Psykiatri och psykofarmaka Flashcards
- Vi och de där med psykisk sjukdom
o Negativa stereotyper (de är lustiga, farliga) - Social distansering (för att skydda mig själv, mina barn)
- Diskriminering (svårt få jobb, bostad etc)
- Självstigmatisering (jag är värdelös)
Vad beskrivs?
Stigmatisering
Symtom schizofreni enligt DSM-5?
- Symtom
o Vanföreställningar
o Hallucinationer
o Desorganiserat tal (splittring)
o Katatont beteende
o Negativa symtom (drar sig undan, leder till nedan) - Social dysfunktion
- Varaktighet mer än 6 månader
o Genetisk arv (80 % av risk)
o Många olika gener, inte specifika för szhizofreni
o Hjärnskador under fosterlivet (virus, svält, förlossningsskador)
o Psykiska påfrestningar under uppväxten
o Psykiska påfrestningar i vuxenlivet (expressed emotion, bristande socialt stöd, fragmenterad social organisation, fattigdom)
o Toxisk påverkan under ungdomsåren (cannabis)
Vad utgör ovan?
Orsaksförklaringar till schizofreni
Symtom vid depression?
o Nedstämdhet, oro, likgiltighet, svartsyn
o Självmordstankar
o Koncentrationssvårigheter
o Oföretagsamhet
o Dålig sömn
o Dålig aptit
o Ärftlighet 40 %
o Kränkning
o Stress och utmattning
o Personlighet
o Barndomstrauma
o Förluster och sorg
o Störningar och signalämnen
o Hormonrubbningar
o Inflammation
o Andra kroppsliga sjukdomar
Vad utgör ovan?
Orsaksförslag till depression
Nämn tre följder man kan se av depression
o Endokrin sjukdom
o Hjärt/kärl-sjukdom
o Suicid
Nytta skall alltid vägas mot risk med läkemedel
- Vad är nytta? Statistisk signifikans är inte samma som klinisk nytta
- Gruppnivå grund för läkemedelsverket/EMA/FDA
Hur ska vi tänka kring grund för förskrivning?
Individnivå
Vilka fyra typer av läkemedel har vi grovt inom gruppen psykofarmaka?
- Neuroleptika
- Sedativa/anxiolytika
- Antidepressiva
- Psykostimulantia (ex vid ADHD)
Antipsykotika
Första generation mechanism of action?
Dopamin-D2-receptor antagonister
Första generation var DA-D2 receptor antagonister
- God effekt på positiva symtom
- Dålig effekt på negativa symtom (emotionell avflackning, social tillbakadragenhet och passivitet)
- Tveksam effekt på vanföreställningssyndrom
Nämn ett par vanliga biverkningar
o Antikolinerga effekter – munntorhet, förstoppning
o Parkinsonism – stelhet, förelsefattigdom
o Akatisi – myrkrypningar
o Dystoni – nackspärr, sprättbågeställning, akut, dramatiskt tillstånd, kan misstolkas som försämring i psykos
o Tardiva dyskinesier – abnorm motorik hos 30 % kroniker (tardiva = Kvarstående (ofta irreversibla)) (dyskinesi (abnorma) – tungrörelser, grimasering, smackande eller putande läppar, ögonblinkningar)
o Chorea (dansjuke-) liknande bålrörelser
Andra generation neuroleptika
Vilka läkemedel hör till denna grupp? Biverkningar? Dessa har lite effekt även på?
- Klozapin
o Effektivt, i viss mån även mot negativa symtom
o Inga extrapyramidala symtom, risk för benmärgspåverkan - Olanzapin
o Effekt likvärdig med klozapin
o Ingen benmärgspåverkan –> inget monitoreringsbehov - Metabolt syndrom
- Verkningsmekanism oklar
Idag (eventuellt 3:e generationens)
- Svag D2-receptor blockad
- Aktivitet på brett spektrum av andra receptorer
- Hypoteser om att 5HT2C och H1 (histamin H1 receptor-blockad) bakom metabola effekter
- Även partiell D2-agonism (stabilisering)
o När de blir för passiva - Bättre tolererade i kort perspektiv men har också tardiva dyskinesier (20 %)
Vilken mechanism of action är troligen viktig?
