Beroendesjukdomar Flashcards
Hur ser det ut med sjukdomsbörda globalt gällande alkohol och droger?
- Alkohol bidrar mest till global sjukdomsbörda (4 %)
o Men har man utvecklat ett beroende så är de hårda drogerna (heroin, amfetamin, kokain) så är risken att dö betydligt större
En (betydande) minoritet av brukare utvecklar beroende
- Heroin 25 %
- Alkohol 10 %
Genetiska faktorer står för en stor del av risken att utveckla beroende - Opioider 70 %
- Alkhohol 50-60 %
Miljöfaktorer har också viktig roll för uppkomsten av beroende. Berätta något om non-shared environment, peers och tillgänglighet av droger
- ”Non shared environment” spelar störst roll – unika för den individen
o Stress
o Tidiga livstrauman
o Exponering för interpersonellt våld - ”Peers” som använder beroendemedel
- Tillgänglighet och pris av beroendemedel
Mechanism of action för beroendeframkallande substanser (belöningssystem, DA-frisättning, individuell variation och upptag)?
- Beroendeframkallande substanser aktiverar dopaminerga (DA) ”belöningssystem”
o Mesolimbiska systemet. Urspring i ventrala tegmentum med projektioner till ventrala striatum/nucleus accumbens (dessa är synonymer) och även till prefrontal bark - Överstiger vida DA-frisättning från fysiologiska belöningar
o Beroendemedel aktiverar frisättning av dopamin som högst troligt ger upplevd drogeufori - Men individuell variation: låg D2-receptor densitet är associerad med eufori från centralstimulantia
o Låga nivåer av D2-R ger högre risk att utveckla beroende
o Låg socioekonomisk status är förknippat med detta, ökar motivationen att ta beroendeframkallande medel - Ju snabbare en substans tas upp i hjärnan, desto mer uttalad drog-eufori
o Methylphenidatet till höger har långsammare upptag
Med tiden sker en förskjutning från ”reward” till ”relief” gällande droger. Vad innebär detta?
- Omställning av hjärnfunktioner (bestående)
o Förskjutning av att drogen i systemet blir det normala
o Stresskänslighet, nedstämdhet, oro och störd sömn - Man söker lättnad från tillståndet genom drogen
Impulsivitet och bristande ”top-down” kontroll är också viktiga faktorer vid beroendeutveckling. Beskriv hur det kan vara viktigt på två sätt
- ”Action impulsivity”
o Oförmåga att inhibera beteenderesponser (öl mitt på dagen på lunchrasten ex) - ”Waiting impulsivity”
o Intertemporala val (”delay discounting”) (förmågan att kunna värdera belöningar långt fram i tiden). Ex löneutbetalningen i slutet av månaden, den ligger för långt fram
Återfall är ett centralt fenomen vid beroendesjukdomar
- 60-70 % av patienter återfaller inom året
Återfall medieras av craving, som främst triggas av priming, drogminnen och stress. Säg något om dessa olika begrepp
- Primingdoser (små doser av drogen)
- Drogminnen (stimuli som framkallar drogminnen)
o Diskreta – enskilda föremål som sked, kanyler osv
o Kontextuella – bilder/ljud/lukter, sociala stimulis - Stress
o Social stress ex (följs av suget, kan vara timmar efter) - Dessa olika triggers förenas i en common pathway
Motivation, emotion och kognition samspelar vid beroende
Berätta hur
- Belöningseffekter (blå), approach (vi anstränger oss för något för att få det) – brinner ut med tiden
- Aktivering av system (röd) som kodar obehag, stress, rädsla oro och vi fortsätter söka bruket eftersom det temporärt kan ta bort obehagstillståndet
- Tänka efter före/värdera, hämma impulser blir de sämre på (grön)
Vad ska diagnostik uppnå vid beroendesjukdomar?
- Föreligger beroende?
o Strukturerad intervju, ex MINI - Bestämma svårighetsgrad av beroendet
o Antal diagnoskriterier
o AUDIT/DUDIT - Värdera psykiatrisk samsjuklighet/komplikationer
o Strukturerad intervju, ex MINI - Värdera somatisk sjuklighet/komplikationer
- Värdera funktionsnivå och behov av insatser
o Addiction Severity Index (45 min), kartlägger behov i olika domäner av livet
Kriterier enligt DSM-5 för substansbruksyndrom
- Svårighetsgrad efter antal kriterier
o 2-3: lindrigt, sannolikt ej kliniskt signifikant
o 4-5: medelsvårt
o 6-11: svårt - Medelsvårt-svårt = beroende
Ge exempel på ett 3-4 kriterier och deras domäner
Alkohol: bakgrund och mekanismer
- Epidemiologi
o Svårt beroende 50 000
o Måttligt beroende 250 000
o Skadligt bruk/missbruk 300 000
o Hög konsumtion 450 000
o Inga alkoholproblem 6,5 miljoner >15 år
o Män 2-3:1 kvinnor - Att identifiera alkoholproblem
o AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test), screening med 10 frågor. Patienten kan själv fylla i formuläret innan mottagningsträffen. Diskutera sedan tillsammans patienten svaren
Vilken biomarkör är vanlig att använda?
Fosfatidyletanol (PEth), halveringstid 4 dagar. Etylglukuronid (EtG) i urin avspeglar ett fönster på 2-3 dagar
Primära effekter alkohol (CNS hämning)
Hur sker detta?
