Typfall psykiatri Flashcards by Kristoffer Hagström

Hanna, 22 år
Hanna är inskriven på intermediärvårdsavdelningen MOA (Medicinska observationsavdelningen).
Hon är tidigare känd för psykiatriska kliniken med affektiv instabilitet med återkommande vredesutbrott, kroniska tomhetskänslor, intensiva och instabila relationer, självskadebeteende. Går i
dialektisk beteendeterapi (DBT) på psykiatriska klinikens öppenvårdsmottagning. I journalen står även om ätstörningsproblematik, blandat ångest-depressiva besvär, samt återkommande intoxikationer och självstympningar.

Igår natt intoxikerade hon sig med 30 st Propavan 25 mg, 20 st Cipramil 20 mg samt okänd mängd Stesolid. Patienten ringde själv en väninna som larmade ambulans. Hanna anses nu vara medicinskt färdigbehandlad från MOA och du träffar henne i egenskap av psykiatriska klinikens primärjour. Patienten ger bristande kontakt vid samtal, är emotionellt något flack, ger tvetydiga budskap, säger att hon absolut inte kan tänka sig inläggning. På frågan vad hon vill göra när hon kommer hem svarar hon att hon inte vet vad som kommer hända….. Hon kräver att få Stesolid utskrivet eftersom de nu är slut och eftersom hon inte vet vad som kommer att hända nästa gång ångesten kommer och det inte finns någon Stesolid.

Hannas mor är med vid samtalet. Modern är mycket upprörd över att psykiatrin så fullständigt har
misslyckats och upplever att både hon och dottern blivit ”våldtagna” av psykvården.

1) Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du?

Emotionellt instabil personlighetsstörning (affektlabil), osjälvständig personlighetsstörning, autism, depression, bipolär (svängningar i stämningsläge)

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Gör en enkel indelning vad gäller kluster i personlighetssyndrom

Mad, bad och sad. Kluster A: paranoid, schizoid och schizotypal. Kluster B: antisocial, borderline, histrionisk och narcissistisk. Kluster C: ängslig, osjälvständig och tvångsmässig

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Hannas mor är med vid samtalet. Modern är mycket upprörd över att psykiatrin så fullständigt har
misslyckats och upplever att både hon och dottern blivit ”våldtagna” av psykvården.

2) Hur handlägger du ärendet?

Suicidriskbedömning
o SAD persons scale
o Suicide intention scale (SIS)
o Suicidstegen, bra!
Vårdintyg enligt LPT
o Allvarlig psykisk störning, oundgängligt behov av vård, går inte med på vård frivilligt (även kravställande)
o Eventuellt vårdintyg och kvarhållningsbeslut (24 h), se vart samtalet leder

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Hannas mor är med vid samtalet. Modern är mycket upprörd över att psykiatrin så fullständigt har
misslyckats och upplever att både hon och dottern blivit ”våldtagna” av psykvården.

3) Har Hanna förmåga till autonomi? Hur kan begreppet användas i dina överväganden kring behov av inneliggande vård/tvångsvård?

Min bedömning är att så är fallet (hon har förmåga), vi ska i detta läge stärka hennes autonomi
o Sen har denna patientgrupp en förhöjd risk men det ska vägas mot inskränkning av hennes autonomi och långtidseffekter av en inläggning

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Hur behandlar vi någon med EIPS?

Hålla patienten vid liv
Bibehålla behandlingskontakt, struktur i veckan
Behandla psykiatrisk samsjuklighet
Psykoterapi: DBT (acceptera, hantera starka känslor)
Slutenvård ej för dessa patienter! Kan accelerera problematiken
o Ej bensodiazepiner!

