Vecka 2: Ramnerö (2023): kap 1-6 och 9 Flashcards
Förklara utförligt vad Ramnerö menar när han definierar exponering “som en metod som bygger på ett upprepat planlagt närmande av saker som annars undviks på grund av ångest eller andra upplevelser man inte vill komma i kontakt med och att detta närmande sker med ett gemensamt överenskommet terapeutiskt syfte”. Försök komma på några exempel på liknande fenomen som kan förekomma i terapi (och kanske t.om. kallas för exponering) som enligt definitionen inte är exponering och varför de inte är det.
Svar: Ramnerö trycker på att exponering inte bara är att utsätta sig för situationer som upplevs som obehagliga utan att det istället handlar om hela metoden och verkningsmekanismerna i metoden som gör att exponering är just det (alltså ett närmande baserat på saker man kommit överens om gemensamt och som sker utefter en definierad metod). Exponering är alltså inte bara att “utsätta sig” för något obehagligt, utan det kräver ett specifikt syfte, en plan, och att klienten aktivt deltar i processen.
Liknande fenomen:
Att samtala om / närma sig sådant som är jobbigt i terapi – vanligtvis en del av många former av terapi, men det ses inte som exponering enligt Ramnerös definition då den innefattar en tydlig metod, bl.a. att man inte formulerat tydliga mål med varför man gör det och att närmandet sker utefter saker som man gemensamt kommit överens om innan exponeringen startar.
En person med social ångest blir oavsiktligt tvingad att hålla ett tal inför en grupp utan att det är planerat eller kopplat till terapi – eftersom det saknas en plan och ett terapeutiskt syfte är detta inte exponering. Situationen är slumpartad och inte en del av en strukturerad behandling. Personen kan snarare förstärka sin ångest om det leder till en negativ upplevelse utan rätt stöd.
En terapeut rekommenderar avslappningsövningar för att hantera stress, men övningarna handlar inte om att konfrontera något som klienten undviker – trots att det kan vara en del av en terapiprocess, innebär det inte ett närmande av något obehagligt eller ångestframkallande. Aktiviteten är istället inriktad på att hantera känslor snarare än att exponeras för dem.
Beskriv några exempel på hur exponering kan användas i KBT och hur detta stämmer överens med Smiths med fleras definition som beskrivs på s 33.
Svar: exempelvis vid specifik fobi, ex spindelfobi. Terapeuten kan använda en gradvis eller hierarkisk exponering där personen steg för steg närmar sig det som skrämmer dem. T.ex. att 1. Börja med att titta på bilder av spindlar. 2. Gå vidare till att se en plastspindel på avstånd. 3. Närma sig en levande spindel i ett terrarium. 4. Slutligen hålla en spindel i handen, om detta är målet. Syftet är att hjälpa personen att minska ångesten genom att vänja sig vid situationen och inse att inget farligt händer.
Exempel: En person som undviker situationer eller kroppsliga sensationer som påminner om panikattacker. Terapeuten kan använda sig av interoceptiv exponering, där man framkallar kroppsliga sensationer som liknar dem som upplevs under en panikattack. 1. Hyperventilera för att skapa känslan av yrsel. 2. Snurra runt för att känna sig desorienterad. 3. Springa på plats för att öka hjärtfrekvensen. Med syfte att hjälpa personen att vänja sig vid kroppsliga förnimmelser och minska rädslan för att de leder till panik.
I båda exemplen ser vi att processen, som Smith m.fl beskriver, är systematisk (skiljer sig från vardagen där konfrontationen med stimuli kan vara slumpmässiga, tillfälliga och oregelbundna), det är en frivillig process (personen har valt det själv, i vardagen kan man råka möta något utan att man valt det, pga första aspekten), man har möjlighet att göra en förlängd exponering i exemplen (i verkligheten kanske slumpmässiga stimuli försvinner av sig själva innan ångesten hinner klinga av, till skillnad från i exponeringsterapin där man medvetet kan stanna kvar i exponeringen) och processen bygger på upprepning (i exemplen kan varje steg upprepas flera gånger och man kan observera förändringen över tid).
