Vecka 1: Kåver: Kapitel 4 samt sid 285-305 Flashcards
Åskådliggör, genom ett exempel, de tre processer som kognitionsbegreppet innefattar; 1) hur vi inhämtar information om omvärlden, 2) hur vi bearbetar den samt 3) hur vi använder oss av och agerar på informationen.
Svar: Vår inlärningshistoria och våra erfarenheter är avgörande för hur dessa processer utformas hos var och en av oss.
KBT baseras på den kognitiva modellen som säger att människors känslor / beteenden / fysiska reaktioner påverkas av deras perception av vad som skett:
Situation/event → automatisk tanke → reaktion (känsla, beteende, fysisk förnimmelse)
Det är alltså inte situationen i sig som avgör hur människor känner, utan snarare hur man tolkar situationen.
Ex från boken: Låt oss säga att jag är rädd för hundar. När jag går på en gata har jag på ett halvt medvetet sätt mycket lätt att snabbt och på långt avstånd upptäcka när en hund närmar sig (varseblivning/perception). Jag har upparbetat en känslighet för att snabbt upptäcka hundar, och jag ser på långt avstånd att varelsen verkligen är en hund. Den har fyra ben, en svans, en viss storlek och andra kännetecken som stämmer med vad jag lärt om hundar. Inlärning och tidigare erfarenheter gör snabbt att jag förstår att varelsen tillhör kategorin hundar och t.ex. inte är en liten vagn på hjul som en person drar på (begreppsbildning). När hunden väl är identifierad styr jag hela min uppmärksamhet och koncentration (uppmärksamhet) mot den för att ta in alla detaljer och för att kunna avgöra om den är snäll eller kommer att angripa mig. Hjärnan börjar nu framkalla bilder som har lagrats (minne, mentala bilder) av andra hundar som jag tidigare blivit skrämd av och jag jämför nu denna hund med dem. Är detta en sådan farlig hund?
Svaret blir ja. Jag kan redan se framför mig (fantasier) hur hunden kommer att gå till attack med ett dovt morrande, blottade tänder och fradga droppande från käkarna. Jag tänker: “Hjälp! … Nej! Bort!” (verbala tankar) och börjar resonera med mig själv.”Hunden kanske inte är farlig … så konstigt att det här aldrig går över … kvinnan verkar ha pli på sin hund …” (resonerande). Till sist försöker jag hitta vägar att lösa mitt dilemma. Jag inser att jag kan vända och gå tillbaka, gå in i en affär, gå över gatan eller helt enkelt bara passera och se vad som händer (problemlösning). Om detta var en tillräckligt dramatisk hundupplevelse kan den sedan under natten ge upphov till en dröm där attackerande hundar är huvudtemat (drömmar).
För en person som aldrig har haft orsak att vara rädd för hundar, kanske själv har hund och är hundälskare, skulle situationen ovan ha sett väldigt annorlunda ut. Tankeprocesserna skulle fyllas med annat innehåll, även om formen för det hela skulle vara likadan - varseblivning, styrd perception, minne, fantasier etc.
Aaron T. Beck beskriver i kognitiv teori olika sorters tänkande på tre olika medvetandenivåer: automatiska tankar, livsregler eller grundantaganden samt kognitiva scheman. Kan du komma på exempel på alla dessa tre typer hos dig själv – eller om det är lättare, hos någon som står dig nära? Vad tänker du för automatiska tankar, vad har du för livsregler/grundantaganden och slutligen, kan du, trots att det är svårt, komma på något schema som du styrs av i ditt eget liv?
Svar: Vissa kognitiva processer är svåra för oss att fånga. Aaron T. Beck beskriver i den kognitiva teorin tre olika sorters tänkande på tre olika medvetandenivåer: automatiska tankar, livsregler & kognitiva scheman/grundantaganden, där scheman är svårast att bli medveten om.
Automatiska tankar: De automatiska tankarna kan beskrivas som snabba, spontana tankar eller bilder. De är ytliga, ofta fragmentariska och inte alls särskilt väl formulerade meningar med subjekt och predikat. Snarare kan de beskrivas som utrop: Hungrig! Skönt! Aj! Nej, orkar inte! Hjälp! Ta bort! Pinsamt! Härligt! osv. Ibland är de automatiska tankarna mer som inre dialoger i vilka vi talar och resonerar med oss själva. Ex: “Jag måste fixa det här. Skärp dig nu …inget blir bättre av att du väntar. Det här gick ju bra! Allt kommer att ordna sig. Han gillar mig inte!”-
Många tänker i bilder istället för i ord. De har en liten bio i huvudet som spelar upp scenarier av olika slag - positiva och negativa. De inre bilderna kan vara mycket starka och påverka oss på ett påtagligt sätt.
