Beroendesjukdomar Flashcards
Hur ser det ut med sjukdomsbörda globalt gällande alkohol och droger?
- Alkohol bidrar mest till global sjukdomsbörda (4 %)
o Men har man utvecklat ett beroende så är de hårda drogerna (heroin, amfetamin, kokain) så är risken att dö betydligt större
En (betydande) minoritet av brukare utvecklar beroende
- Heroin 25 %
- Alkohol 10 %
Genetiska faktorer står för en stor del av risken att utveckla beroende - Opioider 70 %
- Alkhohol 50-60 %
Miljöfaktorer har också viktig roll för uppkomsten av beroende. Berätta något om non-shared environment, peers och tillgänglighet av droger
- ”Non shared environment” spelar störst roll – unika för den individen
o Stress
o Tidiga livstrauman
o Exponering för interpersonellt våld - ”Peers” som använder beroendemedel
- Tillgänglighet och pris av beroendemedel
Mechanism of action för beroendeframkallande substanser (belöningssystem, DA-frisättning, individuell variation och upptag)?
- Beroendeframkallande substanser aktiverar dopaminerga (DA) ”belöningssystem”
o Mesolimbiska systemet. Urspring i ventrala tegmentum med projektioner till ventrala striatum/nucleus accumbens (dessa är synonymer) och även till prefrontal bark - Överstiger vida DA-frisättning från fysiologiska belöningar
o Beroendemedel aktiverar frisättning av dopamin som högst troligt ger upplevd drogeufori - Men individuell variation: låg D2-receptor densitet är associerad med eufori från centralstimulantia
o Låga nivåer av D2-R ger högre risk att utveckla beroende
o Låg socioekonomisk status är förknippat med detta, ökar motivationen att ta beroendeframkallande medel - Ju snabbare en substans tas upp i hjärnan, desto mer uttalad drog-eufori
o Methylphenidatet till höger har långsammare upptag
Med tiden sker en förskjutning från ”reward” till ”relief” gällande droger. Vad innebär detta?
- Omställning av hjärnfunktioner (bestående)
o Förskjutning av att drogen i systemet blir det normala
o Stresskänslighet, nedstämdhet, oro och störd sömn - Man söker lättnad från tillståndet genom drogen
Impulsivitet och bristande ”top-down” kontroll är också viktiga faktorer vid beroendeutveckling. Beskriv hur det kan vara viktigt på två sätt
- ”Action impulsivity”
o Oförmåga att inhibera beteenderesponser (öl mitt på dagen på lunchrasten ex) - ”Waiting impulsivity”
o Intertemporala val (”delay discounting”) (förmågan att kunna värdera belöningar långt fram i tiden). Ex löneutbetalningen i slutet av månaden, den ligger för långt fram
Återfall är ett centralt fenomen vid beroendesjukdomar
- 60-70 % av patienter återfaller inom året
Återfall medieras av craving, som främst triggas av priming, drogminnen och stress. Säg något om dessa olika begrepp
- Primingdoser (små doser av drogen)
- Drogminnen (stimuli som framkallar drogminnen)
o Diskreta – enskilda föremål som sked, kanyler osv
o Kontextuella – bilder/ljud/lukter, sociala stimulis - Stress
o Social stress ex (följs av suget, kan vara timmar efter) - Dessa olika triggers förenas i en common pathway
Motivation, emotion och kognition samspelar vid beroende
Berätta hur
- Belöningseffekter (blå), approach (vi anstränger oss för något för att få det) – brinner ut med tiden
- Aktivering av system (röd) som kodar obehag, stress, rädsla oro och vi fortsätter söka bruket eftersom det temporärt kan ta bort obehagstillståndet
- Tänka efter före/värdera, hämma impulser blir de sämre på (grön)
Vad ska diagnostik uppnå vid beroendesjukdomar?
