Psykossjukdomar

Question 1

Verklighet

• Stimuli inifrån och utifrån. Vi sorterar genom salience och vi gör vissa saker begripliga genom

Skillnad mellan hallucination och vanföreställning?

Answer 1

• Hallucinationer – vi upplever att något finns som inte finns
• Vanföreställningar – vi tolkar och förstår på fel sätt

Question 2

Hallucinationer (kan drabba alla sinnen)

• Auditiva vanligast
  o Ofta i form av röster som kan vara imperativa

Vilket sinne är inte så vanligt att drabbas och vad är det röd flagg för?

Answer 2

• Syn
  o Röd flagg för organisk psykos!

Question 3

Vanföreställningar
Vilka kännetecken har dessa (4), nämn iaf 3?
Nämn också några typer av teman (4)

Answer 3

• Kännetecken
  o Felaktig föreställning
  o Delas inte med andra
  o Inte korrigerbar (de lyssnar alltså inte på förklaringen)
  o Hävdas ihärdigt
• Teman
  o Persekutoriska (paranoida)
  o Sekundära till hallucinos
  o Affektivt färgade (depressivt tema, synd, skam, man drog igång tsunamikatastrof), eller tvärtom – storhetsvansinne

Question 4

Desorganisation
Ge två exempel på detta

Answer 4

• Desorganiserat tal (tankeförloppet är stört)
  o Snabba associationer (tankeflykt)
  o Lösa/uppluckrade associationer (oordning)
  o Splittring/ordsallad (ännu mer kaos)
  o Tankestopp (helt stopp)
• Desorganiserat beteende
  o Icke målinriktat beteende (varför gör personen som den gör)

Question 5

Emotion vid psykossjukdom

• Negativa symtom (frånvaro av sådant vi annars har)

Ge tre exempel på detta

Answer 5

o Anhedoni (svårt uppleva njutning och glädje)
o Alogi (minskat tal (och tanke)
o Avolition (bristande motivation, initiativ och vilja)

Question 6

Motorik vid psykossjukdom

o Katalepsi (med flexibilitas cereas = som vaxljus så stannar rörelsen i positionen dit den flyttats)
o Stirrande blick
o Stupor/excitation (vi kan inte kommunicera med patienten) kan växla till excitation med klättrande på väggar etc
o Stereotypier (upprepade rörelsesekvenser, de varar lite längre än tics), ej viljemässigt
o Mutism (pratar inte)
o Negativism (motorisk, ex tvärtom rörelse eller som en tonåring i humör)
o Ekolali/ekopraxi (härmar andras rörelser)
o Autonom dysfunktion (takykardi, hypertermi, miktionsrubbning, tappar kontroll på autonom funktion, inte så vanligt vid psykos)

Vad beskrivs och vad innebär det i praktiken?

Answer 6

Katatoni (tappat den viljemässiga styrningen av motoriken)

Question 7

Motorik vid psykossjukdom
Vad kan EPS (extrapyramidala symtom) innebära?

o Kan finnas hos obehandlade förstagångsinsjuknade till och med (så beror inte på LM)

Answer 7

o Dyskinesi (kroppsdel företar rörelser utan att viljan kan bemästra dem)
o Parkinsonism (stelhet, skakningar och nedsatt eller långsamt rörelsemönster)
o Akatisi ( stark känsla av rastlöshet, obehag, ångest, och oförmåga att sitta stilla, myrkrypningar ingår här),
o Dystoni (ofrivilliga muskelsamman- dragningar, ibland i kombination med skakningar (tremor))

Question 8

Diagnostik psykossjukdomar
Vad krävs om vi går efter DSM-V för diagnos av schizofreni?