Smits och medarbetare (2019) beskriver fyra centrala aspekter av de inlärningsmässiga förutsättningar som ges:
→ Exponering är en systematisk process, vilket skiljer den från vardagen där eventuella konfrontationer med stimuli man känner obehag inför eller undviker vanligen blir slumpmässiga, tillfälliga och oregelbundna.
→ Det är en frivillig process. Det vill säga den är vald av personen själv. Även det är en skillnad från vardagen där omständigheter gör att man råkar möta stimuli eller hamna i situationer utan att ha valt det. Här är det ett eget och aktivt närmande.
→ Exponering är förlängd. Det betyder att man stannar i kontakt med aversiva stimuli till dess att det finns möjlighet att lära sig något nytt. Durationen i kontakten styrs inte av att man så snart man kan slipper ur situationen och den ångestlindring som då uppstår.
→ Processen bygger på upprepning. Genom detta kan man observera förändring över tid och det ger en ökad förutsättning att konsolidera och generalisera inlärningen. Det skapar en förutsättning för en mer genomgripande inlärningssituation.
Förklara extinktion, hur det uppnås och ge några hypotetiska kliniska exempel på detta. Hur skiljer det sig från närbesläktade fenomen som habituering? Vilka oavsiktliga negativa konsekvenser kan en klassisk habitueringsmodell få för en exponeringsbehandling jämfört med att fokusera på extiktionsinlärning? Hur påverkar närvaro av säkerhetssignaler extinktion och hur förhåller sig detta till “diskriminationsinlärning” och “expectancy violation”?
Svar: extinktion syftar på den process där en tidigare inlärd respons (t.ex. rädsla eller ångest) gradvis försvagas eller elimineras genom att det betingade stimulit (t.ex. en viss situation eller ett objekt) upprepade gånger presenteras utan att den obehagliga eller förväntade konsekvensen inträffar. För att extinktion ska ske krävs det att relationen mellan det betingade och det obetingade stimulus upphör. Extinktion är en långsammare process, jämfört med en respondent inlärning, och kräver flera upprepade erfarenheter för att ge en bestående inlärning. Undvikande hämmar extinktionen. Ex med Pavlovs hundar är att man ringer i klockan utan att servera mat vid upprepade tillfällen, vilket i längden resulterar i en utsläckning av betingningen (det som förväntats ske sker inte upprepade gånger).
Kliniskt exempel – Social ångest
Problematik: En klient utvecklar stark ångest (CR) inför att tala inför andra, efter att tidigare ha upplevt att en presentation gick dåligt (US). Nu associerar personen att tala inför andra (CS) med förväntad skam eller kritik.
Extinktionsprocess: Klienten börjar med att öva korta presentationer inför terapeuten, där de får positiv feedback och stöd. Gradvis ökar svårighetsgraden, som att tala inför en mindre grupp eller en vän. Till slut utför klienten en presentation för en större publik.
Resultat: Genom att exponera sig för dessa situationer utan att uppleva den förväntade skammen eller kritiken minskar ångestresponsen över tid. Extinktion uppnås när klienten inte längre automatiskt kopplar offentliga tal till skam.
Kliniskt exempel – Tvångssyndrom (OCD)
Problematik: En klient som upplever tvångstankar om smuts (CS) utför upprepade tvångshandlingar, som att tvätta händerna, för att lindra ångesten (CR).
Extinktionsprocess: Klienten får exponering med responsprevention (ERP), där de utsätts för smuts (CS) utan att tillåtas tvätta händerna (kanske inte initialt men i längden?). Klienten lär sig att ångesten gradvis avtar även utan tvångshandlingen.
Resultat: Extinktion sker när tvångstankarna inte längre leder till samma intensiva ångest, och behovet av tvångshandlingar minskar.
Habituering: vid upprepad exponering eller kontinuerlig exponering över tid vänjer vi oss vid ett obetingat stimulus som väcker naturliga obetingade responder. Skillnaden mellan extinktion och habituering är att extinktion berör betingade stimuli och responser medan habituering berör obetingade stimuli och responser.