- Föreligger beroende?
o Strukturerad intervju, ex MINI - Bestämma svårighetsgrad av beroendet
o Antal diagnoskriterier
o AUDIT/DUDIT - Värdera psykiatrisk samsjuklighet/komplikationer
o Strukturerad intervju, ex MINI - Värdera somatisk sjuklighet/komplikationer
- Värdera funktionsnivå och behov av insatser
o Addiction Severity Index (45 min), kartlägger behov i olika domäner av livet
Kriterier enligt DSM-5 för substansbruksyndrom
- Svårighetsgrad efter antal kriterier
o 2-3: lindrigt, sannolikt ej kliniskt signifikant
o 4-5: medelsvårt
o 6-11: svårt - Medelsvårt-svårt = beroende
Ge exempel på ett 3-4 kriterier och deras domäner
Alkohol: bakgrund och mekanismer
- Epidemiologi
o Svårt beroende 50 000
o Måttligt beroende 250 000
o Skadligt bruk/missbruk 300 000
o Hög konsumtion 450 000
o Inga alkoholproblem 6,5 miljoner >15 år
o Män 2-3:1 kvinnor - Att identifiera alkoholproblem
o AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test), screening med 10 frågor. Patienten kan själv fylla i formuläret innan mottagningsträffen. Diskutera sedan tillsammans patienten svaren
Vilken biomarkör är vanlig att använda?
Fosfatidyletanol (PEth), halveringstid 4 dagar. Etylglukuronid (EtG) i urin avspeglar ett fönster på 2-3 dagar
Primära effekter alkohol (CNS hämning)
Hur sker detta?
Sekundära effekter av alkohol?
o Aktiverar GABA-A-R, celler blir hyperpolariserade så att neural excitabilitet blir lägre = potentering av GABA-transmission
o Dämpar NMDA-receptorer, minskar kalciumflödet/glutamat = hämning av glutamattransmission
o Sekundärt påverkar alkohol G-protein kopplade receptorer (Myopioida och dopamineraga): psykostimulerande effekter. Myopioida och dopamineraga receptorer. När alkohol intas frisätts beta-endorfin som verkar på opioida receptorer (hämmar aktivitet i interneuron och tar bort broms på dopaminerga celler som frisätter dopamin i belöningsområden som ex nucleus accumbens).
Akuta effekter av alkohol är bifasiska
Vad innebär detta?
o Stimulation (opioid-dopaminkaskad) – först
o Sedation (CNS-hämning) – kommer lite senare och dominerar när alkohol sjunker i blodet
Alkohol-belöning är en viktig initierande faktor för utveckling av alkoholberoende. På vilket sätt?
Endorfinfrisättning –> dopaminfrisättning –> belöning! Stark upplevelse här och mindre stark dämpande effekt = större risk för beroende
Glutamaterga neuroadapationer sker efter hand som alkoholberoendet utvecklas. Beskriv vad som händer
o Dämpning av glutamattransmission sker först akut, det leder till kompensatorisk förskjutning. Även om alkohol finns i kroppen så blir excitabilitet normal. När vi tar bort alkohol uppstår akuta abstinenssymtom. Men även på sikt finns ökad beredskap hos glutamatsystem som kan driva sug/återfall
o Andra bilden visar potentiell effekt av läkemedel för att dämpa denna fluktuation
Vad innebär 1 promille i gram/liter? Mmol/liter? Hur många standardglas? Hur snabbt faller koncentration?
o 1 promille 1g/l = 22 mmol/l (3-5 standardglas)
o Koncentration faller 0,15-0,2/h
Hur många gram alkohol innehåller ett standardglas?
12 gram
- Nivåer av alkoholeffekter
o 1 promille = måttlig berusning
o 2 påtaglig berusning, affektlabilitet
o 3 somnolens/medvetandesänkning, reflexbortfall
o 4 elektrolytrubbningar, kramper, andningssvikt (om inte toleransutveckling skett) - Medicinska insatser endast vid komplikationer
- Teknisk sprit
o Metanol – akut bilateral blindhet
o Etylenglykol – akut njursvikt, oliguri/anuri
o Isopropanol – akut pulmonellt ödem
Alkoholabstinens grundkriterier
- Förutsätter tolerans – alkohol har blivit ”new normal”
- Brist-symtom som utgör spegelbild av akuteffekter
Så vad händer med transmittorerna? Vad ger det för effekt?
