Typfall psykiatri Flashcards
Hanna, 22 år
Hanna är inskriven på intermediärvårdsavdelningen MOA (Medicinska observationsavdelningen).
Hon är tidigare känd för psykiatriska kliniken med affektiv instabilitet med återkommande vredesutbrott, kroniska tomhetskänslor, intensiva och instabila relationer, självskadebeteende. Går i
dialektisk beteendeterapi (DBT) på psykiatriska klinikens öppenvårdsmottagning. I journalen står även om ätstörningsproblematik, blandat ångest-depressiva besvär, samt återkommande intoxikationer och självstympningar.
Igår natt intoxikerade hon sig med 30 st Propavan 25 mg, 20 st Cipramil 20 mg samt okänd mängd Stesolid. Patienten ringde själv en väninna som larmade ambulans. Hanna anses nu vara medicinskt färdigbehandlad från MOA och du träffar henne i egenskap av psykiatriska klinikens primärjour. Patienten ger bristande kontakt vid samtal, är emotionellt något flack, ger tvetydiga budskap, säger att hon absolut inte kan tänka sig inläggning. På frågan vad hon vill göra när hon kommer hem svarar hon att hon inte vet vad som kommer hända….. Hon kräver att få Stesolid utskrivet eftersom de nu är slut och eftersom hon inte vet vad som kommer att hända nästa gång ångesten kommer och det inte finns någon Stesolid.
Hannas mor är med vid samtalet. Modern är mycket upprörd över att psykiatrin så fullständigt har
misslyckats och upplever att både hon och dottern blivit ”våldtagna” av psykvården.
1) Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du?
- Emotionellt instabil personlighetsstörning (affektlabil), osjälvständig personlighetsstörning, autism, depression, bipolär (svängningar i stämningsläge)
Gör en enkel indelning vad gäller kluster i personlighetssyndrom
Mad, bad och sad. Kluster A: paranoid, schizoid och schizotypal. Kluster B: antisocial, borderline, histrionisk och narcissistisk. Kluster C: ängslig, osjälvständig och tvångsmässig
Hanna, 22 år
Hanna är inskriven på intermediärvårdsavdelningen MOA (Medicinska observationsavdelningen).
Hon är tidigare känd för psykiatriska kliniken med affektiv instabilitet med återkommande vredesutbrott, kroniska tomhetskänslor, intensiva och instabila relationer, självskadebeteende. Går i
dialektisk beteendeterapi (DBT) på psykiatriska klinikens öppenvårdsmottagning. I journalen står även om ätstörningsproblematik, blandat ångest-depressiva besvär, samt återkommande intoxikationer och självstympningar.
Igår natt intoxikerade hon sig med 30 st Propavan 25 mg, 20 st Cipramil 20 mg samt okänd mängd Stesolid. Patienten ringde själv en väninna som larmade ambulans. Hanna anses nu vara medicinskt färdigbehandlad från MOA och du träffar henne i egenskap av psykiatriska klinikens primärjour. Patienten ger bristande kontakt vid samtal, är emotionellt något flack, ger tvetydiga budskap, säger att hon absolut inte kan tänka sig inläggning. På frågan vad hon vill göra när hon kommer hem svarar hon att hon inte vet vad som kommer hända….. Hon kräver att få Stesolid utskrivet eftersom de nu är slut och eftersom hon inte vet vad som kommer att hända nästa gång ångesten kommer och det inte finns någon Stesolid.
Hannas mor är med vid samtalet. Modern är mycket upprörd över att psykiatrin så fullständigt har
misslyckats och upplever att både hon och dottern blivit ”våldtagna” av psykvården.
2) Hur handlägger du ärendet?
- Suicidriskbedömning
o SAD persons scale
o Suicide intention scale (SIS)
o Suicidstegen, bra! - Vårdintyg enligt LPT
o Allvarlig psykisk störning, oundgängligt behov av vård, går inte med på vård frivilligt (även kravställande)
o Eventuellt vårdintyg och kvarhållningsbeslut (24 h), se vart samtalet leder
Hanna, 22 år
Hanna är inskriven på intermediärvårdsavdelningen MOA (Medicinska observationsavdelningen).
Hon är tidigare känd för psykiatriska kliniken med affektiv instabilitet med återkommande vredesutbrott, kroniska tomhetskänslor, intensiva och instabila relationer, självskadebeteende. Går i
dialektisk beteendeterapi (DBT) på psykiatriska klinikens öppenvårdsmottagning. I journalen står även om ätstörningsproblematik, blandat ångest-depressiva besvär, samt återkommande intoxikationer och självstympningar.