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Märta, 63 år
Del 1
Jourbedömning på psykiatriska klinikens akutenhet. Märta, 63 år. Inga tidigare journalanteckningar
från Psykiatriska kliniken. Märta är nyinflyttad från Stockholm. Bor ensam i hyresrättsetta i en
stadsdel med mycket sociala problem. Pga. stank som spritt sig i trappuppgången har grannarna
larmat hyresvärd som i sin tur larmat polisen som fått bryta sig in i lägenheten med hjälp av låssmed.
Märta är avmagrad och har en gravt eftersatt personlig hygien. De vänliga poliserna har fått med sig
en påse med Märtas mediciner, däribland Klozapin som en psykiatriker i Stockholm skrivit ut.
Märta har svårt att hålla röd tråd i samtalet, ibland kommer plötsliga avbrott och ibland kommer
obegripliga associationer. Märta flackar med blicken och ter sig bitvis påverkad av röstupplevelse. En
mening som ofta återkommer är ”jag är drottningen”.

När en nybliven skötare kommer in i rummet börjar Märta plötsligt skrika, välter bordet och börjar
fäktas med armarna.

1) Differentialdiagnostiska överväganden?

Psykosgenombrott i schizofreni, drogmissbruk, bipolär med maniskt skov, intellektuell funktionsnedsättning, vanföreställningssyndrom

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

När en nybliven skötare kommer in i rummet börjar Märta plötsligt skrika, välter bordet och börjar
fäktas med armarna.

2) Vad gör du konkret i det akuta läget när den nye skötaren kommit in i rummet och vilket lagstöd
har du för detta?

Nödvärnslagen först, hålla fast
Vårdintyg och direkt till intagningsbeslut, sedan fastspänning med medicinering
o Haldol (max 15 mg/dygn, börja med 5 mg), eventuellt tillsammans med cisordinol och bensodiazepiner

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

När en nybliven skötare kommer in i rummet börjar Märta plötsligt skrika, välter bordet och börjar
fäktas med armarna.

Del 2
Sex månader senare träffar du Märta igen, denna gång på psykosmottagningen. Du känner knappt
igen henne. Hon är nu hel och ren men har 20 kg övervikt.

3) Metabolt syndrom är tyvärr en relativt vanlig biverkan vid behandling med neuroleptika. Vad
göra?

Se över dosering, byta till abilify (kanske inte aktuellt här
o Livsstilsintervention
o Samarbeta med primärvården (metformin, statiner etc)
o Uppföljning
Har en ökad dödlighet
o Rökning, övervikt, hjärt/kärl-sjukdomar

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vad är en reaktiv psykos?

Reaktiv psykos max en månad, svarar bra på läkemedel, snabbt bättre. Gå hem.

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Kristina, 48 år

Kristina, 48 år, har sedan tidig vuxenålder haft återkommande svängningar i stämningsläget och har
två tidigare inläggningar pga. depressiva episoder. Förrförra sommaren genomförde hon ett allvarligt
menat suicidförsök. Inkommer nu tillsammans med dotter som märkt att modern försämrats tydligt i
sitt mående sista tre veckorna. Dottern har hittat rep hemma hos modern. Kristina ger sparsam blickkontakt, har lång svarslatens, närmast vaxartad mimik. Stämningsläget klart sänkt, ej avledbar. Hon upplever att kroppen är död (Cotards syndrom). Vill inte svara på frågor kring suicidalitet, vill inte ha ECT.

1) Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du?

Unipolär depression, bipolär med depressivt skov, utmattningssyndrom, psykos

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Kristina, 48 år

2) Hur handlägger du ärendet?

Suicidtrappan
Utöka anamnesen

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Kristina, 48 år

3) HSL eller LPT? Motivera!

LPT!
o Allvarlig psykisk störning, oundgängligt behov av vår, motsätter sig säkert vården

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Kristina, 48 år

4) Vad har du för tankar om behandling akut och profylaktiskt?

