå just den texten första gången de läste den eller att författaren formulerat sig på ett onödigt komplicerat sätt eller att man var ofokuserad just när man läste texten och därför hade svårt att ta in osv… Bilden visar en “information-processing model”. Negativa grundantaganden har en tendens att visa sig extra tydligt när vi mår sämre (vid vissa personlighetssyndrom är negativa grundantaganden nästa aktiva hela tiden).
Hur kan vi tillsammans med vår patient identifiera grundantaganden?
Man använder samma tekniker som man gör för att identifiera villkorsantaganden, livsregler och attityder. Förutom tekniken “nedåtgående pilen”, letar terapeuten efter centrala teman i patientens automatiska tankar, ser efter grundantaganden som uttrycks som automatiska tankar och direkt får fram grundantaganden.
Presentera hypotes om grundantaganden.
När du tror att du har samlat in tillräckligt med data för att göra hypoteser om grundantaganden, och när du tror att patienten kommer att vara tillräckligt mottaglig, presenterar du preliminärt din konceptualisering för dem. Eller så kan du gå igenom ett antal relaterade automatiska tankar de haft i en mängd olika situationer tillsammans med patienter och sedan be dem dra en slutsats om ett underliggande mönster.
Utbilda patienten om grundantaganden och håll koll på hur de opererar
Ex att de inte behöver vara sanna trots att man tror starkt på dem och de känns sanna, de kan grunda sig i händelser i barndomen (som inte heller var sanna då), de vidmakthålls via scheman och att vi filtrerar in information som passar med våra grundantaganden. Att de går att jobba med i terapi på flera olika sätt så de blir mer realistiska. – utbildningen sker under terapins gång när det lämpar sig, det kan räcka med en mening.
Hur kan vi arbeta med en patient för att förändra (“modify”) grundantaganden och stärka nya grundantaganden?
Utöver sådant som nämnt i föregående fråga kan man göra följande:
Core Belief Worksheet. Efter att man identifierat ett gammalt grundantagande och utvecklat ett nytt kan man använda sig av ett CBW eller rita en modifierad tabell. Patienten fyller i detta under sessionerna och som hemuppgift där de uppmärksammar och modifierar sina grundantaganden och ifrågasätter de tidigare bevisen man haft på dem.
Ex bevis som stöttar det nya grundantagandet ‘jag är kompetent men mänsklig’: jag presterade bra på en uppgift i veckan, jag frågade en fråga på föreläsningen, ordnade mina referenser inför att söka jobb …
Ex bevis för det gamla grundantagandet ‘jag är inkompetent’, omformulerat: jag fick ett B på min inlämning MEN det är ett okej betyg. Om jag verkligen var inkompetent skulle jag inte ens vara på universitetet.
Extrema kontraster. Ibland är det till hjälp för patienten att jämföra sig själva med någon, antingen verklig eller inbillad, som befinner sig i en negativ ytterlighet i förhållande till patientens grundantagande. Du föreslår att patienten föreställer sig någon inom deras referensram.
Ex vet du någon som verkligen är inkompetent eller beter sig på ett inkompetent sätt? – om du jämför dig med den personen, hur inkompetent är du?, om du verkligen var en inkompetent person, hur skulle du bete dig?
Historier, filmer och metaforer. Du kan hjälpa patienten att utveckla en annan uppfattning om sig själv genom att uppmuntra denne att reflektera över sin syn på karaktärer eller personer som delar samma negativa grundantagande. När patienten upplever levande exempel på ogiltigheten av andras mycket starkt hållna grundantaganden, börjar patienten förstå hur denne också kan ha ett mycket starkt grundantagande som inte är korrekt.
Ex patient som är säker på att denne dum/dålig pga att denne som barn hade en mamma som var fysisk och psykiskt kränkande mot patienten och ofta sa hur dum denne var. Här kan man be patienten reflektera över Askungen.
Historiska test. Om grundantagandena sträcker sig långt bak till tidiga upplevelser i livet kan det vara användbart att utforska hur grundantagandet uppstod och har vidmakthållits under åren. Sen kan man hjälpa patienten att omstrukturera bevisen som tycks ha bekräftat grundantagandet och undersöka motbevis.
Omstrukturering av tidiga minnen. Man kan vilja jobba med minnena när emotioner är höga. Man kan i sådana tillfällen fråga var i kroppen känslan känns för att göra den mer närvarande för patienten. Man kan exempelvis göra det genom att man rollspelar tidiga minnen i terapin när patienten är i affekt. En annan teknik använder bilder för att omstrukturera tidiga minnen i närvaro av affekt (“kan du föreställa dig scenen igen, som om det händer precis nu?” och återberätta). Man kan även be patienten berätta som att något sker här och nu om det ex är en händelse från barndomen (typ som att patienten får spela sig själv som barn i terapirummet), som man sedan utforskar alternativa tolkningar av, nu som vuxen (men med fortsatt stark koppling till upplevelsen som barn).