Answer 8

• DSM-V schizofreni, två symtom varav en måste vara
  ** o Hallucinationer
  o Vanföreställningar
  o Desorganiserat tal**
• Övriga symtom
  o Bristande sjukdomsinsikt
  o Affektiva symtom (postpsykotisk depression, ångest, tvång, ambivalens)
  o Kognitiva symtom (exekutiva funktioner, nedsatt abstrakt tänkande, arbetsminne, uppmärksamhet)
  o Fientlighet/aggressivitet
  o Neologismer (hittar på nya ord som inte finns)
  o Parkinsonism (även innan behandling)
• Krävs också!
  o Funktionsnedsättning! och duration 1 månad (ICD), **6 månader **(DSM-V)
  o Om inte så handlar det om andra psykosdiagnoser
• Vi måste också veta att det inte beror subtansutlöst psykos
• Samt att det inte beror på psykos av somatisk sjukdom

Question 9

o Hallucinationer
o Vanföreställningar

Vad kan dessa grupperas till?

Answer 9

Positiva symtom

Question 10

o Anhedoni
o Alogi (minskat tal (och tanke)
o Avolition (bristande motivation, initiativ och vilja)

Vad kan ovan grupperas till?

Answer 10

Negativa symtom

Question 11

o Autoimmuna sjukdomar (Limbisk encefalit, SLE, vaskuliter, MS)
o CNS-infektioner (herpes, HIV, borrelia, syfilis)
o Tumor cerebri
o CVL, hjärnskador (stroke eller trauma ex)
o EP (temporallobsepilepsi, postiktalt (efter ett generaliserat ep-anfall)

Vad kan detta exempel på?

Answer 11

Somatiska sjukdomar som kan utlösa psykoser

Question 12

Subtansutlöst psykos
Ge exempel på några substanser

Answer 12

o Cannabinoider (hasch, marijuana, syntetiska (spice etc)
o Centralstimulantia (amfetamin, khat, kokain
o Alkohol (långvarigt bruk av stora mängder, delirium tremens)
o Läkemedel (kortison, L-dopa, pramipexol, Lariam (malariaprofylax)

Question 13

Ge exempel på andra psykos/psykosliknande diagnoser

Answer 13

• Kortvariga syndrom
  o Akut polymorf psykos (cykloid psykos) – instabil bild, konfusion, affektiva blandsymtom
  o Akut schizofreniliknande psykos (schizofreniformt syndrom) – endast duration skiljer från schizofreni
• Vanföreställningssyndrom
  o Ingen funktionsförlust förutom vanföreställningen
  o Endast smal vanföreställning (stalker till kändes ex)
• Personlighetsstörningar (paranoia ex)/autistiska syndrom/PTSD

Question 14

Viktigt differentiera psykossjukdom mot bipolär sjukdom

• I de mest extrema ändarna (manisk) ex grandiosa vanföreställningar, rösthallucinos, paranoia eller (depressiv) depressiva vanföreställningar, rösthallucinos, paranoia

Har man delvis bipolär sjukdom och även schizofreni har man, ja vad?

Answer 14

Schizoaffektivt syndrom

Question 15

Ge exempel på ett par riskfaktorer vid för schizofreni

Answer 15

* Ärftlig belastning (innan födsel)
* Prenatal svält, infektion (innan födsel)
* Obstetriska komplikationer
* Skalltrauma (barndom)
* Cannabis (tonåren)
* Vid behandling behåller vi funktion, men kommer oftast inte tillbaka till tidigare nivå

Question 16

Epidemiologi schizofreni

• Incidens 1/10 000
• Prevalens: 0,3 % (35-40 000 i Sverige)
• Generellt stor sjukdomsbörda globalt
• Drygt 10 % blir återställda
• Överdödlighet vid schizofreni

När får man i regel sjukdomen?
Hur mkt kortare livslängd?
Hur många % suiciderar?
Hur många dör av hjärt/kärlsjukdom?