Akut
o Bensodiazepiner/quetiapine, men högst troligt ECT samtidigt som vi påbörjar profylaktisk behandling
Profylax
o Lithium tillsammans med SNRI eller tricykliska antidepressiva

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Stina, 64 år
Stina inkommer med polis till psykiatriska klinikens akutenhet. Polisen har hittat henne sittandes på en parkbänk i nattlinne. Blåser 0 promille. Ej orienterad till tid, plats eller situation. Talar osammanhängande, ej aggressiv men något plockig. Finns inga journalanteckningar från psykiatriska kliniken.

1) Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du?

Uteslut somatisk genes
o Demens, stroke, trauma, urinvägsinfektion, förstoppning, infektion
Drogöverdos, delirium tremens, läkemedelspåverkan
Autism, depression, psykos

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

2) Hur handlägger du ärendet?

Status
o Hjärta, lungor
o Parametrar: puls, blodtryck, andning, temp, saturation
o Känn på magen (förstoppning)
o Thryoideastatus
Blodprover
o Blod, el (inkl. krea), CRP, TSH, T4, p-glukos, leverprover
Urinsticka
Drogscreening
EKG
Eventuellt CT-hjärna
Vid behov klometiazol (Heminevrin® 300-600mg), oxazepam (Sobril® 5-10mg) alt risperidon (Risperdal® 0,5-1mg). Vård med stöd av LPT kan bli aktuellt.

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

3) Hur hanterar du tystnadsplikt och sekretess kontra behovet av att ta del av journal från annan
vårdgivare och/eller behovet av att kontakta anhörig?

Vi tittar på allt vi kan, presumtivt samtycke

Melvin, 27 år
Del 1

Melvin har senaste åren haft sporadisk kontakt med Beroendemottagningen samt Psykiatriska
klinikens akutenhet. Jobbar som byggarbetare, men varit sjukskriven i perioder pga. axelbesvär. Vid
ett par tillfällen tidigare sökt med önskemål om förskrivning av Tradolan, Stesolid, Stilnoct eller något
annat att sova på. Fått förskrivet dessa via vårdcentralen, dock ingen kontinuitet där, dels pga.
hyrläkare, dels då Melvin uteblivit från bokade besök. Han söker nu Psykiatriska klinikens akutenhet
en fredagskväll pga. sömnsvårigheter och stark ångest.

Vid samtalet är Melvin mycket artig, och beskriver utförligt sina besvär: ”Jag måste få hjälp med
någon medicin för att kunna sova och få ner min ångest”. Han nämner ingenting om vilka preparat
han önskar, men på dina förslag om Atarax, Propavan eller Theralen, så avböjs dessa pga. upplevda biverkningar (hjälper ej, myrkrypningar resp. hangover). ”Om jag inte får hjälp så kommer jag inte kunna gå till jobbet på måndag, och har redan varit hemma tre dagar denna vecka”.
Melvin är klädd i jeans och t-shirt, är muskulös och tatuerad över bägge armar och upp på halsen.

1) Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du?

Substansmissbruk, beroendeproblematik, ADHD, personlighetsstörning (kluster B), ångest, insomni

Melvin, 27 år
Del 1

2) Hur vill du handlägga ärendet?

Drogsticka, etanol-blås
Audit/Dudit
Kroppsundersökning
Prata om nackdelarna gällande preparaten
o Tradolan, stesolid, Stilnoct – beroendeframkallande, hjälper inte över tid
Utöka anamnes
o Balans i livet, träning, sömn, kost och sunda relationer
Abstinensbesvär
Suicidriskbedömning

Melvin, 27 år
Del 1

Del 2

När Melvin i sent skede av samtalet inte verkar få som han vill, så övergår hans artighet i tilltagande
irritabilitet med en spänd röst och arg blick med hotfullhet. Du märker att du känner dig rädd för att
gå emot hans önskemål.

3) Hur vill du hantera den nu uppkomna situationen?

Bemöta med tydlighet, men ändå med respekt. Jag märker att detta gör dig upprörd men jag kan inte ändra mig etc. Vi ska kunna komma ur situationen med värdighet i behåll.
Lågaffektivt bemötande
Larmknapp, tillkalla personal

Hur kan man förebygga hotfull situation under ett psykiatriskt besök (tänk personlighetsstörning)?

