Vecka 3: Barrlow kap 16: Treatment of Sleep Disturbance Flashcards
Beskriv de övergripande interventionerna i KBT för insomni
Svar: introduktion (1 session), beteendeinterventioner (2-4 sessioner), kognitiva interventioner (2-4 sessioner) och återfalls- och vidmakthållandeprevention (1 session). Den första behandlingssessionen fokuserar på att förklara behandlingens logik (rational) och mål, ta fram en fallkonceptualisering (beteendeanalys) och tillhandahålla psykoedukation om sömn och sömnlöshet. Detta följs i allmänhet av två till tre sessioner med betoning på beteende och två till tre sessioner med kognitiv tonvikt. Terapeuten kommer dock att bestämma om den ska sträva efter beteendemål eller kognitiva mål, eller någon kombination av båda, baserat på den individuella fallkonceptualisering. (Till exempel, en klient som presenterar sig med överdriven oro, idisslande, ohjälpsamma föreställningar om sömn och otaliga säkerhetsbeteenden kommer sannolikt att dra nytta av behandling som börjar med kognitiva mål. En klient vars sömnstörning kännetecknas av oregelbundenhet i schemat, tupplur på dagarna och överdriven tid i sängen kommer sannolikt att dra nytta av behandling som börjar med beteendemål). Den sista sessionen sammanfattar inlärda verktyg samt förutser och planerar för bakslag.
Behandlingen är mycket strukturerad och kräver tid, ansträngning och noggrant följsamhet med hemuppgifter. Detta kan inte överbetonas till patienten inför behandlingsstart.
Session 1: Introduktion
Rational kring behandling
Fallkonceptualisering/beteendeanalys
Målsättning
Motiverande samtal
Psykoedukation för sömn
Ta det med en nypa salt, man hinner inte allt detta på 1 session.
Beteendeinterventioner och kognitiva interventioner kan komma i olika ordning än nedanstående.
2-4 sessioner: Beteendeinterventioner
Sömnrestriktion
Stimuluskontroll
Sömnhygien
Nedvarvningsrutiner
Uppvakningsrutiner
2-4 sessioner: Kognitiva interventioner kring
Oro
Uppmärksamhet och monitoring
Dysfunktionella antaganden om sömn
Säkerhetsbeteenden
Energi dagtid
Session 8: Återfalls- och vidmakthållandeprevention
Behandlingsgenomgång
Hinder och högrisksituationer
Bakslag vs återfall
Genomgång av målsättningar och utfall
Extra behandlingssessionerna
Att uppmuntra användningen av vänner, familj och teknik för att hjälpa till att följa sömnprinciperna – till exempel för att reglera sömn- och vakentider, begränsningar av sömn och stimuluskontroll – kan vara till hjälp. Många patienter använder larm på mobilen som påminnelser om att börja en kvällsrutin inför sänggående eller att vakna vid samma tidpunkt varje morgon. Det kan vara avgörande för framgången av ens nya strategier att få stöd från familj och vänner som ringer eller besöker en på morgonen för att förhindra att man sover för länge, eller för att respektera en “inga samtal”-perioden timmen före sänggåendet för att främja en avkopplande inför sänggående.
Hur går bedömningen inför behandling med CBT-I till?
Svar: bedömningen kan upp i en subjektiv och en objektiv komponent. Den subjektiva delen innefattar intervju med patienten, självskattningsskalor, sömndagbok, funktionell analys och uppmärksammande av beteendets konsekvenser. Den objektiva komponenten kan vara en polysomnografi där elektroder fästs på patientens kropp för att sedan kunna göra en analys av patientens sömnmönster (alltså hur patientens non-REM och REM sömn ser ut), det här är dock en dyr metod. Aktigrafi är ett alternativt sätt att ge en objektiv uppskattning av sömn. En liten enhet som innehåller en sensor, en processor och minneslagring sätts på patientens vrist. Sensorn mäter fysisk rörelse och kan laddas ner och analyseras för att generera olika uppskattningar av sömnparametrar, även om den inte kan särskilja sömnstadier (relativt korrekt mätning jämfört med polysomnografi).