Igår natt intoxikerade hon sig med 30 st Propavan 25 mg, 20 st Cipramil 20 mg samt okänd mängd Stesolid. Patienten ringde själv en väninna som larmade ambulans. Hanna anses nu vara medicinskt färdigbehandlad från MOA och du träffar henne i egenskap av psykiatriska klinikens primärjour. Patienten ger bristande kontakt vid samtal, är emotionellt något flack, ger tvetydiga budskap, säger att hon absolut inte kan tänka sig inläggning. På frågan vad hon vill göra när hon kommer hem svarar hon att hon inte vet vad som kommer hända….. Hon kräver att få Stesolid utskrivet eftersom de nu är slut och eftersom hon inte vet vad som kommer att hända nästa gång ångesten kommer och det inte finns någon Stesolid.
Hannas mor är med vid samtalet. Modern är mycket upprörd över att psykiatrin så fullständigt har
misslyckats och upplever att både hon och dottern blivit ”våldtagna” av psykvården.
3) Har Hanna förmåga till autonomi? Hur kan begreppet användas i dina överväganden kring behov av inneliggande vård/tvångsvård?
- Min bedömning är att så är fallet (hon har förmåga), vi ska i detta läge stärka hennes autonomi
o Sen har denna patientgrupp en förhöjd risk men det ska vägas mot inskränkning av hennes autonomi och långtidseffekter av en inläggning
Hur behandlar vi någon med EIPS?
- Hålla patienten vid liv
- Bibehålla behandlingskontakt, struktur i veckan
- Behandla psykiatrisk samsjuklighet
- Psykoterapi: DBT (acceptera, hantera starka känslor)
- Slutenvård ej för dessa patienter! Kan accelerera problematiken
o Ej bensodiazepiner!
Märta, 63 år
Del 1
Jourbedömning på psykiatriska klinikens akutenhet. Märta, 63 år. Inga tidigare journalanteckningar
från Psykiatriska kliniken. Märta är nyinflyttad från Stockholm. Bor ensam i hyresrättsetta i en
stadsdel med mycket sociala problem. Pga. stank som spritt sig i trappuppgången har grannarna
larmat hyresvärd som i sin tur larmat polisen som fått bryta sig in i lägenheten med hjälp av låssmed.
Märta är avmagrad och har en gravt eftersatt personlig hygien. De vänliga poliserna har fått med sig
en påse med Märtas mediciner, däribland Klozapin som en psykiatriker i Stockholm skrivit ut.
Märta har svårt att hålla röd tråd i samtalet, ibland kommer plötsliga avbrott och ibland kommer
obegripliga associationer. Märta flackar med blicken och ter sig bitvis påverkad av röstupplevelse. En
mening som ofta återkommer är ”jag är drottningen”.
När en nybliven skötare kommer in i rummet börjar Märta plötsligt skrika, välter bordet och börjar
fäktas med armarna.
1) Differentialdiagnostiska överväganden?
- Psykosgenombrott i schizofreni, drogmissbruk, bipolär med maniskt skov, intellektuell funktionsnedsättning, vanföreställningssyndrom
Märta, 63 år
Del 1
Jourbedömning på psykiatriska klinikens akutenhet. Märta, 63 år. Inga tidigare journalanteckningar
från Psykiatriska kliniken. Märta är nyinflyttad från Stockholm. Bor ensam i hyresrättsetta i en
stadsdel med mycket sociala problem. Pga. stank som spritt sig i trappuppgången har grannarna
larmat hyresvärd som i sin tur larmat polisen som fått bryta sig in i lägenheten med hjälp av låssmed.
Märta är avmagrad och har en gravt eftersatt personlig hygien. De vänliga poliserna har fått med sig
en påse med Märtas mediciner, däribland Klozapin som en psykiatriker i Stockholm skrivit ut.
Märta har svårt att hålla röd tråd i samtalet, ibland kommer plötsliga avbrott och ibland kommer
obegripliga associationer. Märta flackar med blicken och ter sig bitvis påverkad av röstupplevelse. En
mening som ofta återkommer är ”jag är drottningen”.
När en nybliven skötare kommer in i rummet börjar Märta plötsligt skrika, välter bordet och börjar
fäktas med armarna.
