Psykiatri frågestund och integrerat fall Flashcards
De-eskalering vid våld inom psykiatrin, hur göra (även lm)?
- Bemötande, omvårdnad, lågstimuli
- Per os i första hand
o Antipsykotika (andra/tredje gen)
o Haldol (+ benso) förstahandsval vid alkohol delirium), mindre kardiovaskulära biverkningar (mindre arytmiskt)
Delirium/konfusion
- Svag evidens för läkemedel
o Viktigast vid konfusion är kausal behandling
o Normalisera dygnsrytm och gott bemötande - Alkohol-abstinens med delirium specifikt, så är prio sedera/underlätta sömn, förebygga ? och ?
Fyll i
Kramper
Wernicke-skador
Neuroleptika biverkningar
Berätta om skalan för biverkningar gällande klozapin/olanzapine, aripiprazole samt risperidon/haldol
- Ingen tydlig interaktion, kalla det inte potentiering
- Däremot lugnande effekter genom flera parallella effekter. Således sannolikt additiva effekter
- Både sederande antihistamin-effekt (H1)
- Samt även GABAerg sederande effekt
- Mixen gör också att risken minskar för hjärtarrytmi (istället för bara denna neuroleptika)
o Detta sederande lm har inte dessa biverkningar (kardiovaskulära risker)Gäller vilka två läkemedel
Haldol och bensodiazepiner
Neuroleptika viktigaste effekt
- D2-blockad
Varför är olanzapine mer sederande än risperidon?
Även H1-receptoreffekt
Vilket neuroleptika ska vi välja till äldre?
- Risperidon – mindre antikolinerga effekter (mer stelhet)
- Olanzapine/quetiapine/abilify – om någon redan är stel
Vilka får besluta om vad gällande LPT?
- Leg läk: vårdintyg
- AT-läk, vik-ul på psyk: kvarhållningsbeslut
- Chefsöverläkare eller erfaren specialistläkare i psykiatri med chefsöverläkaruppdrag: intag
- Leg läkare: tvång
Syfte med LPT?
Hjälpa patienten att bli i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård
Provtagning alkohol (4)?
- PEth
- S-CDT (kolhydratfattigt transferrin)
- Etylglukuronid (EtG) i urin
- Etanol – utandning
- Hög suicidrisk
- Slutenvård med intensiv ångest/beteendestörning
- Underlätta compliance till antidepressiva första veckorna
- Abstinensbehandling alkohol
- Mkt restriktivt i förhållande till beteendeproblematik, men en vettig, välinformerad patient med god impulskontroll kan oftast hantera detta
Vad gäller ovan?
Bensodiazepiner
Sömnsvårigheter
Hur hanterar vi detta?
- Sömnhygien, KBT
- Farmaka
o Melatonin (circadin långverkande)
o Besno kontraindicerat
o Z-preparat
o Antihistaminerga preparat: propavan, nozinan, lergigan, theralen etc
o NaSSA (mirtazpin), tricykliska
o Övriga: heminevrin etc
LEAD (longitudinal expert all data)
Förklara detta
VIKTIGT!
- Självskattning tidslinje och psykiatrisk status ger mycket
- Labb - exempelvis bristtillstånd, U-tox etc, C-PEth etc
- SCID-1/MINI för att bekräfta/samsjuklighet/differentialdiagnostik psykiatrisk diagnos
- Sedan riktade fördjupningar skattningar (bekräfta/nivåbestämma) för att följa för förloppet (ex MADRS)
- Är vi fortsatt osäkra på diagnostik utvidgar vi och tar hjälp av andra professioner
Uppföljning och utvärdering av depressionsbehandling?
- Efter 1-3-5 veckor uppföljning
- Först: biverkningar/compliance
- Sen: effekt
Förklara de olika antidepressiva i förhållande till efterfrågad effekt
Eva 63 år
Situation: Eva har sökt på vårdcentralen och inremitterats vidare till psykakuten idag för ångest.
Bakgrund: Ej haft kontakt med psykiatrin tidigare, men återkommande haft perioder med dåligt mående under livet, inte använt några droger.
Aktuellt: enligt remissen har ångesten triggats av mobbning på arbetsplatsen. Inslag av oro för ekonomin, och för dotterns parrelation. Dåligt samvete över att hon nekade en kollega hjälp för 3 veckor sedan.
Senaste veckorna har hon haft svårt att sova pga ältande tankar, och aptiten har blivit sämre. En del värkproblematik från ryggen och även stress inför sociala kontakter med vänner och kollegor.