Answer 16

• Debut: oftast tidig vuxen ålder (20-30)

o 15 år kortare livslängd
o 5 % av patienterna suiciderar (1 % i befolkningen)
o 50 % dör av hjärt/kärlsjukdom (30 % i befolkningen)

Question 17

Neurobiologi psykossjukdomar

• Genetik
  o Primär släkting (mamma/pappa/syskon) 10 % risk
  o Monozyg tvilling 40-50 %

Neurotransmittorteorier – störning i dessas system, hur?
Neuroutvecklingsteorier, ge exempel på detta också

Answer 17

• Neurotransmittorteorier
  o Dopamin: Hypofrontalt – negativa symtom, hyperstriatalt – positiva symtom (hall/van/des)
  o Glutamat (NMDA-R hypofunktion) som antingen gasar (direkt) eller bromsar (via interneuron) dopaminneuronen
• Neuroutvecklingsteorier
  o Störning i nervcellernas utveckling prenatalt. 30 % har förstorade ventriklar och vida sulci. Ev vid vissa tillfällen under graviditeten, eller senare mellan tonår och vuxenliv
  o Dyskonnektivitet i många hjärnnätverk, funkar inte som det ska, default mode (när vi tänker kring oss själv), salience (aktiveras när det är dags att ge stimuli betydelse) med flera

Question 18

Utöver diagnostiseringen enligt DSM-V, vad kan också vara viktigt i utredningen gällande psykossjukdomar?

Answer 18

• Anamnes
• Psykiatrisk status, symtomskattning
• Medicinsk utredning
  o Somatisk status/neurobiologisk undersökning
  o Rutinlab
  o Urinscreening narkotika
  o Hjärnavbilning: MRT
  o Riktade undersökningar eventuellt: LP, EEG
• Kognitiv testning i lugnare läge
• Social utredning

Question 19

Behandling psykossjukdomar

• Antipsykotiska läkemedel (neuroleptika)
  o Dämpar psykossymtom och lugnar, sederar
  o Skyddar mot återfall i akuta symtom (men ca 80 % återinsjuknar inom 5 år trots gold standard-behandling

Hur ser verkningsmekanismen ut generellt?

Answer 19

o D2-receptorblockad (extrapyramidala symtom (EPS), prolaktinstegring)
o Second generation (SGA, eller atypiska även kallat), D2/5HT-affinitet, mindre EPS men mer metabola rubbningar

Question 20

Katatoni efter antipsykotikaexponering, kan vara svårt skilja på mot sjukdomen schiofreni

Vad beskrivs?

Answer 20

Malignt neuroleptikasyndrom

Question 21

Biverkningar vid neuroleptika

Utöver malignt neuroleptikasyndrom, vad kan ses?

Answer 21

• Kardiella: QT-förlängning (flera preparat), takykardi/myokardit (clozapine)
• Metabola: viktuppgång, diabetes, prolaktinstegring
• Antikolinerga: muntorrhet, förstoppning
• Histaminerga: sedering

Question 22

Malignt neuroleptikasyndrom - Katatoni efter antipsykotikaexponering, kan vara svårt skilja på mot sjukdomen schiofreni

Vad händer i kroppen?

Answer 22

Beroende på olika affinitet för D2-receptorn kan den kliniska bilden skilja sig mellan olika läkemedel. Obalanserna i hjärnans signalsystem leder till ons spiral med muskelrigiditet, obalans i det autonoma nervsystemet och förändrad medvetandegrad.

Kan leda till multiorgansvikt som kan vara dödlig. Det är oklart om temperaturökningen vid MNS beror på ökad metabolism eller en central påverkan. Rigiditeten leder till muskelnekros, vilket avspeglas i förhöjda värden av kreatinkinas (CK), och i svåra fall kan detta leda till akut njursvikt.

Question 23

Hur behandla akut neuroleptikasyndrom?

Answer 23

Övervakning noggrant (puls, temp, blodtryck, andningsfrekvens, medvetandegrad) och kontakt med IVA

 Avsluta antipsykotiska läkemedel omedelbart
 Behandlingen är symtomlindrande och styrs av tillståndets svårighetsgrad. Ofta är det självbegränsande
 ECT och/eller dopaminagonist i svårare fall
 Bensodiazepiner vid agitation

Question 24

Läkemedelsprinciper psykossjukdom

• Kontinuerlig behandling
• Välj preparat efter biverkningsprofil
• Titrera upp under några veckor (snabbare i slutenvård)

Vad är viktigt att skapa med patienten?
Om intolerabla biverkningar?
Om ej effekt efter 4 veckor?