2) Vad gör du konkret i det akuta läget när den nye skötaren kommit in i rummet och vilket lagstöd
har du för detta?
- Nödvärnslagen först, hålla fast
- Vårdintyg och direkt till intagningsbeslut, sedan fastspänning med medicinering
o Haldol (max 15 mg/dygn, börja med 5 mg), eventuellt tillsammans med cisordinol och bensodiazepiner
Märta, 63 år
Del 1
Jourbedömning på psykiatriska klinikens akutenhet. Märta, 63 år. Inga tidigare journalanteckningar
från Psykiatriska kliniken. Märta är nyinflyttad från Stockholm. Bor ensam i hyresrättsetta i en
stadsdel med mycket sociala problem. Pga. stank som spritt sig i trappuppgången har grannarna
larmat hyresvärd som i sin tur larmat polisen som fått bryta sig in i lägenheten med hjälp av låssmed.
Märta är avmagrad och har en gravt eftersatt personlig hygien. De vänliga poliserna har fått med sig
en påse med Märtas mediciner, däribland Klozapin som en psykiatriker i Stockholm skrivit ut.
Märta har svårt att hålla röd tråd i samtalet, ibland kommer plötsliga avbrott och ibland kommer
obegripliga associationer. Märta flackar med blicken och ter sig bitvis påverkad av röstupplevelse. En
mening som ofta återkommer är ”jag är drottningen”.
När en nybliven skötare kommer in i rummet börjar Märta plötsligt skrika, välter bordet och börjar
fäktas med armarna.
Del 2
Sex månader senare träffar du Märta igen, denna gång på psykosmottagningen. Du känner knappt
igen henne. Hon är nu hel och ren men har 20 kg övervikt.
3) Metabolt syndrom är tyvärr en relativt vanlig biverkan vid behandling med neuroleptika. Vad
göra?
- Se över dosering, byta till abilify (kanske inte aktuellt här
o Livsstilsintervention
o Samarbeta med primärvården (metformin, statiner etc)
o Uppföljning - Har en ökad dödlighet
o Rökning, övervikt, hjärt/kärl-sjukdomar
Vad är en reaktiv psykos?
- Reaktiv psykos max en månad, svarar bra på läkemedel, snabbt bättre. Gå hem.
Kristina, 48 år
Kristina, 48 år, har sedan tidig vuxenålder haft återkommande svängningar i stämningsläget och har
två tidigare inläggningar pga. depressiva episoder. Förrförra sommaren genomförde hon ett allvarligt
menat suicidförsök. Inkommer nu tillsammans med dotter som märkt att modern försämrats tydligt i
sitt mående sista tre veckorna. Dottern har hittat rep hemma hos modern. Kristina ger sparsam blickkontakt, har lång svarslatens, närmast vaxartad mimik. Stämningsläget klart sänkt, ej avledbar. Hon upplever att kroppen är död (Cotards syndrom). Vill inte svara på frågor kring suicidalitet, vill inte ha ECT.
1) Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du?
- Unipolär depression, bipolär med depressivt skov, utmattningssyndrom, psykos
Kristina, 48 år
Kristina, 48 år, har sedan tidig vuxenålder haft återkommande svängningar i stämningsläget och har
två tidigare inläggningar pga. depressiva episoder. Förrförra sommaren genomförde hon ett allvarligt
menat suicidförsök. Inkommer nu tillsammans med dotter som märkt att modern försämrats tydligt i
sitt mående sista tre veckorna. Dottern har hittat rep hemma hos modern. Kristina ger sparsam blickkontakt, har lång svarslatens, närmast vaxartad mimik. Stämningsläget klart sänkt, ej avledbar. Hon upplever att kroppen är död (Cotards syndrom). Vill inte svara på frågor kring suicidalitet, vill inte ha ECT.
2) Hur handlägger du ärendet?
- Suicidtrappan
- Utöka anamnesen
Kristina, 48 år
Kristina, 48 år, har sedan tidig vuxenålder haft återkommande svängningar i stämningsläget och har
två tidigare inläggningar pga. depressiva episoder. Förrförra sommaren genomförde hon ett allvarligt
menat suicidförsök. Inkommer nu tillsammans med dotter som märkt att modern försämrats tydligt i
sitt mående sista tre veckorna. Dottern har hittat rep hemma hos modern. Kristina ger sparsam blickkontakt, har lång svarslatens, närmast vaxartad mimik. Stämningsläget klart sänkt, ej avledbar. Hon upplever att kroppen är död (Cotards syndrom). Vill inte svara på frågor kring suicidalitet, vill inte ha ECT.