- Glutamat upp, GABA ned under abstinens –> excitation
Behandling vid alkoholabstinens syftar till
o Undvika komplikationer
o Skydda patientens hjärna
o Underlätta långsiktig behandling
Riskfaktorer för komplikationer?
o Tidigare svår abstinens
o Tungt alkoholåterfall (> 3v och > 210 g alkohol/dygn)
o Svåra symtom
o Andra sjukdomar inklusive akuta infektioner (ex tyst pneumoni)
Symtompyramid vid alkoholabstinens?
o Tremor, svettning, takykardi (ej om på betablock!)
o Hallucinationer, ofta syn (kan framträda när de är själva, och inte vid mottagningen)
o Delirium tremens
När ser vi högst risk för alkoholkramper?
Första dygnet
- Verktyg för att gradera alkoholabstinens (CIWA-Ar-skala), gradera i olika poäng
o Illamående/kräkning 0-4
o Tremor – utsträckta armar och särade fingrar 0-2
o Svettning 0-3
o Ångest 0-3
o Psykomotoriskt orolig 0-3
o Taktila förändringar 0-5
o Hörselförändringar 0-6
o Synförändringar 0-7
o Huvudvärk 0-7
o Orientering 0-4 - Behandling alkoholabstinens
o Ersätt alkoholens effekt på hjärnan (korstoleranta medel)
Vad ersätter vi med? Var ska vi ligga?
BDZ (oxazepam (inga metaboliter, något lägre beroendepotential) eller diazepam (längre T1/2, flera aktiva metaboliter, högre beroendepotential). Kan kräva gramdoser av BDZ (finns inget tak, ge det som behövs!)
o Steget före och behandla till symtomkontroll
Hur behandlar vid delirium tremens?
IV diazepam, tillägg av haloperidol (ex 1 mg im) vid otillräcklig beteendekontroll. Sövning med propofol på IVA om riktigt illa (ovanligt)
Om det finns anamnes på abstinenskramper ska vi behandla med?
Karbamazepin (tegretol)
Svår abstinens med riskfaktorer för abstinenskramper eller delirium tremens
Hur ska detta behandlas?
- Ska alltid behandlas i slutenvård
o Ge injektion av tiamin im eller iv (100-200 mg)
o Starta med oxazepam 25-50 mg peroralt (puls bra behandlingsutvärdering) - Om pulsen inte sjunker inom en timme
o Ge ytterligare 50-100 mg oxazepam - Om effekt uteblir
o Övergå till injektion diazepam 20 mg långsamt intravenöst - Om pulsen inte sjunkit inom 20-30 min
o Ytterligare injektion med diazepam 40 mg intravenöst
o Upprepa tills patienten somnar
o Övergå till peroral behandling när kontroll uppnåtts
o Sök aktivt efter somatiska komplikationer (ex penumoni)
Medelsvår abstinens med eller utan riskfaktorer för abstinenskramper eller delirium tremens
Hur ska detta behandlas?
- Kan behandlas i öppen- eller slutenvård beroende på förutsättningar
o Injektion tiamin im eller iv (100-200 mg)
o Oxazepam i nedtrappningsschema
o Startdosen individuell - Exempel
o 30 mg oxazepam peroralt
o Minskning av hjärtfrekvens, tremor eller illamående?
o Förtsätt med 30 mg 4 ggr/dag (dygnsdos 120 mg)
o Minska med 30 mg/dag beroende på symtom
o Nitrazepam 5 mg, 2 tabl. till natten mot sömnstörning (ej antihistaminer då de sänker kramptröskel)
Lätta abstinenssymtom med oro och sömnproblem som dominerande symtom
Hur kan detta behandlas?
