V.41 Normolipémiant

Question 1

Statines: Pravastatine, Simvastatine, Fluvastatine, Atorvastatine, Rosuvastatine

Answer 1

-Classe:
Normolipémiants
Statines

-Chimie: Lactone+ groupement lipophile
Simvastatine= Prodrogue

Hémi synthèse PS: Pravastatine, Simvastatine / Synthèse FAR (Fluvastatine, Atorvastatine, Rosuvastatine)

-Méca:
1° Inhibition de l’HMGCoA réductase = dw de la synthèse de l’acide mévalonique (précurseur du cholestérol)
2° Augmentation de la synthèse des LDL-R: up du catabolisme IC des LDL
=> dw CT, C-LDL et TG de 20-30% et up HDL-c de 10%

-Indic:
Hypercholestérolémies pure (IIa) ou mixtes (IIb) quand la diététique est insuffisante
Préventions CV 1r et 2r

-PK:
Métabo:
Simvastatine et Atorvastatine : CYP450 3A4
Fluvastatine :CYP450 2C9 (IAM avec les AVK)
Pravastatine, Rosuvastatine: pas de métabolisation par CYP450 pas d’IAM
Elim: Biliaire++ et +/- rénale pour Prava/Rosu

-Conseils:
1 prise le soir (sauf Atorvastatine/ Rosuvastatine n’importe quand
Augmentation progressive de la poso (x2 doses= x6 effets)
Surveillance hépatique et musculaire

-EI:
- Effets doses-dépendants
- Effets non spécifiques : dyspepsie, douleurs abdominales, nausées, diarrhées, céphalées, asthénie
- Toxicité hépatique: up ASAT ALAT à cytolyse
-Toxicité muscu: myalgie à rhabdomyolyse
=> Surveillance hépatique : avant l’instauration du tt ; 3 mois après ; tous les ans
Arrêt du tt si > 3N (ALAT : < 45/34 ; ASAT : < 35 U/L) sur 2 prélèvements à 1 mois d’intervalle
=> Surveillance musculaire (risque musculaire dose-dépendant)
-Pas de dosage systématique de CPK (Créatine PhosphoKinase), sauf chez patients prédisposés (âge élevé, IR, hypothyroïdie, ATCD personnels ou familiaux de maladie musculaire génétique, ATCD personnels d’EI musculaire avec un fibrate ou une statine, abus d’alcool)
-Dosage des CPK en cas de symptômes musculaires inexpliqués
-Tt interrompu si CPK > 5N (VU : CPK < 171/145 U/L), ou si gêne fonctionnelle quotidienne
Interactions médicamenteuses

-IAM :
CI: inhibiteurs enzymatiques (selon la statine) Risque de rhabdomyolyse
o Itraconazole (antifongiques azolés), anti-protéase
o Macrolides
o Association de statines
AD: fibrates  majoration du risque de rhabdomyolyse (toutes les statines)
PE : Diltiazem, Vérapamil, Ciclosporine (selon la statine) : ce sont des inhibiteurs enzymatiques
Anticoagulants => Surveillance INR et adaptation de la posologie des AVK

• CI:
• Insuffisance hépatocellulaire
• Grossesse, allaitement
• Myopathies
• IR sévère (Rosuvastatine, Pravastatine)
• PAS D’ASSOCIATION DE 2 STATINES et donc pas d’association avec levure rouge de riz

Question 2

Fibrates: Gemfibrozil, Clofibrate, Fénofibrate, Ciprofibrate, Bézafibrate

Answer 2

-Classe:
Normolipémiants
Fibrates

-Chimie: Structure de l’acide phénoxy-isobutyrique
Fénofibrate= prodrogue

-Indic:
HyperTG sévère et isolée (type IV) (>4 g/L)
Hypercholestérolémie mixte en association à statine ou seul si intolérance

• Méca:
• Agonistes des Récepteurs nucléaires PPARα :Action sur l’expression de gènes
• up ∑ apoAI et apoAII => up C-HDL
• up∑ lipoprotéine lipase: up dégradation des VLDL : dw TG
• up des transporteurs d’efflux du cholestérol (ABCA1)

=> dw TG 30%, CT 10%, LDL-c et ApoB
up HDL-c et Apo A1 et A2

• PK:
  
  • Métabolisation par conjugaison
  • Elimination urinaire => ajuster les posologies si IR

-Conseils: Prise au cours d’un repas

-EI:
- Cliniques :
digestifs
généraux
allergiques
cutanés,
atteintes musculaire (attention aux IR),
hépatite toxique
pancréatite, lithiase biliaire, impuissance (fréquente), photo-sensibilisant (Peu fréquente, 1%)
- Biologiques : up ASAT ALAT et up CPK

-IAM: 
 CI: association entre eux
GEMFIBROZIL + REPAGLINIDE (CYP 2C8)
AD: statines, les médicaments hépatotoxiques
PE: : AVK (risque hémorragique)

• CI:
• Grossesse allaitement
• IH et IR sévères

Question 3

Colestyramine

Answer 3

-Classe:
Normolipémiants
Résine chélatrice d’AB

-Chimie: résine basique en copolymère de vinyl benzène et divinyl benzène

• Indications: Hypercholestérolémies IIa essentielles
  Hypercholestérolémie mixte en association à une statine ou seul si CI
  -Prurit des cholestases hépatiques

-Méca: 
Résine échangeuse d’anions : échange des Cl- contre des acides biliaires => empêche le cycle entéro-hépatique des acides biliaires
=> dw de l’absorption du cholestérol
Csqc: 
Dw CT 20% et LDLc 
up HDL-c et TG!!

-PK:
Non absorbé: OK femme enceinte et enfant

-Conseil: 1 sachet avant chaque repas, à distance de tout autre médicament

-EI:
- Troubles digestifs++ constipation, ballonnement
- Vitamines liposolubles ADEK moins bien absorbées
=>Contrôle INR

• IAM:
• AD : acides biliaires
• PE : à prendre à distance de tout autre médicament (AVK et digitalique +++)

CI :

• HS
• IH
• Constipation chronique
• Obstruction des voies biliaires

Question 4

Ezetimibe, en association à Simvastatine ou Atorvastatine

Answer 4

-Classe:
Normolipémiants
Inhibiteur d’absorption du cholestérol

-Indic:
Hypercholestérolémie IIa primaire en association à une statine.
Hypercholestérolémie IIa familiale homozygote en association à une statine.
Intolérance à une statine (monothérapie).

-Méca:
Bloque la protéine NPC1L1 intestinale: protéine de surface de la membrane jéjunale
=> Inhibe sélectivement la voie d’absorption du cholestérol/ phytostérol au niveau intestinal

Csqc: dw LDL-c de 20% en association à la Statine
up HDL-c

• EI:
• troubles GI
• atteintes musculaire (CPK),
• up transaminases

-CI :
IH sévère
grossesse allaitement

-IAM :
AD: fibrates et ciclosporine