Ha med sig personal i rummet etc
I tidigt skede berätta om förhållningssätt gentemot beroendeframkallande läkemedel ex

På vilket sätt är begreppen operant betingning, negativ förstärkning och intermittent positiv
förstärkning relevanta för ditt och patientens beteende?

Operant betingning – innebär att beteenden kan förstärkas eller släckas ut och att det sker beroende på konsekvenser av beteendet
Negativ förstärkning – förstärka beteende (i frekvens, duration eller styrka) genom att ta bort ett stimuli, till exempel en irriterande ton. Det behöver inte handla om något obehagligt utan återigen utifrån om avlägsnandet påverkar beteendet i den avsedda riktningen. Vid traditionell träning av hästar används nästan enbart negativ förstärkning: obehaget från skänklarna eller tömmarna försvinner om hästen utför “rätt” beteende. Om vi ex tar bort obehaget och gör som patienten säger.
Positiv intermittent förstärkning –fås vid varje utfört beteende. Ett snabbt och effektivt sätt att lära in beteenden är alltså att först använda förstärkningar konsekvent och sedan övergå till mer intermittent förstärkning. Denna kan sedan förekomma med allt glesare mellanrum. Därför är tydlighet så viktigt!

Hur kan man patofysiologiskt förklara fenomenen toleransutveckling och drogsug (craving)?

Toleransutveckling
o Ofta pga ämnesomsättningen av läkemedlet ökar (ofta på grund av att leverenzymer som är involverade i att metabolisera ökar) och på grund av att antalet platser (cellreceptorer) som läkemedlet fäster vid eller styrkan i bindningen (affinitet) mellan receptorn och läkemedlet minskar (se Receptorer på celler).
Återfall medieras av craving, som främst triggas av priming, drogminnen och stress
o Primingdoser (små doser av drogen)
o Drogminnen (stimuli som framkallar drogminnen). Diskreta – enskilda föremål som sked, kanyler osv. Kontextuella – bilder/ljud/lukter, sociala stimulis
o Stress
o Social stress ex (följs av suget, kan vara timmar efter)
o Dessa olika triggers förenas i en common pathway
Drogens mechanism of action
o Den positiva förstärkning man får av drogbruk initialt kan delas upp i dels en motivationsfas föreman tar drogen med dopaminfrisättning i det mesolimbiska systemet med drogsökande beteende och drogsug som följd, och en konsumtionsfas med dopaminfrisättning som följd av drogintag. Vid upprepat drogbruk sker en toleransutveckling för drogens direkta positiva effekter, men en sensitisering för drogsökande beteende. Melvin blir på så vis mer styrd mot drogsökande beteende och drogsug samtidigt som den positiva effekten för drogen avtar. Eventuellt kan diskussionen även föras in på processen av förändrad allostas under utvecklingen av beroende. (från handledarsidan)

Kalle, 23 år
Inkommer till psykiatriska klinikens akutenhet tillsammans med sin mor. Kalle läser andra terminen på civilingenjörsprogrammet och bor i studentkorridor. Kalle har haft svårt att hitta sin plats i studentlivet, han känner sig ensam. Spelar mycket World of Warcraft. För två veckor sedan separerade Kalle ofrivilligt från flickvännen sen tre år tillbaka. Inte varit på universitetet sedan dess. Ligger vaken om nätterna. Inte svarat i telefonen vilket lett till att modern åkt från Falun av oro för sonen. Inga tidigare anteckningar från psykiatriska kliniken.

1) Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du?

Akut stressyndrom (kris)
Schizofreni
Depression
Manodepressiv (depressivt skov)
Autism
Substansmissbruk

2) Hur vill du handlägga ärendet?