o Injektion av tiamin eller iv 100-200 mg
o Om praktiskt svårt med injektion (tabl. Oravolite 1x3), upptaget är dock nedsatt
o Oxazepam, ex 10mg 2 st x 4
o Minska med 20 mg/dygn
o Propiomazin 25 mg, 2 tabl. till natten för sömn
Wernicke-Korsakoffs syndrom
Beskriv förloppet
- Typiskt förlopp
o Ögonsymtom (klassiskt abducenspares), illamående, aptitförlust
o Minnessvårigheter och affektiva symtom
o Konfusion
o Hallucinos, koma - Först Wernickes encefalopati Korsakoffs sjukdom beskrivet nedan
o Kronisk axial amnesi (antero- och retrograd), svårt prägla in nya minnen och ta fram gamla)
o Brist på insikt
o Konfabulation (fyller i minnesluckor) - Dyster prognos utan behandling
o Korsakoffs del kan kvarstå efter behandling –> institution
Vad förebygger Wernicke-Korsakoffs syndrom?
Tiamin!!!!!!!!!!!!!!
- Orsaker till bristen
o Malnutrition
o Bristande upptag i jejunum
o Leverskador
o Metabola defekter (genetisk predispositon, transketolas-brist), mer sårbar för detta
Vilken brist?
Tiamin
Mekanismer B1-brist?
B1 är ett essentiellt co-enzym, i glukosmetabolismen ska metylgrupper bytas, biokemiska reaktioner uteblir och socker kan inte brytas ned på korrekt sätt. OBS! Blir värre av glukostillförsel innan denne fått B1.
- Stor underdiagnostik av tiaminbrist
o Nekros i corpora mammillaria och thalamus
o Progress med mikroblödningar
o Skador på BBB och glia - Klinisk diagnos
o Litet tidsfönster innan skadorna blir irreversibla: 40-60 min
o Diagnos bekräftas av behandlingssvar av tiamin
o Inga laboratorieanalyser eller röntgenundersökningar krävs
o Lesioner kan eventuellt påvisas med MR - Tiamin
o Vanlig dos 100 mg/dygn, men kan behöva 1,5 g
o Parenteralt första dygnen sedan per os
o Första dosen alltid iv (bra med nål!)
Hur ska vi alltid tänka kring mat/socker till okänd patient som kommer in full?
Alltid tiamin innan glukos ges till okänd patient akut!
Behandling alkoholberoende: långsiktigt (ska ha evidens!!)
- Kort intervention (vid låggradiga problem), vi ser dessa värden ex, dra ned på konsumtion etc
- KBT, community reinforcement (belöningar), MI
Godkända LM på indikation alkoholberoende (nämn 3)?
o Disulfiram (antabus)
o Acamprosat (Campral)
o Naltrexone (ReVia)
o Nalmefene (Selincro)
- Spärrmedicin (aversionsbehandling): enzymblockad som ger ackumulation av acetaldehyd
o Flush, hjärtklappning - Ingen signifikant effekt oövervakat (de lägger bort medicinen)
o Användbart i vissa situationer, ex med övervakning (SSK som delar ut ex) - Farliga biverkningar sällsynta men finns viktiga kontraindikationer
o Kognitiv svikt
o Hjärtsjukdom
o Leversjukdom
Vad beskrivs?
Disulfiram (antabus)
- Opioidantagonist
o Främst mu, delvis kappa vid kliniska doser
o Alkohol –> betaendorfin, vi blockerar beta-endorfineffekt - En tablett om dagen
- Minskar craving, risk för återfall i tungt drickande och återfallstyngd
- Magtarmbiverkningar; enstaka levertoxicitet
o Börja med 0,5 tabl.
o Avvakta vid mkt höga levervärden
o Kombinera ej med morfinpreparat - Individfaktorer som predicerar god effekt
o Följsamhet till behandling
o Man
o Tidig debut av alkoholproblem
o Uttalat berusningsdrickande (”kick”), hoppa på borden etc
o Familjeanamnes på alkoholproblem
Vad beskrivs och vilken effekt får vi?
Naltrexon: redukton av craving och återfall i tungt drickande
- Dämpning av glutamat-transmission
o Vid placebo ökar glutamatnivåerna - Effekter
o Minskar alkoholsug
o Främjar helnykterhet
o Liten effektstorlek - 6 tabletter/dag
- Magtarmbiverkningar
Vad beskrivs?