Utsläckning / extinktion: här är målet med exponering (behandling). I behandling vill vi att den nya inlärningen ska dominera över den gamla inlärningen, det är målet. En realistisk förväntan på ex en lyckad ångestbehandling är därav snarare att man känner mindre ångest än tidigare, men viss ångest kvarstår, än att man blir helt av med sin ångest.
Vilka oavsiktliga negativa konsekvenser kan en klassisk habitueringsmodell få för en exponeringsbehandling jämfört med att fokusera på extiktionsinlärning?
Hur påverkar närvaro av säkerhetssignaler extinktion och hur förhåller sig detta till “diskriminationsinlärning” och “expectancy violation”?
Vad innebär alarmteorin?
Svar: under ett pågående hot får vi en snabb respons som är både begriplig och funktionell, det är en biologisk process. Den snabba processen kan liknas med ett “alarm”. Enligt alarmteorin kan man se ångest och rädsla som en sorts “alarm” i kroppen och hjärnan. Enligt teorin uppstår ångest när hjärnans alarmsystem, som är en del av kroppens naturliga överlevnadsmekanismer, aktiveras. Detta system är designat för att skydda oss från fara genom att snabbt varna oss för hotfulla eller farliga situationer. “Alarmet” hjälper till genom att påkalla uppmärksamhet, avbryta pågående handlingar, mobilisera resurser och få en att avlägsna sig snabbt från hotet. Vårt alarmsystem fungerar på ett sätt där det hellre ser en fara som inte finns än att missa en som faktiskt är där. Dock kan det ibland aktiveras felaktigt eller överdrivet, vilket är centralt för förståelsen av många ångestrelaterade problem.
Hur beskriver Ramnerö inledningen på en exponeringsbehandling? Vad är viktigt att tänka på för terapeuten? Vad beskriver han som terapeutens “kliniska uppgift” i samband med funktionella analyser?
Svar: han beskriver att terapeuten i den inledanden fasen behöver ställa sig en massa frågor, bland annat:
→ Vad är det som ska behandlas?
→ Hur omfattande är de besvär som personen söker hjälp för?
→ Vilka förväntningar finns på behandling?
→ Hur ser personens egen förståelse av de egna problemen ut?
→ Är personen villig att ge sig in i en förändringsprocess?
En patient kan komma till en med en viss diagnos, men det är viktigt att komma ihop att diagnosen inte ger oss speciellt mycket information om hur saker ter sig för patienten och exakt vad man kan jobba i när personen går i terapi. Som terapeut behöver man sträva efter att få en individspecifik bild över svårigheterna inför behandlingen.
Det är viktigt att ta reda på:
Varför är du här? – Det är viktigt att inleda med att fråga patienten varför denne är där. Frågan öppnar sedan upp för följdfrågor.
Vilka situationer undviker patienten (2 typer av undvikande; det klassiska och att man undviker obehag pga olika säkerhetsbeteenden)
“Den kliniska uppgiften”. Vissa saker en behandlare behöver skaffa sig en uppfattning om:
Vilka situationer är det som personen undviker? Det gäller oavsett om dessa är situationer i den yttre världen eller om det är upplevelser som framför allt observeras på insidan.
Vad gör personen för att undvika dessa situationer? Undvikande kan då även finnas genom att man i situationen gör 80 saker som har funktionen att minska kontakten med vissa känslor eller förebygga fruktade upplevelser eller scenarier.
Vilka känslor och direkta upplevelser är förknippade med att försättas i situationen eller som man skulle förvänta sig uppleva om man inte kunde undvika situationen?
Vilka härledda hot föreställer man sig skulle kunna ske om man inte på ett framgångsrikt sätt lyckas förebygga dem medelst undvikandemanövrar?
Vilka konsekvenser får undvikandebeteendena? Det är då dels kortsiktigt, för att klargöra beteendets funktion. Det är dels långsiktigt, för att se på vilket sätt det påverkar personens livsutrymme.
