Układ stomatognatyczny

Question 1

Staw skroniowo-żuchwowy tworzą:

Answer 1

• powierzchnia stawowa kości skroniowej,
• głowa żuchwy (dalej zwana głową stawową),
• krążek stawowy
• torebka stawowa wraz z więzadłami

Question 2

Mięśnie unoszące żuchwę:

Answer 2

• skroniowy
• żwacz
• skrzydłowy boczny górny
• skrzydłowy przyśrodkowy (skurcz obustronny)

Question 3

Mięśnie opuszczające żuchwę:

Answer 3

• skrzydłowy boczny dolny
• bródkowo-gnykowy
• żuchwowo-gnykowy
• dwubrzuścowy

Question 4

Panewka:

Answer 4

dołek stawowy i guzek stawowy kości skroniowej
Powierzchnia stawowa kości skroniowej składa się z części tylnej wklęsłej - dołu żuchwowego i przedniej wypukłej - guzka stawowego, chrząstka dołka stawowego jest chrząstką włóknistą ( nie jest szklista)
Wewnętrzna powierzchnia stawów zbudowana jest z komórek nabłonkowych, które wraz z kosmkami maziowymi tworzą błonę maziową, produkującą płyn maziowy

Question 5

Krążek stawowy

Answer 5

ma kształt dwuwklęsły - w części środkowej ( o grubości ok.1-2mm) zbudowany ze zbitej tkanki łącznej włóknistej, a w części obwodowej (gdzie grubość wynosi 2-3 mm i jest nieznacznie większa w odcinku tylnym niż przednim) histologicznie przeważają komórki chrzęstne. W części środkowej i obwodowej nie posiada ukrwienia i włókien nerwowych. Tylna część krążka stawowego pod względem histologicznym dzieli się na dwie warstwy:
● Górną - zbudowaną z luźnej tkanki łącznej ( z włókien elastycznych) - do której wnikają naczynia i nerwy
● Dolną - utworzoną ze sprężystej tkanki łącznej o przewadze włókien kolagenowych
Ta część krążka (strefa dwublaszkowa) odgrywa rolę hydrodynamicznej poduszki ochronnej dla tylnych elementów stawowych.
W części przedniej krążek łączy się z torebką stawową pasmami tkanki łącznej, zawierającej włókna kolagenowe, a przez wnikające w tym obszarze włókna ścięgniste następuje połączenie z mięśniem skrzydłowym bocznym górnym
Krążek stawowy umożliwia m.in.. skomplikowane ruchy w stawie (mowa, żucie, gryzienie) podczas przebudowy stawu w rozwoju osobniczym (od ssania do żucia, żeby)

Question 6

Torebka stawowa:

Answer 6

zbudowana z elastycznej tkanki łącznej, od góry łączy się z kością skroniową, a obejmując powierzchnię stawową dołu i guzka stawowego, dochodzi od tyłu do szczeliny skalisto-bębenkowej, natomiast od dołu otacza powierzchnię stawową głowy wyrostka kłykciowego żuchwy. Jest wzmocniona włóknami, które tworzą więzadła biegnące od przodu i od góry, od kości skroniowej ku dołowi i tyłowi do wyrostka kłykciowego żuchwy ( więzadło skroniowo - żuchwowe). Na całym obwodzie krążek jest połączony z torebką i wyrostkiem kłykciowym, przyśrodkowymi i bocznymi więzadłami obocznymi, które dzielą staw na piętra górne i dolne ( zbudowane z tkanki łącznej z włóknami kolagenowymi, zawierają ukrwienie i nerwy)
Wewnątrz stawu znajdują się dwa pasma łącznotkankowe stabilizujące pozycję krążka:
● Pasmo krążkowo-skroniowe – przebiega pomiędzy szczeliną skalisto-bębenkową a krążkiem i buduje górną część przestrzeni ( tzw strefy dwublaszkowej)
● Pasmo krążkowo-kłykciowe - jest większe
Do przyśrodkowej części krążków wnikają włókna mięśniowe mięśni skrzydłowych bocznych górnych. Wnika tez czesc gleboka miesni zwaczy do zewnetrznej czesci krazka i wlokna miesni skroniowych do wewnetrznych.
Miesnie te czyli skrzydlowy boczny gorny, cz gleboka zwacza i czesc przednia wlokien m skroniowego okreslane sa wspolnie jako aktywnie napinajace krazek