Vilka relevanta differentialdiagnoser finns? Motivera vilken/vilka förslag som verkar mest sannolikt?
- Depression
o Recidiverande
o Melankolisk - Bipolärt affektivt syndrom typ 2
- Krisrreaktion, anpassningsstörning
- Ångestsyndrom
- Hypotyreos, sömnstörning
Situation: Eva har sökt på vårdcentralen och inremitterats vidare till psykakuten idag för ångest.
Bakgrund: Ej haft kontakt med psykiatrin tidigare, men återkommande haft perioder med dåligt mående under livet, inte använt några droger.
Aktuellt: enligt remissen har ångesten triggats av mobbning på arbetsplatsen. Inslag av oro för ekonomin, och för dotterns parrelation. Dåligt samvete över att hon nekade en kollega hjälp för 3 veckor sedan.
Senaste veckorna har hon haft svårt att sova pga ältande tankar, och aptiten har blivit sämre. En del värkproblematik från ryggen och även stress inför sociala kontakter med vänner och kollegor.
Hur vill du komplettera anamnes inför ditt beslut om handläggning i Evas ärende?
- Varför har du kommit idag?
o Förväntningar? - Suicidriskbedömning
o Trappan
o Skyddande faktorer
o Riskfaktorer - Funktionsförlust
- Alkohol, rökning, droger, läkemedel
- Andra sjukdomar
- Hereditet
- Tidigare psykiatrisk anamnes
- Anhöriganamnes
- Social situation
o Arbete, boende etc - Psykisk status
Förslag på struktur gällande anamnes?
- Biopsykosocial modell
o Kropp: fysisk hälsa och sjukdom, läkemedel, sympatikus/parasympatikus
o Socialt: pågående stressorer, inlärningshistoria, personliga färdigheter och erfarenheter
o Psykiatrisk diagnos: symtom, diagnos, lidande, funktionsnedsättning
o Personlighet: varaktiga beteendemönster, inställning till livet, utmaningar, motgångar
Eva 63 år
Situation: Eva har sökt på vårdcentralen och inremitterats vidare till psykakuten idag för ångest.
Bakgrund: Ej haft kontakt med psykiatrin tidigare, men återkommande haft perioder med dåligt mående under livet, inte använt några droger.
Aktuellt: enligt remissen har ångesten triggats av mobbning på arbetsplatsen. Inslag av oro för ekonomin, och för dotterns parrelation. Dåligt samvete över att hon nekade en kollega hjälp för 3 veckor sedan.
Senaste veckorna har hon haft svårt att sova pga ältande tankar, och aptiten har blivit sämre. En del värkproblematik från ryggen och även stress inför sociala kontakter med vänner och kollegor.
Vilka är era preliminära förslag till handläggning? Med reservation för vad som kan framkomma (ex suicidalitet)
- Arbetet
o Chef, företagshälsovård, vad gör din arbetsplats - Dottern
o Ta tag i ditt liv! - Ekonomin
o Ta tag i ditt liv! - Rekommendera hälsocentral
o SSRI - Ångesthanteringsbroschyr
- Normalisera
- Ta tag i ditt liv!
Eva 63 år
Situation: Eva har sökt på vårdcentralen och inremitterats vidare till psykakuten idag för ångest.
Bakgrund: Ej haft kontakt med psykiatrin tidigare, men återkommande haft perioder med dåligt mående under livet, inte använt några droger.
Aktuellt: enligt remissen har ångesten triggats av mobbning på arbetsplatsen. Inslag av oro för ekonomin, och för dotterns parrelation. Dåligt samvete över att hon nekade en kollega hjälp för 3 veckor sedan.
Senaste veckorna har hon haft svårt att sova pga ältande tankar, och aptiten har blivit sämre. En del värkproblematik från ryggen och även stress inför sociala kontakter med vänner och kollegor.
Måendet triggats av jobbrelationer, och nu flertalet depressiva symtom. Oro för ekonomin, dotter. Värk, bristande sömn, ältande, dåligt samvete.
Fördjupad anamnes
- Svårt somna in, ältar, vaknar, och stiger upp 04:30. Värk i ryggen sedan några månader.
- Alkohol, 1,5 flaska per vecka.
- Har brukat promenera med två vänner, men valt att tacka nej på sistone
- Hon har funderat mycket på egen livsleda och döden, även tänkt överdosering av tabletter vore en möjlighet framöver
Läkemedelintervention och fysikaliska behandlingsmetoder?