Intervju med patienten
Sömnproblemets historiska utveckling
Dagens problem (varaktighet, frekvens, svårighetsgrad; ex antal uppvaknanden efter insomning, total mängd vakentid efter insomning och en uppskattning av sömnkvalitet) (typ av symtom: insomning, sömnunderhåll (att få nog med sömn), problem med att vakna tidigt på morgonen eller kombinationer av dessa)
Tidigare behandling
Medicinering (receptbelagda och receptfria)
Livssituation
Eventuella andra sjukdomar (psykiska och/eller fysiska, kan vara andra sömnstörningar)
Självskattningsskalor. Ex Insomnia Severity Index (ISI), Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep (DBAS) m.fl.
Inhämtning av sömndagbok: patienten har inför besöket ombeds att fylla i en sömndagbok varje morgon så snart som möjligt efter att ha vaknat i 2 veckor, vilket kan ge prospektiva uppskattningar av sömnen.
Funktionell analys / beteendeanalys: Vad utlöser problemen?
Vad får problemen för konsekvenser?
Beskriv sömnrestriktion
Svar: patienten börjar interventionen med att räkna ut den totala tiden man faktiskt sover under en natt och jämför detta med hur länge patienten totalt ligger i sängen (alltså tid man är vaken och tid man sover). Det här baseras på patientens sömndagbok från de senaste veckorna. Man räknar även ut sömneffektivitet utifrån ett mått, målet är att som minst uppnå en sömneffektivitet på 85-90%. Därefter sätter man ett “sömnfönster” baserat på den totala tiden man faktiskt sover (vanligtvis inte mindre än 5h) och bestämmer en fast tid för sänggående och uppvaknande (man vill alltså ha så lite sömnlös tid i sängen som möjligt). Ex om ens totala sömntid är 6h så kan man bestämma att man lägger sig vid 12 och vaknar vid 6 varje dag. När man uppnår en sömneffektivitet på 85% kan man gradvis expandera tiden man sover med (ex 30 min per vecka) för att uppnå en optimal mängd sömn.
Alltså:
Kartläggning av ens sömn
Anpassad sömntid (dock inte mindre än 5h)
Gradvis förlängning av sömntid (när man uppnår en sömneffektivitet på 85%)
Stabilisering → en balanserad sovrutin
Rational sömnrestriktion
Tanken bakom sömnrestriktion är att patientens hjärna och kropp har utvecklat vanor som leder till vaken tid i sängen och dålig sömneffektivitet. Sömnrestriktion är det mest effektiva sättet att förbättra sömneffektiviteten genom att stärka sömntiden. Målet är att sambandet mellan sängen och sömnen ska stärkas. Genom att patienten till en början inte får mer sömn, kommer hans/hennes sömnkvalitet och sömneffektivitet sannolikt att förbättras. Dels så ökar det sömntrycket (som byggs upp mer och mer ju längre vi är vakna) och dels så stabiliserar det vår cirkadiska rytm (som kroppens egen klocka). Detta är de första stegen för att avhjälpa sömnproblem. Försäkra patienten att när hans/hennes sömneffektivitet förbättras kommer du att utöka “sömnfönstret” för att ge mer tid i sängen.
Vid osäkerhet hos patienten (ex pga tanken om att man ju vill sova mer, inte mindre): initialt kan tröttheten öka, men detta är en övergående fas. Effektiviteten är väl dokumenterad i forskning och används ofta som en av de mest kraftfulla metoderna vid insomni. Efter några veckor rapporterar de flesta snabbare insomning, färre uppvaknanden och bättre sömnkvalitet.