Question 7

Więzadła stawowe:

Answer 7

zbudowane ze ścięgnistej, nieelastycznej tkanki łącznej, ograniczają w pewnym stopniu boczne wychylenia żuchwy, wzmacniając cienkie ściany torebki stawowej. Są to więzadła:
● skroniowo-żuchwowe: Więzadło boczne i Więzadło przyśrodkowe
● Rylcowo-żuchwowe
● Klinowo-żuchwowe
● Więzadła oboczne ( przyśrodkowe - łączy brzeg przyśrodkowy dysku z przyśrodkowym biegunem głowy żuchwy, boczne- łączy brzeg boczny dysku z bocznym biegunem głowy żuchwy)
● Strefa dwuwarstwowa – odpowiada za utrzymanie krążka na górnej powierzchni kłykcia (warstwa górna- krótkie i elastyczne, łączy krążek ze szczeliną skalisto-bębenkową i bębenkowo-łuskową; warstwa dolna – jest silne i mało elastyczne, wraz z torebką stawową przyczepia się do tylnego obwodu głowy żuchwy

Question 8

Żwacz - przyczep początkowy, końcowy, czynność główna i czynności dodatkowe:

Answer 8

Przyczep początkowy: część powierzchowna - dolny brzeg kości jarzmowej; część głęboka - łuk jarzmowy, dół skroniowy, torebka stawowa, boczna powierzchnia krążka

Przyczep końcowy: Guzowatość żwaczowa żuchwy

Czynność główna: Unosi żuchwę (przy dwustronnym skurczu)

Czynności dodatkowe: Przy jednostronnym skurczu przesuwanie żuchwy w stronę kurczącego się mięśnia

Question 9

Skroniowy - przyczep początkowy, końcowy, czynność główna i czynności dodatkowe:

Answer 9

Przyczep początkowy: Dół skroniowy

Przyczep końcowy: Wyrostek dziobiasty żuchwy i przednia czesc galezi zuchwy

Czynność główna: Unosi żuchwę

Czynności dodatkowe: Wiązki tylne lekko cofają żuchwę

Question 10

Skrzydłowy przyśrodkowy - przyczep początkowy, końcowy, czynność główna i czynności dodatkowe:

Answer 10

Przyczep początkowy: Dół wyrostka skrzydłowatego k.klinowej, Wyrostek piramidowy k. podniebiennej

Przyczep końcowy: Wewnętrzna powierzchnia kąta żuchwy

Czynność główna: Unosi żuchwę (przy dwustronnym skurczu)

Czynności dodatkowe: Podczas jednostronnego skurczu przesuwa żuchwę na stronę przeciwległą

Question 11

Skrzydłowy boczny górny - przyczep początkowy, końcowy, czynność główna i czynności dodatkowe:

Answer 11

Przyczep początkowy: Grzebień podskroniowy, Powierzchnia podskroniowa skrzydła większego k. klinowej

Przyczep końcowy: Torebka stawowa, Krążek stawowy, Dołek skrzydłowy wyrostka kłykciowego

Czynność główna: Opuszcza i wysuwa żuchwę
Unosi żuchwę (wg Majewskiego)

Czynności dodatkowe: Przesuwa na stronę przeciwległą podczas skurczu jednostronnego i bierze udział w opuszczaniu żuchwy przy skurczu dwustronnym

Question 12

Skrzydłowy boczny dolny - przyczep początkowy, końcowy, czynność główna i czynności dodatkowe:

Answer 12

Przyczep początkowy: Boczna powierzchnia zewnętrznej blaszki wyrostka skrzydłowatego k.klinowej, Powierzchnia podskroniowa szczęki

Przyczep końcowy: Torebka stawowa, Krążek stawowy (wg Majewskiego), Dołek skrzydłowy wyrostka kłykciowego

Czynność główna: Opuszcza i wysuwa żuchwę (wg gnatofizjologii tylko wysuwa), Uczestniczy we wszystkich rozpoczynających się z położenia spoczynkowego ruchach żuchwy