3) HSL eller LPT? Motivera!
- LPT!
o Allvarlig psykisk störning, oundgängligt behov av vår, motsätter sig säkert vården
Kristina, 48 år
Kristina, 48 år, har sedan tidig vuxenålder haft återkommande svängningar i stämningsläget och har
två tidigare inläggningar pga. depressiva episoder. Förrförra sommaren genomförde hon ett allvarligt
menat suicidförsök. Inkommer nu tillsammans med dotter som märkt att modern försämrats tydligt i
sitt mående sista tre veckorna. Dottern har hittat rep hemma hos modern. Kristina ger sparsam blickkontakt, har lång svarslatens, närmast vaxartad mimik. Stämningsläget klart sänkt, ej avledbar. Hon upplever att kroppen är död (Cotards syndrom). Vill inte svara på frågor kring suicidalitet, vill inte ha ECT.
4) Vad har du för tankar om behandling akut och profylaktiskt?
- Akut
o Bensodiazepiner/quetiapine, men högst troligt ECT samtidigt som vi påbörjar profylaktisk behandling - Profylax
o Lithium tillsammans med SNRI eller tricykliska antidepressiva
Stina, 64 år
Stina inkommer med polis till psykiatriska klinikens akutenhet. Polisen har hittat henne sittandes på en parkbänk i nattlinne. Blåser 0 promille. Ej orienterad till tid, plats eller situation. Talar osammanhängande, ej aggressiv men något plockig. Finns inga journalanteckningar från psykiatriska kliniken.
1) Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du?
- Uteslut somatisk genes
o Demens, stroke, trauma, urinvägsinfektion, förstoppning, infektion - Drogöverdos, delirium tremens, läkemedelspåverkan
- Autism, depression, psykos
Stina, 64 år
Stina inkommer med polis till psykiatriska klinikens akutenhet. Polisen har hittat henne sittandes på en parkbänk i nattlinne. Blåser 0 promille. Ej orienterad till tid, plats eller situation. Talar osammanhängande, ej aggressiv men något plockig. Finns inga journalanteckningar från psykiatriska kliniken.
2) Hur handlägger du ärendet?
- Status
o Hjärta, lungor
o Parametrar: puls, blodtryck, andning, temp, saturation
o Känn på magen (förstoppning)
o Thryoideastatus - Blodprover
o Blod, el (inkl. krea), CRP, TSH, T4, p-glukos, leverprover - Urinsticka
- Drogscreening
- EKG
- Eventuellt CT-hjärna
- Vid behov klometiazol (Heminevrin® 300-600mg), oxazepam (Sobril® 5-10mg) alt risperidon (Risperdal® 0,5-1mg). Vård med stöd av LPT kan bli aktuellt.
Hur kan man patofysiologiskt förklara fenomenen toleransutveckling och drogsug (craving)?
- Toleransutveckling
o Ofta pga ämnesomsättningen av läkemedlet ökar (ofta på grund av att leverenzymer som är involverade i att metabolisera ökar) och på grund av att antalet platser (cellreceptorer) som läkemedlet fäster vid eller styrkan i bindningen (affinitet) mellan receptorn och läkemedlet minskar (se Receptorer på celler). - Återfall medieras av craving, som främst triggas av priming, drogminnen och stress
o Primingdoser (små doser av drogen)
o Drogminnen (stimuli som framkallar drogminnen). Diskreta – enskilda föremål som sked, kanyler osv. Kontextuella – bilder/ljud/lukter, sociala stimulis
o Stress
o Social stress ex (följs av suget, kan vara timmar efter)
o Dessa olika triggers förenas i en common pathway - Drogens mechanism of action
o Den positiva förstärkning man får av drogbruk initialt kan delas upp i dels en motivationsfas föreman tar drogen med dopaminfrisättning i det mesolimbiska systemet med drogsökande beteende och drogsug som följd, och en konsumtionsfas med dopaminfrisättning som följd av drogintag. Vid upprepat drogbruk sker en toleransutveckling för drogens direkta positiva effekter, men en sensitisering för drogsökande beteende. Melvin blir på så vis mer styrd mot drogsökande beteende och drogsug samtidigt som den positiva effekten för drogen avtar. Eventuellt kan diskussionen även föras in på processen av förändrad allostas under utvecklingen av beroende. (från handledarsidan)