Utveckla nya grundantaganden.
När patienten inte kan uttrycka sin tidigare idé, skapar du mentalt ett nytt, mer realistiskt och funktionellt grundantagande och vägleder patienter mot det. Ett relativt positivt grundantagande är i allmänhet lättare för patienter att adoptera än ett extremt grundantagande. När man har identifierat ett negativt grundantagande och hittat ett positivt som kan ersätta det, jobbar man vidare med att försvaga det första och stärka det positiva.
Stärka nya grundantaganden.
Främst två sätt att stärka nya grundantaganden på. 1. Från början av behandlingen framkallar du medvetet positiv information från patienten genom att ifrågasätta, och du pekar också ut positiv information för patienten – särskilt när informationen strider mot det gamla, negativa grundantagandet men stödjer ett nytt, mer verklighetsbaserat grundantagande. 2. När man specifikt arbetar med att stärka sitt nya grundantagande, ber man patienten att undersöka sina erfarenheter på ett nytt sätt som underlättar dess förmåga att känna igen positiv information själv (ex om man tror på “jag är inkompetent” kan en hemuppgift vara “kan du hålla koll på allt som visar att du är kompetent den kommande veckan?” – och om det är svårt, fokusera på situationer du tror andra skulle tänka att du var kompetent i eller reflektera över när du upplever andra omkring dig som kompetenta och se om något av det också passar in på dig. Många patienter behöver någon påminnelse under veckans gång för att komma ihåg sin uppgift). Det är viktigt att hålla koll på hur starkt patienten tror på sitt nya grundantagande under tidens gång.
EXTRA de tre kategorierna av grundantaganden
Hjälplöshet
“Jag är inkompetent.”
“Jag är ineffektiv.”
“Jag kan inte göra något rätt.”
Oälskvärdhet
“Jag är oälskvärd.”
“Jag är oattraktiv.”
“Jag är annorlunda.”
Värdelöshett
“Jag är värdelös.”
“Jag är oacceptabel.”
“Jag är dålig.”
EXTRA utmana grundantaganden i terapi
Det är viktigt att försöka läsa av grundantagandenas uppkomst i terapisammanhang så man får en uppfattning om när dessa ska utmanas. En individ som kommer till sessionen med en tydlig depression och har negativa grundantagen om sig själv som grundar sig i tidig uppväxt, alltså innan depressionsstart vs en deprimerad patient som har negativa grundantaganden om sig själv sedan depressionens debut men innan det haft dessa grundantagandena. Den sistnämndas grundantaganden kan utmanas tidigare i behandlingen, medan den första skulle kunna reagera starkt om grundantagandena utmanades “för tidigt” (tex psykologen tappar sin kredibilitet och alliansen förstörs). Därav innefattar den initiala fasen av KBT vanligtvis att man fokuserar på att slå hål på automatiska tankar snarare än grundantaganden.
Beskriv relationen mellan automatiska tankar, kompensatoriska strategier (“compensatory strategies”), villkorsantaganden/livsregler/attityder och grundantaganden. Vad får detta för kliniska implikationer?
Svar: Svar: relationen mellan automatiska tankar, kompensatoriska strategier, villkorsantaganden/livsregler/attityder och grundantaganden är central inom kognitiv beteendeterapi (KBT) och beskriver hur olika nivåer av tankemönster och beteenden samspelar för att forma och vidmakthålla en persons psykiska hälsa och beteende. Grundantaganden är rigida uppfattningar som en person har om sig själv, andra och världen och dessa formar vilka tankar och hur vi tolkar situationer, vilken information som tas in och vad som sållas bort. Våra grundantaganden påverkar vilka villkorsantaganden/livsregler/attityder vi har och dessa syftar ofta till att undvika att det negativa grundantagandet aktiveras. De reglerar och förutsätter vad som behöver ske för att personen ska känna sig trygg eller accepterad, utifrån grundantagandena. Kompensatoriska strategier är de beteenden som används för att hantera eller dämpa effekterna av negativa grundantaganden och att följa livsreglerna. Automatiska tankar är de konkreta tankar som dyker upp i vardagen och speglar aktiveringen av dessa djupare strukturer.
Ex grundantaganden: “Jag är värdelös”, “Andra människor är farliga”, “Världen är en orättvis plats.”.
Ex villkorsantaganden/livsregler/attityder: “Om jag alltid presterar perfekt, så kommer jag att duga” (kopplad till ett grundantagande om otillräcklighet).
Ex kompensatoriska strategier: perfektionism, överdriven planering, undvikande beteenden, eller att alltid söka bekräftelse.
Ex automatiska tankar: “Jag klarar inte det här”, “De tycker säkert att jag är dum.”