Akamprosat (Campral)
- Dämpning av glutamat-transmission
o Vid placebo ökar glutamatnivåerna - Effekter
o Minskar alkoholsug
o Främjar helnykterhet
o Liten effektstorlek - 6 tabletter/dag
- Magtarmbiverkningar
Skillnad mellan opiater och opioider?
- Opiater
o Naturligt förekommande ämnen
o Alkaloider (basiskt ämne som innehåller kväveatom)
o Utvunna ur opium-vallo
o Morfin är prototypen; heorin = diacetylmorfin (snabbare upptag i hjärnan) - Opioider
o Opiatliknande
o Ämnen med morfin-liknande aktivitet (aktiverar my-receptor, fentanyl ex som framställs på konstgjord väg)
o Kan också vara kroppsegna (endogena opioider = endorfiner) - Farmakologiskt är åtskillnaden meningslös, den bredare termen opioider användbart som samlingsnamn
- Kroppsegna opioider
o Grunden för att opioider ska kunna göra något med hjärnan.
Tre receptorer, vilka är dessa? Vad är de centrala för gällande missbruk?
My, kappa och delta
Belöningseffekt och beroendeutveckling
Opioider
- Systemiska effekter centrala nervsystemet?
o Låg – måttlig dos: stillsam eufori, smärtlindring, ångestlindring, dåsighet, avslappning, mental avtrubbning
o Överdos: små pupiller, andningsdepression (my-receptor medulla oblongata), medvetandesänkning, bradykardi, hypotension, urinretention
Akut antidot mot opioider? Viktigt att tänka på gällande halveringstid?
o Naloxone (my-receptor antagonist) 0,4mg iv eller im
o OBS T1/2: för naloxone ca 1h, för heorin/morfin >3h. Gör patienten medveten om detta!
o Heroinmissbrukare få med sig antidot hem i nässpray
o Dysforisk sinnesstämning, illamående kräkningar, muskelvärk, ökat tårflöde eller rinnande näsa, diarré, vidgade pupiller, gåshud eller svettning, gäspningar, feber, sömnsvårigheter
o Inte lika kritiskt som vid alkoholdemens
o Om (!) vi ska behandla, ska vi ersätta drogeffekter på kontrollerat sätt
Vad beskrivs?
Abstinens pga opioider – influensaliknande symtom. Söker ofta vård
Ersättningsmedel för opioider och dess egenskaper?
o Full agonist (metadon, långsamt tillslag och metabolism), viktigt tänka på andningsdepression. Viktigt med lagom dos för kontroll av drogbegären utan att trigga andningsdepression
o Partiell agonist (buprenorfin). Hög affinitet för receptor, aktiverar inte receptorn till fullo, så vi når en viss nivå/platå sedan kan vi inte öka dosen för mer effekt
o Antagonist (naltrexon)
Måttlig – svår opioidabstinens
Hur ska vi medicinera? Vad innebär precipiterad abstinens och ska vi undvika detta?
o Buprenorfin standard
o Avvakta kliniska abstinenssymtom. I annat fall stor risk för precipiterad abstinens, dvs att buprenorfin agerar antagonist efter den tar över träffen på receptorn. Första dos tidigast 4 h efter senaste heroinintaget men bäst att avvakta symtomen.
o Längre intervall för pat som intagit metadon
o Grunddosering buprenorfin: dag 1-2: 4mg 2ggr/dag, dag 3-4 2 mg 2ggr/dag, dag 5-6 2 mg 1 ggr/dag
* Tips på vägen!
o Opioidabstinens är plågsam men ofarlig
o Mång variationer på hur man kan göra
o Fokus på långsiktig behandling, inte mg upp eller ner
o Undvik onödiga medicindiskussioner, ge all medicinering så långt möjligt med fast dosering. Begränsa ordination av läkemedel tydligt till specialistläkare. Undvik ordinationer/ändringar under jourtid
Opioider behandling långsiktigt
- Principer
o Blockera effekter av missbrukade opioider
o Dämpa sug, utan att inducera eufori
o Använd fristen för allt annat som behövs, psykosocial rehab ex
Vad har vi att välja på här?