Beskriv stimuluskontroll
Svar: tanken är att sömnlöshet är ett resultat av klassisk betingning som uppstår när sängen blir förknippad med oförmåga att sova. Sängen, läggdags och sovrummet har förlorat sina egenskaper som tidigare var förknippade med sömn, och det huvudsakliga terapeutiska målet är att återupprätta eller stärka sambanden mellan sömn och de stimulus man vanligtvis kopplar sömn till (ex sovrum, tiden innan sänggående, sängen).
Olika sätt att uppnå stimuluskontroll på:
Enbart gå och lägga sig när man är sömnig. För att återskapa kopplingen mellan sängen och sömnen ombeds patienten att bara gå och lägga sig när denne faktiskt är sömnig (inte samma sak som att vara trött) och sömnen är nära. Om det här sker i samband med sömnrestriktion bör patienten vara vaken fram till sömnfönstret även om hen är sömnig.
Gå upp ur sängen om man inte lyckas somna. Vaken tid i sängen associeras ofta med oro, grubblande och stress. Därför instrueras patienten att gå upp ur sängen om hen inte somnar på 15-20 min, för att sedan gå och lägga sig igen när man faktiskt är sömnig. Detta för att bryta kopplingen mellan sängen och negativa tankar och känslor. När patienten går upp ur sängen är det viktigt att hen fortsatt gör lugnande aktiviteter (ex läsa, lyssna på musik, lösa korsord). Om möjligt (ex om man inte bor i en studio), lämna sovrummet.
Brainstorma lugnande aktiviteter tillsammans och skriv ner dessa under en session, viktigt att lyssna noggrant på vad patienten säger så man inte råkar lista potentiellt stimulerande aktiviteter (ex att scrolla på sociala medier, vissa TV-program, städa). Var tydlig med att det kommer att kännas svårt att följa rekommendationerna. Ex kan patienten lägga varma kläder precis vid sängen så det inte blir så svårt att gå upp ur sängen. Patienter som bor i små lägenheter kan rekommenderas hitta en annan plats än sängen, ex en stol.
Enbart sömn och sex i sovrummet. Uteslut alla aktiviteter som inte är kompatibla med sömn (ex jobbiga konversationer, plugga, titta på TV). Man kan vilja kolla serier i sängen, påminn patienten om att all vaken tid i sängen minskar kopplingen mellan säng och sömn.
Motverka naps. Att ta en nap kan förstöra sömntrycket, vilket resulterar i att det blir svårare att somna när man ska gå och lägga sig. Om patienten ofta tar en nap vid samma tidpunkt kan det vara värt att tillsammans brainstorma andra aktiviteter som patienten kan göra vid den tidpunkten. Även om en nap kan verka hjälpsam kortsiktigt så påverkar det ens insomni långsiktigt.
Rational stimuluskontroll
Stimuluskontroll baseras på en föreställning om att sömnlöshet är ett resultat av klassisk betingning som uppstår när sängen blir förknippad med oförmåga att sova. Sängen, läggdags och sovrummet har förlorat sina egenskaper som tidigare var förknippade med sömn, och det huvudsakliga terapeutiska målet är att återupprätta eller stärka sambanden mellan sömn och de stimuli som är förknippade med att inte kunna sova. Stimuluskontroll kräver att patienten följer en rad specifika beteendekommendationer.
Beskriv sömnhygien
Svar: man tänker sig att vissa beteenden är mer eller mindre kompatibla med sömn. Sömnhygien är en intervention vid behandling där patienten får information om grundläggande åtgärder de kan vidta för att förbättra sin sömn. Insatser som är inriktade på sömnhygien är beteendemässiga till sin natur och riktar sig mot sömnkompatibla rutiner.