Anamnes
o Hur ser han själv på det som har hänt?
o Funktionsnivå (modern), hur går det i skolan etc?
o Hereditet
o Tidigare psykisk ohälsa
o Alkohol/drogbruk
o Suicidrisk?
Psykisk status
Enklare somatisk undersökning, hjärta/lungor
Eventuell drogsticka, etanol, PEth
Eventuellt blodprov (droger), tveksamt

Hur vill du dra gränslinjen mellan livets ofrånkomliga lidande och klinisk psykiatri?

* Svårt, funktionsförlust gentemot tidigare? o Sorgereaktion 6 mån- 1 år o 2 veckor hemma från jobbet * DSM-5 beskriver kliniskt signifikant lidande * GAF (0-100), Global Assessment of Functioning

Linus, 10 år Modern till Linus, 10 år, ringer på BUP:s telefontid, dit hon blivit hänvisad av skolsköterskan. Linus har sedan tidiga år varit livlig och impulsiv, han har haft svårt att samspela med jämnåriga och med syskon, då han ofta missuppfattar situationer och ”drar iväg” för fort. Det blir ofta konflikter runt Linus, på rasterna i skolan, hemma på kvällarna och på fritiden. Linus var livlig och aktiv redan som liten. Trots detta har Linus alltid varit motoriskt klumpig. Som baby var han ofta ”skrikig” och svårtröstad, föräldrarna hade svårt att få ordning på sömnvanorna för honom och Linus har än i dag svårt att komma till ro på kvällarna. På morgnarna är han ofta sur och tvär. Tidigare har det gått ganska bra för Linus i skolan, även om han inte klarar av att jobba lika länge som klasskamraterna. Linus behöver ofta pauser, med fördel där han får röra på sig, för att kunna hålla koncentrationen på uppgifterna och slutföra arbetet. Linus har detta skolår fått en ny lärare som jobbar efter pedagogiken att eleverna själva ska planera och organisera sitt arbete. Linus har inte klarat detta upplägg och har under den senaste terminen kommit efter i skolarbetet. Vid utvecklingssamtal nyligen har det visat sig att Linus inte kommer att nå upp till målen. Modern önskar nu hjälp från BUP. Vid telefonrådgivning på BUP ges en del råd till föräldrarna, bland annat om sömnhygieniska råd. BUP rekommenderar modern att be om en pedagogisk kartläggning från skolan samt att familjen bör be om anpassning för Linus, då han uppenbarligen har svårt med koncentrationen och uthållighet. Modern är nöjd med detta. Några månader senare hör modern av sig igen. Det har inte gått så bra för Linus under det senaste halvåret. Han har blivit allt mer utagerande i skolan, hamnar ofta i bråk och får nästan ingenting gjort i skolsalen. Linus trotsar regler, är irriterad och frustrerad. Trots att skolan försökt göra anpassningar för Linus lyckas han ej jobba med det han ska. Skolpsykologen har också gjort en första bedömning där han menar att mycket talar för att Linus har problem med koncentrationen och uppmärksamheten. Skolpsykologen har uppmanat modern att söka till BUP för att få en utredning avseende ADHD. 1) Vad i berättelsen är ”typiskt” för ADHD? Finns det tecken till samsjuklighet/tilläggssvårigheter?

* Klumpig motoriskt (autism) * Sömnstörningar * Sexuella övergrepp o Tillbakagång i normal utveckling o Emotionella och affektiva symtom * Kanske inte så relevant prata om personlighetsstörning ännu (hamnar i bråk, konflikter etc) * Trotssyndrom