Vad är en rädslo- och undvikandehierarki (exponeringshierarki) och vilka syften fyller den i behandlingen?
Svar: i en rädslo- och undvikandehierarki listar man ett stort antal situationer som är förknippade med ångest och som personen antingen undviker eller utför under vånda och med ångestpåslag. Det rimliga är att utgå från något som känns helt omöjligt att närma sig (vilket man sätter 100 på känslan av obehag / ångest). Därefter listar man flera situationer och börjar så småningom rangordna dem utefter hur mycket obehag de ger en. Man bör välja något som ligger inom det normalas räckvidd och där man skulle kunna se att närmandet skulle vara sådant som skulle öka personens livsutrymme. Även sådant som patienten är tydlig med att denne inte kommer vilja göra kan vara bra att ha med i hierarkin.
En en rädslo- och undvikandehierark möjliggör struktur i behandlingen. Framför allt kan det vara värdefullt när det finns många situationer som personen undviker och om de är utspridda över ett stort antal områden. Är rädslan knuten till ett mycket specifikt stimulus blir det inte lika viktigt, men kan ändå ge viktig information om rädslans utbredning och individens beredvillighet att närma sig detta stimulus. Typexempel när det kan vara särskilt viktigt är när man ska behandla personer med panikstörning och agorafobi eller tvångssyndrom, där ångestproblemen vanligen är utbredda.
Har man varit pragmatiskt när man gjort en rädslo- och undvikandehierarki möjliggör situationerna man listat bra underlag för hemuppgifterna under behandlingens gång. Därav är det även bra att hålla det så enkelt som möjligt, praktiskt snarare än exakt. Man kan få svar att obehaget beror på; ex att åka buss när det är lugnt vs att åka buss när det är fullt i bussen. Då kan båda situationerna vara listade i hierarkin, men som olika punkter då de väcker olik mängd obehag. Bussfallet kan vara oförutsägbart, där kan man istället fokusera på vilka klockslag de olika situationerna brukar ske.
I sessionerna kan man initialt jobba med de situationer som är listade i mitten av hierarkin, och uppmana patienten att själv ta sig an de situationerna som är listade som lättare.
Hierarkin möjliggör ett förhållningssätt där man känner att man kan ta sig an uppgifter, istället för att man fokuserar på att det som känns omöjligt.
Hierarkin möjliggör också en del av alliansbyggandet, man skapar en pakt som terapin kan vila på då patienten är med och bestämmer vad denne kan ta sig an i hierarkin istället för att kastas in i situationer som man känner sig helt oförberedd på.
Hur förstår du Ramnerös diskussion om motivation och om att skapa förutsättningar för exponeringsbehandling?
Svar: som att motivation är för otydligt för att använda inom exponeringsbehandling, det “innehåller inte någon tydlig information kring hur man ska agera i terapi”. Han tycker att begreppet omges av oklarheter och motstridiga betydelser. Begreppet påverkas av subjektiva normer och föreställningar, vilket kommer påverka hur man tar sig an behandlingen. Istället för att fokusera på motivation kanske man kan fokusera på ambivalens kring behandlingen, för att faktiskt få till en givande situation. Ramnerö nämner 4 frågor för att utforska detta:
1) Varför inte låta allt vara som det har varit?
2) Vad talar emot att låta det vara som det är?
3) Vad talar emot att ge sig in i en förändringsprocess?
4) Vad talar för att ge sig in i en förändringsprocess?
Jag förstår det som utforskandet av de 4 ovanstående frågorna är mer givande för att skapa goda förutsättningar för exponeringsterapi istället för att försöka hitta någon form av “motivation”, där begreppet motivation i sig redan är otydligt och svårdefinierad (vilket försvårar användning av det som ett bra mått).
Hur beskriver Ramnerö att en som patient bör “gå in i” exponeringen (“Vad man ska göra”)?Hur beskriver Ramnerö att en som patient bör “gå in i” exponeringen (“Vad man ska göra”)?
