Tolkning av fynd i neurologiskt status Flashcards
Vilka sex saker ingår i ett fullständigt neurologiskt status?
- Högre funktioner
- Kranialnerver
- Motorik
- Reflexer
- Koordination
- Sensibilitet
Vilket verktyg är bra att använda vid misstänkt stroke?
NIHSS
Vakenhetsgrad enligt RLS85
När ska man överväga intubation?
Vid 6, var sitter skada oftast?
Vid 7, vad tyder det på för typ av skada?
o Grad 4 eller sämre överväg intubation
o Stereotyp böjrörelse (6) tyder på skada i storhjärnshemisfärer
o Stereotyp sträckrörelse (7) tyder på störd förbindelse mellan storhjärna och hjärnstam (decerebrering)
Vilken hemisfär svarar för språkfunktioner?
Dominanta hemisfär (95 % vänster)
Var sitter skadan oftast om patienten inte kan uttrycka sig? Om patienten inte kan förstå? Vad kallas det när delar är drabbade?
- Brocas område: Uttrycka sig (expressiv dysfasi/afasi)
- Wernikes: Ta emot info (impressiv dysfasi/afasi)
- Globalt om bägge skadade
Är en artikulationsdefekt. Kan ses vid både supra- och infratentoriella skador och vid skador på mun, tunga, svalg
Vilken typ av symtom beskrivs?
Dysartri: sluddrigt/otydligt tal
Höger storhjärnshemisfär är hos 95 % icke dominant, specialiserad verbalt, visuellt minne och uppmärksamhet. Vid skada drabbas (2)? Vad ses ofta för symtom?
Orienteringsförmåga och verklighetsuppfattning
o Vid skada på denna sida ses ofta neglect, pat. tar inte notis om vänster sida. Ex lämna mat på tallrikens högra sida, rakar ej vä ansiktshalva, fyller inte i vänster sida av teckningar, förnekar pares på vä sida
I vilken nerv sitter skadan?
o III Oculomotor (ptos nystagmus, alla rörelser utom lateral rectus och superior oblique)
o IV Trochlearis (superior oblique)
o VI Abducens (lateral rectus)
Vilka är de tolv kranialnerverna och nämn ett par tester som kan vara lämpliga för att pröva dessa?
o Olfactorius
o Opticus (jämför ögon, syntest, pupillreflex, ischiara ev, peka på finger som rör sig (håll upp dina hånder, håll ner händer), visuella fält (be patienten hålla för ett öga)
o Oculomotor (ptos nystagmus, alla rörelser utom lateral rectus och superior oblique)
o Trochlearis (superior oblique)
o Trigeminus (V1 opthalmicus, V2 maxillaris och V3 mandibularis) känsel med bomull, nål, känns det liksidigt?), temporalis och masseter (känn och be dem spänna käken och hålla den öppen)
o Abducens (lateral rectus)
o Fascialis (öppna ögon, håll igen ögonlock, blås upp kinder, le och rynka panna, förändring gällande smak (2/3 främre tunga), låter ljud högre än vanligt (stapediusparalys), se efter herpes zooster lesioner på örat)
o Vestibulocochlearis (viska på olika avstånd när du håller för andra örat), Rinnes test (stämgaffel mot benet bakom örat tills det slutar och håll sedan ljudänden mot örat, de ska då höra det), Weber test (smäll stämgaffeln och håll mot panna, ska kännas liksidigt i öron). Stå upp och blunda, marchera on the spot, liksidigt
o Glosspharyngeus (mjuka gomen och uvula vid aaaaaah)
o Vagus (mjuka gomen och uvula vid aaaaaaaah)
o Accesorius (shrug, se efter svaghet), pröva sternokleidomastoideus (vrid huvud höger och vänster även mot motstånd)
o Hypoglossus (tungan)
Av vilka tre grenar består trigeminus? Hur löper de i ansiktsprofil?
V1 opthalmicus
V2 maxillaris
V3 mandibularis
Symtom från I, II och VII (ev XII) tyder på?
Supratentoriell skada
Multipla kranialnervsskador tyder på
Hjärnstamsskada (finns tio kärnor där)
N. opticus (n. II)
- Synfältsdefekter är avhängiga av skadelokalisation
Ge tre viktiga exempel på detta, samt var skadan är belägen liksom potentiell orsak
o Monokulär synfältsdefekt: skada på samma sida före synnervskorsningen – amaurosis fugax (TIA), retinalkärltrombos/ocklusion, temporalisarterit, optikusneurit;
o Bitemporal hemianopsi: skada i synnervskorsningen – hypofystumör, meningeom
o Homonym kontralateral hemi- eller kvadrantanopsi: skada kontrallateralt bakom synnervskorsningen (stroke, tumör, encefalit/encefalopati, mm)
o Drabbar ofta kvinnor över 50 år
o Huggande, elstöt-liknande varar några sek, kan återkomma efter några min
o Oftast motsv 2:a el 3:e grenens, eller bådas, utbredningsområde
o Triggerzon/triggermekanism i hud/slemhinna
o Normalt nervstatus
o Okänd etiologi
o Svar på karbamazepin (Tegretol)
Vad tyder ovan på?