Linus, 10 år Modern till Linus, 10 år, ringer på BUP:s telefontid, dit hon blivit hänvisad av skolsköterskan. Linus har sedan tidiga år varit livlig och impulsiv, han har haft svårt att samspela med jämnåriga och med syskon, då han ofta missuppfattar situationer och ”drar iväg” för fort. Det blir ofta konflikter runt Linus, på rasterna i skolan, hemma på kvällarna och på fritiden. Linus var livlig och aktiv redan som liten. Trots detta har Linus alltid varit motoriskt klumpig. Som baby var han ofta ”skrikig” och svårtröstad, föräldrarna hade svårt att få ordning på sömnvanorna för honom och Linus har än i dag svårt att komma till ro på kvällarna. På morgnarna är han ofta sur och tvär. Tidigare har det gått ganska bra för Linus i skolan, även om han inte klarar av att jobba lika länge som klasskamraterna. Linus behöver ofta pauser, med fördel där han får röra på sig, för att kunna hålla koncentrationen på uppgifterna och slutföra arbetet. Linus har detta skolår fått en ny lärare som jobbar efter pedagogiken att eleverna själva ska planera och organisera sitt arbete. Linus har inte klarat detta upplägg och har under den senaste terminen kommit efter i skolarbetet. Vid utvecklingssamtal nyligen har det visat sig att Linus inte kommer att nå upp till målen. Modern önskar nu hjälp från BUP. Vid telefonrådgivning på BUP ges en del råd till föräldrarna, bland annat om sömnhygieniska råd. BUP rekommenderar modern att be om en pedagogisk kartläggning från skolan samt att familjen bör be om anpassning för Linus, då han uppenbarligen har svårt med koncentrationen och uthållighet. Modern är nöjd med detta. Några månader senare hör modern av sig igen. Det har inte gått så bra för Linus under det senaste halvåret. Han har blivit allt mer utagerande i skolan, hamnar ofta i bråk och får nästan ingenting gjort i skolsalen. Linus trotsar regler, är irriterad och frustrerad. Trots att skolan försökt göra anpassningar för Linus lyckas han ej jobba med det han ska. Skolpsykologen har också gjort en första bedömning där han menar att mycket talar för att Linus har problem med koncentrationen och uppmärksamheten. Skolpsykologen har uppmanat modern att söka till BUP för att få en utredning avseende ADHD. 2) Hur handlägger du utredningen av Linus på BUP-kliniken? Vad bör ingå i utredningen?

* Multimodalt team o Psykolog, läkare, socionom * Utvecklingsanamnes (föräldrar) o Alkohol/droger/rökning under graviditet o Uppväxt, motorik, talutveckling, samspel o Separationssvårigheter, prestation i skolan o Vid vilken ålder uppmärksammas problem o Uppmärksamhet, planeringsförmåga, impulsivitet o Tics (Tourettes), tvång, trauma, droger, alkohol o Mobbning * Semistrukturerade intervjuer o Föräldrar (även deras funktion) och barn o Ärftlighet o Begåvning, exekutiva funktioner, uppmärksamhet, social förmåga * Kroppslig/neurologisk undersökning * ASSQ (the Autism Spectrum Screening Questionnaire)