Livsregler: livsregler är en samlad kunskap om vad vi har lärt oss om hur man ska bete sig och förhålla sig i olika livssituationer. Livsregler kan handla om etik, moral, religion, prestation eller om vanlig uppfostran, vett och etikett. Våra livsregler går att härleda ur de automatiska tankarna. Individen är oftast mindre medveten om sina livsregler än om sina automatiska tankar eller inre monologer. Ofta går livsregler att formulera som “om X… så”-satser eller “måste/borde”-satser: “Om jag bara anstränger mig så kommer jag att få det jag vill”,”Om jag går ner tio kilo så kommer jag att bli mer omtyckt” (om man har en livsregel kring smalhetsnormen?). Eller: “Jag borde älska min man/mina föräldrar mer”,”Jag måste alltid ha kontroll.” Hos personer med psykiatriska problem är livsreglerna ofta överdrivet negativa, krävande och hotande, vilket skapar en rad svårigheter, både inom individen och i hans eller hennes förhållningssätt och anpassning till omvärlden. Negativa livsregler gör att vi kämpar, även om målet är orealistiskt. Livsreglerna är en kognitiv strategi som vi använder för att handskas med det vi kallar scheman eller grundantaganden.
Scheman: kognitiva scheman är de mest svåråtkomliga tankeprocesserna. Jämfört med livsreglerna är dessa mer ovillkorliga. Scheman kan beskrivas som ett slags genomsyrande och personliga sanningar eller djupt grundade “fördomar” om den egna personen, om andra människor och om livet, fördomar som vi ofta inte kan formulera ens för oss själva. De utgör oprövade hypoteser, teorier eller inre kartor som orienterar oss på ett speciellt sätt i tillvaron. Scheman antas växa fram under en människas hela utveckling, mest intensivt under barndomen, och är mycket svåra att förändra. Scheman är i förväg fastslagna sanningar och kan ofta uttryckas i några få ord, ex: “Jag är dum”,”Jag är en förlorare”,”Livet är fantastiskt”, “Andra är trygga’’, “Andra är rätt och jag är fel.” Scheman av den här typen fungerar som filter för våra upplevelser, som en form av selektiv perception. Processen blir självbekräftande - den negativa grunduppfattningen befästs och får kontinuerlig näring genom att information från omgivningen bara “släpps in’’ om den stämmer med vårt befintliga schema.
Den terapeutiska processen i KBT är uppbyggd så att den första fasen fokuseras på de automatiska, lätt tillgängliga kognitionerna, varefter man övergår till identifiering och bearbetning av de mer grundläggande och svåråtkomliga nivåerna i patientens tankeprocesser.
Varför ägnar man i kognitiv teori mycket energi åt tankefällor? Nämn tre. Har du egna ”favoriter”, dvs. vilka fällor är dina vanligaste?
Svar: tankefällor är en form av felaktiga slutsatser som vi lätt drar. Tankefällor är mänskliga, men i överdriven form skapar de begripligt nog problem, därför ägnas de mycket tid och omfattande åtgärder i KBT.
Tankefällorna är:
Selektiv uppmärksamhet på det negativa: individen väljer automatiskt ut en detalj ur ett större sammanhang eller hos en person och sedan bildar sin uppfattning om situationen eller personen endast utifrån den detaljen. Ex: ett föredrag som gick felfritt förutom att man snubblade på ett ord, efteråt tar det allt ens fokus och man tänker att hela föredraget var riktigt dåligt.
Förhastade slutsatser: att vi snabbt drar slutsatser som kan vara helt ogrundade eller osanna, vi har inga bevis för våra tankar men upplever dem som sanna. Ex: hos terapeut med kors om halsen och får för sig att personen kommer försöka frälsa en trots att man är ateist, kan inte tänka att halsbandet tex är ett arvegods.
Övergeneralisering, spådomar eller “siarens misstag”: när vi övergeneraliserar drar vi alltför förhastade och yviga slutsatser om framtiden utifrån en enstaka händelse. Det kan också innebära att vi kopplar ihop slutsatser och händelser som inte alls har med varandra att göra. Ex: man har varit på en jobbintervju och får inte jobbet och tänker att man aldrig kommer få ett jobb, pga att man aldrig kommer få ett jobb tänker man att andra kommer tycka att man är dum.