Answer 24

• Skapa allians
  o Om inte möjligt kan tvångsbehandling bli nödvändig initialt (tills bättre insikt)
• Om intolerabla biverkningar –> byt
• Om ej effekt efter 4 veckor –> byt

Question 25

* Används vid o Terapiresistens (2 tidigare antipsykotika ej haft effekt (varav ett av dem är olanzapine) o Svår EPS av andra läkemedel tillsammans med ex parkinson o Allvarlig suicidalitet o Allvarlig aggressivitet o Beroendesamsjuklighet Vad beskrivs?

Answer 25

Klozapin

Question 26

Viljelöshet med finare ord?

Answer 26

Avolition

Question 27

Minskat talflöde med finare ord

Answer 27

Alogi

Question 28

Rehabilitering och behandling (sker genom tvärprofessionellt teamarbete) * Utbilda patient och anhörig o Lära sig leva med sin sjukdom o Tidiga varningstecken o Hälsa, kost, motion, rökning, droger mm * KBT, social färdighetsträning * Familjestöd Mål?

Answer 28

Största möjliga självständighet och funktionsförmåga

Question 29

Vilket av följande symtom hör inte till de obligata för att sätta en schizofrenidiagnos enligt DSM-5? * Hallucinationer * Vanföreställningar * Desorganiserat beteende * Desorganiserat tal

Answer 29

Desorganiserat beteende

Question 30

30-åring, insjuknat med paranoid vanföreställning sedan 3 v. Akut avstängd från jobb. Status: affektiv avflackning, låg produktivitet i tal, ej depressiva symtom. Utredning: inga tecken på organisk sjukdom eller substansbruk. Vilken diagnos bör misstänkas?

Answer 30

Vanföreställningssyndrom

Question 31

Vilken är den starkast bidragande riskfaktorn till att utveckla schizofreni?

Answer 31

Ärftlighet

Question 32

Vilken är den vanligaste dödsorsaken vid schizofreni?

Answer 32

Hjärt- och kärlsjukdomar

Question 33

Vilken är den gemensamma verkningsmekanismen för antipsykotiska läkemedel?

Answer 33

D2-receptorantagonist

Question 34

Vilket antipsykotiskt läkemedel har högst risk för metabola biverkningar?

Answer 34

Clozapin

Question 35

Vilket antipsykotisk läkemedel är effektivast?

Answer 35

Clozapin

Question 36

Psykossjukdom * Tillstånd med förvrängd verklighetsuppfattning * Bristande förmåga att tolka omgivning, ofta även sviktande självupplevelse där gränsen mellan jaget och omgivningen blir otydlig * Man kan ha hallucinationer utan att vara psykotisk men har man vanföreställningar är det en psykos Vad ska man vara observant på gällande orientering och vad kan det differentiera till?

Answer 36

* Oftast bibehållen orientering till person, tid och rum o Observandum, kan vara delirium tremens o Men annars troligen inte psykiatriskt tillstånd (förgiftning ex)

Question 37

Vilka fyra vägar av dopamin är viktiga gällande psykossjukdomar

Answer 37

* Mesolimbiskt ökad DA ger positiva symtom * Mesokortikalt lågt dopamin --> negativt symtom. Svårt att medicinera bort (eller tillbaka) * Nigrostriatala biverkningar – parkinsonism/extrapyramidala biverkningar o Vi har kanske blockerat för mkt av dopaminreceptorer * Tuberohypophysealt --> Hyperprolaktemi (risperdal) o Antagonism av D2-receptorer på laktotrofa celler i hypofysens framlob. Dopamin hämmar vanligtvis sekretion av prolaktin från dessa celler. Dosberoende!

Question 38

Varför kan abilify vara bra som tilläggsbehandling?