Czynności dodatkowe: Przy jednostronnym skurczu przemieszcza żuchwę dośrodkowo, Podczas ruchu doprzedniego kierunek jego dzialania powoduje powstanie dodatniego fizj cisnienia w stawie, w czasie początkowego ruchu slizgowego po wynioslosci stawowej o przeciwnym wektorze => wydzielanie plynu stawowego

Question 13

Ruch opuszczania żuchwy:

Answer 13

· Skurcz mięśni: skrzydłowych bocznych dolnych, żuchwowo-gnykowych, bródkowo-gnykowych, dwubrzuścowych (przy ustalonej k.gnykowej)
· Głowy stawowe przesuwają się na szczyt guzków stawowych
· Krążki stawowe ślizgają się ku przodowi
· Ruch krążek-głowa żuchwy (dolne piętro) – głównie obrotowy, inaczej zawiasowy (do ułożenia spoczynkowego)
· Ruch dołek stawowy-krążek (górne piętro) – ruch ślizgowy (głowa przesuwa się na szczyt guzka)
· Niestałe położenie osi, wokół której żuchwa wykonuje obrót - wraz z każdym ruchem głów żuchwy środek obrotu przesuwa się do przodu (przednia część żuchwy nie zakreśla przy tym łuku tylko linię łamaną, składającą się z wielu krzywych)
· Stopień nachylenia drogi stawowej uzależniony jest przede wszystkim od kształtu anatomicznego i topografii dołu stawowego

Question 14

Ruch unoszenia żuchwy:

Answer 14

· Skurcz mięśni: żwaczy, skrzydłowych przyśrodkowych, skroniowych
· Głowy stawowe przesuwają się wraz z krążkami ze szczytu ku podstawie guzków stawowych, a dalsze unoszenie odbywa się przy jednoczesnym ruchu ślizgowym ku tyłowi i przy ruchu zawiasowym głów stawowych

Question 15

Ruch wysuwania żuchwy:

Answer 15

· Obustronny skurcz mięśni skrzydłowych bocznych dolnych, przy współdziałaniu zewnętrznych włókien żwaczy i przednich włókien m.skroniowych
· Wstępne obniżenie żuchwy – uwolnienie od zaklinowania guzkowego i zachodzenia siekaczy
· Głowy żuchwy przemieszczają się ku dołowi i do przodu wraz z krążkami, równocześnie obracając się dookoła własnej, długiej osi względem krążków stawowych
· Droga stawowa składa się z:
o Ruchu ślizgowego – pomiędzy pow. Stawową guzka stawowego a krążkiem
o Ruchu obrotowego – pomiędzy krążkiem a głową żuchwy
· Kąt strzałkowej drogi siecznej – kąt pomiędzy powierzchnią podniebienną siekaczy górnych a płaszczyzną poziomą, wynosi ok. 40-50°
· Droga stawowa tworzy z płaszczyzną Campera kąt ok. 30°
· Fenomen Christensena – jest spowodowany tym, że kąt drogi siecznej jest większy niż kąt drogi stawowej, w związku z czym przedni punkt żuchwy opuszcza się bardziej niż punkty w okolicy trzonowców

Question 16

Ruch cofania żuchwy:

Answer 16

· Skurcz: tylnych włókien m.skroniowych, przyśrodkowych włókien żwaczy oraz m.dwubrzuścowych, bródkowo-gnykowych i żuchwowo-gnykowych
· Głowy stawowe przesuwają się ku górze i ku tyłowi łącznie z krążkami

Question 17

Ruchy boczne:

Answer 17

· Jednostronny skurcz mięśnia skrzydłowego bocznego dolnego i mięśni współdziałających (jeśli zakres i siła zwiększone to również m.żuchwowo-gnykowy tej samej strony)
· Gdy ruch w kontakcie okluzyjnym to działają też mięśnie unoszące żuchwę
· Ruch powrotny: m.skrzydłowy przyśrodkowy i/lub m.żuchwowo-gnykowy str przeciwnej
· Strona pracująca (laterotruzyjna)– głowa żuchwy wykonuje obrót wokół osi pionowej i przesuwa się nieznacznie w kierunku ruchu ku dołowi, do boku i niekiedy ku tyłowi (ruch Benneta), prowadzenie kłowe/grupowe
· Strona niepracująca (mediotruzyjna, balansująca)– głowa żuchwy przesuwa się ruchem ślizgowym w piętrze górnym stawu ku dołowi do wewnątrz i do przodu, ustawiając się u szczytu guzka stawowego
· Nie jest to ruch prostolinijny, ponieważ w jego przebiegu kłykieć balansujący wykonuje przesunięcie równoległe w kierunku dośrodkowym (natychmiastowe przesunięcie równoległe – równe wartości ruchu Benneta)
· Kąt Benneta – kąt utworzony między torem ruchu wysuwania żuchwy (w płaszczyźnie strzałkowej) a drogą kłykcia strony balansującej w płaszczyźnie horyzontalnej
· Kąt Fishera – kąt utworzony między drogą stawową a torem ruchu kłykcia balansującego w płaszczyźnie strzałkowej

Pietro dolne ruchy zawiasowe
Pietro gorne ruchy saneczkowe

Question 18

Badanie palpacyjnie mieśni żwaczy:

Answer 18

przeprowadza się obustronnie przy ich przyczepach górnym i dolnym. Bada się najpierw okolice na łukach jarzmowych, tuż przed stawami skroniowo-żuchwowymi, następnie przesuwa się palce ku dołowi do górnego przyczepu mięśnia, a dalej do brzuśca mięśnia i jego przyczepu dolnego, który znajduje się na dolnej krawędzi żuchwy. Lekarz chwyta palcem wskazującym i kciukiem mięsnie żwacze, badając porównawczo (obustronnie) ich konsystencje, masę mięśniową oraz tkliwość. Przykłada obustronnie dwa palce (wskazujący i środkowy) na przebiegu włókien mięśnia podczas gdy pacjent zaciska zęby (porównuje się napięcie mięśni). Dodatkowo przeprowadza się badanie, chwytając mięśnie palcem wskazującym od strony policzka i kciukiem od strony przedsionka, z równoczesnym poleceniem zagryzienia zębów, co powoduje wyczuwalny skurcz. Ból mięśni żwaczy może się wyzwolić podczas skurczu

Question 19

BADANIE MIĘŚNI:

Answer 19

Badaniem palpacyjnym mięśni żucia ocenia się ich masę i stopień napięcia oraz występowanie bolesności uciskowej mięśni i ich przyczepów. Mięśnie jednoimienne bada się, wykonując obustronnie jednakowy ucisk, w celu porównania rodzaju i natężeniu reakcji bólowej.
Podwyższone napięcie mięśniowe w fazie ostrej objawia się tkliwością przyczepów mięśniowych. Długotrwałe podwyższenie tego napięcia doprowadza natomiast do przerostów mięśni, manifestujących się zwiększeniem ich objętości. Podwyższona tkliwość przyczepów mięśniowych jest zazwyczaj pierwszym sygnałem rozpoczynającego się stanu chorobowego. Należy zapytać pacjenta, w jakim kierunku promieniuje ból, jeśli jest sprowokowany uciskiem i czy pojawia się on również samoistnie lub w czasie ruchów żuchwy. Badanie palpacyjne mięśni, polegające na delikatnym ucisku opuszka palca środkowego, z jednoczesnym badaniem sąsiednich stref palcem serdecznym i wskazującym, umożliwia lokalizację bólu i jego promieniowanie w konkretnym mięśniu twarzoczaszki. Badanie przez ucisk (wykonywany co 4-5s) powinno również umożliwić wykrycie miejsc związanych z bolami mięśniowo-powięziowymi

Question 20

Badanie palpacyjne mięśni skroniowych:

Answer 20

bada się oburącz, każdą z trzech części osobno. Cześć przednią bada się, uciskając rejon powyżej łuku jarzmowego i obszar położony z przodu w stosunku do ssż. W przypadku części środkowej uciska się rejon ponad ssż oraz powyżej łuku jarzmowego, natomiast cześć tylną bada się, uciskając okolice powyżej ucha i za uchem. Z kolei w przypadku dolnych przyczepów uciska się okolice wyrostków dziobiastych żuchwy. W celu zbadania napięcia mięśnia skroniowego lekarz przykłada obustronnie trzy palce na przebiegu włókien mięśnia, podczas gdy pacjent zaciska zęby.