Förstoring och förminskning: dessa tankefällor är närbesläktade med övergeneralisering. När vi förstorar tenderar vi att blåsa upp betydelsen och konsekvensen av en händelse. När vi förminskar tenderar vi att göra motsatsen, dvs. minimera eller helt nonchalera betydelsen eller konsekvensen av det inträffade. Förstoring ex: en ny person man möter tittar bort ofta när man talar → personen är uttråkad, måste vara jag som är tråkig, vi kommer inte bli vänner…
Förminskning ex: man har jobbat i ett år i terapi och förbättrats men ser inte sin egna insats i det här och tänker att det bara är omständigheterna som ändrats.
Personalisering: att ta på sig ansvaret eller skulden för något som har inträffat utan att det finns någon anledning att göra detta. Detta gäller förstås i synnerhet när något negativt har hänt. När vi personaliserar kan vi tänka: “Det är mitt fel” eller “Jag borde ha kunnat förhindra …” osv.
Allt eller intet-tänkande: i denna form av tänkande kategoriserar vi omgivningen och våra upp levelser i svartvita kategorier.Vi är då rigida i vårt sätt att se på tillvaron och har svårt att se den på ett nyanserat sätt, med ett både och-perspektiv. Ex: en person bestämmer sig för att träna varje dag, men missar några dagar tre veckor in och slutar därför träna helt och ser sig själv som lat och misslyckad.
Känslotänkande: vi övertygade om att våra känslor verkligen avspeglar verkligheten och hur saker och ting “är”. Om vi känner oss rädda, innebär det att situationen är farlig. Detta oavsett om det saknas fakta för det, eller om fakta talar direkt emot. Ex: en person tänker: “Min man älskar mig inte längre … jag känner det”, trots att inga som helst bevis för detta finns, snarare motsatsen, dvs. en rad handlingar från maken som tyder på att han verkligen uppskattar sin partner.
Etikettering: att värdera och sätta negativa och överdrivna etiketter på sig själv, tillvaron eller andra, i stället för att beskriva saker och ting i mer objektiva termer. Vi fastslår då en sorts överdrivna sanningar och ser inte tillvarons nyanser med mer verklighetstrogna ögon. Ex: “Jag är ointelligent och dum - jag klarar ingenting” i stället för “Jag är otränad i att snabbt lösa matematiska problem och att hålla reda på mina papper och att deklarera. Å andra sidan är jag duktig på att laga mat, spela piano och att ta hand om mina barn.”
Tankeläsning: en mycket vanlig tankefälla. Den innebär att vi får för oss att vi vet vad andra personer tänker. Ex: en person har ansträngt sig för att göra en god middag åt några vänner. Hon får inte riktigt den uppskattning som hon hade förväntat sig och blir övertygad om att de tycker att maten rent av var osmaklig och äcklig, att de tänker att hon är en dålig kock och borde ha ansträngt sig mer.
Katastrofiering: när vi räknar med att det absolut värsta ska hända katastrofierar vi. Ex: ska flyga i 8h och är övertygad om att planet kommer att störta.
EXTRA kognitiva funktioner
varseblivning/perception
uppmärksamhet
minne
begreppsbildning
verbala tankar
resonerande
problemlösning
drömmar
mentala bilder
fantasier
EXEMPEL beteendeanalys & funktionell analys
Lisa hetsäter och kräks en gång per dag och däremellan äter hon ingenting. Det är ett beteende som skapar stora problem i hennes liv, ett överskottsbeteende likväl som ett underskottsbeteende.
Beteendeanalys
Allmänna målsättningar. Vad önskar Lisa med terapin och med sitt liv? Vad värdesätter hon?- Lisa vill bo på landet, ha en familj, lyssna mycket på musik, ha goda vänner och arbeta med design. Hon vill sköta sin hälsa och sin kropp. Hon vill kunna hantera sina känslor.
Tillgångar. Vad är Lisa bra på? Vilka färdigheter har hon? Sociala tillgångar i omgivningen?- Lisa är bra på att rita, måla och sy. Hon är bra på att inreda och att laga mat. Hon uppfattas som en bra kompis.