Svar: Ramnerö skriver frågande; “hur ska man då agera?” Och det första svaret är att låta rädslan vara utan att göra något åt den. I samtida litteratur betonas att lära sig om rädsla och att kunna tolerera den. Således innehåller exponeringsbehandling instruktioner om en rad operanta beteenden som att närma sig i stället för att undvika. Att stanna kvar i stället för att fly. Att observera som en åskådare i stället för att titta bort. Att beskriva det som händer i stället för att tolka eller fördöma. Smits och medarbetare (2019) använder uttrycket “att vila i rädslan”. Det låter som en självmotsägelse, men är faktiskt ganska talande för förhållningssättet i behandling. Att låta rädslan eller de känslor man undviker komma, och förhålla sig på ett accepterande sätt där man tar emot dem för vad de är. För att på sikt ha ett liv mindre styrt av rädsla hamnar man i att vägen går via ett bejakande av upplevelsen av rädsla. Det förhållningssätt med vilket man närmar sig stimuli påverkar även situationen. Gör man det med en spänd och låst kroppshållning och inställningen att detta är något fruktansvärt som ska gå över, eller kan man ha en öppen inställning till och en flexibel hållning gällande hur man betraktar situationen man går in i (vi kan däremot inte tänka oss att målet är att gå in i situationen helt avslappnad, en viktig del av exponeringen är upplevelsen av att rädslan minskar av att man stannar kvar i situationen, inte att man ska undvika rädslan). Då innebär det även att man förändrar den känslomässiga upplevelsen. Här kommer vi åter till en av grundprinciperna för exponeringsbehandling: Man väljer att göra den. En av de tidigare delarna av responsen är att man riktar sig emot stimuli, inte för att någon tvingar en utan för att man väljer det. Man kan tänka att en avgörande del av inlärningen uppstår där.
Mer från Ramnerö: Den respondenta delen vanligen är ganska förutsägbar och visar liten variation, så kan den operanta sidan, alltså hur man agerar, visa större variation och underordnas ett större mått av valfrihet. Det vanliga är ju att ett fobiskt stimuli tenderar att bemötas med undvikande eller flykt, men man kan välja att agera på ett annorlunda sätt. Blir man rädd så blir man rädd, och det är inte mycket lönt att försöka att bestämma sig för att inte bli det. Om man till exempel är väldigt rädd för getingar så kan man ändå sitta kvar på en uteservering där de finns för att man inte vill dra på sig omgivningens uppmärksamhet. Man kan däremot inte välja att känna sig orädd i situationen. Operant beteende, det vill säga hur man agerar, kommer att variera beroende på kontextuella omständigheter.
Vad innebär “kontextuell betingning”? Ge några exempel på kontextuell betingning i samband med specifik fobi och tvångssyndrom.
Svar: fobin kan generaliseras till den kontext man upplever att kontakt med det man är rädd för kan förekomma. Detta blir stimuli som så att säga signalerar möjligheten att man ska konfronteras med det man fruktar. Ex att spindlar finns i en källare. Man kan göra en distinktion mellan ett betingat stimulus, till exempel en spindel, som då utlöser en rädsloreaktion och betingning av kontext, till exempel källare. I det senare fallet är det mer en beredskap inför att möta stimuli där, det är inte källaren i sig. Där man då förväntar sig en reaktion som mer just återspeglar denna beredskap på att något eventuellt kan dyka upp.
Ex specifik fobi – hund
Kontextuell betingning: Parken eller gräsmattor (inte bara hundar) blir förknippade med obehag då det kan förekomma hundar där. Kontexten i sig är något man börjar undvika pga risken att behöva möta det man är rädd för.
Ex tvångssyndrom
I hemmet har man en massa ritualer, i längden börjar kontexten “hem” (även om det inte är hos en själv) trigga tvångstankar och oro.
Hur beskriver Ramnerö responsen äckel och dess relation till rädsla?