- Metadon (egentligen GOLD-standard!)
o Otympligt, full agonist, risk för andningsdepression, LM på avvägar - Buprenorfin
o Partiell agonist, låg risk för andningsdepression, lättanvänt, nästan lika bra som metodon - Psykologisk behandling som tillägg till ovan annars i stort verkningslöst
- Buprenorfin/naloxone (suboxone) ska användas i normalfallet. Bibehållen effekt vid avsett oralt intag
o Metabolisering av naloxon via ”first pass” i levern
o Opåverkad blockad av my-opioida receptorer med bup
o Opåverkad förmåga att dämpa craving
o Utebliven drogbelöning vid försök till iv missbruk. Ingen metabolisering av naloxon i levern. Naloxon-blockad av mu-opioida receptorer
Centralstimulantia (inkl. kokain) – bakgrund och mekanismer
- Kokain är en alkaloid som utvinns ur koka-blad
Farmakodynamik?
o Blockad av monoamintransportörer: DAT, NET och SERT
o Ökad synaptisk transmittorkoncentration
o DAT viktigast för effekten, dopamin blir kvar i synapsklyftan
o Analoger av noradrenalin
o Metamfetamin (med ytterligare metylgrupp), än mer fettlöslig och snabbare påslag.
o Metylfenidat
o MDMA (likhet med amfetaminerna som kan ge centralstimulerande effekter men ena änden har likheter med seratoninprekursorer, interagerar med 5HT2A. Centralstimulerande effekter + hallucinogena effekter
o Användning: ADHD och narkolepsi
Vad beskrivs?
Centralstimulantia (amfetamin och dess derivat)
Farmakodynamik och patologi amfetamin?
o Potentierad monoaminerg (ffa DA) transmission
o Blockerar DAT (som kokain)
o Även: inverterar DAT-funktioner (sparkar ut DA mot amfetamin in), inverterar VMAT-funktioner. Ger alltså både minskad clearence och ökad tillgång på DA
o Sammantaget: kraftig ökning av synaptiskt DA och mer potent än kokain!
Systemiska effekter av centralstimulantia (inkl. kokain) låg- och hög dos?
o Låg/måttlig dos: eufori, hög energi, psykomotorisk aktivering, förhöjd vakenhet, sänkt aptit, förhöjd sociabilitet, sexuell upphetsning, långvarig erektion
o Hög dos: dysfori, ångest/panikattacker, irritabilitet/agitation, sterotypier (punding= upprepade enformiga rörelse), misstänksamhet, psykos (nojor=vanföreställningar (förföljd), mer sällan hallucinationer), motoriska störningar, krampanfall
o Perifera organ: höjning av puls/blodtryck, stroke, arrytmi, anaerysm kan ruptera, lungödem, njursvikt, rabdmyolys, endokrina etc
o Få uttalade abstinenssymtom
o Dysforisk sinnesstämning, utmattning, mardrömmar, sömnstörning (för lite eller mkt), psykomotorisk hämning eller agitation, äter ifatt
Vad beskrivs?
Abstinenssymtom vid centralstimulantia (inkl. kokain)
Behandling vid centralstimulantia (inkl. kokain) kort- och lång sikt?
- Behandling kort sikt
o Symtomatisk/stödjande behandling, BDZ vid behov
o Undvik neuroleptika! Avklingar spontant, lugn och trygg miljö. Dysforin förstärks av neuroleptika - Behandling lång sikt
o Contingency management – belöna drogfrihet genom kuponger/pengar (resursfattiga personer i USA ex, oklart om det funkar i ett samhälle med bättre socialt skyddsnät)
o Inga läkemedel finns registrerade som indikation för centralstimulantia
Hur kan man enkelt tänka kring abstinenssymtom vid olika beroendeframkallande substanser?
Spegling av symtom (tvärtom!) vid abstinens hos många droger!