Etablerande omständigheter (EO). Sårbarhet och brister. Vad begränsar Lisa? Vilka färdigheter saknar hon? Brister i den sociala omgivningen? Vad saknar hon allmänt i sitt liv?- Lisa saknar vänner och pojkvän, hon har isolerat sig och slutat jobba som vårdbiträde, hon är nedstämd och har ibland hög ångest. Hon saknar nödvändig utbildning och har en mycket dålig ekonomi som begränsar hennes liv påtagligt.
Överskott. Vad gör Lisa, på ett generellt plan, för mycket av i förhållande till sina mål? - Lisa hetsäter och kräks, hon handlar upp alla pengar när hon har några, ringer för mycket på sin mobil, biter på naglarna och “förstör” sitt hår genom olika skadliga färgningar. Lisa skriker och bråkar ofta med sina föräldrar och sina syskon. Hon snattar ibland pengar hemma för att kunna köpa mat. Hon dagdrömmer hela dagarna (det hindrar henne från annat). Lisa röker ett paket cigaretter om dagen.
Underskott. Vad gör Lisa, på ett generellt plan, för lite av i förhållande till sina mål?- Lisa äter inte regelbundet. Hon städar inte sin lägenhet och sköter inte sin hälsa och sin kropp. Hon träffar inte vänner längre och hon är helt passiv när det gäller att skaffa arbete eller planera för studier. Hon undviker att svara i telefon och hon försöker inte reda ut relationen till föräldrarna.
Problemformulering. Vilket är Lisas huvudsakliga problem?- Lisa har ett kaotiskt ätmönster med hetsätningar och kräkningar. Hon har stora problem med att hantera negativa känslor i allmänhet och hetsätningsimpulser i synnerhet, utan att hetsäta. Detta får starkt negativa effekter på de flesta områden i hennes liv: relationer, studier/arbete, ekonomi, hälsa.
Mål för terapin. Vad vill Lisa uppnå med behandlingen? Vad vill hon kunna när hon avslutar? - Lisa vill kunna äta normalt och återuppta sina studier. Hon vill kunna hantera sina känslor. Hon vill kunna umgås med sin familj utan konflikter. Hon vill också ha påbörjat en tandläkarbehandling.
Funktionell analys
Identifiering av en nyligen inträffad problemsituation. Hetsätning och kräkning samma dag som terapisessionen ägde rum.
Problemdefinition. Vad exakt var det huvudsakliga problembeteendet (tanke, känsla, handling, kroppsreaktion)? Avgränsa och välj ut. - Lisa hetsåt och kräktes. Hon vaknade med stark ångest och med skam över sig själv och sin situation.
Topografi. När (tid, dag, situation) inträffade hetsätningen och kräkningen? Hur exakt gick Lisa tillväga? Hur länge höll hon på, vad och hur mycket åt hon? - Lisa gick omkring ensam i lägenheten, hade stängt av telefonen och dragit ner persiennerna. Samtidigt som hon gick omkring plockade hon mat ur köksskåpen och åt: 1 paket riskex, 1⁄2 pkt smör, 1⁄2 burk majs, 1⁄2 limpa, juice, ett äpple, 10 bullar, 1⁄2 gurka, te. Hetsätningen pågick i cirka två timmar och hon kräktes tre gånger under ätningen. En sådan hetsätning kan ske 1-2 gånger per dag, ibland mer sällan, ibland oftare. Lisa behövde inte använda fingrarna för att framkalla kräkningarna - hon lutade sig bara över toalettstolen.
Respondenter – länkar “i början av kedjan”.
Utlösande faktorer för hetsätning: Vad hände strax innan Lisa börjar hetsäta? Var det hunger och sug (OS), allmänt negativa känslor som stark oro, övergivenhet, nedstämdhet, uttråkning eller bara det faktum att hon steg upp och såg tapeten i köket, där hon så många gånger förut har hetsätit (BS)? - Lisa vaknade och kände sig ångestfylld och ledsen. Hon tänkte på bråket med mamman föregående kväll. Hon hade magvärk och äckelkänsla efter gårdagens hetsätningar och kräkningar. Hon kände sig också lite orolig över mötet med terapeuten. När hon gick ut i köket såg hon all odiskad disk, tomma förpackningar och kladdiga bänkar. Hon började äta “frukost” men kunde sedan inte stoppa ätandet.
Utlösande faktorer för kräkning: Vad hände strax före kräkningen? Hade hon fylld eller överfylld mage, stark äckelkänsla eller annan negativ känsla? Hade hon tankar om att bli tjock? - Lisa kände äckel och värk i magen. Hon tänkte på tiden - att hon måste komma iväg och ville hinna “rena sig” innan hon gick. Hon fick tankar om att bli fet om hon inte fick ur sig maten.