Answer 38

Tillägg av abilify (partiell blockad, ej full antagonist) kan ge lite gas istället för broms i vissa regioner. Kan utnyttjas tillsammans med klassisk neuroleptika då abilify har lite högre affinitet --> minskade biverkningar

Question 39

* Anhedoni = oförmåga att känna lust/glädje * Alogi = minskat tal/tanke * Avolution = viljelöshet * Autism = självförsjunkenhet, tillbakadragenhet * Funktionsnedsättning * Effekter på bemötande o Kan känna stress över närstående som pushar för hårt * Avtrubbade/flacka affekter o Känslan kommer inte till uttryck men de kan ha känslor inne boots o Inadekvata/inkongruenta affekter o Obs! Affektiv avflackning är en objektiv iakttagelse och behöver inte stämma överens med individens subjektiva upplevelse Vad utgör ovan vid psykossjukdom? Var finns underfunktionen?

Answer 39

Negativa symtom (underfunktion i frontallober)

Question 40

* Nedsättningar i o Exekutiv funktion (planera och verkställa målinriktad behandling) o Innefatta bl kognitiv flexibilitet (att kunna skifta strategi) och inhibering * Logiskt resonerande – vanligt med nedsatt abstraktionsförmåga * Arbetsminne * Uppmärksamhet och koncentrationsförmåga * Reaktionstid * Impulskontroll * Simultankapacitet Vad utgör ovan vid psykossjukdom?

Answer 40

Kognitiva symtom

Question 41

Följder av kognitiva och negativa symtom – effekt på bemötandet * Begränsad uthållighet * Missar viktig information * Riskerar dra felaktiga och förhastade slutsatser o Kan bli mer paranoida * Problem blir överväldigande o Overload, kan bli utbrott * Nedsatt minnesfunktion (arbetsminne framför allt) Ambivalens, hur kan vi hjälpa patienten med detta? Efterfråga funktion snarare än emotion, hur kan vi göra detta?

Answer 41

* Begränsa antalet val * Be dem berätta om en dag ex, vad de gör. Kan dölja sig handikapp med ex ambivalens

Question 42

Vanföreställningar * Definition o Slutsatser kring den yttre verkligheten som leder till en felaktig uppfattning om verkligheten som vidhålls trots övertygande bevisning o Uppfattningen delas inte av andra och kan inte förstås utifrån individens sociokulturella sammanhang * Obs! Vår tolkning av omvärlden varierar utifrån vår bakgrund, kunskap och begåvningsnivå * Vanföreställningarna blir ofta intensiva, mer extrema och orimliga efter hand * Lågbegåvade kan snurra ihop information till vanföreställningar, kan få hjälp genom att vi hjälper dem sortera info Ge exempel på en enkel och en systematiserad vanföreställning

Answer 42

o Enkel – ex känna sig förföljd o Systematiserad – ex mamma med fråntaget barn (sociala myndigheter) tror dock att dottern blivit kidnappad. Blivit mer systematiserat genom att myndigheter nu samarbetar med dessa ligor. Kopplar ihop till större sammanhang (har då oftast funnits under längre tid)

Question 43

Ge exempel på primära och sekundära vanföreställningar

Answer 43

* Primära o Vardagliga händelser, varelser eller föremål tillskrivs obegriplig innebörd (normal sinnesförnimmelse, förvrängd tolkning) o Även hänsyftningsidéer, budskap i omgivningen, samband. Vanligt exempel: nyheter handlar om en själv. * Sekundär (tolkning av perceptionsstörning) o Upplevelser av att vara styrd utifrån sekundärt till jagstörning (upphävt självbestämmande) o Förföljelseidéer (ex om övervakning) sekundärt till hörselhallucinationer o Idéer om inopererade chip i hjärnan sekundärt till tankepåsättning o Förgiftningsidéer sekundärt till lukt- och smakhallucinationer o Idéer om strålning sekundärt till kroppsliga upplevelser

Question 44

Beskriv de olika faserna vid schizofreni (bortse från premorbid fas)