Kliniska implikationer utifrån den här kunskapen innebär att vi kan…
identifiera och bryta onda cirklar,
identifiera och omstrukturera rigida grundantaganden och villkorsantaganden,
behandla undvikandestrategier,
via förståelse för ovanstående kan patienten öka insikten och skapa förändring på ett djupare plan
Utgå från Figur 3.3 på s 39 och formulera några nya konceptualiseringar utifrån typiska kliniska exempel
Svar:
Situation: X får en extra arbetsuppgift efter lunchen på jobbet.
Automatisk tanke: “Jag kommer aldrig hinna med allt. Jag är för långsam.”
Emotion: stress / viss ångest / möjligtvis lite sorg
Fysisk förnimmelse: börjar svettas.
Automatisk tanke: “Åh nej! Syns det på mig? Alla kommer tycka att jag är äcklig”
Emotion: ångest.
Fysisk förnimmelse: hjärtat slår snabbare.
Automatisk tanke: “oj vad hjärtat slår snabbt! Syns det att jag är stressad? De kommer inte våga ge mig arbetsuppgifter mer → de tänker att jag är en dålig arbetare”
Emotion: ökad ångest.
Automatisk tanke: “jag får inget gjort. Jag måste stanna över på jobbet idag. Jag får avboka träffen med min vän senare”
Emotion: lugnare / dämpad ångest.
Fysisk förnimmelse: lugnare hjärtrytm.
Beteende: överarbetar?
→ risk för utmattning, ingen återhämtning, nästa dag blir likadant / värre…
EXTRA vad bör man fråga sig när man konceptualiserar en patient?
“Hur utvecklade patienten den här svårigheten / diagnosen?”
“Vad var de signifikanta händelserna, upplevelserna eller interaktionerna som påverkade det här?”
“Vad är patientens mest basala antaganden om sig själv, sin värld och andra?”
“Vilka är patientens villkorsantaganden, förväntningar, livsregler och attityder?”
“Vilka strategier har patienten använt sig av genom livet för att hantera sina negativa antaganden?”
“Vilka automatiska tankar, bilder och beteenden vidmakthåller svårigheten / problemet?”
“Hur interagerade patientens utvecklande av antaganden med livssituationer som gjorde patienten sårbar till svårigheten?”
“Vad pågår i patientens liv just och vad är patientens uppfattning?”
Dock viktigt! Vår kognitiva konceptualisering kan alltid modifieras i takt med att man upptäcker nu information som leder till att man bekräftar, omvärderar / finslipar eller bortser från sin tidigare hypotes.
Utgå från Figur 13.1 på sida 200 och formulera några exempel på möjliga villkorsantaganden, livsregler och attityder och automatiska tankar utifrån grundantagandet “jag är inkompetent”. Använd (t.ex.) situationerna 1.) Sitter och ska tentaplugga, 2.) Planerar en överraskningsfest för en vän och 3.) Går på gruppass på gymmet.
Svar: Relevant Childhood Data: förälder som ställt höga krav / jämfört en med andra som presterat bättre.
Core Belief(s): “jag är inkompetent”
Conditional Assumptions / Beliefs / Rules:
Villkorsantaganden: om jag inte klarar det direkt så betyder det att jag inte är smart. Om jag jobbar hårt, klarar jag mig okej (positivt). Om jag inte presterar bra innebär det att jag misslyckats (negativt).
Livsregler: jag måste prestera, jag borde klara saker direkt.
Attityder: det är hemskt att misslyckas, höga betyg är bra.
Compensatory / Coping Strategy(ies): utvecklar hög standard. Letar efter brister och korrigerar dem. Jobbar hårt. Jämför sig med andra och försöker prestera bättre än dem. Undviker att fråga om hjälp. Förbereder sig överdrivet mycket.
Situation 1: Sitter och ska tentaplugga.
Automatic thought: “nej vad svårt jag förstår ingenting” “det här går alldeles för långsamt!”
Meaning of the A.T.: jag kommer inte klara det, jag klarar inte skolarbetet som jag borde
Emotion: stress.
Behavior: skrollar på mobil (distraktion).
Situation 2: Planerar en överraskningsfest för en vän
Automatic thought: “blir det här verkligen bra nog?” “borde jag göra på något annat sätt”
Meaning of the A.T.: ifrågasätter sin egna förmåga att fatta rätt beslut
Emotion: oro.
Behavior: börjar kontrollfråga andra vänner kring vad som blir bäst, söker bekräftelse i mina beslut.
Situation 3: Går på gruppass på gymmet
Automatic thought: “oj vad duktiga alla andra är” “jag är för långsam” “jag gör fel”
Meaning of the A.T.: jag borde förstå saker direkt…
Emotion: ledsen.
Behavior: går inte tillbaka till passet igen.