- Serotonin 5HT2A (antagonist) är viktig för atypisk effekt
Vad ger vi i första hand till en psykotisk person? I andra hand? Vad kan vi stötta upp med?
- Per os
o Olanzapin i första hand, haloperidol i andra (gärna tillägg av bensodiazepiner, minskar dosbehovet - Parenteralt
o Ofta haloperidol
Tricykliska antidepressiva
Gold standard läkemedel?
Amitryptilin
Tricykliska
- Prototypiska
o Imipramin (ej registrerat längre)
o Amitryptilin (gold standard)
o Kloipramin (specialanvändning) - God effekt
Biverkningar JA! Vilka?
o Antikolinerga – muntorrhet, förstoppning, urinstämma
o Antihistaminerga – sedation
o Anti alfa-adrenerga – ortostatisk, hypotension
o Blockad av Na- och K-kanaler – arytmier, kramper (hög toxicitet/suicidrisk – 10 dygnsdoser kan vara letala)
SSRI
- Bara medelgod effekt mot depression
- Men god tolerabilitet och säkerhet
- “So simple a surgeon could prescribe it”
- Även effekt vid ångestsyndrom
Nämn ett par olika läkemedel
- Fluoxetin (Prozac)
o Sertralin, citalopram, paroxetin
SNRI
- SSRI inte särskilt effektiva jämfört med TCA
Vad står detta för?
Serotonin och noradrenalin- återupptagshämmare
SNRI (noradrenalin och serotoninåterupptagshämmare)
- SSRI inte särskilt effektiva jämfört med TCA
- Back to future, hämmar både serotonin och noradrenalin
o Syntes av SSRI identifierade farmakoforer som medierar monoamin återupptags-hämning
o Detta möjliggjorde utveckling av återupptagshämmare som inte har TCA:s bieffekterTvå läkemedel?
- Venlafaxin (också arrytmipotential)
- Duloxetin (denna bäst)
Ge exempel på första, andra och tredje linjens läkemedel vid depresson
1:a linjens
- Sertralin, escitalopram (snäll men kan ge urinstämma) eller fluoxetin pga sin långa halveringstid
2:a linjens
- Duloxetin
- Venlafaxin
3:e linjens
- Amitriptyline
- Mirtazapine
Läkemedelsbehandling av depression
- Behandlingen är en kur
o Vanligt feltänkande: kanske bara måttlig depression –> måttlig dosering
o Ha en plan och följ den!
o SSRI är förstahandsmedel
o Trappa alltid upp till måldos (vanligtvis på ca en vecka)
Var beredd på försämring efter? Hur kan vi hjälpa patienten om detta sker? När utvärderar vi effekten och hur?
o Var beredd på initial försämring (efter 10-14 dagar)
o Hjälp patienten hålla ut (ex med sjuksköterskestöd och bensodiazepiner)
o Utvärdera effekten efter minst 4 veckor
o Få mått, använd skattningsskala (MADRS)
Läkemedelsbehandling av depression
o Ha en plan och följ den!
o SSRI är förstahandsmedel
o Trappa alltid upp till måldos (vanligtvis på ca en vecka)
o Utvärdera effekten efter minst 4 veckor
o Få mått, använd skattningsskala (MADRS)
Utebliven effekt? Vad göra?
o Höj till maxdos
o Utvärdera på nytt efter adekvat tid (ytterligare 4 veckor)
o Byt till andra linjens preparat (ex duloxetin), därefter remittera till specialist
Hur länge ska patienten medicinera med SSRI vid första skovet, andra skovet? Hur trappa ut?