Sårbarhetsfaktorer: Sjukdomar, relationsproblem, ekonomiska problem, annat? - Hela Lisas situation är sårbar (se beteendeanalysen). Hon har denna vecka dessutom menstruationssmärtor och har fått ett negativt besked från Försäkringskassan om sin sjukpenning. Hon har också sovit ovanligt dåligt de senaste nätterna.
Operanter - länkar “i slutet av kedjan’’. Kortsiktiga konsekvenser:
Vad är omedelbart belönande/förstärkande med att hetsäta? Vilken omedelbar funktion fyller beteendet? Njutning? Lugn? Behaglig tomhet i tankarna? - Hetsätning gjorde Lisa lugnare. Hon distraherade sig från sina livsproblem och slapp obehagliga tankar.
Vad är omedelbart belönande/förstärkande med att kräkas? Vilken omedelbar funktion fyller beteendet? Blir Lisa lugn? Tånker hon förstärkande tankar om att inte bli tjock? - Lisa var säker på att kräkningarna hindrade henne från att bli fet och de gjorde det dessutom möjligt för henne att fortsätta äta. Kräkningarna är alltid en sorts “smitdörr” och en skenbar lösning på problemet. Hon kände en kroppslig lättnad efter varje kräkning. Kroppen åter ställdes till slut i ett skick så hon kunde ta sig ut.
Negativ förstärkning: Undviker Lisa något genom att svälta, hetsäta och kräkas? - Hetsätningen och kräkningarna gjorde att hon slapp ta itu med sin situation den stunden. Hennes problem kändes övermäktiga och hon var säker på att misslyckas med allt om hon började aktivera sig på morgonen. Hon ville undvika krav och misslyckanden. Hon slapp också att känna sina känslor och tänka sina negativa tankar. Kräkningarna gjorde att hon trodde sig undvika att öka i vikt.
Operanter – Långsiktiga konsekvenser:
Vilka konsekvenser får problembeteendet på lite längre sikt? - Lisa får ökad ångest och nedstämdhet. Hon kan inte koncentrera sig, arbeta eller umgås med andra. Hon får sämre och sämre självförtroende och skäms oerhört över sig själv och sin situation. Viktfixeringen ökar och kroppsvikten pendlar starkt. Lisa har också fått dåliga tänder. Det som gör henne mest bekymrad är den dåliga relationen till föräldrarna, ett problem som hon inte orkar ta itu med.
Hur reagerar omgivningen, respektive hur påverkas Lisa av omgivningens reaktioner? Blir personer i Lisas omgivning oroliga, omhändertagande eller tar de avstånd och dömer henne? Hur skulle omgivningen reagera om Lisa slutar att hetsäta och kräkas? Hur skulle hon se på sig själv om hon slutade? Skulle kraven på henne öka eller minska? - Omgivningen har mer eller mindre givit upp. Föräldrarna blir antingen irriterade eller likgiltiga när Lisa försöker tala med dem. Kompisarna har slutat att höra av sig. Om Lisa blev “frisk’’ skulle alla, enligt henne, omedelbart börja kräva svåra saker av henne - studier på universitetet, fritidsaktiviteter, lära sig hantera sin ekonomi osv. Lisa tror att omgivningen tycker att hon är lat och inte skärper sig tillräckligt. Hon är ledsen över det och känner sig oförstådd, onormal och mycket övergiven.
EXTRA vad är en rational?
Utifrån en generell modell/kunskap man har om diagnos tillämpar man informationen på patientens individuella sammanhang. Man ger en logisk beskrivning av intervention utifrån teori, ge kunskap, vägledning och information. Man kan se det som en slags överenskommelse om den teori som arbetet vilar på. Som terapeut och patient behöver man ha en tillräcklig grad av konsensus kring vad det är som ska göras i terapin och att detta står i ett rimligt förhållande till de målsättningar man gjort upp. Mål: få patienten att göra och tänka på ett nytt sätt. - hur kommer det att gå till, - syfte, -knyt an till patienten, - stämma av
Liknelse: en regissörs arbete inför en pjäs. Hen förmedlar först den övergripande idén bakom pjäsen och sedan informerar han om handlingen och vad som förväntas av var och en - hen inviger skådespelarna i verket och rollerna.