Svar: En teori är att om rädsla evolutionärt fyller en funktion för kamp eller flykt, så skulle äckel vara mer kopplat att skydda sig mot sjukdom. Precis som ångest så fyller äckel en defensiv funktion och förbereder och motiverar en för att distansera sig från ett objekt eller en situation. Det vi uppfattar äckligt drar även åt sig vår uppmärksamhet på ett påtagligt sätt. Äckel är en framträdande komponent i undvikande och kommer så att bana väg för ångest och rädsla genom att motivera undvikande av vissa stimuli. I behandling av specifik fobi med både närvarande rädsla och äckel så påverkar behandlingen inte bara rädslan, utan även känslan av äckel. Äckel kan ses som en grundvariabel som kan bidra till utvecklandet av fobier och rädslor av olika slag.
Ge exempel på saker en terapeut kan göra för att bidra till extiktionsinlärning i samband med en exponering för en spindel vid specifik fobi för spindlar.
Svar: man exponerar gradvis i olika steg, där det första steget kan vara att börja med att gå in i ett rum där man vet att det finns en spindel. Ramnerö beskriver att det är viktigt att vara transparent med nästa steg i exponeringen och beskriva det tydligt, så patienten kan ta ställning till om den är redo för det eller inte (ge en upplevelse av att det är ett steg patienten själv väljer att ta, att denne inte är tvingad). Ex terapeuten ger en instruktion som: “I det här rummet står det ett bord och på det bordet är det en plastbunke. I den finns det en spindel. Är du beredd att gå in i det här rummet?”. Om det tar stopp redan där är det viktigt att låta det ta den tid som det tar samtidigt som man håller färdriktningen klar. Man kan även be patienten skatta den subjektiva upplevelsen av obehag under sessionens gång (ofta går den upp initialt när man tar ett nytt steg i terapi). I nästa steg går man närmare bunken. Som terapeut låter man det ta den tid som behövs, samtidigt som man på ett varsamt sätt uppmanar personen att öka sin beredskap att ta ett steg till. “När du känner att du är redo att ta ett steg till så kan du göra det. Känns det så nu?” Med denna hållning tillåts personen stanna kvar i och notera rädslan och samtidigt röra sig framåt. Här kommer även den temporala aspekten in. De starka flyktimpulserna är momentana och ger sig. Är personen extremt spänd och överandas kan det vara en bra idé att släppa ner axlarna och andas med magen. Terapeuten ger feedback, uppmuntran och ber personen beskriva sina tankar och känslor i situationen. Terapeutens roll handlar mycket om att stå för en annan referensram än flykt och undvikande, genom att kommunicera att det är helt okej att vara rädd och på ett milt sätt hela tiden uppmuntra personen till att ta ett steg till. Det är också viktigt att poängtera de framsteg som görs och berömma dessa. Är patienten exempelvis i steget att stå nära bunken med spindeln och tittar ner i den man man belysa att patienten tidigare under sessionen stod tryckt mot väggen, för att ge en känsla av ha bemästrat något som man kan vara stolt över. Terapeuten kan även visa nästa steg i förväg, så kallad modellinlärning. Det är då viktigt att terapeuten själv inte har en negativ reaktion till det stimulus som är med i exponeringen. Om patienten tex har handen i bunken med spindeln och denne rör sig så att patienten rycker undan sin hand bör terapeuten normalisera den reaktionen och sedan be patienten lägga tillbaka handen.
Hur beskriver Ramnerö responsprevention och vad menar han med responsutvidgning?
Svar: Ramnerö menar att responsprevention enbart innefattar vissa responser, inte alla. Vid OCD är det responspreventionen inriktad på de kompulsiva beteendena (och kanske även tvångsbeteenden). Medan andra responser ska vara kvar, som de känslor och impulser personen vanligtvis vill få bort (det är ju dessa vi exponerar för!). Responsprevention innebär alltså att vi utsätts för ett betingat stimulus (alltså ett aversivt stimuli som driver beteendet), men vi förhindrar de beteenden som har en neutraliserande funktion. Ett annat sätt att se på samma sak är responsutvidgning: man vill hjälpa personen att utveckla ett vidare och mer flexibelt sätt att svara på de ångestväckande upplevelser som driver problemet.