Sekundära effekter av alkohol?
o Aktiverar GABA-A-R, celler blir hyperpolariserade så att neural excitabilitet blir lägre = potentering av GABA-transmission
o Dämpar NMDA-receptorer, minskar kalciumflödet/glutamat = hämning av glutamattransmission
o Sekundärt påverkar alkohol G-protein kopplade receptorer (Myopioida och dopamineraga): psykostimulerande effekter. Myopioida och dopamineraga receptorer. När alkohol intas frisätts beta-endorfin som verkar på opioida receptorer (hämmar aktivitet i interneuron och tar bort broms på dopaminerga celler som frisätter dopamin i belöningsområden som ex nucleus accumbens).
Akuta effekter av alkohol är bifasiska
Vad innebär detta?
o Stimulation (opioid-dopaminkaskad) – först
o Sedation (CNS-hämning) – kommer lite senare och dominerar när alkohol sjunker i blodet
Alkohol-belöning är en viktig initierande faktor för utveckling av alkoholberoende. På vilket sätt?
Endorfinfrisättning –> dopaminfrisättning –> belöning! Stark upplevelse här och mindre stark dämpande effekt = större risk för beroende
Glutamaterga neuroadapationer sker efter hand som alkoholberoendet utvecklas. Beskriv vad som händer
o Dämpning av glutamattransmission sker först akut, det leder till kompensatorisk förskjutning. Även om alkohol finns i kroppen så blir excitabilitet normal. När vi tar bort alkohol uppstår akuta abstinenssymtom. Men även på sikt finns ökad beredskap hos glutamatsystem som kan driva sug/återfall
o Andra bilden visar potentiell effekt av läkemedel för att dämpa denna fluktuation
Vad innebär 1 promille i gram/liter? Mmol/liter? Hur många standardglas? Hur snabbt faller koncentration?
o 1 promille 1g/l = 22 mmol/l (3-5 standardglas)
o Koncentration faller 0,15-0,2/h
Hur många gram alkohol innehåller ett standardglas?
12 gram
- Nivåer av alkoholeffekter
o 1 promille = måttlig berusning
o 2 påtaglig berusning, affektlabilitet
o 3 somnolens/medvetandesänkning, reflexbortfall
o 4 elektrolytrubbningar, kramper, andningssvikt (om inte toleransutveckling skett) - Medicinska insatser endast vid komplikationer
- Teknisk sprit
o Metanol – akut bilateral blindhet
o Etylenglykol – akut njursvikt, oliguri/anuri
o Isopropanol – akut pulmonellt ödem
Alkoholabstinens grundkriterier
- Förutsätter tolerans – alkohol har blivit ”new normal”
- Brist-symtom som utgör spegelbild av akuteffekter
Så vad händer med transmittorerna? Vad ger det för effekt?
- Glutamat upp, GABA ned under abstinens –> excitation
Behandling vid alkoholabstinens syftar till
o Undvika komplikationer
o Skydda patientens hjärna
o Underlätta långsiktig behandling
Riskfaktorer för komplikationer?
o Tidigare svår abstinens
o Tungt alkoholåterfall (> 3v och > 210 g alkohol/dygn)
o Svåra symtom
o Andra sjukdomar inklusive akuta infektioner (ex tyst pneumoni)
Symtompyramid vid alkoholabstinens?
o Tremor, svettning, takykardi (ej om på betablock!)
o Hallucinationer, ofta syn (kan framträda när de är själva, och inte vid mottagningen)
o Delirium tremens
När ser vi högst risk för alkoholkramper?
Första dygnet
- Verktyg för att gradera alkoholabstinens (CIWA-Ar-skala), gradera i olika poäng
o Illamående/kräkning 0-4
o Tremor – utsträckta armar och särade fingrar 0-2
o Svettning 0-3
o Ångest 0-3
o Psykomotoriskt orolig 0-3
o Taktila förändringar 0-5
o Hörselförändringar 0-6
o Synförändringar 0-7
o Huvudvärk 0-7
o Orientering 0-4 - Behandling alkoholabstinens
o Ersätt alkoholens effekt på hjärnan (korstoleranta medel)
Vad ersätter vi med? Var ska vi ligga?
BDZ (oxazepam (inga metaboliter, något lägre beroendepotential) eller diazepam (längre T1/2, flera aktiva metaboliter, högre beroendepotential). Kan kräva gramdoser av BDZ (finns inget tak, ge det som behövs!)
o Steget före och behandla till symtomkontroll
Hur behandlar vid delirium tremens?
IV diazepam, tillägg av haloperidol (ex 1 mg im) vid otillräcklig beteendekontroll. Sövning med propofol på IVA om riktigt illa (ovanligt)
Om det finns anamnes på abstinenskramper ska vi behandla med?
Karbamazepin (tegretol)
Svår abstinens med riskfaktorer för abstinenskramper eller delirium tremens
Hur ska detta behandlas?
- Ska alltid behandlas i slutenvård
o Ge injektion av tiamin im eller iv (100-200 mg)
o Starta med oxazepam 25-50 mg peroralt (puls bra behandlingsutvärdering) - Om pulsen inte sjunker inom en timme
o Ge ytterligare 50-100 mg oxazepam - Om effekt uteblir
o Övergå till injektion diazepam 20 mg långsamt intravenöst - Om pulsen inte sjunkit inom 20-30 min
o Ytterligare injektion med diazepam 40 mg intravenöst
o Upprepa tills patienten somnar
o Övergå till peroral behandling när kontroll uppnåtts
o Sök aktivt efter somatiska komplikationer (ex penumoni)