- Underhållsbehandling minst 6 månader (första skovet), 12 mån (senare skov)
o Diskutera med patienten
o Trappa ut långsamt, träffa patienten efter nån vecka osv
Vanligaste skälen till att behandling mot depression misslyckas (5)?
- Biverkningar som gör att patienten hoppar av
o Otillräckligt informerad och/eller stödåtgärder saknas - Otillräcklig dosering
o Missriktad önskan att minimiera biverkningar omintetgör behandling - Otillräcklig tids behandling innan man ger upp och byter
o Det går inte att utvärdera behandling - Byte till preparat med samma mekanism när effekt inte uppnåts
o Ex vid sertralin till paroxetin - I värsta fall
o Patienten klassas som behandlingsrefraktär
o Diagnosen omprövas (kanske personlighetsstörning ändå)
- NMDA antagonist i subaneestetiska doser
- Snabb effekt mot behandlingsrefraktär depression
o Akut antisuicidal effektVad beskrivs?
Ketamin
- Ställningstabiliserande effekt vid bipolär affektiv sjukdom
- Okänd verkningsmekanism
- Gold-standard vid bipolär affektiv sjukdom
o Reducerar starkt risk för suicid - Vid unipolär depression
o Kan potentiera effekt av antidepressiva
o Reducerar risk för suicid - Specialistläkemedel
o Smalt terapeutiskt fönster
o Noggrann plasmakontrollVad beskrivs?
Litium
Bensodiazepiner
- Gemensam verkningsmekanism för hela gruppen?
Vad saknar den?
Positiva allostera modulatorer av GABA-A
o Saknar egen GABA-agonist-effekt eller glutaminerg aktivitet
o Barbiturater verkar direkt och kan därmed orsaka död
Bensodiazepiner
- Gemensam verkningsmekanism för hela gruppen
- Positiva allostera modulatorer av GABA-A
o Saknar egen GABA-agonist-effekt eller glutaminerg aktivitet
o Barbiturater verkar direkt och kan därmed orsaka död - Saknar därför väsentligen risk för dödlighet vid överdosering
Indikationer?
o Ångestdämpning
o Sömngivande
Vad är bensodiazepiner bra för?
Vid vilka tillstånd funkar det?
o GAD – mkt bra
o Normalpsykologisk oro – mkt bra
o Tillfälligt tillägg till neuroleptika och antidepressiva
o Alkoholabstinens
Bensodiazepiner
- Men även när effekt finns så finns det risker, vilka är dessa?
o Toleransutveckling kan leda till att effekt avtar
o Risk för beroendeutveckling
Beroende av benso
- 10 000-20 000 i Svergie
- Farmakokinetiska egenskaper och metabolism viktiga
o Snabbt tillslag, snabb elimination, hög beroendepotential
o Långsam elimination, aktiva metaboliter, ackumulationsrisk
Individfaktorer påverkar risken, nämn några
o Annat beroende, hereditet för beroendesjukdom
o Personlighetssyndrom
o Lång tids bruk kan öka risken
Tid till tillslag, ekvivalenta doser och halveringstid för preparat inom bensodiazepingruppen
Hur ser det ut för det två viktigaste?
- Diazepam peak 1 h, lång elimination ekvivalent dos 5 mg
- Oxazepam peak 2 h, kort elimination, ekvivalent dos 15 mg
Omfattande mytbildning lite data kring bensodiazepiner
- Lite stöd för fenomenet lågdosberoende
- Lite stöd för att det finns årslånga – livslånga abstinens
Abstinens är ofta återkomst av?
Ursprungssymtom
Andra sedativa – hypnotika (histamin H1 antagonister med BBB penetrans)
* Gamla allergimediciner, ex prometazin
* Sedation ursprungligen en oönskad biverkan
* Används även som hypnotika och sedativa
Ej beroendeframkallande men risk för?
o Viktuppgång
o Antikolinerga effekter (försämrad kognition hos äldre)
o Överdoser (risk för allvarlig intoxikation (150 dör per år!))