Trigeminusneuralgi
- Idiopatisk/kryptogenetisk
o Drabbar såväl yngre som äldre
o Molande, kontinuerlig, ev smärtsamma paroxysmer
o Brukar vara 3-4 h
o Hela ansiktshalvan eller endast 1:a grenen
o Ingen triggerzon
o Nervstatus: hypestesi (känselnedsättning); andra neurologiska deficit
Vad tyder ovan på?
Trigeminusneuralgi
- Sekundär/symtomatisk
Skada på n. VII: central resp. perifer facialispares
Vilka skillnader kan vi se?
- Central facialispares: skada på ena sidans kortikobulbära banor (lesion A) ger svaghet i muskulaturen i nedre delen av kontralaterala ansiktshalvan.
o Central facialispares i kombination med samsidig hemipares är typiska fynd vid supratentoriell lesion, oftast stroke eller tumör. - Perifer facialispares: skada på n. facialis (lesion B) eller dess motoriska kärna ger svaghet i muskulaturen i hela ansiktshalvan ipsilateralt.
o Bakomliggande orsaker: Akut perifer facialispares av okänd etiologi = Bells pares; ensidig eller bilateral perifer facialispares kan uppstå vid bl a neuroborrelios och inflammatorisk polyneuropati.
Undersökning av motorik
Hur gör du detta vid neurologstatus?
- Gång (steglängd, bredspårig, vinglig, droppfot, saxgång), medrörelser i armarna
- Ofrivilliga rörelser såsom tremor (vilo, postural och aktionstyp)
- Muskelatrofi
- Muskeltonus (rigiditet vs spasticitet)
- Muskelkraft i armar (fingerspretning, handgrepp, axelabduktion, armbågsböjning/sträckning; Grasset´s test: pronationstendens?); i benen (tågång, hälgång nigsittande-uppresning)
Muskelstyrka 0-5 skala
* 0 = paralys (komplett förlamning)
* 1 = synlig eller kännbar muskelkontraktion utan rörelse över led
* 2 = rörelse mot extremitetens tyngd
* 3 = rörelse mot motstånd
* 4 = minimal kraftnedsättning
* 5 = normal styrka.
Grad 1-4 =
Pares (partiell förlamning)
Reflexer
- Stora variationer: bortfall -, trög +, normallivlig ++, stegrad +++, extremt livlig med klonus ++++
Vilka reflexer är viktigast att testa?
- I armar: bicepsreflex (armbågsvecket), brachioradialisreflex (ovanför handled), tricepsreflex (strax ovanför armbågen)
- I benen: quadricepsreflex (i knäet); vadreflex (fotleder)
- Patologisk reflex: Babinski tecken.
Reflexer
- Senreflexer i armar och ben, reflexer och segmentell utbredning
o Biceps
o Brakioradialis
o Triceps
o Knä
o Vad - Sidlika/symmetriska ses normalt
- Asymmetriska (sido-olika) senreflexer har stor klinisk relevans
- Patologiska reflexer
o Pos Babinski ses normalt hos barn upp till 2 år och vid pyramidbaneskada
o Primitiva reflexer: palmomentalreflex, glabellareflex; sugreflex – uttryck för diffus cerebral sjd.
Vilka nervrötter står respektive fem första beskriva reflexer för?
o Biceps: C5-6, n. musculocutaneus
o Brakioradialis: C5-6, n. radialis
o Triceps: C7, n. radialis
o Knä: L4, n. femoralis
o Vad: S1, n. tibialis
Skillnader mellan central och perifer pares gällande symtom?
Neurologstatus
Koordination
Vilka test ingår här? Vad tyder positiva test på?
- I armar: finger-näs-försök, diadokokinesi/alternerande rörelser, fingerspel
o Koordinationsstörning: kan bero på pares (stroke), ledsinnedefekt (polyneuropati), bristande central integration (parkinsonism, hydrocefalus), cerebellopati - På bål: Romberg prov
o Falltendens vid öppna ögon – ofta cerebellär orsak
o Falltendens vid slutna ögon – ofta nedsatt djup sensibilitet - I benen: häl-knä-försök
Skadelokalisation bestämmer känselnedsättning
Ge exempel på ytlig och djup känsel
- Ytlig känsel: smärta, beröring, temperatur
- Djup känsel: vibration, ledsinne, proprioception
Fall
- En 70-årig man söker vårdcentralen pga tilltagande gångsvårigheter sedan 2 veckor. I neurologstatus finner man normala fynd avseende kranialnerver och i armarna. Han har nedsatt kraft proximalt och distalt i benen, sensibiliteten är nedsatt för stick och beröring i benen och på bålen till en nivå strax nedanför naveln. Reflexerna i benen är stegrade jämfört med armarna, Babinskis tecken finns bilateralt. Vilken av följande diagnoser är mest sannolik?