Sömnhygieniska insatser inkluderar vanligtvis följande komponenter:
Utbildning om sömnstörande effekter av livsstilsfaktorer
- Alkohol, tobak och koffeinbruk introduceras för patienten, som uppmuntras att undvika koffein på kvällen och alkohol/tobak vid sänggåendet
- Hunger → stress. Patienten uppmuntras att ta ett litet mellanmål före sänggåendet men att undvika tunga måltider (pga man blir stressad av att vara hungrig och det vill vi inte koppla ihop med att sova)
- Socker / stärkelse / mycket mat innan sänggång = inte bra (väldigt mätt = aktiverad matsmältning = svårare att somna och sömnen blir mindre djup)
- Träning är känt för att förbättra sömnkontinuiteten och kvaliteten och rekommenderas därför till patienten. Träning för nära inpå sänggåendet kan dock fördröja insomningen
Patienten uppmuntras att hålla sovrumsmiljön tyst, mörk och sval. Dagsljus under dagtid är dock bra, ju mer dagsljus i ögonen under dagen → ökat melatonin (och därav en potentiellt bättre sömn).
- Sömnrutin inför sänggående. Tala om för kroppen att nu är det dags att varva ner ca 30-60 min innan sänggång. Regelstyrda patienter kan dock bli triggade av detta och “göra allt rätt” och sen inte somna, så man får passa sig med denna punkt.
- Sängen är till för sömn och sex.
- Strävan efter en regelbunden dygnsrytm, med regelbundna tider för sänggående och uppvaknande.
Även om utbildning i sömnhygien vanligtvis ingår som en del av KBT-I, har dess användning som den enda interventionen vid behandling av sömnlöshet inte fått empiriskt stöd.
De allra flesta med sömnproblem vet redan om ovanstående punkter, därav inte värt att sitta och förklara dem för mycket men mer fokusera på “Vad tror du skulle vara hjälpsamt för dig?” “Hur kan vi tänka kring det här?”.
Sömnhygien rational
Sömnhygien syftar på hälsosamma vanor, beteenden och miljöfaktorer som kan justeras för att hjälpa en att få en god natts sömn. Vissa sömnproblem orsakas av dåliga sömnvanor som förstärkts under år eller till och med årtionden. I många fall kan man förbättra sin sömnkvalitet genom att göra några justeringar av livsstil och attityd. Därav är det värt att testa att förbättra sin sömnhygien genom att följa råden kring sömnhygien i ca 2-3 och se om något / några av områdena hjälper en.
Hur kan man intervenera kognitivt i samband med insomni?
Svar: kognitiva interventioner kan vara paradoxala intentioner där man går emot det som kanske känns mest logiskt för patienten och kognitiv omstrukturering där målet är att förändra antaganden.
Paradoxala intentioner
Insomni drivs ofta av prestationsångest – ju mer man försöker somna, desto mer stressad blir man. Genom att släppa kravet på sömn kan kroppen naturligt slappna av och somna lättare.
Ex: du ska lägga dig i sängen och hålla dig vaken hela natten (“se om det fungerar”)
Kognitiv omstrukturering (förändra antaganden):
Möta negativa automatiska tankar
- Identifiera negativa tankar (t.ex. “Om jag inte sover 8 timmar kommer jag att må hemskt imorgon.”)
- Utmana dessa tankar (t.ex. “Jag har klarat mig på mindre sömn tidigare och det gick bra.”)
- Ersätta dem med mer balanserade tankar (t.ex. “Även om jag inte sover perfekt, kommer jag kunna hantera morgondagen.”)
Möta katastroftankar
- “Om jag inte sover bra inatt, kommer hela min dag att vara förstörd.”
Omstrukturering: “Jag har haft dåliga nätter tidigare och klarat mig. Jag kanske är trött, men jag kan fortfarande ha en fungerande dag.”
Patienten har orealistiska förväntningar på vad “normal” sömn är
- Många tror att man alltid måste få 8 timmars sömn eller att varje sömnbrist är skadlig. Målet är att förstå att sömnbehov varierar mellan individer och lära sig att mindre perfekta nätter är normala och inte farliga
Patienten antar att sömnproblemet endast beror på en specifik faktor (t ex kemisk obalans)
Patienten övertolkar symtom och tillskriver dessa sömnbrist (förhöjd vaksamhet – hypervigilans eller uppmärksamhetsbias)
Kognitiv omstrukturering kan handla om beteendeexperiment, sokratisk dialog (en metod för utforskande samtal där man genom öppna frågor och logiskt resonemang hjälper en person att själv reflektera och ifrågasätta sina tankar och antaganden) alternativt medveten närvaro.
