Vecka 2: McLean, C., Asnaani, A., & Foa, E. (2015). Prolonged Exposure Therapy. Flashcards
Beskriv övergripande upplägget för Prolonged Exposure som behandling för PTSD.
Svar: det nuvarande PE-programmet för behandling av PTSD består av 8–15 individuella sessioner på 90 minuter.
I den 1a sessionen klargör terapeuten och patienten vanligtvis vilket trauma som kommer att fokuseras på under den imaginativa exponeringen. För patienter som har en historia av flera trauman, väljs detta “index-trauma” genom att bestämma vilken händelse som för närvarande orsakar störst ångest och dysfunktion för patienten. Detta index-trauma tjänar som fokus för den imaginära exponeringen. Början och slutet av det traumatiska minnet identifierades också under denna diskussion. Psykologen ger en detaljerad rational för PE och förklarar att PTSD upprätthålls av två nyckelfaktorer. Den första faktorn är undvikande av tankar och bilder relaterade till traumat och undvikande av trauma-påminnelser. Klinikern förklarar att även om undvikande är effektivt för att minska ångest på kort sikt, upprätthåller det PTSD genom att förhindra möjligheter att känslomässigt bearbeta och smälta trauma-minnet. Den andra faktorn är ohjälpsamma och ofta felaktiga uppfattningar och föreställningar som har utvecklats i spåren av traumat: “världen är extremt farlig” och “jag (den överlevande) är helt inkompetent.” PE syftar till att ändra dessa felaktiga uppfattningar genom att ge möjligheter att få korrigerande information som motbevisar dessa uppfattningar eller övertygelser via imaginativ och in vivo exponering. I den första sessionen kan man även öva på kontrollerad andning.
Den 2a sessionen innefattar psykoedukation om karaktären av trauma och traumareaktioner, som inkluderar presentationen av en tydlig motivering för användningen av exponeringsterapi för patienter. Man kan här introducera in vivo exponering och göra en rädslo- och undvikandehierarki. Utifrån hierarkin kan man ge hemuppgiften att exponera sig för två situationer på listans nedre del.
I den 3e sessionen kan man gå igenom imaginativ exponering och rationalen till det. Man återkallar index-traumat, ber patienten stänga ögonen och högt berätta vad som hände under traumat, samtidigt som patienten visualiserar händelsen så tydligt som möjligt. Patienten uppmuntras att berätta om traumat så detaljerat som möjligt, inklusive tankar, känslor och fysiska förnimmelser som inträffade under den traumatiska händelsen. Det här pågår i en längre tid, ca 30-45 minuter, där minnet upprepas gång på gång. Direkt efter den imaginativa exponeringen bearbetar man traumat tillsammans. Hemuppgiften introduceras i slutet av sessionen, det kan vara att lyssna på inspelningen av sessionen dagligen.
Session 4-10 har en standard agenda där man börjar med att gå igenom hur hemuppgiften har gått. Man fortsätter med imaginativ exponering där man identifierar brännpunkter (de som är mest ångestframkallande eller smärtsamma minnena) som man fokuserar på i några sessioner. Imaginativ exponering följs av bearbetning. Under arbetets gång skattar man enligt SUDS.
I den sista sessionen går man igenom framgång i behandling, diskuterar vad patienten lärt sig och gör en plan för hur man ska upprätthålla det man lärt sig i behandlingen.
Vilka är de viktigaste interventionerna i PE?
De viktigaste interventionerna: de två centrala terapeutiska teknikerna inom PE är (1) imaginativ exponering, d.v.s. återgivning, genom att högt berätta, av patientens minne av traumat följt av bearbetning av upplevelsen (i sessionen, sedan hemuppgift att lyssna på inspelningarna av sessionen), och (2) exponering in vivo, d.v.s. att säkert närma sig situationer och föremål som patienten undviker eftersom de är påminnelser om traumat och därmed orsakar ångest (hemuppgifter). När den negativa känslan (t.ex. rädsla) har aktiverats i en säker miljö, sker korrigerande inlärning genom integrering av information som avvisar den förväntade skadan.
Imaginativ exponering korrigerar flera felaktiga uppfattningar. För det första hjälper det patienten att organisera det traumatiska minnet och få ett nytt perspektiv på vad som hände under den traumatiska upplevelsen (t.ex. “Jag gjorde så gott jag kunde under omständigheterna” istället för “Jag kunde ha räddat min vän om jag var mer kompetent ”). För det andra hjälper det upprepade återvändandet och återberättandet av det traumatiska minnet patienten att skilja mellan att minnas traumat och att återigen traumatiseras. För det tredje hjälper det patienten att inse att den känslomässiga nöd som är förknippad med återvändandet till minnet inte kvarstår på obestämd tid och att det att komma ihåg traumat inte resulterar i att “falla samman”. In vivo-exponering hjälper till att korrigera felaktiga uppfattningar (1) genom att hjälpa till att bryta patientens vana att avsluta plåga/oro/elände genom att undvika eller undkomma den oroande situationen, (2) genom att korrigera de överdrivna uppskattningarna av sannolik skada genom att aktivera rädslostrukturen i frånvaro av fruktade utfall (t.ex. att inse att att vara ute efter mörkrets inbrott inte resulterar i en ny våldtäkt), och (3) genom att låta patienten inse att han eller hon kan tolerera plåga/oro/elände utan att förlita sig på flykt.
Rationalen i PE
Rationalen bakom PE i det stora hela: PE baseras på emotional processing theory (EPT). En central utgångspunkt för EPT är att känslor, inklusive rädsla, representeras i minnet som kognitiva nätverk som inkluderar representationer av störande stimuli, känslomässiga reaktioner och deras betydelse. En känslomässig struktur aktiveras när en person konfronterar information som matchar några av representationerna i strukturen. I normala (icke-patologiska) emotionella strukturer motsvarar associationerna mellan stimuli, svar och betydelse-representation verkligheten (t.ex. husbränder innebär fara); aktivering av normala strukturer är då adaptiv eftersom de hjälper till att undvika fara. Däremot involverar patologiska känslostrukturer felaktiga associationer (t.ex. är trånga butiker farliga, att bli våldtagen är mitt fel). Vid PTSD representeras det traumatiska minnet som ett patologiskt känslomässigt nätverk som inkluderar felaktiga associationer mellan representationer av stimuli, responser och deras betydelse. För närvarande har strukturen av rädsla avgränsats tydligare än andra känslor (som skuld, skam och ilska). Naturlig återhämtning efter trauma kan i flera fall ske, men vid undvikande av traumarelaterade stimuli kan PTSD kvarstå. Effektiv behandling av PTSD bör hjälpa patienter att på ett säkert sätt konfrontera traumarelaterade tankar, bilder, föremål, situationer och aktiviteter för att främja aktivering av den traumatiska strukturen och avfärda plågsamma, skadliga utfall.