Answer 44

* Prodromal fas först (subtila negativa/kognitiva) o Världen börjar upplevas lite annorlunda, intressen tappas. Påminner om depression. Sömnrubbning, koncentrationssvårigheter, minskat engagemang, oro/ångest, isolering, misstänksamhet, ökad känslighet för sinnesintryck o Lång fas här ger sämre prognos o Neuroleptika hjälper inte, SSRI kan fördröja debut * Psykotisk fas o Mer tydlig o Olika grad av återhämtning o Fånga så tidigt som möjligt. Utbilda patienten i sin sjukdom o Compliance till läkemedel (depot är bra!) * Stabil fas o Negativa symtom, kognitiva/sociala svårigheter, funktion tappas

Question 45

Särskild monitorering vid schizofreni Vad kan vara viktigt att följa?

Answer 45

* Clozapin (om andra LM (testat 2) inte fungerar eller hög suicidrisk) – blodstatus med diff 1 gång/mån. OBS! Agranulocytos, eosinofili * Viktkontroll o ”Årsprover” med bla metabola prover * Biverkningsskattning o Vi måste kanske inte få bort alla hallucinationer hos ex kroniker!? Inte säkert det är värt biverkningarna. Behöver inte vara en negativ upplevelse heller. * S-koncentration vid behov (kan påverkas bla av rökning, koffeinintag, interaktioner, olika metabolism)

Question 46

Hur tänker du kring suicidrisk vid schizofreni relaterat till förstagångsinsjuknande, intellektuell förmåga och vid förbättring av sjukdomen?

Answer 46

Vanligare vid första insjuknandet och hos människor med högre intellektuell förmåga. Ibland när de börjar må bättre och kan tänka framåt, insikt etc, vilket kan ge ökad risk

Question 47

* Hjärntumör (frontalt eller i limbiska systemet) * Temporallobsepilepsi * Skalltrauma * CNS-infektion (ex borrelia, neurosyfilis, herpes, HIV) * Huntingtons sjukdom * Endokrin sjukdom (ex tyreotoxikos, hyperkortisolism) * Autoimmun CNS-sjukdom (SLE, limbisk encefalit, MS, vaskulit) Vad utgör ovan?

Answer 47

Differentialdiagnoser till schizofreni

Question 48

Ärftlighet – livstidsrisk att utveckla schizofreni * Ingen familjehistoria 0,9 % * Andragradssläkting 2-5 % * En förälder 10 % * Två föräldrar 40 % * Dizygot tvilling 15 % * Monozygot tvilling 40-50 % Två föräldrar med schizofreni?

Answer 48

30-40%

Question 49

* Gemensam nämnare: blockad av dopamin D2-receptorer o Skiljs genom vilken grad de påverkar andra receptorer Vad beskrivs?

Answer 49

Antipsykotika

Question 50

* Muntorrhet * Förstoppning * Metabola biverkningar (viktuppgång främst pga aptitökning) * Sedering * Prolaktinstegring * Ortostatism * EPS (akatisi, dystoni, parkinsonism, dyskinesi) * Känslomässig avtrubbning * Tardiv dyskinesi (repetitiva, ofrivilliga, meningslösa rörelser, även grimasering) * Malignt neuroleptikasyndrom (=katatoni) * Kardiella biverkningar (QT-förlängning med mera) Vad utgör ovan?

Answer 50

Biverkningar till neuroleptika

Question 51

Fasspecifik behandling schizofreni Prodromal?

Answer 51

Alliansskapande, utredning, ev SSRI, vid prepsykotiska symtom möjlighen låg dos antipsykotika

Question 52

Fasspecifik behandling vid schizofreni Akut/aktiv fas?

Answer 52

Symtomkontroll. Anxiolytika (BDZ), sömnreglering, antipsykotika, ev stämningsstabiliserande

Question 53

Fasspecifik behandling vid schizofreni Återhämtningsfas?

Answer 53

Seponera BDZ, dostitrering, biverkningsmonitorering och behandling av dessa/ev preparatbyte. Stressreducering!