(arbeta kognitivt med insomni) Konkreta interventioner från Chat:
Negativa tankar? → Utmana och ersätt dem.
Grubblar du på natten? → Ha en oro-tid på dagen (dvs skjuta upp oro till specifik tid).
Försöker du för mycket att somna? → Prova paradoxal intention.
Känns sömnen katastrofal? →
Håll en sömndagbok och se fakta.
Fastnar du i tankar? → Använd mindfulness för att släppa dem.
EXTRA olika sömnmodeller
- Spielman
Spielman’s Three‐Factor Model.
Akut eller korttids insomni sker som ett resultat av predisponerande faktorer som utgör en sårbarhet att utveckla insomni (ex personlighetsdrag såsom en tendens till oro eller hyperaktivitet), triggande faktorer (precipitating) påverkar risken att utveckla akut insomni men dessa faktorer bör avta med tiden(ex olika typer av livsstressorer) och vidmakthållande faktorer (Perpetuating factors) (dysfunktionella hanteringssätt). Om det leder till en kronisk insomni är det ett resultat av de vidmakthållande faktorerna. I KBT-I jobbar man med de vidmakthållande faktorerna.
EXTRA olika sömnmodeller
- Behaviorisitsk
Behavioristisk modell.
Stimuluskontroll-modellen är den mest framträdande här. Baserat på klassisk betingning börjar vi associera sängen och/eller sovrummet med andra responser än sömn (ex att vara vaken, att ha ångest över att inte sova osv).
EXTRA olika sömnmodeller
- Kognitiv
Kognitiv modell.
Personer med insomni tenderar att överskatta hur mycket de är vakna och underskatta den totala tiden de sover. Insomnin är ett resultat av ohjälpsamma övertyganden kring / tankar om sömn. En kognitiv modell om sömnlöshet syftar till att specificera de kognitiva processer som tjänar till att vidmakthålla sömnlöshet och representerar en viktig komponent i KBT-I. Enligt denna konceptualisering inkluderar bidragande faktorer till att upprätthålla sömnlöshet (både på natten och under dagen): (1) oro och grubblande, (2) selektiv uppmärksamhet och övervakning, (3) felaktig uppfattning om sömn och brister under dagtid, (4) dysfunktionella föreställningar om sömn och (5) kontraproduktiva säkerhetsbeteenden som tjänar till att upprätthålla övertygelser.
EXTRA frågor att ställa kring sömn för att skapa en beteendeanalys
För att identifiera negativa tankar
”Vad gick igenom ditt huvud / vad tänkte du innan du gick och la dig [när du vaknade], när du gick och la dig[när du gjorde dig redo för dagen], eller när du märkte att du inte kunde somna [inte presterade bra]?”
“Vad trodde du skulle hända som ett resultat?”
”Vad skulle det betyda? Vad skulle vara så illa om det?”
För att identifiera säkerhetsbeteenden
“När du trodde att X kunde hända, gjorde du något för att förhindra att det inträffade?”
“Är det något du gör för att se till att du får sova [presterar bra under dagen]?”
För att identifiera känslor
“När du är rädd att X ska hända, vad märker du händer i din kropp?”
“Vilken typ av känslor har du när du tänker X?”
“Hur är din energinivå?”
För att identifiera övervakning (monitoring)
“Hur visste du att X skulle hända?”
”Hur bestämde / mätte du hur nära du var att somna eller vad klockan var [att du kände dig så trött]?”
”Hur övervakar/mäter du att insomnin är tillbaka?”
”Hur vet du att du inte hade somnat [var fortfarande trött]?”