Question 21

Mięśnie skrzydłowe boczne - badanie:

Answer 21

są tylko częściowo dostępne do badania palpacyjnego. Ich przyczep jest zlokalizowany na zewnętrznej powierzchni blaszki bocznej wyrostka skrzydłowatego kości klinowej. Ból umiejscowiony w obrębie tego mięśnia pojawia się w środkowej fazie opuszczania żuchwy i wiąże się z objawem zbaczania żuchwy w stronę, po której ból występuje. Ból ten może pojawić się również podczas wysuwania żuchwy, natomiast w ogóle nie występuje nawet przy silnym zaciskaniu zębów przeciwstawnych. Mięśnie te bada się w sposób pośredni- pacjent pokonuje opór ręki lekarza w trakcie ruchu przemieszczania żuchwy ku dołowi i do boku

Question 22

Mięśnie dna jamy ustnej - badanie:

Answer 22

bada się, obejmując je z zewnątrz- i wewnątrzustnie palcami wskazującymi

Question 23

BADANIE STAWU:

Answer 23

Badania ssż polega na ocenie:
· bolesności uciskowej okolicy stawów
· rodzaju występujących objawów osłuchowych takich jak: odgłosy przeskakiwania, trzasków, trzeszczeń i szmerów oraz dodatkowe odgłosy okluzyjne
Bolesność okolicy ssż ocenia się uciskając obustronnie okolice stawów lub od strony otworu słuchowego zewnętrznego podczas pozostawania żuchwy w spoczynku i w trakcie jej ruchu (przywodzenia i odwodzenia żuchwy).

Podczas badania palpacyjnego okolicy stawów ssż od strony otworu słuchowego zewnętrznego podczas ruchu odwodzenia lekarz ocenia występowanie zjawisk akustycznych. Występowanie objawów osłuchowych świadczy o patologicznych stosunkach kompleksu krążek stawowy- głowa stawowa, w stosunku do powierzchni dołu stawowego. Rozróżnia się trzy rodzaje objawów akustycznych:
· przeskakiwania - są nieregularnymi powtarzającymi się dźwiękami, często niesłyszalnymi bez stetoskopu, które najczęściej stanowią objaw nieregularnych przemieszczeń krążka. Pogrubiony na obwodzie krążek w trakcie ruchu otwarcia kilkakrotnie zmienia swoje położenie względem powierzchni stawowych, a następnie nie tracąc z nimi kontaktu może powrócić do prawidłowego położenia.
· trzeszczenia – są to dźwięki wywołane tarciem w obrębie zwyrodniałych i nierównych powierzchni stawowych oraz patologicznie zdeformowanego krążka.
· trzaski - stanowią dwa charakterystyczne, dobrze słyszalne pojedyncze dźwięki, przy czym pierwszy odgłos pojawia się na początku ślizgowego ruchu żuchwy (gdy krążek umieszcza się pomiędzy powierzchniami stawowymi), natomiast drugi pod koniec ruchu przewodzenia żuchwy (gdy głowa stawowa zeskakuje z krawędzi krążka do pozycji związanej z maksymalnym zaguzkowaniem zębów). Te pojedyncze trzaski, zwane odwrotnymi, jeden przy otwieraniu, drugi przy zamykaniu ust, są charakterystycznym objawem przemieszczania się krążka bez zablokowania. W przypadku współistniejącego procesu zapalnego błony maziowej i torebki stawowej objawem dominującym może być wzmożona tkliwość okolicy stawu podczas badania palpacyjnego przy otwartych ustach. Dodatkowo można wyróżnić trzaski końcowe, występujące w ostatniej fazie opuszczania żuchwy, słyszalne w sytuacji zwiększonego zakresu opuszczania żuchwy. Towarzyszą one wzmożonej czynności mięśni opuszczających żuchwę, przy luźnej torebce stawowej i więzadłach. Wewnątrzstawowo dochodzi wtedy do przechodzenia głowy stawowej przed guzek stawowy