- SSRI, SNRI, NASSA (mirtazapin) (dagtrötthet, viktuppgång), TCA, ketamin, MAO-I, NDRI (bupropion)
o Antihistamin - ECT, TMS
Vilka var de första generationens antidepressiva?
- TCA och MAO-I
Vilka är andra generationens antidepressiva?
- SSRI, SNRI, NDRI (Voxra, Bupropion), NRI (framför allt vid ADHD), NaSSA, SARI
Hur bör man planera uppföljning och utvärdering av antidepressiv behandling?
- Efter en vecka (tar de LM? Inte försämrats för mkt), sedan varannan vecka om inte försämrad (effekt, dosjustering), stötta eventuellt upp SSK/benso, 6-8 veckor innan läkemedel förkastas
o Men mycket tyder på att vi redan efter en vecka kan säga något om läkemedlets effekt på patienten
o Glöm inte eventuellt funktionsskattning (utöver symtomskattning), ex WHODAS eller CGI
Hur hantera terapiresistent depression?
- Ketamin, ECT
- Korrekt diagnos?
o Diagnoskriterier? Vad grundas det på? Överensstämmer med skalor? - Har prover för HB, TSH/T4, B12 etc och missbruk tagits
- Hur har patienten behandlats?
o Psykoterapi eller egen variant?
o Läkemedel i adekvat dos under adekvat tid? - Stämmer diagnos med
o Förloppet (innan och efter diagnos, uppväxt)?
o Ärftlighet?
Hur genomföra strukturerad suicidriskbedömning?
- Klinisk bedömning, aktuell symtombild
- Respekt och strävan efter allians
o Anhöriganamnes - Aktuell och tidigare suicidalitet
- Suicidstegen (tankar, planer, brev, bestämt dag etc)
o Skyddande faktorer?
o Riskfaktorer?
o Hereditet? - SIS (suicde intention scale) – värderar allvarlighetsgrad efter försök
- Sociala och psykologiska faktorer, risksituationer
- Skattning
o Låg, medellåg, medelhög, hög, svårbedömd? - Åtgärdsplan!
Multimodal behandling – personcentrerat/individuellt anpassat! Allians!
Vad kan ingå?
- Samtalskontakt
o Stödsamtal, MI, psykoterapi, problemlösning, krishantering - Beteendeinterventioner (fysisk aktivitet, fungerande vardag etc)
- Insatser för socialt nätverk och omgivande miljö
- Psykofarmaka
- Läkemedelsgenomgång och hjälp med somatisk hälsa
- Fysikaliska behandlingsmetoder
- Understödjande av basala kroppsliga funktioner: nutrition, elimination, sömn etc
- Individuellt anpassat!
Eva 63 år
Situation: Eva har sökt på vårdcentralen och inremitterats vidare till psykakuten idag för ångest.
Bakgrund: Ej haft kontakt med psykiatrin tidigare, men återkommande haft perioder med dåligt mående under livet, inte använt några droger.
Aktuellt: enligt remissen har ångesten triggats av mobbning på arbetsplatsen. Inslag av oro för ekonomin, och för dotterns parrelation. Dåligt samvete över att hon nekade en kollega hjälp för 3 veckor sedan.
Senaste veckorna har hon haft svårt att sova pga ältande tankar, och aptiten har blivit sämre. En del värkproblematik från ryggen och även stress inför sociala kontakter med vänner och kollegor.
Måendet triggats av jobbrelationer, och nu flertalet depressiva symtom. Oro för ekonomin, dotter. Värk, bristande sömn, ältande, dåligt samvete.
Fördjupad anamnes
* Svårt somna in, ältar, vaknar, och stiger upp 04:30. Värk i ryggen sedan några månader.
* Alkohol, 1,5 flaska per vecka.
* Har brukat promenera med två vänner, men valt att tacka nej på sistone
* Hon har funderat mycket på egen livsleda och döden, även tänkt överdosering av tabletter vore en möjlighet framöver
Situation
Följs upp vid återbesök på mottagning efter 4 veckor. Hon har mått fruktansvärt dåligt och därför slutat med läkemedel redan efter 2 v.
Hollistisk och multimodal behandling?
- Ska vinet och/eller arbetet (mobbning) hanteras?
- Fysisk aktivitet
- Överväg ECT, byt läkemedel
- Stötta med SSK-kontakt/benso
Vilka enkäter kan ingå i LEAD?