Linus, 10 år Modern till Linus, 10 år, ringer på BUP:s telefontid, dit hon blivit hänvisad av skolsköterskan. Linus har sedan tidiga år varit livlig och impulsiv, han har haft svårt att samspela med jämnåriga och med syskon, då han ofta missuppfattar situationer och ”drar iväg” för fort. Det blir ofta konflikter runt Linus, på rasterna i skolan, hemma på kvällarna och på fritiden. Linus var livlig och aktiv redan som liten. Trots detta har Linus alltid varit motoriskt klumpig. Som baby var han ofta ”skrikig” och svårtröstad, föräldrarna hade svårt att få ordning på sömnvanorna för honom och Linus har än i dag svårt att komma till ro på kvällarna. På morgnarna är han ofta sur och tvär. Tidigare har det gått ganska bra för Linus i skolan, även om han inte klarar av att jobba lika länge som klasskamraterna. Linus behöver ofta pauser, med fördel där han får röra på sig, för att kunna hålla koncentrationen på uppgifterna och slutföra arbetet. Linus har detta skolår fått en ny lärare som jobbar efter pedagogiken att eleverna själva ska planera och organisera sitt arbete. Linus har inte klarat detta upplägg och har under den senaste terminen kommit efter i skolarbetet. Vid utvecklingssamtal nyligen har det visat sig att Linus inte kommer att nå upp till målen. Modern önskar nu hjälp från BUP. Vid telefonrådgivning på BUP ges en del råd till föräldrarna, bland annat om sömnhygieniska råd. BUP rekommenderar modern att be om en pedagogisk kartläggning från skolan samt att familjen bör be om anpassning för Linus, då han uppenbarligen har svårt med koncentrationen och uthållighet. Modern är nöjd med detta. Några månader senare hör modern av sig igen. Det har inte gått så bra för Linus under det senaste halvåret. Han har blivit allt mer utagerande i skolan, hamnar ofta i bråk och får nästan ingenting gjort i skolsalen. Linus trotsar regler, är irriterad och frustrerad. Trots att skolan försökt göra anpassningar för Linus lyckas han ej jobba med det han ska. Skolpsykologen har också gjort en första bedömning där han menar att mycket talar för att Linus har problem med koncentrationen och uppmärksamheten. Skolpsykologen har uppmanat modern att söka till BUP för att få en utredning avseende ADHD. 3) Under förutsättning att man fastställer diagnosen ADHD. Hur behandlar du Linus – hur kan en vårdplan se ut?

* Psykoedukation o Sömnskola o Föräldrar lära sig om stimuli, energi osv (Strategi finns en utbildning) * Anpassningar i skolan o Assistent, liten grupp, särskild undervisningsform o Stimulineddragning * Arbetsterapeutiska insatser * Läkemedel (psykostimulantia) o Metylfenidat (Ritalin, Conserta) (noradrenalin och dopaminåterupptagshämmare (NDRI)), Conserta verkar cirka 12 h o Elvanse upp till 13 timmar o Strattera (återupptagshämmare av noradrenalin) o Guanfycin – sympatolytiskt medel som används i behandlingen av ADHD, ångest och hypertension o Melatonin * Mål o Höja funktion, minska symtom

Nathalie, 16 år Nathalie, 16 år, ringer själv till BUP då hon känner sig nedstämd. Hon har känt sig ledsen och ”nere” i flera år, men denna höst har det blivit mycket värre. Nathalie har just börjat på gymnasiet och hon tycker att studietakten är hög på det teoretiska program som hon valt. Nathalie har allt svårare att motivera sig att komma upp på morgonen, att gå till skolan och att överhuvudtaget får något gjort. Hon har alltid tidigare tränat men detta har hon slutat med i höst. Tidigare umgicks Nathalie mycket med sina kompisar men de har alla valt ett gymnasieprogram på andra skolor och de senaste månaderna har Nathalie känt sig ensam. Hon har inte riktigt funnit sig tillrätta i den nya klassen och har inte hittat någon ny vän att hänga med. Under telefonsamtalet framkommer att Nathalie inte berättat för sina föräldrar hur hon mår. Hon berättar också att hon slarvat med maten under de senaste månaderna. Vet inte om hon gått ned i vikt men hon tror inte det. Nathalie känner sig ständigt trött och hon sover dåligt. Ingenting känns riktigt roligt och hon har inte energi för att göra sådant som behöver göras. Nathalie grubblar allt mer över meningen med livet och på direkt fråga tillstår hon att hon funderar på om det vore bättre om hon vore död. Nathalie uppmanas att själv prata med sina föräldrar. Man kommer överens om att ha förnyad telefonkontakt om några dagar och till dess ska Nathalie ha pratat med sina föräldrar. Information ges att mycket talar för depression men då hon inte är myndig behöver hennes föräldrar vara involverade i behandlingen. Erfarenheten talar också för snabbare tillfrisknande om familjemedlemmar är involverade i behandlingen. Vid uppföljande telefonsamtal några dagar senare har Nathalie berättat för sina föräldrar. Hela familjen är nu positiv till kontakt med BUP om sådan kan erbjudas. Vid nybesök framkommer en tung hereditet för depression. Det har även förekommit fullbordat suicid i släkten. Nathalie förnekar erfarenheter av trauma och övergrepp men hon har några tråkiga livserfarenheter, bland annat mobbning på lågstadiet, som hon själv tror kan ha spelat roll för hur hon mår idag. Vid enskilt samtal med Nathalie framkommer att hon haft självmordstankar under de senaste veckorna. Detta skrämmer henne och det var skälet till att hon tog mod till sig och ringde BUP. Nathalie är hjälpsökande och vill gärna må bättre än hon gör idag. Båda föräldrarna är måna om att Nathalie ska få hjälp. De undrar också vad de kan göra för att hjälpa henne. Nathalie får starta upp en individuell samtalskontakt på BUP med KBT-inriktning. Emellanåt träffas hela familjen tillsammans med behandlaren, som vägleder familjen framåt. Psykoedukation ges om depression hos ungdomar. Efter möte med representanter för gymnasiet görs också anpassning av studietakten med syfte att minska stressen för Nathalie. Hon får råd om beteendeaktivering; hon får i hemläxa att promenera utomhus minst 30 minuter varje dag och hon får en hel del sömnhygieniska råd, där också föräldrarna involveras. Vikten av regelbundna måltider betonas också. Nathalies behandling på BUP fortskrider och hon blir initialt bättre men några månader senare berättar föräldrarna att de avser att skilja sig och Nathalie reagerar då med kraftig sorg och ledsenhet. Veckorna efter detta ökar skolfrånvaron, hon börjar skära sig ytligt på armarna i syfte att minska ångesten på kvällarna och hon tänker alltmer på att ta livet av sig. 1) Vilka frågor bör man ställa till Nathalie?