EXTRA begrepp
In-vivo-exponering betyder exponering i det verkliga livet. Att man arrangerar eller söker upp situationer som tillåter att man närmar sig stimuli i den fysiska miljön.
Imaginär exponering sker genom att man föreställer sig situationer och stimuli, kontrast till in-vivo.
Terapeut-assisterad innebär att terapeuten är med vid konfronterandet av utvalda situationer eller stimuli.
Självadministrerad exponering innebär att patienten gör arbetet på egen hand. Det sker då normalt via hemuppgifter eller exempelvis i behandlingar som sker på distans, till exempel internetbaserad terapi.
Interoceptiv exponering innebär att man exponeras för den inre världen, såsom kroppsliga sensationer.
EXTRA allians
När man talar om allians så brukar man tala om det som tre aspekter av den terapeutiska relationen och det handlar då om en ömsesidig överenskommelse om terapins målsättningar, dess metoder och det känslomässiga bandet mellan terapeut och patient (Bordin, 1979).
EXTRA säkerhetsbeteenden
Säkerhetsbeteende är ett beteende som kortsiktigt upprätthåller en upplevelse av säkerhet. På så sätt minskar det vår känsla av obehag i sen situation. Man talar även om säkerhetssignaler, som olika objekt eller attribut som syftar till att på kort sikt minska den aversiva upplevelsen i situationen.
Ex på säkerhetsbeteenden: man kanske åker buss, men enbart i sällskap av en trygg person. Man kanske kan tänka sig att tala inför en grupp, men endast om man kan ta en tablett som lugnar ner de egna reaktionerna i förväg. Och man kanske går på den offentliga toaletten, men endast om man kan ha skyddshandskar på sig och vara säker på att inte nudda någon del av ytan med sin egen kropp. Man är i situationen, men ändå undviker man den.
EXTRA Behavioral Approach Test
Behavioral Approach Test (BAT) / beteendetest innebär att man ger patienten en uppgift att utföra för att se var patienten befinner sig (beteendemässigt) och sedan kan uppgiften gradvis bli svårare. På så sätt får man reda på vad patienten klarar av att faktiskt utföra före terapin. BAT kan bli mycket informativt på en mängd olika nivåer. Det kan aktivera strategier som man inte beskrivit i samtal. Det kan starta emotionella processer som inte varit aktiva i de intervjuer som föregått dem och det kan ge upphov till processer som kommer att kunna vara avgörande i terapin.
Ex för en patient med agorafobi, där svårigheten är att avlägsna sig alltför långt från hemmet, kan man till exempel skriva ut en karta och rita upp vägen från patientens bostad ner till centrum. Man ger instruktionen: “Gå så långt du kan efter den ritade linjen. När du känner att du inte klarar att gå längre, stanna upp och sätt en markering på kartan var du är. Jag vill att du bara noterar hur det känns och om det är några speciella tankar som far igenom ditt huvud. Skriv gärna ner det också; vi kommer att ha det som material för att förstå hur den här rädslan fungerar.”
Risker med att fokusera på habituering + säkerhetssignalers påverkan + expectancy violation
Risker med att fokusera på habituering:
Om fokus läggs på att ångesten måste minska (habituering) kan klienten känna misslyckande om ångest inte avtar, vilket kan förstärka undvikande.
Extinktionsinlärning prioriterar däremot att klienten tolererar ångest och lär sig att BS inte är farligt, oavsett om ångesten kvarstår.
Säkerhetssignalers påverkan på extinktion:
Negativ påverkan: Om säkerhetssignaler (t.ex. en trygg person eller lugnande mantra) används under exponeringen kan detta hindra extinktion, eftersom BS inte presenteras “ensamt”.
Diskriminationsinlärning: Klienten lär sig att ångest bara inte uppstår i närvaro av säkerhetssignaler, vilket begränsar generaliseringen av inlärningen.
Expectancy violation: Extinktion är effektivast när klientens förväntningar (t.ex. “jag kommer få panik”) inte uppfylls, vilket kräver att BS exponeras utan säkerhetssignaler.