A. Myelopati pga B12-brist
B. Lateralt diskbråck i L4,5
C. Hjärtumör
D. Guillain-Barré syndrom
E, Myelit
B. Lateralt diskbråck i L4,5
Yrsel: rörelseillusion pga felsignal från PNS och CNS
- Perifer: vanlig och ofta behandlingsbar
o Inneröra
o Syn
o Proprioceptiv information från muskler, senor, leder och tryckreceptorer i fotsulan - Central: ovanlig men farlig
o Vestibulariskärnorna
o Cerebellum
o Thalamus
o Hjärnbark - Huvuduppgiften på akuten är att identifiera potentiellt farlig yrsel.
Indikation för HINTS test?
Akut vestibulärt syndrom (AVS) med yrsel och spontan nystagmus som pågått i flera timmar eller dagar
Vilka tester ingår i HINTS, vad tyder på perifer respektive central yrsel?
- Vid vestibulär skada
o Postiv head impulse test
o Unilateral nystagmus
o Negativ vertikal skew test (cover/uncover test), vertikal rörelse farligt - Vid stroke
o Bilateral (slår åt olika håll, ex beroende av blickriktning), sidoväxlande, vertikal nystagmus
o Positiv vertikal skew test
o Negativ head impulse test
När ska Dix-Hallpike undersökning utföras?
Patient med kortvarig yrsel (30 sek) i samband med huvudrörelser och har ingen spontan nystagmus
Viktiga hjärnstamsreflexer
- Vid komatösa tillstånd kan följande reflexer ge viktig information om skadelokalisation i hjärnstammen
Ja, vilka är dessa tre reflexer?
o 1. Pupillstorlek och ljusreflex: n. opticus – mitthjärnan – n. okulomotorius
o 2. Vestibulo-okulär reflex (Doll test): n. vestibulocochlearis – pons – n. okulomotorius-mitthjärnan, rör huvudet på den komatosa patienten med ögon öppna sida till sida, ögonen ska byta riktning (det är bra)
o 3. Kornealreflex (bomullspinne mot kornea): n. trigeminus – pons – n. facialis
Den normala ljusreflexen
Beskriv hur reflexbågen går, vilket är effektorganet?
- Afferenta fibrer = N. opticus från retina
- Reflexcentrum = synaps med båda sidors okulomotoriuskärnor (Edinger-Westphal) i mesencefalon
- Efferenta fibrer = N. ockulomotorius
o Effektororgan = pupillens sfinktermuskel
Vad innebär direkt och indirekt ljusreflex?
- Direkt ljusreflex: det belysta ögats pupill kontraheras
- Indirekt ljusreflex: det icke belysta ögats pupill kontraheras
Pupillstorlek och ljusreflex vid skada
- Vid koma pga metabol påverkan är ljusreaktion i regel bevarad.
- Vid koma pga bilaterala lesioner i ? ses små pupiller med bevarade ljusrektioner.
- Vid koma pga lesion i ? ses vida, ljusstella pupiller.
- Vid koma pga lesion i ? ses mios (knappnålshuvudstora pupiller=pinpoint pupils) med långsammad ljusreaktion.
Fyll i
- Diencefalon
- Mesencefalon
- Pons
Vestibulo-okulär reflex (VOR) = Doll’s eye test
- VOR-bågen:
o Afferenta fibrer: nervus vestibulocochlearis
o Efferenta fibrer: nervus oculomotorius, trochlearis, abducens
o Stimulus: passiva huvudrörelser - Reflexcentrum:
o För vertikal ögonrörelse: i mellanhjärnan; för horisontell ögonrörelse: i pons - VOR svar:
o Blickrörelse motsatt till riktning av huvudvridning
Klinisk betydelse?
Hos komatös pat med skada på hjärnstammen- men inte vid skada i hemisfär -saknas reflexen
Kornealreflex
- Kornealreflexbågen:
o Afferenta fibrer: den första grenen av nervus trigeminus
o Efferenta fibrer: nervus facialis
o Stimulus: beröring av cornea med bomullstuss - Reflexcentrum:
o Trigeminusnerven synapserar med båda sidors facialiskäror i nere delen av pons - Kornealreflexsvar:
o Momentan blinkning bilateralt
Klinisk betydelse?
Koma orsakat av lesion i pons eller nedanför pons ger tidig försvagning av kornealreflexer bilat
Fall
En 72-årig, tidigare frisk man som lades in på din vårdavdelning för några timmar sedan har visat sig ha en 3 × 3 cm stor blödning i basala ganglierna på vä sida. Han har en hö-sidig hemipares och har varit RLS 1–2 under kvällen. Du blir nu tillkallad för att han har kräkts och sedan varit okontaktbar. Han har en rosslande, oregelbunden andning, vid, ljusstel pupill på vä sida, och sträcker i armar, ben och nacke vid stmärtstimulering. Du ringer narkos för att få hjälp med intubation och får då fråganvilken medvetandegrad patienten är i.
Vad svarar du?
A. RLS 5
B. RLS 6
C. RLS 7
D. RLS 8
C. Går ej att avgöra på beskrivningen
C. RLS 7