* Vad har lett fram till det dåliga måendet? Kompisar? o Funktionspåverkan * MADRS, följa upp * Suicidtrappan * Självskada?

* Det kommer bli bättre o Behåll rutiner (mat, sömn, gå till skolan, vuxen som du kan vända dig till?) o Om du mår sämre, vilka steg kan du göra (träna, ringa kompis etc) * Komma in på samtal för bedömning * Kroppslig undersökning, blodprover (Hb, El, leverprover, TSH (T4), p-glukos, D-vitamin, CRP, urinsticka, drogscreening)

* Etablera allians! * Dela upp förälder och patient * Skola, vänner, fritid, hemma, droger, negativa händelser (trauma, utsatthet), ärftlighet * Utvecklingsanamnes o Bipolaritet, psykos, neuropsykiatri etc * Suicidtankar

Vilka juridiska aspekter finns på eventuell vård (tänk psykiatri) för 16-åring utan vårdnadshavarens kännedom?

* Socialnämnden får besluta att en åtgärd får vidtas utan en vårdnadshavares samtycke om det krävs med hänsyn till barnets bästa och åtgärden gäller bl.a. psykiatrisk eller psykologisk utredning eller behandling som omfattas av HSL. Ex, psykiatri, samtalskontakt men även medicinsk behandling o Mognadsgrad viktigt * LPT okej utan föräldrarnas samtycke

Vilka behandlingsmetoder rekommenderas mot depression hos ungdomar?

* Psykoedukation – hopp! o Sömn, kost, aktivering (skola, fritidsintressen) o KBT, eventuellt lägga till läkemedel * Sömn o Melatonin o Mirtazapin (vikten!) * Fluoxetin (starkast stöd) o Fråga om ärftlighet för hjärtproblematik o Sertralin i andra hand (upp till 200 mg) o Bupropion (Voxra vid anhedoni och/eller lite ADHD-problematik)

Vad är indikation för behandling med SSRI hos ungdomar?

* Medelsvår depression efter att psykopedagogiska och psykoterapeutiska insatser prövats o Dessa insatser ska fortsätta under tiden